Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

International journal of endocrinology 2(20) 2009

Back to issue

Роль энтеросорбции в гиполипидемической терапии больных неалкогольным стеатогепатитом с сопутствующими ИБС и сахарным диабетом II типа

Authors: Долженко М.Н., Шипулин В.П., Соколова Л.К. Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, Институт эндокринологии и обмена веществ АМН Украины им. В.П. Комиссаренко, г. Киев

Categories: Endocrinology

print version

Исследования по первичной и вторичной профилактике атеросклероза показали, что терапия статинами может значительно снизить общую и сердечно-сосудистую смертность [1–3]. Целью назначения гиполипидемической терапии больным с клиническими формами атеросклероза и/или сахарным диабетом (СД) ІІ типа, у которых риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) в ближайшие 10 лет превышает 20 %, является снижение уровней холестерина (ХС), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) < 2,0–2,6 ммоль/л [4, 5]. Однако ряд пациентов не может длительно принимать статины вследствие поражения паренхимы печени и гепатоцеллюлярного некроза, что проявляется повышением активности печеночных трансаминаз. При лечении препаратами других групп такие больные не достигают целевых уровней ХС и ЛПНП [6].
У многих пациентов с ИБС и СД ІІ типа отмечается также хроническое диффузное заболевание печени — неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), проявляющийся повышением активности печеночных ферментов в крови и морфологическими изменениями в биоптатах печени, подобными изменениям при алкогольном гепатите. В 39–100 % случаев НАСГ сочетается с ожирением [7–10]. «Жирная» печень по результатам радиографических исследований обнаруживается более чем у 75 % больных с ожирением [11], около половины из них имеют гистологические изменения, представленные воспалением или фиброзом [10]. Инсулинонезависимый СД и увеличение содержания глюкозы в крови отмечены у 34–75 % больных с НАСГ [7–11]. Сочетание ожирения и СД ІІ типа резко увеличивает вероятность развития НАСГ.
Гиперлипидемия (гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия и их сочетание) наблюдается при НАСГ в 20–81 % случаев [7–11]. Хотя чаще НАСГ протекает доброкачественно и бессимптомно, почти в половине случаев отмечается прогрессирование заболевания, а у 1/6 части больных развивается цирроз. Данная патология является предметом изучения ряда дисциплин (кардиологии, диабетологии и гепатологии), однако до настоящего времени не выработан единый подход к проведению патогенетической для данной категории больных гиполипидемической терапии. Поскольку больные НАСГ требуют особого подхода к проведению терапии гиполипидемическими препаратами, актуальной является разработка новых методов коррекции дислипопротеидемии.
Одним из них является уменьшение кишечного всасывания билиарного и пищевого ХС. Существует ряд веществ, способных подавлять всасывание ХС в кишечнике. Среди них станолы и стеролы растительного происхождения, синтетические сапонины, неомицин, ингибиторы ацилкоэнзима А — холестеринацилтрансферазы (ХАТ) и др. В организме ХС появляется двумя путями: синтезируется в тканях, в первую очередь в печени, кишечнике, коре надпочечников, репродуктивных органах, а пищевой и билиарный ХС всасывается из кишечника в кровь и транспортируется в печень [12]. Примерно 30–
40 % ХС, содержащегося в пище, абсорбируется в кишечнике. Индивидуальная всасываемость ХС весьма вариабельна — 20–80 %. У лиц, потребляющих пищу с низким содержанием ХС, печень продуцирует около 800 мг ХС в сутки, что покрывает потери ХС с желчными солями и калом. В зависимости от характера диеты человек обычно потребляет 300–700 мг пищевого ХС. Примерно 1000 мг ХС секретируется печенью в желчь, то есть ежедневно через кишечник проходит 1300–1700 мг ХС, 700 мг которого всасывается. У здоровых лиц уровень ХС в плазме поддерживается в довольно узком диапазоне, поэтому уменьшение пищевого ХС ведет к усилению его синтеза в печени и кишечнике. Абсорбция ХС коррелирует с концентрацией ХС и ЛПНП в плазме крови. Между всасыванием ХС и уровнем ХС и ЛПНП в плазме крови существует линейная зависимость [12, 13]. В двенадцатиперстной кишке и проксимальной части тощей кишки пищевой или билиарный ХС эмульгируется желчными кислотами, в результате чего образуются смешанные липидные мицеллы (мицеллярный ХС). Далее мицеллы всасываются энтероцитами благодаря пассивной диффузии. Оказавшись внутри эпителиальных клеток, свободный ХС эстерифицируется посредством ХАТ и включается в хиломикроны, которые секретируются в лимфу и далее попадают в кровь. АТФ-связывающий кассетный протеин (ABCA1) регулирует поступление ХС из энтероцитов. Экспрессия АВСА1 снижает всасывание ХС посредством перемещения энтероцитарного ХС обратно в просвет кишечника в периоды холестериновых нагрузок. Одним из путей уменьшения поступления ХС из кишечника в печень (конечный результат — снижение ХС и ЛПНП в плазме крови) является применение энтеросорбции, лечебный эффект которой сопоставим с таковым гемосорбции, но при этом отсутствует риск развития осложнений, связанных с оперативным вмешательством.
Энтеросорбент Энтеросгель (полиметилсилоксан) эффективно адсорбирует из кишечного содержимого и из крови (чрезмембранно) среднемолекулярные токсические метаболиты, в том числе холестерин, билирубин, мочевину и др. Связывая холестерин, Энтеросгель препятствует его поступлению в кровь и печень, что индуцирует синтез рецепторов ЛПНП и в итоге приводит к снижению ЛПНП в крови.
Целью данной работы являлась оценка эффективности энтеросорбции препаратом Энтеросгель на фоне стандартной терапии у больных НАСГ в сочетании с ИБС и СД II типа.
Материал и методы исследования
Обследованы 25 больных с ИБС и СД II типа (основная группа), находившихся на лечении в отделении диабетологии Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины. Практически все больные страдали гипертонической болезнью II ст. и получали гипотензивную терапию. У всех больных отмечалась стабильная гипергликемия, уровень глюкозы утром натощак превышал 6,2 ммоль/л. Средний возраст пациентов —
54,3 ± 5,7 года, индекс массы тела — 30,7 ± 7,3 кг/м2.
Длительность течения ИБС при наличии СД II типа составила 10,0 ± 7,1 года. Стенокардия II–III функционального класса (ФК) выявлена у 72,7 %, IV ФК — у 27,2 % пациентов. Большинство больных с СД (19 человек) получали гипогликемические препараты, 6 — инсулин. Диабетическая нефропатия I–II степени (по классификации А.С. Ефимова) выявлена у 6 больных. Пациентам основной группы на фоне стандартной антиангинальной и гипогликемической терапии назначали Энтеросгель по 15 г 2 раза в день в течение месяца.
Контрольную группу составили 15 больных, сопоставимых по возрасту, полу, характеру течения заболеваний (ИБС и СД), состоянию кардиогемодинамики, толерантности к физической нагрузке и выраженности гипергликемии. Все они получали стандартную антиангинальную и гипогликемическую терапию. Липидокорригирующие препараты больным обеих групп не назначались.
Для выявления у больных НАСГ вначале были исключены случаи с анамнестическими сведениями о зло­употреблении алкоголем. При первом обследовании у 13 пациентов выявлено увеличение печени (до 2 см) при отсутствии данных о хронических заболеваниях печени. У 25 больных отмечено повышение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), у 3 — аспартатаминотрансферазы (АСТ). Активность щелочной фосфатазы изменялась у 10 пациентов, уровень билирубина был в норме. При УЗИ печени у 25 больных выявлена гиперэхогенность, «яркость» ткани печени, характерная для жировой инфильтрации. Серологических признаков инфицирования вирусами гепатита В и С не выявлено. Учитывая увеличение печени, повышение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, гиперэхогенность ткани печени при отсутствии признаков вирусного гепатита, 25 больным с ИБС и СД ІІ типа (62,5 %) был установлен диагноз НАСГ (14 больных основной группы и 11 — контрольной).
В крови всех обследованных больных определяли показатели обмена липидов и липопротеидов: содержание общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), ЛПНП, липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), а также глюкозы и гликозилированного гемоглобина (HbA1c), активность трансаминаз АСТ и АЛТ, щелочной фосфатазы. Активность системного воспаления определяли по уровню С-реактивного белка (СРБ) в плазме крови. В исследованиях использовались анализатор Cormay Plus и наборы фирмы Cormay (Польша). Исследования проводили при поступлении больных в клинику и через 1 месяц терапии. Результаты обработаны статистически с применением разностного метода и критерия Стьюдента.
Результаты исследования
Биохимические показатели у больных НАСГ с ИБС и СД ІІ типа до начала и после окончания терапии представлены в табл. 1.
Как свидетельствуют данные табл. 1, на фоне гипогликемической терапии у больных обеих групп происходило достоверное уменьшение содержания в крови глюкозы и гликозилированного гемоглобина (р < 0,01). В основной группе больных, получавших Энтеросгель, отмечена позитивная динамика всех исследованных биохимических показателей: существенно уменьшилась активность системного воспаления (уровень СРБ) и содержание липидов (ТГ) в крови. Одновременно произошло снижение атерогенного потенциала плазмы: достоверно уменьшилось содержание ЛПОНП, ЛПНП и общего ХС в крови, при этом увеличилось содержание ЛПВП. В результате уменьшился индекс атерогенности. Применение Энтеросгеля оказало существенное влияние и на функциональное состояние печени: у этих больных достоверно снизилась активность АЛТ, АСТ и щелочной фосфатазы.
В контрольной группе больных достоверного изменения биохимических показателей, включая активность системного воспаления, содержание липидов и активность трансаминаз, в результате терапии не отмечено.
Каких-либо побочных или отрицательных эффектов при применении Энтеросгеля не наблюдалось.


Выводы
Таким образом, наличие неалкогольного стеатогепатита, выявленного у 62,5 % больных с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом ІІ типа, требует пересмотра состава гиполипидемической терапии данной категории больных, учитывая частоту сопутствующей патологии печени.
Применение энтеросорбента Энтеросгель в комплексной терапии больных с неалкогольным стеатогепатитом на фоне ишемической болезни сердца и сахарного диабета II типа является эффективным и безопасным методом коррекции нарушений обмена липидов. Энтеросгель способствует устранению липидного дистресс-синдрома, включая диабетическую дислипидемию, снижению активности системного воспаления и атерогенного потенциала плазмы крови, а также улучшает функциональное состояние печени. Полученные данные позволяют рассматривать энтеросорбент Энтеросгель и как эффективный препарат для предупреждения прогрессирования атеросклеротического процесса у больных с неалкогольным стеатогепатитом в сочетании с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом ІІ типа.


Bibliography

1. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomized trial of cholesterol towering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) // Lancet. — 1994. — 344. — 1383-89.
2. Shepherd J., Cobble S.M., Ford J. et al. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterinemiа //
N. Engl. J. Med. — 1995. — 333. — 1301-07.
3. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial // Lancet. — 2002. — 360. — 7-22.
4. Adult Treatment Panel III. Summary of third report of the National Cholesterol Educaticn Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults // JAMA. — 2001. — 285. — 2486-97.
5. Grundy S.M., Cleeman J.L., Merz C.N. et al. for the Coordinating Committee of the National Cholesterol Education Program, Endorsed by the Nаtional Heart, Lung, and Blood Institute. American College of Cardiology Foundation, and American Heart Association. Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines // Circulation. — 2004. — 110. — 227-39.
6. Euroaspire II Group. Lifestyle and risk factor management and use of drug therapies in coronary patients from 15 countries: principal result from Euroaspire II // Eur. Heart. J. — 2001. — 22. — 554-72.
7. Фадеенко Г.Д., Кравченко Н.А., Виноградова С.В. Патофизиологические и молекулярные механизмы развития стеатоза и стеатогепатита // Сучасна гастроентерологія. — 2005. — 3(23). — 88-93.
8. Browing J.D., Kumar K.S., Saboorian M.H., Thiele D.L. Ethnic differences in the prevalence of cryptogenic cirrhosis // Am. J. Gastroenterol. — 2004. — 99. — 292-298.
9. Brunt E.M. Non-alcoholic steatohepatitis definition and pathology // Sem. Liv. Dis. — 2001. — 31. — 3-16.
10. Caldwel S.H., Harris D.M., Patrie J.T., Hespenheide E.E. Is NASH underdiognased among Africans Americans? // Am. J. Gastroenterol. — 2002. — 97. — 1496-1500.
11. Pinto H.C., Baptista A., Camilo M.E. et al. // Dig. Dis. Sci. — 1996. — 41. — 172-9.
12. Turley S.D. Dietary cholesterol and the mechanisms of cholesterol absorption // Eur. Heart J. — I999. — 1 (suppl. S). — 529-S35.
13. Bosner M.S., Lange L.G., Stenson W.F. et al. Percent cholesterol absorption in normal women and men quantified with duel stable isotope tracers and negative ion mass spectrometry // J. Lipid. Res. — 1999. — 40. — 302-08. 

Similar articles

Authors: М.Н. Долженко, д.м.н., профессор, В.П. Шипулин, д.м.н., профессор, Л.К. Соколова, Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, Институт эндокринологии и обмена веществ АМН Украины им. В.П. Комиссаренко
"Internal medicine" 4(10) 2008
Date: 2008.11.03
Categories: Cardiology, Endocrinology
Sections: Clinical researches
Authors: М.Н. ДОЛЖЕНКО, В.П. ШИПУЛИН, Л.К. СОКОЛОВА, НМАПО им. П.Л. Шупика, НМУ им. А.А. Богомольца, Институт эндокринологии и обмена веществ АМН Украины им. В.П. Комиссаренко
"News of medicine and pharmacy" 9(213) 2007
Date: 2007.12.13
Categories: Gastroenterology, Cardiology, Endocrinology
Sections: Clinical researches
Authors: М.Н. Долженко, В.П. Шипулин, Л.К. Соколова, НМАПО им. П.Л. Шупика, НМУ им. А.А. Богомольца, Институт эндокринологии и обмена веществ АМН Украины им. В.П. Комиссаренко, г. Киев
International journal of endocrinology 3(15) 2008
Date: 2008.11.27
Categories: Cardiology, Endocrinology
Sections: Clinical researches
Authors: Долженко М.Н., Базилевич А.Я., Перепельченко Н.А., Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев, Национальный медицинский университет им. Данила Галицкого, г. Львов
International journal of endocrinology 1 (25) 2010
Date: 2010.08.07
Categories: Endocrinology

Back to issue