Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Международный эндокринологический журнал 2(20) 2009

Вернуться к номеру

Оптимизация методов современной инсулинотерапии при лечении сахарного диабета 1-го типа

Авторы: Авакова К.А. ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Рубрики: Эндокринология

Версия для печати

Введение
Сахарный диабет в последние десятилетия стоит в ряду приоритетов национальных систем здравоохранения всех стран мира. К 2030 году, по данным экспертов ВОЗ, предполагается увеличение числа больных до 380 млн человек, не менее драматичная ситуация наблюдается и в России: в 1994 году регистрировалось 8 млн больных сахарным диабетом, к 2010 году ожидается увеличение численности больных до 13 млн человек, из которых около 10 % приходится на сахарный диабет 1-го типа (СД 1) [1, 2].
Сахарный диабет 1-го типа является заболеванием, при котором наблюдаются наиболее высокие показатели преждевременной смертности и инвалидизации больных, что обусловлено началом болезни в раннем возрасте, нестабильностью течения СД 1 и угрозой развития острых и хронических осложнений, предотвращение которых возможно лишь при достижении стойкой компенсации заболевания.
Непременным условием эффективности инсулинотерапии при СД 1 служит адекватное введение препаратов инсулина, максимально приближенное к ритму секреции эндогенного инсулина. Однако смоделировать близкие к физиологическим соотношения уровня гликемии и инсулинемии достаточно трудно. Кроме того, традиционные средства самоконтроля не позволяют составить представление об особенностях углеводного обмена у конкретного пациента: определение вариабельности гликемии, выявление постпрандиальной гипергликемии, а также эпизодов бессимптомной гипогликемии затруднительно. Именно поэтому целесообразно привлечение новых технологий, в частности системы непрерывного мониторирования гликемии (СНМГ), которая позволяет получить более подробную информацию о колебаниях гликемии в течение суток и на основании полученных данных модифицировать инсулинотерапию. Крайне интересным является проведение детального анализа эффектов терапии современными аналогами человеческого инсулина при различных режимах и способах его введения, в том числе с использованием СНМГ. На сегодня выбор адекватного способа инсулинотерапии очень актуален, так как внедрение в повседневную практику современных способов контроля гликемии и оптимизация инсулинотерапии позволяют значительно снизить затраты на диабетическую помощь.
Большой интерес представляют новые современные средства терапии СД 1 — инсулиновые помпы или дозаторы. Эти средства позволяют решить проблему компенсации диабета среди наиболее уязвимых контингентов больных: детей, подростков в период пубертата, беременных женщин, пациентов с лабильным и трудно контролируемым сахарным диабетом, и значительно улучшить качество жизни пациентов. В связи с появлением на российском рынке инсулиновых помп углубленное изучение различных способов инсулинотерапии, оценка их эффективности и безопасности позволят разработать оптимальные подходы к лечению больных СД 1-го типа, позволяющие достигать хорошего сахароснижающего эффекта, уменьшать риск развития острых и хронических осложнений и улучшать качество жизни пациентов.
Цель исследования — определить наиболее рациональный и фармакоэкономически эффективный способ инсулинотерапии для обеспечения оптимального метаболического контроля сахарного диабета 1-го типа, минимизации риска развития его осложнений и улучшения качества жизни пациентов.
Материалы и методы исследования
Для выполнения поставленных цели и задач было проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное исследование 53 пациентов с СД 1-го типа: 36 % (n = 19) мужчин и 64 % (n = 34) женщин со средней длительностью заболевания 13,24 ± 2,59 года. Средний возраст пациентов составил 29,00 ± 3,26 года. Критериями включения служили: установленный диагноз сахарного диабета 1-го типа в стадии декомпенсации, наличие мотивации и способности выполнять рекомендации врача. Критериями исключения служили: наличие тяжелых осложнений сахарного диабета — терминальной стадии хронической почечной недостаточности, пролиферативной ретинопатии, выраженной невропатии, а также наличие тяжелой сопутствующей соматической патологии, отсутствие мотивации к терапии и комплайентности. Поздние осложнения СД в виде диабетической ретинопатии встречались у 43,4 % (n = 23) больных, катаракты — у 17 % (n = 9), диабетической дистальной невропатии — у 52,8 % (n = 28), автономной невропатии — у 18,9 % (n = 10), нефропатии — у 11,3 % (n = 6).
Исходно все пациенты получали инсулинотерапию в режиме: инсулин гларгин (Лантус) или НПХ-инсулин плюс аналоги человеческого инсулина ультракороткого действия (хумалог или новорапид). В соответствии с протоколом исследования пациенты были разделены на 2 группы. Группа 1 — пациенты, получавшие инсулинотерапию в режиме непрерывного подкожного введения инсулина (НПВИ) при помощи инсулиновой помпы (25 человек). Группа 2 (контрольная группа) — пациенты, получавшие комбинацию инсулина гларгин (Лантус) плюс аналоги человеческого инсулина ультракороткого действия (28 человек). В связи с неоднородностью выборки для формирования групп использовался принцип «копия — пара»: в каждую группу было включено равное количество пациентов, сопоставимых по возрасту, длительности сахарного диабета и тяжести течения заболевания.
До включения в исследование все пациенты про­шли курс обучения в школе для больных сахарным диабетом, в ходе которого получили необходимые знания по режиму питания и физических нагрузок, навыки по самоконтролю глюкозы крови, сведения о возможных острых и отдаленных осложнениях диабета. Период наблюдения составил 12 месяцев с ежемесячными контрольными визитами. Контроль показателей углеводного обмена осуществлялся ежемесячно, другие методы дополнительного обследования проводились в течение первого месяца наблюдения, через 6 месяцев и после завершения 12-месячного периода наблюдения.
Степень компенсации углеводного обмена оценивали по уровню глюкозы в капиллярной крови и уровню гликированного гемоглобина (HbA1c). Глюкоза капиллярной крови определялась с помощью глюкометра Аccu-chec Activ фирмы Roche (Швейцария). Определение процентного соотношения HbA1c осуществлялось методом жидкостной катионообменной хроматографии под низким давлением на автоматическом анализаторе DiaSTAT фирмы Bio-Rad (США). За нормальные значения HbA1c приняты показатели 4–6 % от общего гемоглобина в пробе.
Суточный мониторинг гликемии осуществлялся с помощью портативной системы непрерывного мониторирования гликемии Medtronic Minimed (Medtronic Minimed, США) в течение 72 часов.
С помощью СНМГ оценивалась вариабельность гликемии, под которой при проведении СНМГ понималась оценка амплитуды колебаний глюкозы, количество пиков колебаний (экскурсий) глюкозы (общее, а также отдельно гипер- и гипогликемических эпизодов), продолжительность экскурсий. За экскурсию глюкозы при исследовании с использованием СНМГ принималось колебание уровня глюкозы вне установленного диапазона нормогликемии. Под периодом нормогликемии в исследовании с использованием СНМГ понимался уровень глюкозы от 3,9 до 10,0 ммоль/л, который рекомендован в литературе (B. Bode, 2005; I. Hirsch, 2000), под гипергликемией понимался уровень глюкозы более 10 ммоль/л, под гипогликемией понимался уровень глюкозы менее
3,9 ммоль/л. Оценка препрандиального периода означала анализ данных за период в 60 мин до начала приема пищи, зафиксированного монитором, оценка постпрандиального периода означала анализ данных за период в 180 мин от начала приема пищи, зафиксированного монитором.
Способы инсулинотерапии
Использовались современные способы инсулинотерапии, позволяющие имитировать физиологическую секрецию инсулина: интенсивная инсулинотерапия с использованием инсулина гларгин (Лантус) в комбинации с аналогами человеческого инсулина ультракороткого действия (новорапид, хумалог) и непрерывное подкожное введение аналогов человеческого инсулина ультракороткого действия (новорапид, хумалог) с помощью инсулиновой помпы.
Непрерывное подкожное введение инсулина осуществляли с помощью инсулиновой помпы Medtronic Minimed 508 фирмы Medtronic Minimed (США).
Инсулиновая помпа предназначена для автоматического подкожного введения инсулина (ультракороткого или короткого действия) в двух режимах: непрерывной подачи инсулина в микродозах (базальный режим) и введения инсулина на прием пищи или при высоком уровне гликемии (болюсный режим).
Корректировка базальной дозы инсулина. При переводе пациента с многократных инъекций инсулина на непрерывную подкожную инфузию инсулинаобщую суточную дозу инсулина до начала помповой терапии (препомповая доза) и процентное соотношение короткого и пролонгированного инсулинов.Препомповую суточную дозу инсулина уменьшали на 20–30 %. Если суточная доза инсулина состояла более чем на 70 % инсулина из ультракороткого или короткого действия, то дозу снижали на 10–15 %. Рассчитанная доза являлась стартовой при переводе на инсулиновую помпу и в дальнейшем титровалась соответствующим образом. Подбор базальных доз проводился в соответствии с показателями гликемии утром натощак, а также перед приемами пищи, перед сном и в 3 часа ночи. Повышение или снижение базальной дозы инсулина на 0,1 ЕД/час производили в том случае, если сахар крови в одно и то же время был выше рекомендуемого показателя в течение 2 предшествующих дней. Если уровень сахара крови превышал целевые параметры больее чем на 1,6 ммоль/л в интервале времени от 3–9 или 4–10 часов, то добавлялся 2-й режим введения инсулина, базальный уровень которого выше первого в 1,2–1,8 раза.
Коррекция болюсной дозы инсулина проводилась на основании уровня постпрандиальной гликемии: если гликемия после еды, контролируемая в одно и то же время, была выше рекомендованных пределов в течение 2 дней подряд, то рекомендовалось увеличить болюсную дозу инсулина на 1 ЕД, если же гликемия после еды была ниже рекомендованных значений и не обусловлена нарушением диеты, то рекомендовалось уменьшить болюсную дозу на 1 ЕД.
Шкала для оценки качества жизни
пациентов

Для оценки качества жизни у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа в проводимом исследовании использовался модифицированный опросник Diabetes-Specific Quality-of-Life Scale, который состоит из 7 подразделов согласно тематической направленности:
1. Общая удовлетворенность проводимой терапией согласно конкретным терапевтическим целям включала оценку удовлетворенности пациента режимом инсулинотерапии, использовавшимся в данный момент.
2. Социальная удовлетворенность отражала влияние сахарного диабета и применявшегося режима инсулинотерапии на социальную жизнь пациента, его адаптацию в обществе, его способность строить и поддерживать социальные контакты с другими, здоровыми, членами социума.
3. Пищевые ограничения были призваны отражать то, насколько сильно течение диабета и предложенная пациенту в настоящий момент инсулинотерапия влияют на пищевые предпочтения и пищевые ограничения пациента как дома, так и в обществе.
4. Ежедневная активность (работа, отдых, временные требования) оценивалась для того, чтобы понять, насколько выбранный режим инсулинотерапии влияет/ограничивает/не ограничивает повседневную активность пациента.
5. Эмоциональные проблемы и беспокойство оценивались для того, чтобы понять, насколько сахарный диабет и проводимая терапия затрагивали эмоциональный статус пациента, влияли на его общение с партнером, родными, друзьями, насколько пациент был готов впускать в свою жизнь «с диабетом» других людей и делиться с ними своими страхами и переживаниями.
6. Жалобы физического характера подразумевали именно оценку неприятных физических ощущений при использовании инсулинотерапии (прокол пальцев при проведении самоконтроля, инъекции инсулина, наличие липодистрофий).
7. Терапевтические цели оценивались с точки зрения того, чего хотел бы сам пациент, какие показатели гликемии он сам считает для себя наиболее приемлемыми, какая терапия представляется ему наиболее удобной, какие изменения в инсулинотерапии и самоконтроле в будущем он хотел бы предпринять.
Для того чтобы предоставить пациентам возможность как можно четче сформулировать свой ответ, им предлагался широкий диапазон ответов — не менее 6 на каждый вопрос. Для того чтобы иметь возможность числовой оценки полученных ответов, каждому ответу был присвоен балл от 1 до 6. Подсчет баллов позволял проводить оценку и сравнение показателей как внутри группы, так и между группами.
После комплексной оценки всех показателей для каждой из двух групп пациентов рассчитывался общий балл в группе. Чем выше был балл (по отдельным анализируемым аспектам и общий балл по группе), тем выше качество жизни.
Методы фармакоэкономического анализа
Для оценки фармакоэкономической эффективности терапии производился расчет показателя «затраты — полезность» по формуле: CUA = DC + IC / Uf, где CUA (cost utility analysis) — показатель «затраты — полезность», DC — прямые затраты, IC — непрямые затраты, Uf — утилитарность/полезность лечения. В нашем случае Uf выражалась через утилитарность лечения или относительное количество больных, удовлетворенных проведенной терапией (рассчитывалась через общий балл качества жизни, т.е. какое количество больных в каждой группе имело наивысший балл). Принимая во внимание невозможность точного подсчета всех прямых затрат каждого пациента (стоимость препаратов инсулина, шприц-ручек, консультаций врачей и медсестер и т.п.), в данном исследовании мы оценивали прямые затраты как затраты на покупку только инсулина из расчета индивидуальных потребностей пациентов на конкретном режиме введения. Непрямые расходы рассчитывались по формуле:
НР (ПП) = количество ДН х доход от работы (или средняя зарплата) / количество трудящихся х 365 дней, где НР (ПП) — непрямые расходы или потеря производительности, ДН — дни нетрудоспособности.
Методы статистического анализа
полученных данных

Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью программы «Биостат».
Все полученные количественные клинические, лабораторные и инструментальные данные обработаны методом вариационной статистики. Для каждого количественного параметра были определены: среднее значение (М), среднеквадратическое отклонение (d), ошибка среднего (m).
При сравнении средних величин (М) в двух группах использовался стандартный критерий Стьюдента. Различия считались достоверными при вероятности ошибки менее 0,05 (р < 0,05). При оценке внутригрупповой динамики применялся парный критерий Стьюдента для повторных измерений. Так как показатели «затраты — полезность» представляют собой абсолютные показатели, они не сравниваются на предмет статистически значимых различий и считаются достоверными.
Результаты исследования
и их обсуждение

1. Анализ и сравнение данных, связанных с оценкой гликемического контроля при различных режимах инсулинотерапии и способах введения инсулина
У всех пациентов, включенных в исследование, регистрировался неудовлетворительный контроль гликемии. Однако в ходе помповой терапии, проводимой в группе 1, и модификации интенсивной инсулинотерапии в группе 2 был достигнут хороший сахаро­снижающий эффект: в среднем в обеих исследуемых группах отмечалось клинически значимое и статистически достоверное улучшение показателей углеводного обмена, включая уровень гликемии натощак и постпрандиально, а также уровень HbA1c. В группе 1 уровень гликемии натощак снизился с 11,71 ±
0,15 ммоль/л до 7,20 ± 0,04 ммоль/л спустя 6 месяцев терапии, а через 12 месяцев терапии уровень гликемии натощак составил 7,80 ± 0,12 ммоль/л. Уровень постпрандиальной гликемии в среднем по группе уменьшился с 13,20 ± 0,24 ммоль/л до 11,70 ± 0,05 ммоль/л через 6 месяцев терапии, причем через год наблюдения данный показатель также снизился до 8,10 ±
± 0,13 ммоль/л, что имеет важное прогностическое значение в плане профилактики как острых, так и хронических осложнений СД 1-го типа. Особого внимания заслуживает положительная динамика такого важного параметра, отражающего степень компенсации углеводного обмена, как гликированный гемоглобин.
Значение данного показателя уменьшилось уже через 6 месяцев терапии почти вдвое — 6,72 ± 0,15 %, а через 1 год после перевода на помповую терапию средний уровень HbA1с в данной группе пациентов составил 7,00 ± 0,11 %, что подтверждает выраженный долгосрочный эффект данного способа инсулинотерапии.
Целевые уровни контроля гликемии (по уровню HbA1c) наблюдались у 42 % пациентов через год терапии.
Дополнительные данные по эффективности различных способов инсулинотерапии в исследуемой группе пациентов с СД 1-го типа были получены при сравнительном анализе динамики показателей непрерывного мониторирования гликемии.
В группе 1 спустя год после начала помповой терапии отмечалось значительное улучшение всех показателей гликемического профиля, полученных при проведении непрерывного мониторирования гликемии в течение 72 часов.
На фоне непрерывного подкожного введения инсулина достигалось значительное улучшение средних значений гликемии и снижение вариабельности гликемии в течение суток. Среднее общее значение гликемии уменьшилось практически вдвое — с 11,61 ± 0,17 ммоль/л до 6,95 ± 0,02 ммоль/л (∆ 4,66; р < 0,05), отмечалось достоверное снижение как препрандиального, так и постпрандиального среднего значения гликемии с 10,21 ± 0,14 до 6,22 ±
± 0,16 ммоль/л (∆ 3,99; р < 0,05) и с 11,6 ± 0,2 ммоль/л до 7,36 ± 0,02 ммоль/л (∆ 4,24; р < 0,05) соответственно.
Суточные колебания гликемии по данным средних значений в группе 1 не укладывались в рамки установленного диапазона 3,9–10 ммоль/л, однако был достигнут целевой уровень постпрандиальной гликемии через 2 часа (гликемия менее 7,5–8,0 ммоль/л), что подтверждает данные, полученные при определении глюкозы в капиллярной крови, и значительно снижает вероятность развития и прогрессирования микро- и макрососудистых осложнений сахарного диабета. Также очень важно, что колебания ночной гликемии и ее средние значения находились в установленных пределах (3,9–10,0 ммоль/л), хотя и не соответствовали критериям компенсации (6,0–7,0 ммоль/л).
При детальном анализе были оценены гипергликемические и гипогликемические колебания. Вариабельность гликемии значительно снизилась: длительность нормогликемии через год после начала помповой терапии увеличилась с 74,90 ± 0,43 % до 87,30 ± 0,35 % времени измерения (р < 0,05), длительность гипогликемии уменьшилась с 3,50 ± 0,15 % до 1,8  ± 0,15 % (р > 0,05), а продолжительность периодов гипергликемии сократилась в 2 раза — с 21,6 ± 0,3 % до 10,90  ± 0,22 % (р < 0,05) времени измерения. Абсолютное число пиков колебаний гликемии, как гипер-, так и гипогликемических, снизилось с 7,61 ± 0,16 до 4,42 ± 0,16 (∆ 3,2; р < 0,05) и с 3,81 ± 0,11 до 1,22 ± 0,11 (∆ 2,6; р < 0,05) соответственно.
Значительное снижение количества гипогликемических экскурсий и продолжительности периодов гипогликемии рассматривалось нами как одно из важнейших достижений терапии в режиме непрерывного подкожного введения инсулина.
Группа 2, пациенты которой получали традиционную инсулинотерапию в режиме многократных инъекций, рассматривалась как группа сравнения, позволившая оценить преимущества различных способов инсулинотерапии. Поэтому анализ параметров углеводного обмена по данным самоконтроля и непрерывного суточного мониторирования в группе 2 и их сопоставление с соответствующими показателями группы 1 представляли особый интерес.
Среднее общее значение гликемии уменьшилось с 10,81 ± 0,15 ммоль/л до 9,04 ± 0,04 ммоль/л (∆ 1,77; р < 0,05), отмечалось достоверное снижение постпрандиального среднего значения гликемии с 12,30 ± 
± 0,18 ммоль/л до 9,92 ± 0,18 ммоль/л (∆ 2,7; р < 0,05). Значение гликированного гемоглобина (HbA1с) уменьшилось через 6 мес. терапии, не достигнув, однако, целевого уровня, и составило 8,30 ± 0,04 %. Но через 1 год после начала наблюдения средний уровень HbA1с в данной группе пациентов вновь повысился до 9,10 ± 0,18 %, что отчасти объясняется снижением комплайентности пациентов и может демонстрировать возможную недостаточную эффективность данного способа инсулинотерапии. Однако, несомненно, было достигнуто улучшение гликемического контроля в целом по группе.
Целевые уровни контроля гликемии наблюдались (по уровню HbA1c) у 8,3 % пациентов исходно и у 28,4 % пациентов через год терапии.
На фоне инсулинотерапии в режиме многократных инъекций аналогами человеческого инсулина также достигалось улучшение средних значений гликемии и снижение вариабельности суточной гликемии. Cуточные колебания гликемии по данным средних значений в группе 2, как и в 1-й группе, не укладывались в рамки установленного диапазона 3,9–10 ммоль/л, целевой уровень постпрандиальной гликемии через 2 часа (гликемия менее 7,5–8,0 ммоль/л) не был достигнут. Колебания ночной гликемии и ее средние значения находились в установленных пределах, однако не соответствовали критериям компенсации. Были подробно изучены гипергликемические и гипогликемические экскурсии. Вариабельность гликемии снизилась, однако в меньшей степени, чем в 1-й группе: длительность нормогликемии через год после начала помповой терапии увеличилась с 69,6 ± 0,33 % до 80,3 ± 0,45 % времени измерения (р < 0,05), длительность гипогликемии уменьшилась с 3,60 ± 0,13 % до 2,80 ± 0,12 % (р < 0,05), а продолжительность периодов гипергликемии сократилась с 26,80 ± 0,54 % до 16,90 ± 0,28 % (р < 0,05) времени измерения, однако количество гипогликемических экскурсий не уменьшилось. Снизилось число пиков колебаний гликемии, как гипер-, так и гипогликемических, с 6,84 ± 0,20 до 5,61 ± 0,13 (∆ 1,23; р < 0,05 ) и с 4,91 ± 0,11 до 3,81 ± 0,11 (∆ 1,1; р < 0,05) соответственно. При сравнительной оценке показателей непрерывного мониторирования гликемии в группах 1 и 2 было установлено, что непрерывное подкожное введение инсулина обеспечивало меньшую вариабельность уровня гликемии за счет снижения количества пиков колебаний по сравнению с традиционной инсулинотерапией. Кроме того, применение помповой терапии сопровождалось сокращением длительности эпизодов гипо- и гипергликемии по сравнению с инсулинотерапией в режиме многократных инъекций инсулина и достоверным увеличением продолжительности периода нормогликемии.
Особого внимания при проведении помповой терапии заслуживает сокращение эпизодов скрытой гипогликемии. Известно, что гипогликемические состояния представляют серьезную опасность и являются наиболее актуальной проблемой у пациентов с СД 1-го типа, особенно при достижении уровней гликемии, близких к физиологическим, по мере компенсации углеводного обмена.
В проведенном исследовании было четко продемонстрировано более выраженное статистически достоверное уменьшение гипогликемических пиков колебаний на фоне проведения инсулинотерапии в режиме НПВИ, в том числе в ночное время, достижение плато нормогликемии, увеличение продолжительности периода нормогликемии в течение суток при проведении СНМГ.
Таким образом, несмотря на то что оба рассмотренных варианта инсулинотерапии позволяли контролировать средний уровень гликемии в течение суток в пределах, близких к установленному диапазону (3,9–10,0 ммоль/л), именно непрерывное подкожное введение инсулина обеспечивало большую стабильность гликемии в течение суток и достижение целевых значений по большинству параметров углеводного обмена.
При подробном анализе гликемического профиля по данным самоконтроля и СНМГ выявлено, что, несмотря на среднесуточные колебания гликемии, превышающие заданные значения, при использовании НПВИ была достигнута долговременная устойчивая компенсация углеводного обмена по показателю HbA1c и основным целевым параметрам гликемии, включая постпрандиальный уровень гликемии, значительно уменьшилась вариабельность гликемии, достигнуто достоверное увеличение периода плато нормогликемии» что, несомненно, снижает риск осложнений СД 1-го типа и, как показано выше, улучшает качество жизни пациентов.
Кроме подробной оценки параметров углеводного обмена, большое значение придавалось изучению особенностей инсулинотерапии в исследуемых группах больных СД 1-го типа. В группе пациентов, получавших терапию с помощью инсулиновой помпы, средний уровень общей дозы составил 34,15 ± 1,30 ЕД. Базальный компонент инсулинотерапии, позволяющий поддерживать ровный гликемический фон при продукции глюкозы печенью, в данной группе пациентов составил 16,39 ± 0,70 ЕД, средний уровень болюсного компонента был равен 17,76 ± 0,91 ЕД. Динамика снижения общей дозы инсулина по мере регулирования гликемии и компенсации СД в группе помповой терапии составляла 7,12 ± 1,33 ЕД. Средний уровень общей дозы инсулина в группе, получавшей инсулинотерапию в режиме многократных инъекций, составил 50,23 ± 1,47 ЕД (базальный компонент инсулинотерапии — 25,27 ± 1,26 ЕД, болюсный компонент — 24,68 ±
± 1,25 ЕД). Динамика снижения общей дозы инсулина в группе пациентов, получавших многократные инъекции инсулина, составила 4,32 ± 0,94 ЕД.


2. Анализ и сравнение данных, связанных с оценкой качества жизни больных СД 1-го типа при различных режимах инсулинотерапии и способах введения
инсулина

При изучении показателей качества жизни с помощью опросника Diabetes-Specific Quality-of-Life Scale было установлено, что как в группе 1, так и в группе 2 по всем анализируемым аспектам исходно выявлялось снижение качества жизни.
Общий балл по качеству жизни в группе 1 равнялся 3,36 ± 0,43; наиболее низкие значения фиксировались при оценке общей удовлетворенности проводимой терапией — 2,93 ± 0,55 балла, социальной удовлетворенности — 3,59 ± 0,50, ежедневной активности и наличия пищевых ограничений — 3,04 ± 0,52 и 2,74 ± 0,66 балла соответственно.
Общий балл по качеству жизни в группе 2 исходно также был снижен и равнялся 3,79 ± 0,59. Наиболее низкие значения фиксировались при оценке общей удовлетворенности проводимой терапией — 2,86 ± 0,43 балла, наличия пищевых ограничений — 2,54 ± 0,52, ежедневной активности и выраженности эмоциональных проблем — 3,17 ± 0,80 и 3,45 ± 0,62 балла соответственно.
На фоне проводимого наблюдения и модификации терапии по мере улучшения показателей углеводного обмена параллельно отмечалась положительная динамика основных аспектов, характеризующих качество жизни.
В табл. 1 представлены показатели качества жизни по данным опросника Diabetes-Specific Quality-of-Life Scale исходно и через 12 месяцев после начала исследования.
Как видно из табл. 1, в группе 1 через 12 месяцев после начала терапии качество жизни по всем основным показателям стало достоверно выше по сравнению с исходным уровнем (р < 0,05), наиболее выраженным было повышение следующих составляющих качества жизни: социальная удовлетворенность — с 3,59 ± 0,50 до 5,68 ± 0,48 балла (∆ 2,1; р < 0,05), пищевые ограничения — с 2,74 ± 0,66 до 5,80 ± 0,37 балла (∆ 3,06; р < 0,05), ежедневная активность — с 3,04 ± 0,52 до 5,88 ± 0,33 балла (∆ 2,84; р < 0,05) и, как следствие, увеличились общая удовлетворенность проводимой терапией с 2,93 ± 0,55 до 5,92 ± 0,28 балла (∆ 2,99; р < 0,05) и общий балл по группе — с 3,36 ± 0,43 до 5,67 ± 0,34 (∆ 2,31; р < 0,05).
В группе 2 через 12 месяцев после начала терапии качество жизни также стало выше по сравнению с исходным уровнем, однако достоверно изменились лишь следующие 2 показателя: общая удовлетворенность проводимой терапией и пищевые ограничения — с 2,86 ± 0,43 до 3,96 ± 0,51 (∆ 1,1; р < 0,05) и с 2,54 ± 0,52 до 4,54 ± 0,51 (∆ 2,0; р < 0,05) балла соответственно. Общий балл по группе увеличился с 3,79 ± 0,59 до 4,25 ± 0,32 (∆ 0,46; р > 0,05).
Анализ качества жизни пациентов в нашем исследовании продемонстрировал важность психологического социального благополучия пациента, большое значение в обеспечении которого имеет терапевтическое обучение больных сахарным диабетом. В ходе терапевтического обучения пациентов происходит положительная коррекция психологического состояния пациентов, снижается уровень тревожности, прослеживается тенденция к более адаптивному поведению.
Положительная динамика качества жизни преимущественно в группе 1, вероятно, связана с тем, что перевод пациентов на непрерывное подкожное введение инсулина позволил снизить тревожность по поводу необходимости многократных фиксированных по времени инъекций инсулина. Появляется возможность уделить больше времени и внимания работе, общению с близкими, активной социальной жизни, снижаются пищевые ограничения и жалобы физического характера и, как следствие, повышается физическая активность пациентов. С учетом вышеуказанных данных необходимо подчеркнуть, что, помимо стандартной программы обучения, в группе 1 в связи с особенностями функционирования системы НПВИ требовалось дополнительное обучение правилам подбора и коррекции доз инсулина, расширялся и становился более гибким режим питания, что, несомненно, повышало комплайентность пациентов и в целом способствовало повышению качества жизни.
В отличие от 1-й группы незначительное улучшение качества жизни в группе 2 обусловлено сохранением режима многократных инъекций инсулина, определенное значение имеет также менее выраженная динамика показателей углеводного обмена, сохранение декомпенсации СД 1-го типа у некоторых пациентов данной группы.
Таким образом, применение системы непрерывного подкожного введения инсулина значительно улучшает качество жизни пациентов как по показателям социального функционирования, так и по парамет­рам, характеризующим физическое здоровье, снижает пищевые ограничения и эмоциональные проблемы, повышает активность пациентов и их удовлетворенность проводимой терапией.
3. Анализ и сравнение данных, связанных с фармако­экономической оценкой при различных режимах инсулинотерапии и способах введения инсулина
Фармакоэкономическая оценка эффективности различных режимов инсулинотерапии была рассмотрена нами с точки зрения показателя «затраты — полезность», который рассчитывался по формуле: CUA =
= DC + IC / Uf, приведенной выше; в группе 1 Uf составил 0,95 (Uf1), в группе 2 Uf составил 0,708 (Uf2). Принимая во внимание невозможность точного подсчета в рамках данного исследования прямых затрат каждого пациента (стоимость препаратов инсулина, шприц-ручек, консультаций врачей и медсестер
и т.п.), мы оценивали прямые затраты как затраты на покупку только инсулина из расчета индивидуальной потребности пациента на конкретном режиме введения. Прямые затраты для группы 1 составили 93358,9 рубля в год. Для группы 2 прямые затраты составили 139 670 рублей в год.
При расчете непрямых затрат размер средней заработной платы в Москве, по данным «Мосгорстата», на момент подсчета полученных данных (декабрь
2006 г.) составил 17 500 руб. в год. Количество дней нетрудоспособности в группе 1 составило 30 дней, в группе 2 — 45 дней (данные листков нетрудоспособности за год). Соответственно при подсчете показатель IC в группе 1 составил 1437 рублей в год, IC в группе 2 — 2157 рублей. При финальном расчете были получены следующие данные: CUA1 = 93358,9 + 1437 / 0,95 =
= 99785,1 рубля в год; CUA2 = 139 670 + 2157 / 0,708 = = 200320 рублей в год.
В итоге мы получили 2 показателя приращения затрат на единицу полезности, в группе 1 при наименьших затратах наибольшее количество пациентов отметили удовлетворенность проведенной терапией, а в группе 2 при более высоких затратах отмечалась меньшая удовлетворенность проводимой терапией.
Полученные данные могут свидетельствовать о несомненном преимуществе использования помповой инсулинотерапии в рамках затрат национального здравоохранения. Однако в этом случае стоимость самой помпы и расходных материалов рекомендуется покрывать средствами страховых компаний. Тем не менее, принимая во внимание положительное влияние использования постоянного подкожного введения инсулина на компенсацию СД, профилактику острых и поздних хронических осложнений СД, снижение количества использованного инсулина и его видов, ее использование, вероятно, представляется экономически более обоснованным, чем режим многократных инъекций инсулина. Данная тема нуждается в дальнейшем более углубленном изучении и новых фармакоэкономических расчетах.
При этом не следует забывать, что в проведенном нами расчете не учитывался и другой потенциальный источник экономии денежных средств, который может сложиться лишь через несколько лет: уменьшение частоты хронических сосудистых осложнений диабета и связанной с ними потери трудоспособности как следствие существенного улучшения углеводного обмена, а также уменьшение необходимости применения таких дорогостоящих методов лечения, как лазерофотокоагуляция, гемодиализ, лечение диабетической стопы.
Можно сделать заключение, что большинство обследованных пациентов с СД 1-го типа находятся в состоянии декомпенсации, а организация диабетологической помощи требует существенных качественных изменений. Внедрение в широкую клиническую практику помповой терапии призвано решать вопросы улучшения здоровья пациентов (соматического, психологического, социального). Данный способ инсулинотерапии, несомненно, нуждается в проведении дополнительных исследований по оценке его клинической и фармакоэкономической эффективности.
Выводы
1. Терапия с помощью инсулиновой помпы у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа позволяет достигать более стабильного контроля гликемии в динамике, меньшей частоты развития эпизодов гипогликемии (включая ночные и бессимптомные гипогликемии), более равномерного профиля нормо-, гипер- и гипогликемических колебаний.
2. На фоне терапии с помощью инсулиновой помпы достигнуты целевые значения HbA1c у 42,8 % пациентов, у 57,2 % пациентов отмечается снижение уровня HbA1c.
3. Применение НПВИ обеспечивает меньшую вариабельность уровня гликемии за счет снижения количества пиков колебаний по сравнению с традиционной инсулинотерапией, сокращает длительность эпизодов гипо- и гипергликемии в 2 раза и достоверно увеличивает продолжительность периода нормогликемии до 87,3 % при мониторировании с помощью системы непрерывного мониторирования гликемии в течение 72 часов.
4. Применение системы непрерывного мониторирования гликемии у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа позволяет выявить бессимптомные дневные и ночные гипогликемии, достоверно оценить пре- и постпрандиальные показатели гликемии, продолжительность нормо-, гипер- и гипогликемических периодов в структуре круглосуточного гликемического профиля и на основании этих данных провести более точную коррекцию дозы инсулина.
5. У пациентов с сахарным диабетом 1-го типа, находившихся на режиме НПВИ, в сравнении с пациентами, получавшими терапию в режиме многократных инъекций инсулина, отмечается более низкий уровень HbA1с, меньшая вариабельность гликемии, более низкая частота гипогликемий (включая ночные и бессимптомные гипогликемии), более длительный период нормогликемии в структуре суточного гликемического профиля, а также более низкие значения пре- и постпрандиальной гликемии.
6. Качество жизни пациентов, получавших помповую терапию, по сравнению с пациентами, получавшими многократные инъекции инсулина, демонстрирует более значимое удовлетворение проводимой терапией по 7 основным параметрам оценки (общая удовлетворенность, социальная удовлетворенность, пищевые ограничения, ежедневная активность, эмоциональные проблемы, жалобы физического характера, терапевтические цели).
7. Фармакоэкономическая оценка показателя «затраты — полезность» демонстрирует его более выгодное значение в группе пациентов, получающих НПВИ.


Список литературы

1. Авакова К.А., Аметов А.С. Комплексный подход к ведению пациентов, получающих помповую терапию // Русский медицинский журнал. — 2007. — Т. 15, № 27. — С. 2050-2053.
2. Аметов А.С., Авакова К.А., Доскина Е.В. Комплексный подход к оценке компенсации сахарного диабета типа 1 и качества жизни у пациентов, получающих помповую инсулинотерапию // Сахарный диабет. — 2008. — № 4. — С. 80-82. 


Вернуться к номеру