Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология (280) 2009 (тематический номер)

Базові показники
Економічна криза в нашій країні позначилася й на сфері охорони здоров’я, науки, освіти, культури. Для галузей медицини, що отримують мінімільну увагу з боку МОЗ і суспільства (а алергологія є саме такою галуззю), криза буде ще гострішою.
Якщо ми і не втратимо в цій кризі штати, кадри й ліжка, то те, що ми залишимося без відповідного фінансування на придбання алергенів, реактивів, інвентарю, функціональної діагностики, не викликає жодних сумнівів.
Порівняно з 2007 роком середня забезпеченість лікарями-алергологами зросла несуттєво — з 0,062 до 0,067, тому висновок про недостатню кількість лікарів-алергологів у країні, що не відповідає кількості хворих на АЗ, залишається незмінним. Повторюся, що якщо зважити, що серед 1 млн населення, дорослого й дитячого, орієнтовно є 250 тис. хворих на АЗ, і при реальній можливості обстежити близько 7 тис. хворих за рік одним лікарем виходить, що оглянути потенційно існуючий масив хворих на АЗ в Україні наші лікарі зможуть у такі терміни: терапевт — приблизно за 7, а педіатр — за 3 роки. Цей висновок залишається вірним. За цих умов ще щось скорочувати — нонсенс!
Аналізуючи табл. 1, можна також констатувати, що, як і раніше, при меншій абсолютній кількості лікарів алергологів-педіатрів забезпеченість ними дитячого населення (у зв’язку зі значним переважанням кількості дорослих над дітьми) є у 2,4 раза вищою, ніж для алергологів-терапевтів. На 1 млн дорослого населення припадає в середньому 5 алергологів, на 1 млн дитячого — 12 фахівців.
Найгірші за показниками забезпеченості алергологами Луганська, Хмельницька, Чернігівська області, найкраща ситуація — у м. Києві, Львівській, Запорізькій областях. Найкраще забезпечені алергологами-терапевтами Закарпатська (за рахунок санаторіїв), м. Київ, Волинська й Івано-Франківська області (відповідно 0,12 і по 0,09). За забезпеченістю алергологами-терапевтами найгірша ситуація в Херсонській, Луганській і Чернігівській областях (відповідно 0,01 і по 0,02). За забезпеченістю алергологами-педіатрами найгірша ситуація в Житомирській (0,01), Волинській, Кировоградській (по 0,02) областях, найкраща — у м. Києві, Львівській, Запорізькій областях. На жаль, ця статистика багато в чому пояснюється різким зменшенням кількості дітей у багатьох областях і в Україні в цілому.

Алергологічні кабінети
Отже, на 1 алерголога-терапевта в Україні припадає 0,57 кабінета, а на 1 алерголога-педіатра — 0,61 кабінета. З огляду на це співвідношення кабінетів і лікарів, наведене в табл. 5, є незрозумілим.
У табл. 6 наведено отримані з регіонів дані про відсутність можливості проводити алергодіагностику.

Серед 41 алерголога (13,5 % від усіх алергологів, а є підстави вважати, що їх не менше 30 %) є й головні алергологи регіонів. Ця проблема пов’язана як із дефіцитом алергологічних кабінетів (табл. 1–6 ), так і з непрофесійні-стю частини алергологів. Якщо лікар-алерголог не має змоги проводити специфічну діагностику й специфічну імунотерапію (СІТ), то навряд чи його можна вважати алергологом. Цю ситуацію слід негайно виправляти.
Хоча практична алергологія є, як ми завжди підкреслювали, переважно амбулаторною спеціальністю, наявність алергологічних ліжок (а значно краще — окремих алергологічних відділень) є надзвичайно важливою в нашій країні у вирішенні проблеми лікування невідкладних станів, тяжких алергічних захворювань (анафілактичний шок, набряк Квінке в небезпечних ділянках тіла, гострі токсико-алергічні реакції на медикаменти, екзогенний алергічний альвеоліт, тяжкі соматичні захворювання у хворих на АЗ, тяжкий перебіг астми), проведення початкового періоду СІТ у певних категорій хворих тощо. В умовах економічної кризи різко зросла вартість імпортованих препаратів (а всі інгаляційні препарати для лікування астми, риніту, антилейкотрієнові засоби, елідел, кращі антигістамінні препарати й мазі з ГКС Україна імпортує). Тому з огляду на бідність населення і особливо тих, хто хронічно хворіє, ми повинні очікувати почастішання гострих станів АЗ (астматичного стану, потяжчання алергічного риніту, полінозу тощо), збільшення потреби у проведенні початкового етапу СІТ в умовах стаціонару, що вимагає наявності певного ліжкового фонду.
2008 рік став трагічним для алергологічної лікарні в селищі Солотвино Закарпатської області. Це унікальна лікарня, у якій використовуються природні цілющі можливості сольових печер. На жаль, фінансові негаразди, непорозуміння між відомствами, містечковість, людські вади призвели до стану, коли країна може залишитися без такого важливого засобу немедикаментозного лікування АЗ. Прикро, адже ще працюють люди (М. Торохтін, І. Лемко, В. Чонка, Л. Данко та ін.), які створювали згадану й обласну лікарню, що є прикрасою алергологічної служби України.
Діагностичні засоби і їх використання алергологами
Спірографія

Питанню функціонального дослідження хворих з підозрою на БА зараз приділяється достатньо уваги, і можливості такі є у всіх регіонах. Але чи на 100 %? І ще питання: а чи роблять алергологи спірографію хворим на цілорічний алергічний риніт (ЦАР), що є загрозливим станом щодо розвитку астми?
Алергологічні тести
Шкірне тестування

Напевно, охоплення 20 % первинних хворих алергодіагностикою є недостатнім, а якщо охопити 60 % — цього вже забагато.
Скориставшись даними ТОВ «Імунолог» — вітчизняного виробника алергенів — щодо закупівлі розчину гістаміну, а також наборів для скринінгу, можна приблизно підрахувати кількість обстежених у 2008 році порівняно з 2007 роком (табл. 9).

Якщо вважати, що в Україні як мінімум 20 % населення хворіє на алергію (це 9,2 млн осіб), а щорічно з’являється приблизно 20 % нових хворих від цієї кількості (1,8 млн осіб), то можна говорити, що щорічно має проходити алергодіагностику 2 млн мешканців України. Отже, 59 133 обстежених алергенами — це лише 2,95 % від загальної кількості тих, хто має пройти діагностику.
Визначення забезпеченості населення діагностичними алергенами регіонів із розрахунку на 10 тис. населення подано в табл. 10.
Звичайно, у наведених даних можуть бути певні помилки (щодо кількості населення, непорозуміння з реєстрацією продажу алергенів), але в даному випадку відсутні численні суб’єктивні помилки звітів. Згідно з цими розрахунками краще дбають про діагностику АЗ у Полтавській обл., м. Києві, Вінницькій, Чернігівській, Запорізькій областях. Гіршою, як це не дивно, є ситуація в найбільших областях із великими обласними центрами — Львівській, Одеській, Донецькій, Харківській, Волинській. Певну роль, звичайно, тут відіграла диспропорція між кількістю населення й малою кількістю алергологів, кабінетів, хоча останніх, скажімо, у Львівській області вистачає. Тобто слід визнати, що у згаданих регіонах алергологи діагностують нерідко без застосування алергенів, що взагалі принципово неможливо.

Лабораторна діагностика
Зараз, з одного боку, відбувається занепад державної лабораторної служби, з іншого — спостерігається бурхливий розвиток закордонних лабораторних мереж («Євролаб», «Синево» та інші). Дані щодо охоплення лабораторними дослідженнями згідно із звітами подані в табл. 11.
Особливо хвилює те, що значна частина обстежень у закордонних мережах виконується не за призначенням алергологів, а за направленням інших фахівців або самостійно, тобто, з одного боку, викачуються кошти з населення, яких потім не вистачає на дійсно потрібні дослідження або лікування, з іншого — фальсифікація, тобто виявлення сенсибілізації невідомо до чого. Про економічні питання діагностики інформацію подано далі.

Специфічна імунотерапія алергенами
У табл. 12 наведено дані про застосування СІТ у 2008 році.
У табл. 13 наведено дані щодо кількості хворих, які отримують СІТ, із розрахунку на 10 000 населення відповідного регіону.

Якщо в середньому в Україні СІТ отримують 3,9 хворого на 10 000 населення, то кращі показники відзначаються в Діпропетровській, Вінницькій, Кировоградській, Полтавській, Херсонській областях. Найгірші показники мають Чернігівська, Житомирська області, м. Севастопіль, Закарпатська, Івано-Франківська області.
У табл. 14 наведені якісні показники застосування СІТ у регіонах
Окрім загального сумного висновку щодо СІТ для  Чернівецької, Чернігівської, Рівненської, Хмельницької областей та м. Севастополь у педіатрів, слід наголосити, що, не призначаючи пероральну СІТ (з огляду на її безпечність), алергологи позбавляють сільське населення можливості взагалі отримувати СІТ.
 

Якщо в 2007 році алергологи менше застосовували СІТ, то в 2008 р. ситуація змінилася за рахунок більш широкого застосування пероральної СІТ.
На 1 алерголога-терапевта припадає 13 092/177 = 73,97 хворого, на алерголога-педіатра 4533/123 = 36,85 хворого, тобто удвічі менше.
Існує інший аспект проблеми. Можна вважати, що СІТ повинні отримувати як мінімум 20 % хворих на бронхіальну астму, 15 % хворих на алергічний риніт, 40 % — на поліноз. Якщо так, то в Україні СІТ має отримувати приблизно така кількість хворих. На БА хворіє приблизно 5 % населення (2,3 млн) х 0,2 = 460 000 хворих.
На АР хворіє 10 % (4,6 млн) х 0,15 = 690 000 хворих.
На поліноз — 7 % (3,22 млн) х 0,4 = 1 288 000 хворих.
Усього — 2 438 000 хворих.
Отже, 17 625 хворих — це 7,72 % від оптимальної кількості тих, хто повинен отримувати СІТ.
Щодо ускладнень СІТ, то, згідно зі звітами, їх практично немає. Думаю, що це ознака високої кваліфікації алергологів і відповідної якості алергенів (табл. 16). Хоча, напевне, недостатньою є реєстрація маловиражених реакцій.

Економічні аспекти діагностики
й лікування АЗ
Діагностика алергенами

Як бачимо, шкірне тестування вітчизняними алергенами є набагато дешевшим від лабораторного. При IgE-залежних реакціях воно є й більш інформативним, як на це вказують численні літературні джерела. Уже не йдеться про специфічність досліджень у закордонних лабораторних мережах. Якщо щодо пилку й пилу давно доведено, що сировина повинна бути регіональною, то хіба шерсть, м’ясо, молоко тварин, які поїдають регіональні рослини, п’ють нашу воду, не відрізняється від іноземних?
Для підтримки цих доводів наводимо наші дані (табл. 19).

Дані табл. 19 свідчать, що результативність шкірної діагностики вітчизняними алергенами є суттєво вищою, ніж алергенами виробництва Росії (технології виробництва є принципово однаковими — методами водно-сольових витяжок розчинами Еванса — Кока з подальшими технологічними процесами, стандартизацією тощо). Отже, при практично аналогічній технології виробництва алергенів різниця в діагностиці створилася за рахунок більшої специфічності вітчизняних алергенів, саме тому що вони виготовлені з сировини, максимально наближеної до середовища, у якому перебувають хворі. Що вже казати про алергени, якими користуються европейські лабораторії, сировина для алергенів яких є ще більш віддаленою від України, ніж російська. Однак ми вітаємо залучення вищенаведених лабораторних мереж алергологами для вирішення складних питань діагностики АЗ.

На рис. 1, 2 наведено порівняльні економічні дані щодо СІТ і фармакотерапії.
Фахівці розуміють, що порівнювати вартість СІТ і фармакотерапії різних форм АЗ  не зовсім коректно, тому що ці методи повинні не конкурувати, а взаємодоповнювати одне одного. Так, на початкових етапах бронхіальної астми, алергічного риніту СІТ є методом вибору і її застосування може призвести до тривалої ремісії АЗ. З іншого боку, при тяжких, ускладнених формах цих захворювань реальної альтернативи фармакотерапії  поки що немає. Отже, лікарі загального фаху, оториноларингологи й алергологи повинні робити все можливе, щоб якомога раніше виявляти АЗ, тому що в цьому випадку застосування СІТ може мати відмінні лікувальні результати  і суттєвий економічний ефект. В інших випадках слід лікувати хворих методами фармакотерапії згідно з чинними в Україні протоколами.

Інші організаційні аспекти алергологічної служби
Обстеження сільського населення
Щорічно ми відзначаємо малодоступність спеціалізованої алергологічної допомоги для сільського населення.

Як свідчать дані табл. 20, ситуація в регіонах щодо надання амбулаторної допомоги сільському населенню є незадовільною. Вважаю це однією з трагічних проблем вітчизняної алергології. У зв’язку з економічними, соціальними причинами, медичною неосвіченістю дуже мало хворих на АЗ із сіл приїздять до обласних центрів, щоб обстежуватися й лікуватися. Більшість хворих не отримує ні адекватних діагностичних, ні лікувальних заходів, захворювання «задавнюється», що погіршує перспективу таких пацієнтів.
Як відомо, для вирішення цієї проблеми в Україні було впроваджено скринінг АЗ у сільській місцевості. На жаль, незважаючи на значний обсяг проведеної роботи щодо його впровадження, відповідний наказ МОЗ, скринінг  «не приживається» в Україні (табл. 21).

Якщо ми (звичайно, дещо умовно) зведемо деякі показники, що характеризують якість надання алергологічної допомоги сільському населенню, то отримаємо таку картину (табл. 22).

У зазначених областях, напевне, слід переглянути ставлення до надання алергологічної допомоги мешканцям села. Інакше це можна буде розглядати як дискримінацію сільського населення з огляду на надання алергологічної допомоги.

Непоширена алергічна патологія
Ця патологія є важливим питанням, що, з одного боку, характеризує кваліфікацію алергологів, з іншого — ситуацію з низки тяжких форм АЗ. Результати роботи в цьому напрямку алергологів у 2008 році наведені в табл. 23.
Не деталізуючи вищенаведену інформацію,  алергологам тих регіонів, де нібито такої патології немає чи майже немає, слід розв’язати таку проблему: можливо, її відсутність свідчить про їх недостатню поінформованість про проблеми алергології у регіоні.

Інші актуальні проблеми практичної алергології
Актуальними проблемами практичної алергології є підготовка й атестація кадрів, упровадження стандартів лікування АЗ тощо. Аналіз показує, що атестація алергологів перебуває на задовільному рівні (працює понад 80 % атестованих лікарів, більшість із них має першу й вищу категорії). У 2007 році вперше проведено цілеспрямовану підготовку і атестацію головних позаштатних алергологів регіонів. Серед них працюють 3 професори — доктори наук, 4 кандидати наук, тобто формально ми маємо професійний, хоча і нечисленний, загін спеціалістів-алергологів.

Внесок наукових установ, кафедр
у практичну алергологію
На жаль, далеко не всі наукові установи, кафедри вузів вважали за необхідне надіслати звіт про власну роботу в галузі алергології (табл. 24).
Зрозуміло, що кафедри ведуть певну наукову діяльність, підготовку наукових кадрів тощо, ці аспекти з огляду на практичну спрямованість звіту не висвітлюємо, хоча ця робота заслуговує на велику увагу.
Інформація щодо захворюваності на декілька форм АЗ, що реєструються в Україні, буде надана відділом статистики МОЗ не раніше квітня. На наш погляд (такий аналіз ми неодноразово наводили), офіційна статистика реєструє не більше 1,5 % АЗ, які є в країні реально, тобто ця інформація має дуже відносне значення й характеризувати ситуацію з АЗ у країні не може.

Висновки

1. Зважаючи на наднизьку забезпеченість кадрами, алергологічними кабінетами, відсутність профільного інституту, фрагментарне викладання клінічної алергології у вузах, мізерні бюджетні закупівлі обладнання, алергенів, реактивів, фармпрепаратів, слід очікувати на подальший занепад вітчизняної алергології у період кризи.
2. Констатуючи незадовільну забезпеченість кадрами лікарів-алергологів населення України, слід особливо підкреслити вкрай низьку забезпеченість алергологами-терапевтами у Херсонській, Тернопільській, Чернігівській областях, алергологами-педіатрами — у Рівненській, Черкаській, Івано-Франківській областях.
3. На фоні обмеженої забезпеченості населення України алергологічними кабінетами особливе занепокоєння викликає надто мала кількість терапевтичних кабінетів у Волинській, Київській, Луганській, Одеській, Харківській областях, педіатричних алергологічних кабінетів — у Київській, Рівненській, Черкаській областях. Внаслідок цього, а також суб’єктивних факторів 41 алерголог в Україні не має змоги проводити специфічне обстеження й лікування пацієнтів, що суттєво знижує ефективність роботи служби.
4. Необхідно покращити надання алергологічної допомоги мешканцям села за рахунок більшої доступності консультативної допомоги, впровадження скринінгу, пероральної СІТ.
5. Багатьом регіонам (АР Крим, м. Севастополь, Чернівецька, Чернігівська, Хмельницька, Рівненська — педіатри, АР Крим, Волинська, Закарпатська, Рівненська область, м. Севастополь — терапевти) слід покращити охоплення пацієнтів методами специфічної діагностики й лікування. Нехтування роботою з алергенами є ознакою непрофесійності алерголога, а для головного фахівця — прямий «відвід» від посади.
6. Головні алергологи регіонів повинні бути оперативно поінформованими щодо алергічних захворювань із тяжким перебігом (анафілактичний шок, синдроми Лайєла, Стівенса — Джонсона тощо) для надання кваліфікованої допомоги таким хворим, розробки заходів із профілактики їх виникнення.
7. Необхідно більше уваги приділяти попередженню виникнення медикаментозної алергії. Особливо це стосується лікарів-стоматологів, анестезіологів, яких потрібно охоплювати відповідними навчальними заходами.