Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология (280) 2009 (тематический номер)

Полиэтиологическая группа заболеваний аллергического и неаллергического генеза, основным клиническим признаком которых является волдырная, или уртикарная, зудящая сыпь, называется крапивницей. Волдыри при этом имеют размеры от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, четко отграничены, возвышаются над уровнем кожи и сопровождаются образованием эритемы. Крапивнице часто сопутствует ангионевротический отек (АНО) — асимметричный плотный отек более глубоких слоев дермы на различных участках тела. Чаще АНО локализуется в области лица, головы, шеи и половых органов и может сопровождаться развитием асфиксии, «острого живота» и пр. При этом у 10 % больных АНО может возникать вне зависимости от крапивницы. Типичной является обратимость элементов кожной сыпи, которая происходит спонтанно или под влиянием терапии.
В связи с высокой распространенностью крапивницы и АНО, отсутствием унифицированных подходов к их диагностике и лечению, финансовыми затратами на терапию и реабилитацию больных, снижением качества их жизни крапивница представляет серьезную медицинскую и социальную проблему. Тем более, что по данным различных авторов, крапивницей страдает от 15,5 до 31,0 % населения различных стран мира. Особенно об актуальности данной проблемы знают врачи-аллергологи и дерматологи, к которым чаще обращаются пациенты с крапивницей.
В основе развития различных видов крапивницы лежат высвобождение медиаторов аллергических реакций тучными клетками, нарушение проницаемости микроциркуляторного русла с последующим местным отеком. Однако необходимо подчеркнуть, что патогенез крапивницы до сих пор во многом остается невыясненным. Так, независимо от происхождения для крапивницы характерны повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и острое развитие отека в области периваскулярных тканей. При поражении подкожного и подслизистого слоя дермы развивается АНО Квинке. Возможно раздражение слизистых оболочек полости рта, носа, бронхов, конъюнктивы, желудочно-кишечного тракта с развитием симптомов отека языка, глотки, гортани, возникновением кашля, бронхоспазма, ринита, конъюнктивита, тошноты, рвоты, боли в животе, диареи и пр.
Крапивница может быть симптомом самых разных по механизму и прогнозу болезней, что и определяет сложность ее классификации, диагностики и терапии. Наиболее часто к этиологическим факторам крапивницы относят:
1) пищевые продукты, относящиеся к категории гистаминолибераторов, или продукты, содержащие гистамин (рыба, морепродукты, яйца, орехи, бобовые, цитрусовые, томаты, баклажаны, копченые изделия, шоколад, сыр, алкоголь, кондитерские изделия с пищевыми красителями (например, тартразином) и др.). При этом острая крапивница может развиться у больных поллинозом даже после употребления пищевых продуктов, имеющих перекрестные свойства с пыльцой (например, при аллергии к пыльце деревьев отмечается пищевая аллергия к косточковым ягодам, орехам и т.д.);
2) лекарственные препараты — антибиотики, сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные препараты, опиаты, витамины (особенно группы В), белковые препараты (препараты крови, инсулин), рентген-контрастные йодосодержащие препараты, миорелаксанты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и др.);
3) паразитарную инвазию (гельминты, простейшие);
4) яд перепончатокрылых (пчел, ос, шершней);
5) бактерии, вирусы, грибы: частыми причинами хронической крапивницы являются патология желудочно-кишечного тракта, индуцированная Helicobacter pylori, дисбактериоз (дисбиоз) кишечника, хроническая вирусная инфекция, вирусные гепатиты, герпесвирусная инфекция, частые ОРВИ;
6) физические факторы: температура окружающей среды, давление, вибрация, инсоляция, физическая нагрузка, купание в воде и др.;
7) психогенные факторы;
8) сопутствующие заболевания (нео­пластические процессы, системные заболевания соединительной ткани, болезни пищеварительной, эндокринной системы и др.).
Развитие острой крапивницы чаще связано с лекарственными препаратами, пищевыми продуктами, инфекционными, пыльцевыми, эпидермальными, бытовыми и инсектными аллергенами. Хроническая рецидивирующая крапивница чаще вызывается воздействием разнообразных физических факторов. Развитие иммунологической или аллергической крапивницы происходит при обязательном участии различных (IgE-зависимый, цитотоксический, иммунокомплексный) типов гиперчувствительности. Анафилактоидная же крапивница развивается без участия иммунологических механизмов в ответ на употребление в пищу или с целью лечения веществ-гистаминолибераторов. Однако патогенетические механизмы развития многих видов крапивни-
цы (дермографической, холинергической, крапивницы от сдавливания, хронической идиопатической и пр.) до сих пор остаются невыясненными.
Необходимо отметить, что до настоящего времени отсутствует общепринятая классификация крапивницы, хотя на практике ее чаще подразделяют на аллергическую и неаллергическую. В соответствии с «Официальным заключением проблемной комиссии по номенклатуре EAACI (2001)», аллергической считается крапивница, развитие которой опосредовано иммунологическими механизмами, а если есть доказательства того, что она обусловлена IgE-зависимыми механизмами, то используется название «IgE-опосредованная крапивница».
Клиническая классификация крапивницы предполагает разделять ее по следующим критериям:
1) длительность заболевания (острая — не более 6 недель, хроническая — более 6 недель);
2) патогенетические механизмы (иммунологическая или аллергическая, анафилактоидная или псевдоаллергическая, физическая, другие виды, наследственная). Особое место занимает крапивница вследствие воздействия физических факторов (17 % всех случаев хронической крапивницы): дермографическая, вызванная давлением, вибрационная, солнечная, холинергическая, адренергическая, тепловая, холодовая, аквагенная, контактная, пигментная, наследственный вибрационный отек;
3) другие виды крапивницы: папулезная, инфекционная, васкулит, паранеопластическая, психогенная, эндокринная, идиопатическая;
4) наследственные формы крапивницы: наследственный АНО, нарушение метаболизма протопорфирина, синдром Шнитцлера (крапивница, амилоидоз, глухота), наследственная холодовая крапивница, дефицит С3в-инактиватора.
Основным клиническим проявлением крапивницы является развитие обратимых зудящих волдырей (уртикарий), похожих на следы ужаления крапивой или комарами. АНО при крапивнице также обратим, сопровождается зудом, располагается асимметрично. При физической крапивнице часто наблюдаются опасные для жизни системные поражения. Возможно сочетание нескольких видов физической крапивницы у одного больного. Наиболее типична дермографическая физическая крапивница. При ее развитии зуд и кожные высыпания возникают в местах давления или трения, чаще в местах тесного контакта кожи с одеждой, нательным бельем, обувью, ремнем, наручными часами и пр. По срокам возникновения и длительности проявлений элементов крапивницы такой дермографизм может быть немедленным (от 2–5 минут до получаса), отсроченным (от 30–120 минут до 3–9 часов) и замедленным (от 4–6 до 24–48 часов). Иногда он может быть вторичным проявлением острой крапивницы в результате приема лекарственных препаратов, чесотки, ужаления насекомыми, кожного мастоцитоза, а также проявлением семейного дермографизма.
Для холодовой крапивницы характерно развитие уртикарий, зуда, эритемы и АНО на участках кожи и слизистых оболочек, подвергшихся охлаждению (холодные воздух, вода, продукты питания, напитки). Индуцированная холодом холинергическая крапивница проявляется типичными для нее элементами при охлаждении организма или выполнении физической нагрузки на холоде. Выделяют также и редкую аквагенную крапивницу, развивающуюся при контакте с водой.
Солнечная крапивница характеризуется развитием зуда в течение нескольких секунд после воздействия света, а уже через 2–3 минуты возникает типичная клиника крапивницы, длительностью до 3–4 часов. Реже развивается замедленная солнечная крапивница, при которой кожные проявления формируются через 18–72 часа. При локальном тепловом воздействии на кожу возможно развитие ограниченной тепловой крапивницы по немедленному (в течение 5 минут) или замедленному (через 4–6 часов) типу.
Холинергическая крапивница относится к числу наиболее распространенных видов, особенно у подростков и лиц молодого возраста. Она характеризуется мелкоточечными (1–3 мм) сильно зудящими уртикариями, окруженными участками гиперемии. Элементы сыпи появляются сначала на лице и шее, а потом распространяются на другие участки тела, сливаются между собой в генерализованную крапивницу. При этом возможно развитие системных проявлений заболевания в виде удушья, головной боли, потери сознания. Такую крапивницу часто провоцируют горячий душ, резкая смена температуры, физические упражнения, повышенное потоотделение, стрессы, употребление горячей пищи, напитков, алкоголя. После охлаждения поверхности тела клинические проявления исчезают в течение 30–60 минут. Для адренергической крапивницы (как варианта холинергической) характерен ореол белого цвета вокруг небольшой папулы. Она может воспроизводиться внутрикожной инъекцией норадреналина и купироваться приемом бета-блокаторов.
Наследственный вибрационный АНО характеризуется развитием отека и локального зуда кожи в местах воздействия вибрации при катании на лошади, мотоцикле, использовании массажеров, работе с отбойным молотком и пр. Через несколько минут после воздействия вибрации возникают зуд и волдыри, которые исчезают через сутки. Возможны также и системные реакции. Типичным для этой формы крапивницы является ее наследственный характер и развитие уже в детском возрасте.
Для папулезной крапивницы характерны эритематозные сильно зудящие папулы различного размера, чаще располагающиеся на незакрытых одеждой участках тела и сохраняющиеся длительное время. Развитие этой формы крапивницы часто связано с гиперчувствительностью к слюне жалящих насекомых (блохи, вши, слепни, комары).
При мастоцитозе (пигментной крапивнице) на коже образуются
гиперпигментные рецидивирующие макулопапулезные пятна различного размера и локализации, напоминающие дермографизм. Эти пятна лишь при расчесывании превращаются в волдыри (симптом Дарьера). Возможно сочетание мастоцитоза с системными (анафилактическими) проявлениями инсектной аллергии на яд перепончатокрылых насекомых. Системный мастоцитоз представляет собой генерализованную пигментную крапивницу, при которой отмечается инфильтрация тучными клетками костей, желудочно-кишечного тракта, селезенки и лимфатических узлов. Картина заболевания также сопровождается головной болью, гиперемией кожи, гипотензией за счет гистаминолиберации.
Для уртикарного васкулита характерно длительное сохранение волдырей (более 24 часов) с остаточной инфильтрацией и гиперпигментацией кожи, сопутствующими клиническими проявлениями в виде артралгии, абдоминальных симптомов, livedo reticularis; эффективность антигистаминных препаратов (АГП) низкая. Уртикарный васкулит может быть дебютом системной красной волчанки, болезни Шенлейн — Геноха, сывороточной болезни, гепатита В, лекарственной аллергии по типу феномена Артюса.
Наследственный АНО проявляется рецидивирующими отеками лица, туловища, рук, ног, слизистых оболочек дыхательной, пищеварительной и мочеполовой систем без образования уртикарий. Отек развивается через 4–6 часов и сохраняется до 10–12 часов и более, четко отграничен от здоровой кожи, носит ярко выраженный семейный характер и вызван генетическим дефектом С1-ингибитора системы комплемента. Для наследственного АНО характерна связь с травмами и операциями (ушибы, порезы, удаление зубов и пр.), стрессами, пере­охлаждением, инфекциями, менструацией. При этой форме крапивницы возможны случаи ненужной лапаротомии при развитии абдоминального синдрома и смерти в результате отека гортани.
Постановка диагноза крапивницы не является сложной задачей. Однако на практике значительно сложнее бывает определить ее форму. Стандартный набор диагностических тестов для определения вида крапивницы обычно следующий:
1) сбор анамнеза жизни и болезни (с упором на аллергологический анамнез);
2) физикальное обследование;
3) обязательные лабораторные исследования:
— общие анализы крови и мочи;
— реакция Вассермана, обследование на ВИЧ/СПИД;
— биохимический анализ крови (общий белок, билирубин общий и прямой, АЛТ, АСТ, глюкоза крови, ревмопробы — АНФ, АТ к ДНК, СРБ, криопреципитины);
4) дополнительные лабораторные и инструментальные исследования:
— копрограмма, бактериологическое исследование фекалий, углубленное паразитологическое обследование;
— бактериологические посевы на флору с поверхности слизистых рото- и носоглотки и других очагов инфекции;
— рентгенологические (органов грудной клетки, придаточных пазух носа), инструментальные (ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагогастродуодено- и колоноскопия, дуоденальное зондирование с посевом порций желчи В и С), функциональные (велоэргометрия) и другие (по показаниям) методы обследования;
5) аллергологические методы обследования: анамнез, прик-тест с неинфекционными и внутрикожный тест с инфекционными аллергенами, холодовой (Дункан-тест), тепловой тесты, тесты со жгутом, физической нагрузкой, штриховое раздражение шпателем, аппликация грузов, аллергометрическое титрование гистамином, ацетилхолином;
6) иммунологические методы обследования — изучение состояния системы комплемента;
7) консультации «узких» специалистов: гастроэнтеролог, гепатолог, отоларинголог, гинеколог, эндокринолог, ревматолог и другие (по показаниям).
Для аллергической крапивницы характерны четкая связь между воздействием аллергена (лекарственного, пищевого, грибкового, эпидермального, пыльцевого, бытового, инсектного) и развитием симптомов, наличие других аллергических заболеваний, а также положительных результатов кожных и лабораторных тестов с причинно-значимыми аллергенами.

Физические формы крапивницы можно диагностировать после 48-часовой отмены антигистаминных препаратов при помощи несложных тестов, описание которых представлено в табл. 1.
Дополнительно для диагностики хронической крапивницы рекомендуется также проведение тестов in vivo и in vitro с аутологичной сывороткой.
На практике врачам часто приходит-ся проводить дифференциальную диа­г­ностику между аллергической, инфекционной (инфекционно-аллергической) и псевдоаллергической крапивницей. Критерии, на основании которых можно ее осуществить, приведены в табл. 2.
Основными принципами лечения больных крапивницей являются:
— устранение (элиминация) причинных и провоцирующих факторов;
— фармакотерапия;
— лечение основного заболевания;
— коррекция сопутствующих заболеваний;
— обучение пациентов.
Для устранения причинных и провоцирующих факторов больные крапивницей в зависимости от ее формы должны: соблюдать гипоаллергенную диету с исключением из рациона пищевых продуктов-аллергенов и либераторов гистамина; избегать контакта с другими экзоаллергенами; ограничить влияние физических факторов (физическая нагрузка, температурный режим); использовать фотозащитные средства; отказаться от ношения тяжестей, использования ремней, тесной одежды и обуви, купания в холодной воде, употребления холодной еды, напитков и пр. Пациентам с крапивницей необходимо пройти санацию хронических очагов инфекции, дегельминтизацию, курс лечения сопутствующих заболеваний, которые могут вызвать обострение крапивницы. При аллергической крапивнице может быть эффективна специфическая иммунотерапия или аллерговакцинация причинно-значимыми аллергенами.
 

Несмотря на то, что участие гистамина доказано не при всех формах крапивницы, антигистаминные препараты остаются главным средством симптоматической терапии и контроля над ее клиническим течением. В случае легких проявлений крапивницы рекомендуется пероральный прием неседативных АГП (дезлоратадин, цетиризин, фексофенадин, левоцетиризин) в течение 3–4 недель. Для лечения крапивницы средней степени тяжести применяются седативные АГП (клемастин, хлоропирамин) для парентерального введения в течение 2–3 дней с последующим переходом на прием неседативных АГП в течение 1 месяца. При неэффективности инъекционных форм АГП необходим парентеральный прием глюкокортикостероидов (ГКС) в течение 1–2 дней.
Тяжелое течение крапивницы требует парентерального введения АГП в течение 5–7 дней, ГКС — 2–3 дней, возможно проведение дезинтоксикационной терапии. Затем необходим пероральный прием неседативных АГП в течение 1 месяца. ГКС при крапивнице назначаются чаще в средних дозах (30–40 мг преднизолона) и только при неэффективности высоких доз АГП.
В ряде случаев эффективно применение АГП, имеющих также мембраностабилизирующее действие на тучные клетки (кетотифен), в течение 2–3 месяцев, обладающих антигистаминным и антисеротониновым (ципрогептадин, гидроксизин), транквилизирующим и седативным эффектами, антидепрессантов (пароксетин, флуоксетин, алпразолам, диазепам). В литературе также появились данные об эффективности применения в длительном лечении больных хронической крапивницей антагонистов лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст) и ингибиторов 5-липоксигеназы (зилеутон).
Можно также рекомендовать пациентам с холинергической крапивницей применение М-холиноблокаторов (беллатаминал, белласпон, беллоид) и анксиолитиков (гидроксизин). При адренергической крапивнице эффективны бета-блокаторы. В случае криоглобулинемии при холодовой крапивнице возможно внутривенное введение иммуноглобулина. В качестве симптоматической терапии при хронической идиопатической крапивнице по показаниям используются: панкреатические ферменты, антихеликобактерные препараты, средства для коррекции дисбиоза кишечника, гистаглобулин, антигельминтные препараты, проводится антибактериальная (антибиотики), антивирусная (ацикловир) и противогрибковая терапия. В литературе также имеются данные об успешном применении циклоспорина А, метотрексата, нестероидных противовоспалительных средств, плазмафереза, тироксина (при выявлении антитиреоидных аутоантител).
Особенного подхода требуют больные с наследственным АНО. При обострении этой формы крапивницы в качестве источника С1-инактиватора используется свежая или свежезамороженная нативная плазма одномоментно в количестве 200–300 мл или аминокапроновая кислота внутривенно капельно по 100–200 мл 5% раствора, а затем по 100 мл капельно каждые 4 часа или 4 г внутрь до купирования обострения. В качестве альтернативы аминокапроновой кислоты может быть использована транексамовая кислота внутрь по 1,0–1,5 г 2–3 раза в сутки. При отеке в области лица и шеи применяются 250–300 мл нативной плазмы, 200–300 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты, 40–80 мг фуросемида, 8–12 мг дексаметазона. При развитии отека гортани показано ингаляцион-ное введение 0,1% раствора адрена-
лина и 5% раствора эфедрина гидро­хлорида.
Для профилактического лечения больных наследственным АНО используется постоянный или интермиттирующий (по 5 дней с 5-дневными перерывами) курс даназола в начальной дозе 600 мг в сутки с последующим снижением дозы до 200 мг. Вместо даназола по аналогичной схеме может использоваться станозолол (метилтестостерон) по 1–2 мг в сутки. Данные препараты стимулируют синтез С1-ингибитора и повышают уровень С4-компонента системы комплемента. При наличии противопоказаний к приему последних двух препаратов используются большие дозы аминокапроновой кислоты (4–12 г в сутки) перорально или танексамовой кислоты в дозе 1,0–1,5 г в сутки. Перед возможным оперативным вмешательством данной группе больных показано введение 250–300 мл нативной плазмы, 200–300 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты, 8–12 мг дексаметазона или 90–120 мг преднизолона.
Таким образом, крапивница имеет самые различные формы и варианты клинического течения, часто является симптомом и неаллергических заболеваний, что требует от аллергологов и дерматологов, а также других практикующих врачей выбора правильных подходов к ее диагностике, лечению и профилактике.