Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Emergency medicine" 3-4(22-23) 2009

Back to issue

Вариабельность сердечного ритма при непролиферативной диабетической ретинопатии

Authors: Цибадзе А.Д., Цуцкиридзе Л.Р.*, Курашвили Р.Б.*, Квачадзе И.Д., Хуцишвили Л.К., Коркелия М.Т., Чкуасели Н.Н., Курашвили Г.Р.*, Шелестова Е.Л.*, Дундуа М.Г., Тбилисский государственный медицинский университет, Грузия; *Центр диабета Грузии

Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency

print version


Summary

Сахарный диабет (СД) представляет серьезную медицинскую и социальную проблему. Высокий уровень глюкозы крови вызывает патологические изменения во всех органах и системах организма человека. Диабет также является ведущей причиной автономной невропатии. Кардиоваскулярная автономная невропатия протекает асимптоматично у 1/5 пациентов и выявляется при исследовании вариабельности сердечного ритма (ВСР).
Материалы и методы. Нами было обследовано 250 пациентов с сахарным диабетом. На основании клинических показателей их разделили на следующие группы: I группа (контрольная) — 115 пациентов с СД 1-го и 2-го типа, средние показатели артериального давления (АД) — 130/85 мм рт.ст., степень фотографирования глазного дна 10/10. II группа (основная, 135 пациентов), в свою очередь, была разделена на две подгруппы: IIа (n = 43) — пациенты с СД 1-го типа со степенью фотографирования глазного дна от > 20/10 до < 47/47 и показателями АД 130/85 мм рт.ст.; IIб (n = 92) — пациенты с СД 2-го типа со степенью фотографирования глазного дна от > 20/10 до < 47/47 и показателями АД 160/90 мм рт.ст. Средняя продолжительность диабета составила 7,0 ± 1,6, 6,6 ± 1,9 и 8,3 ± 2,4 года (соответственно в I, IIа, IIб группах). По состоянию глазного дна: I группа — диабетическая ретинопатия (ДР) не была выявлена; IIа — у 28 пациентов легкая форма ДР, у 15 — ДР средней тяжести; IIб — у 61 пациента легкая форма ДР, у 22 — ДР средней тяжести, у 9 — тяжелая форма ДР. ВСР оценивалась следующими параметрами: SDNN, PNN50 (%).
Результаты. В группе пациентов с артериальной гипертензией (IIб) по сравнению с нормотензивными пациентами (I, IIа) отмечалось снижение суточных показателей ВСР и нарушение нормальной циркадной динамики. Если рассмотреть средние суточные и циркадные показатели ВСР, а также QT-интервала и корригированного QT при холтеровском мониторировании, очевидно, что пациенты с артериальной гипертензией отличаются от нормотензивных удлинением QT-интервала в дневное время.
Выводы. Таким образом, повышение АД на фоне СД сочетается с целым рядом нежелательных электрофизиологических сдвигов в миокарде левого желудочка, что ассоциируется с его гипертрофией и дисфункцией вегетативной нервной системы. Риск развития кардиальной автономной невропатии зависит от длительности диабета и степени гликемического контроля и возрастает параллельно с другими осложнениями заболевания, такими как ретинопатия, нефропатия и др.


Keywords

диабет, ретинопатия, сердце, вариабельность ритма.

Сахарный диабет (СД) представляет серьезную медицинскую и социальную проблему. Ежегодно количество новых случаев диабета неуклонно растет, и к 2025 году число людей с диабетом в мире достигнет 385 млн, причем на диабет 1-го типа приходится 17 %, 2-го типа — 83 %. Наряду с этим особое опасение внушают статистические данные о частоте осложнений диабета. Ежегодно в мире от отдаленных осложнений диабета погибает 3,2 млн людей [2].

Высокий уровень глюкозы в крови вызывает патологические изменения практически во всех органах и системах организма человека, в том числе на глазном дне, в почках (микроангиопатия), сосудистой системе сердца и головного мозга (макроангиопатия). При свежедиагностированном сахарном диабете 2-го типа процентное соотношение поражений различных тканей организма следующее: альбуминурия — 4 %, исчезновение рефлексов в нижних конечностях — 12 %, поражение сердечно-сосудистой системы — 13 %, ретинопатия — 18 % [2].

Сахарный диабет является ведущей причиной автономной невропатии. Клиническая симптоматика складывается из признаков повреждения симпатических и парасимпатических нервных волокон и часто ассоциируется с дистальной сенсомоторной полиневропатией. Субклиническая автономная дисфункция может возникнуть спустя год при диабете 2-го типа и через два года — при диабете 1-го типа. С увеличением продолжительности наличия сахарного диабета возрастает уровень смертности, который при кардиоваскулярной автономной невропатии в течение первых 5–10 лет колеблется от 27 до 56 %. Кардиоваскулярная автономная невропатия протекает асимптоматично у 1/5 пациентов и выявляется лишь при исследовании вариабельности сердечного ритма (ВСР).

Таким образом, оценка вариабельности кардиоритма при диабетической ретинопатии может послужить важнейшим ранним индикатором течения и сложности сахарного диабета. Количественная и качественная оценка этой корреляции в свете циркадных биоритмов организма человека и стала целью данного исследования.

Нами было обследовано 250 пациентов с СД. На основе клинических показателей их дифференцировали на следующие группы:

I группа (контрольная, n = 115), пациенты с сахарным диабетом 1-го и 2-го типа, средние показатели артериального давления (АД): систолическое (САД) ≤ 130 мм рт.ст., диастолическое (ДАД) ≤ 85 мм рт.ст. Степень фотографирования глазного дна 10/10 (нормальный показатель по шкале ETDRS — Early Treatment Diabetes Retinopathy Study).

II группа (основная, n = 135), в свою очередь, была подразделена на две подгруппы: IIa — больные сахарным диабетом 1-го типа (n = 43) со степенью фотографирования глазного дна от ≥ 20/10 до ≤ 47/47 (непролиферативная ретинопатия по шкале ETDRS) и показателями АД: САД ≤ 130 мм рт.ст., ДАД ≤ 85 мм рт.ст; IIб — больные сахарным диабетом 2-го типа и артериальной гипертензией (n = 92) со степенью фотографирования глазного дна от ≥ 20/10 до ≤ 47/47 (непролиферативная ретинопатия по шкале ETDRS) и показателями АД: САД ≤ 160 мм рт.ст., ДАД ≤ 90 мм рт.ст.

Средняя продолжительность диабета в I, IIа и IIб группах составила 7,0 ± 1,6, 6,6 ± 1,9 и 8,3 ± 2,4 года соответственно. Лечение диабета осуществлялось препаратами инсулина (актрапид, инсулатард, левемир, новорапид) и пероральными сахароснижающими таблетками (гликлазид, глимепирид, метформин, репаглинид). Во всех случаях измеряли и оценивали уровни АД, глюкозы натощак и после еды, показатели гликированного гемоглобина, липидный обмен, экскрецию альбумина в суточной моче и состояние глазного дна.

По состоянию глазного дна в I группе диабетическая непролиферативная ретинопатия (ДНР) выявлена не была; во IIа группе у 28 пациентов диагностировали легкую форму ДНР и у 15 — ДНР средней тяжести; во IIб группе у 61 пациента была выявлена легкая форма ДНР, у 22 — ДНР средней тяжести и у 9 — тяжелая форма ДНР.

Параметры ВСР оценивали 2 методами:

1. При холтеровском мониторировании ЭКГ в течение 24 ч проводился анализ ВСР с расчетом средней, максимальной и минимальной частоты сердечных сокращений в дневной и ночной периоды, а также с оценкой следующих параметров: SDNN — среднеквадратичное отклонение длительности кардиоциклов; PNN50 (%) — процент кардиоциклов, длительность которых отличается от предыдущего более чем на 5 х 10-2 с.

2. На коротких участках записи, которые производили утром в состоянии покоя (после 15-минутного пребывания в горизонтальном положении) и во время активной ортостатической пробы в течение 10 мин. Анализ данных осуществлялся с использованием пакета программ для анализа ритма сердца HWR-W3.

Спектральный анализ проводился в диапазоне 0,002–0,5 Гц. Были выделены 3 диапазона частот: а) высокочастотный (дыхательные волны, High Frequence (НF), 0,4–0,15 Гц) отражает парасимпатический круг вегетативной регуляции; б) низкочастотный (Low Frequence (LF), 0,15–0,04 Гц), который называют вазомоторными волнами и считают маркером симпатической нервной системы; в) очень низкочастотный (Very Low Frequence (VLF), 0,04–0,003 Гц) и соотношение LF/HF, отражающее влияние высших вегетативных регуляторных центров на сердечный ритм (табл. 1).

Полученные данные были обработаны с помощью программы STATISTIСA фирмы StatSoft Inc. Достоверность различий внутри групп устанавливалась на основе параметральных и непараметральных критериев, методом анализа вариабельности факторов ANOVA. Статистически достоверным различие считалось при р < 0,05 [5].

В группе пациентов с артериальной гипертензией (IIб) по сравнению с нормотензивными пациентами (I, IIа) отмечалось снижение суточных показателей ВСР. Эти изменения особенно четко проявились в группе пациентов со среднеквадратичными отклонениями, что эквивалентно показателям общей интенсивности физиологического спектра [3, 4].

Особый интерес представляет нарушение нормальной циркадной динамики у лиц с артериальной гипертензией, которое сопровождается дисфункцией парасимпатического тонуса в ночное время и нормализацией соотношения LF/HF в дневные часы.

Существует мнение, что снижение циркадного ритма ВСР сопровождается увеличением выброса катехоламинов и недостаточным снижением АД ночью [2]. Было установлено, что суточный ритм интенсивности высокочастотного показателя находится в корреляции с парасимпатической вегетативной системой, массой миокарда левого желудочка (ЛЖ) (r = 0,80; p < 0,05), продолжительностью повышенного АД (r = 0,72; p < 0,05), индексом времени систолического давления в дневное время (r = 0,97; p < 0,02), а низкочастотный показатель (указывающий на активность симпатического тонуса) находился в прямой связи с массой миокарда ЛЖ (r = 4,61; p = 0,04), высокими показателями АД (r = 4,60; p = 0,05) и возрастом пациента с гипертензией (r = 16,6; p = 0,05).

Если проанализировать средние суточные и циркадные показатели ВСР, а также QT-интервала и корригированного QT (QTc) при холтеровском мониторировании, видно, что пациенты с артериальной гипертензией отличаются от нормотензивных удлинением QT-интервала, особенно в дневное время (табл. 2).

Еще одним показателем, который измеряли на фоне повышенной массы миокарда ЛЖ, был интервал QT и его дисперсия. У лиц с артериальной гипертензией по сравнению с нормотензивыми пациентами было выявлено уменьшение средних суточных показателей ВСР. Полученные данные согласуются с мнением ряда авторов о том, что кардиальная автономная невропатия выявляется у лиц с артериальной гипертензией [4].

Для определения связи между ВСР и дисперсией интервала QT был проведен корреляционный анализ. Выяснилось, что суточные показатели QT, QTc и их вариабельность связаны с общей мощностью спектра и с его высоко- и низкочастотными компонентами. Статистически достоверной оказалась связь между QTc и массой миокарда ЛЖ, толщиной стенки ЛЖ, межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ.

Таким образом, повышенные показатели АД сочетаются с целым рядом нежелательных электрофизиологических сдвигов в миокарде ЛЖ, что ассоциируется с его гипертрофией и дисфункцией вегетативной нервной системы [3, 6]. Риск развития кардиальной автономной невропатии зависит от длительности диабета и степени гликемического контроля и возрастает параллельно с развитием и прогрессированием других осложнений заболевания, таких как ретинопатия, нефропатия, васкулопатии и т.д. Поэтому целесообразно периодическое проведение 24-часового холтеровского мониторирования, что позволит на раннем этапе выявить даже незначительные нарушения вегетативного баланса, своевременно и адекватнно корригировать развитие патологии.


Bibliography

1. Kimura T., Ito M., Komatsu T., Nishiwaki K., Shimada Y. Heart rate and blood pressure power spectral analysis during calcium channel blocker induced hypertension // Can. Anesth. — 1999. — № 2.

2. Stratton I.M., Adler A., Neil H.A.W., Matthews D.R., Manley S.E., Cull C.A. et al., on behalf of the UK Prospective Diabetes Study Group. Association of glycemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study // BMJ. — 2000. — 321. — 405-412.

3. Perini R., Milesi S., Biancardi L., Pendergast D. Heart rate variability in exercising humans: effect of water immersion // Eur. J. Appl. Physiol. — 2000. — 97, 4. — 326-332.

4. Баевский Р.М., Иванов Г.Г. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применений // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2001. — № 3. — 108-127.

5. Цибадзе А., Хуцишвили Л. Методы теории информации и математической статистики в медицине. — Тбилиси, 2003. — С. 160.

6. Williams M.E. Diabetic nephropathy: the proteinuria hypothesis // Am. J. Nephrology. — 2005. — 25. — 77-94.

Similar articles

Authors: А.Ю. Щербаков, Л.В. Архипкина, А.Я. Бердиков, кафедра акушерства и гинекологии Харьковской медицинской академии последипломного образования
"Emergency medicine" 6(19) 2008
Date: 2009.03.20
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Authors: А.Ю. Щербаков, д.м.н., профессор, Л.В. Архипкина, к.м.н., доцент, А.Я. Бердиков, Харьковская медицинская академия последипломного образования
"News of medicine and pharmacy" Акушерство, гинекология, репродуктология (275) 2009 (тематический номер)
Date: 2009.06.17
Authors: А.Ю. Щербаков, д.м.н., профессор, Л.В. Архипкина, к.м.н., доцент, А.Я. Бердиков. Харьковская медицинская академия последипломного образования
"News of medicine and pharmacy" 3(308) 2010
Date: 2010.08.03

Back to issue