Международный эндокринологический журнал 4(22) 2009

Нещодавно в Москві під егідою Ендокринологічного наукового центру Міністерства охорони здоров’я і соціального розвитку Російської Федерації відбувся Всеросійський конгрес «Цукровий діабет і нирки», що зібрав ендокринологів, нефрологів, хірургів-трансплантологів з різних регіонів Росії і гостей з-за кордону.

Директор Центру академік РАН і РАМН І.І. Дєдов у своїй доповіді навів такі цифри: якщо за офіційною статистикою поширеність цукрового діабету серед російського населення становить 1,7 %, то за результатами диспансеризації, проведеної 2008 року серед працездатного населення країни, вона фактично дорівнює 7,1 %.

У Росії функціонує Державний регістр хворих на цукровий діабет. Аналіз включених до нього даних і проведених контрольно-епідеміологічних скринінгів показав: реальна поширеність діабетичних ускладнень також істотно перевищує зареєстровану, зокрема з діабетичної нефропатії вона становить 41 %, що втричі вище за офіційні дані.

Серед факторів ризику, що провокують розвиток діабетичної нефропатії, називають усе той же відомий «корінь зла» — гіперглікемію (HbA1c понад 7 %), артеріальну гіпертензію (АТ понад 130/80 мм рт.ст.), дисліпідемію та генетичну схильність. Тому як тільки хворий переходить Рубікон, тобто показник глікозильованого гемоглобіну перевищує норму, він створює поживне підгрунтя для швидкого розвитку мікросудинних ускладнень. У цьому плані у хворих на цукровий діабет у Росії справи далеко не блискучі: рівень HbA1с менше 8 % спостерігається, за даними вибіркових обстежень, у 42,6 % пацієнтів, у решти — понад 8 %. Разом із тим, підкреслює І.І. Дєдов, ризик розвитку ускладнень у віковій групі 18–25 років при застосуванні інсулінових аналогів упродовж п’яти років значно менший, ніж у пацієнтів, які отримують людські інсуліни. Так, у першому випадку діабетична нефропатія розвивається майже у третини хворих, у другому — у половини (44,6 %).

Ось як виглядає частота розвитку діабетичної нефропатії при поєднанні обох факторів ризику — наявності некомпенсованого діабету і високого АТ (понад 140/90 мм рт.ст.): вона становить 40–50 %, тобто нирки уражаються практично в кожного другого такого пацієнта; при компенсованому діабеті, але при високому тиску — це 20–30 % пацієнтів; при нормальних же показниках глікемії та АТ — лише 5 %.

Для конгресу було вибрано логотип: у блакитному колі — нирковий клубочок. Добре відомо, що такий клубочок — «серце» проблеми: з розвитком патології розпочинає сповільнюватися швидкість клубочкової фільтрації й поступово знижується фільтраційна функція нирок. А чому блакитне коло — знають лише ендокринологи та їхні пацієнти: це символ ООН, яка своєю резолюцією закликала об’єднати всі зусилля проти глобальної загрози діабету.

Нирки — один з основних органів-мішеней, які вражаються при діабеті, причому досить часто, майже кожний другий хворий на цукровий діабет 1-го типу і майже 30 % хворих на діабет 2-го типу мають це ускладнення. У США кожний хворий, який потребує діалізу, отримує таку терапію, а пацієнти з діабетом давно лідирують, займаючи 45 % всіх діалізних місць. На конгресі зазначалося, що в Росії забезпеченість хворих на діабет цим видом допомоги становить лише 10 % у загальній структурі діалізної служби.

Однак у цьому напрямку можлива профілактична робота. Дуже важливий момент, що відрізняє діабетичне ураження нирки від інших варіантів ураження, — передбачуване ускладнення цукрового діабету. Це означає, що ми в змозі здійснювати профілактику. Якщо в людини розвинувся діабет, ми знаємо, що в неї через 5–10–15 років може виникнути діабетична нефропатія. У клінічній практиці часто постає питання: чому у 50 % хворих розвивається нефропатія, а в 50 % — ні, хоча всі вони однаково погано компенсовані? Встановлена ціла генетична панель схильності до патології нирок, а точніше — до більшої чутливості до гіперглікемії. Однак це не означає, що якщо в людини наявна така панель, то вона приречена. При суворому глікемічному контролі цей процес можна відстрочити або навіть є можливість запобігти ураженню нирок.

У хворих на цукровий діабет артеріальний тиск — це фактично рівноцінний фактор із глікемічним контролем. За всіма рекомендаціями, цільові значення АТ при діабеті — 130/80 мм рт.ст. Серед антигіпертензивних засобів препаратами першого вибору й надалі залишаються або інгібітори АПФ, або блокатори рецепторів ангіотензину, що застосовуються і як профілактика нефропатії, і як її лікування на ранніх і навіть пізніх стадіях для продовження додіалізного періоду.

На конгресі йшла мова про нові методи лікування нефропатії. У Росії розпочато використання нового препарату — це прямий інгібітор реніну аліскірен (Расілез компанії «Новартіс»), що вже довів свій високий нефропротективний потенціал у міжнародних дослідженнях.

На форумі були представлені дуже вдалі фіксовані комбінації препаратів, що посилюють нефропротективну дію, — на монотерапії, як відомо, нелегко досягнути успіху. Це створена компанією «Серв’є» фіксована комбінація інгібітору АПФ (периндоприлу) і тіазидоподібного діуретика (індапаміду ретард) під назвою Ноліпрел. У міжнародному дослідженні ADVANCE було продемонстровано нефрозахисні властивості цього препарату у хворих на цукровий діабет із наявністю тяжкої судинної патології.

У російському Ендокринологічному науковому центрі (ЕНЦ) з 2001 року функціонує відділення гемодіалізу саме для хворих на цукровий діабет. Не секрет, що ще не так давно частина медиків вважала: краще, мовляв, взяти на діаліз молодого пацієнта з нефритом і згодом пересадити йому нирку, ніж брати «неперспективного» хворого з діабетом. У Москві спеціально було відкрите таке відділення, щоб довести: при правильному спостереженні та лікуванні хворого на цукровий діабет, досягненні ним доброї компенсації, оптимальних показників артеріального тиску й ліпідного обміну, при своєчасних обстеженнях і контролі за станом судин усього організму можна досягнути в нього такого ж сприятливого завершення на діалізі і потім при пересадці нирки, як і в будь-якого іншого пацієнта без діабету.

До речі, всім пацієнтам ЕНЦ, госпіталізованим у відділення впродовж п’яти років, було трансплантовано нирки. На сьогодні в Центрі немає таких хворих на цукровий діабет, які роками перебувають на діалізі; частині хворих через півроку, частині — через рік або два здійснювалася трансплантація нирки, і тепер усі ці пацієнти пройшли успішну реабілітацію та повернулися до звичного способу життя.

У Центрі здійснюють не лише гемодіаліз, але й, що дуже важливо, комплексну підготовку до трансплантації за різними параметрами — контроль глікемії, артеріального тиску, судин стоп і т.д. Розроблена технологія захисту від ішемії стоп у пацієнтів на діалізі. Адже коли у хворого розвивається ниркова анемія, настає гіпоксія всіх органів з ураженням серця, очей, ішемія стоп і т.д. На форумі підкреслювалося значення препаратів еритропоетину — природного гормону, що виробляється в нирках і підтримує необхідну кількість еритроцитів у крові. За умов зниження функції нирок гормон не продукується, що потребує замісної гормональної терапії.

Було представлено новий препарат — пролонгований стимулятор рецепторів еритропоетину під назвою Мірцера (компанія «Рош»). Якщо звичайні препарати вводять тричі на тиждень, то Мірцеру — один раз на 2 тижні, а при доброму ефекті — і один раз на місяць.

На конгресі йшла мова про нову класифікацію патології нирок, запропоновану Американським товариством нефрологів 2002 року і на сьогодні прийняту практично у всіх країнах світу, у т.ч. й в Україні. В основі цієї класифікації — основний показник функції нирок — швидкість клубочкової фільтрації. У Росії ця класифікація на даний час ще не прийнята.

До основних маркерів початкового ураження нирок належить мікроальбумінурія. Тест обов’язково слід здійснювати всім пацієнтам: з цукровим діабетом типу 1 через 3 роки після дебюту хвороби, а з цукровим діабетом типу 2 — відразу після установлення діагнозу, оскільки основна патологія могла вже бути років 5 до моменту її виявлення. Якщо ми «спіймали» цю стадію і призначили лікування, то при грамотному спостереженні лікарем за хворим і схильності останнього до лікування мікроальбумінурія може взагалі зникнути. Це зворотна стадія, тому робиться акцент на необхідності ранньої діагностики початкових уражень нирок.

На форумі акцентувалися значення первинної медичної ланки у профілактиці діабетичної нефропатії й необхідність мотивації хворих до проведення найпростіших тестів: як нагадує академік І.І. Дєдов, перевірка глюкози крові натще займає 5 секунд і коштує 8 руб., вимірювання артеріального тиску — 30 секунд і 3 руб., тест на вміст білка в сечі — 60 секунд і 5 руб., тест на мікроальбумінурію — 10 хвилин і 60 руб. Словом, здоров’я людей з діабетом значною мірою знаходиться в їхніх власних руках. Адже скільки разів уже було сказано: легше попередити ускладнення, ніж згодом його лікувати! До речі, про вартість лікування. Витрати навіть непорівнянні, якщо мова йде про невеликі суми для одного хворого на стадії мікроальбумінурії або про 30 тисяч доларів на рік на гемодіаліз у термінальній стадії.

Хочеться нагадати вислів знаменитого лікаря Миколи Пирогова, який стверджував: «Організація лікувального процесу має найвагоміше значення в наданні допомоги хворим». Ці слова тим більше актуальні сьогодні, в епоху високих технологій.

Здоров’я людей має стати національною ідеєю України. Все інше можна добудовувати... Населення мусить поміняти принцип ставлення до свого здоров’я, до свого організму. А нашу систему охорони здоров’я потрібно адаптувати як до сучасних економічних умов, так і до нашої ментальності. Якщо у 2001 році бюджет на медицину в Україні становив 5,4 млрд грн, то у 2008 — вже 32,1 млрд. У цей самий час пацієнтів, тобто населення України, стало менше на декілька мільйонів. Навіть з урахуванням інфляції якість нашої медицини за цей час мала істотно поліпшитися... Величезна проблема полягає в тому, що фахівці в будь-якій професії стали в нас рідкістю.

Реформа медицини повинна відбуватися в комплексі з реформою освіти, хоча ми зараз і перебуваємо в процесі реформування останньої — у Болонському процесі. Можливо, це мало кому сподобається, але я процитую московських лідерів, які сказали: «У нас свій, російський, Болонський процес». Вони його адаптували до своїх реалій. А в нас? Двома-трьома наказами освітню машину не змусиш працювати інакше. Та й середній строк перебування на посаді українського міністра — півтора року.

Соціально-медичні блоки є в передвиборних програмах усіх кандидатів на будь-яких виборах. На жаль, жодної з програм не було реалізовано. Можна сподіватися, що кандидати на майбутніх виборах виявляться більш послідовними у своїх обіцянках, але доки медики не повірять у себе й самі не запропонують варіантів виходу з кризи в українській охороні здоров’я, реальних зрушень на краще не буде. Справжні зміни мають відбутися не в чиновницьких кабінетах і не на папері, а в серцях і головах усіх українців, і особливо тих, хто щодня рятує людські життя.

Цукровий діабет став однією з головних проблем суспільного здоров’я і в Китаї: число діагностованих пацієнтів на сьогодні перевищує 20 млн осіб. Але цю країну, що займає перше місце в світі за чисельністю населення і третє за площею, колиску найдревнішої цивілізації, не може оминути стороною жодна допитлива людина. На сьогодні ця країна контрастів зазнає найбільш динамічного розвитку не лише серед країн Південно-Східної Азії, але й на всій планеті. Символом держави є Велика китайська стіна з її величністю, неймовірними масштабами тривалості будівництва та довжиною понад 5000 км, одне зі справжніх чудес у світовій історії архітектури.

Східна мудрість гласить: у кожної людини є своє призначення, якого потрібно домагатися; робота, яку потрібно виконати; місце, яке може зайняти тільки вона. Нехай те, що вчора було неможливим чи важкодоступним, сьогодні стане реальністю. Цінуйте те, що маєте, і не сумуйте за тим, чого поки що бракує. Бажаю, щоб підгрунтям щасливого життя та плідної професійної діяльності були міцне здоров’я, серце, сповнене любові та добра, натхненна думка й щирі почуття. З побажанням досягати лише найвищих висот в усіх сферах свого життя, розуміння серед колег, сили і снаги для підкорення нових вершин!

З Великої китайської стіни
професор Володимир Паньків