Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Международный эндокринологический журнал 4(22) 2009

Вернуться к номеру

Оптимизация терапии острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST у больных сахарным диабетом II типа методом энтеросорбции

Авторы: Долженко М.Н., Шершнева О.В., Перепельченко Н.А., Поташев С.В., НМАПО им. П.Л. Шупика, г. Киев, Запорожский областной кардиологический диспансер

Рубрики: Эндокринология

Версия для печати


Резюме

Обследовано 40 больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST в сочетании с сахарным диабетом II типа. Показано, что использование энтеросорбции препаратом Энтеросгель в комплексном лечении больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST на фоне сахарного диабета II типа безопасно и эффективно в коррекции нарушений обмена липидов, липопротеинов и глюкозы. Особенно показан Энтеросгель при развитии резорбционно-некротического синдрома у больных с острым инфарктом миокарда, что способствует сохранению систолической и диастолической функции сердца и позитивно влияет на симпатоадреналовую систему.

Сахарный диабет (СД) представляет одну из ведущих медико-социальных проблем современного общества, что обусловлено высокой заболеваемостью и его распространенностью, частым возникновением хронических микро- и макрососудистых осложнений. По оценкам ВОЗ, число больных СД в мире к 2010 г. достигнет 221 млн, а к 2025 г. — 300 млн, что позволяет говорить о глобальной эпидемии СД [15]. У 90–95 % больных диагностируют СД II типа, в основе возникновения которого лежат генетическая предрасположенность, ожирение, малоподвижный образ жизни. В Украине зарегистрирован 1 млн больных СД, из них 123 тыс. больных СД І типа, остальные — СД ІІ типа. Средний показатель заболеваемости СД в Украине несколько лет тому назад составлял 146,5 на 100 тыс. населения, а по результатам 2002 года вырос до 158 на 100 тыс. Таким образом, можно считать, что реально в Украине около 2–2,5 млн больных СД, что представляет медико-социальную проблему в свете глобальной пандемии сердечно-сосудистых заболеваний в мире [1].

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти пациентов с СД II типа. До 75 % больных с СД умирают при поражении сердечно-сосудистой системы [4, 5]. В многоцентровых клинико-эпидемиологических исследованиях показано, что частота инфаркта миокарда (ИМ) и церебрального инсульта у больных СД в 2–3 раза выше по сравнению с аналогичными показателями в общей популяции [12]. Эти данные позволяют отнести всех больных СД в группу высокого риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний.

В лечении ИМ у больных СД отмечаются определенные трудности. Больным с ИМ, страдающим СД, реже проводят тромболитическую терапию в связи с опасением повышенного риска возникновения кровоизлияний. Однако проведение адекватной своевременной тромболитической терапии в 2 раза повышает эффективность лечения у больных СД [10]. Следует отметить еще одну особенность ведения больных с ИМ на фоне СД: раннее введение инсулина, калия и глюкозы внутривенно в сроки до 24 ч после начала ИМ с последующим назначением инсулинотерапии способствует уменьшению смертности на 29 % через 1 год и на 11 % — через 3–4 года после ИМ. Этот эффект был особенно выражен у пациентов, которым ранее инсулин не назначали [11]. В настоящее время разрешен и доказан положительный эффект применения β-блокаторов у больных с ИМ и СД [8]. Отмечено повышение выживаемости после ИМ на фоне раннего применения ингибиторов АПФ у больных с СД [16]. Проведение аортокоронарного шунтирования при коронаротромбозе у больных СД оказалось значительно более эффективным, чем ангиопластика [9], по причине одновременного поражения нескольких венечных артерий, часто возникающих у больных СД [3]. Но стентирование венечных сосудов позволило уменьшить риск возникновения рестеноза у больных СД [14], а проведение этого вмешательства на фоне применения ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов — уменьшить смертность через 1 год на 44 % [7, 13].

В то же время в Украине сохраняется достаточно большая когорта больных, которым по различным причинам использование современных реваскуляризационных методов лечения остается недоступным. В данном случае особенно актуальным является оптимизация медикаментозного лечения для повышения эффективности лечения больных с ИМ на фоне СД.

Широко известен метод использования гемосорбции в лечении ИБС. Клиническая практика показала, что лечебный эффект энтеросорбции сравним с эффектом гемосорбции [2, 6]. Кроме того, следует отметить, что при применении энтеросорбции больной избегает риска развития осложнений, связанных с оперативным вмешательством и контактом с кровью и лимфой. Одним из перспективных путей решения проблемы удаления продуктов воспаления у больных ОИМ можно считать применение кремнийорганического энтеросорбента Энтеросгель — гидрогеля метилкремниевой кислоты.

Целью данной работы явилась оценка эффективности энтеросорбции препаратом Энтеросгель на фоне стандартной терапии у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST в сочетании с СД II типа.

Материал и методы

Обследованы 40 больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST в сочетании с СД II типа, находившихся на лечении в Запорожском областном кардиологическом диспансере и 5-й городской больнице г. Запорожья. Холтеровское мониторирование ЭКГ и биохимические исследования проводились на кафедре кардиологии и функциональной диагностики НМАПО им. П.Л. Шупика. У всех больных наблюдали стабильную гипергликемию, уровень глюкозы утром натощак превышал 6,6 ммоль/л. Возраст пациентов в среднем составил 52,5 ± 3,8 года, а индекс массы тела — 29,8 ± 8,1 кг/м2. Длительность заболевания СД II типа составила 8,5 ± 5,1 года. Большинство (37) обследованных пациентов с СД получали таблетированные гипогликемические препараты, но после развития ОИМ они были переведены на инсулинотерапию. Трое пациентов до развития ОИМ получали инсулин.

На фоне базовой терапии (бета-блокаторы, ацетилсалициловая кислота, нитраты пролонгированного действия, ингибиторы АПФ, гепарин) и гипогликемической терапии 25 больных получали Энтеросгель в дозе 15–20 г 2 раза в сутки в течение месяца. Контрольную группу составили 15 больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST и СД ІІ типа, сопоставимых по возрасту, полу, характеру клинического течения заболевания, состоянию кардиогемодинамики, толерантности к физической нагрузке и выраженности гипергликемии, которые принимали стандартную антиангинальную и гипогликемическую терапию. Пациенты, включенные в исследование, липидокорригирующих препаратов не получали.

Характер влияния энтеросорбции на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы оценивали по показателям кардиогемодинамики (конечно-систолическому (КСИ) и конечно-диастолическому (КДИ) индексам, а также фракции выброса (ФВ)). Оценивалась диастолическая функция левого желудочка (ЛЖ) по показателям допплерографии: время изоволюмической релаксации ЛЖ (IVRT), амплитуды скоростей раннего и позднего наполнения ЛЖ и их соотношение (Е, А; Е/A), время замедления ранне-диастолического наполнения ЛЖ (DT).

Все эхо- и допплеркардиографические исследования производились с помощью эхокардиографа General Electric (США). В течение 24 часов всем больным проводили холтеровское мониторирование ЭКГ с использованием аппарата Epicardia 3500 Ambulatory Monitoring System с расшифровкой результатов с помощью программного пакета DRG Mediatric V2.5b (США), что позволяло записывать их в трех модифицированных отведениях. Применяли нижнее ортогональное Y-отведение и трансторакальные V2, V9R. При обследовании больных оценивали динамику сегмента ST — длительность и частоту возникновения ишемии. В процессе анализа данных холтеровского мониторирования ЭКГ выясняли временные и спектральные показатели вариабельности сердечного ритма. При исследовании временных индексов ВСР выявляли стандартное отклонение среднего интервала R = R в течение суток (SDNN), стандартное отклонение средних значений интервала R–R за пятиминутные отрезки времени в течение суток (SDАNN), среднее значение стандартных отклонений всех пятиминутных интервалов в течение суток (SDNN индекс), стандартное отклонение разницы последовательных интервалов R–R (RMSSD) и процент последовательных интервалов R–R, разность которых превышает 50 мс (PNN50). В процессе изучения спектрального анализа изучали мощность спектра на высоких частотах (0,15–0,4 Гц) — HF, мощность спектра на низких частотах (0,05–0,15 Гц) — LF. Кроме амплитуды компонентов, изучали также соотношение LF/HF — чувствительный показатель баланса симпатической и парасимпатической активности. В крови больных определяли основные показатели обмена липидов и липопротеидов: содержание общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), показатели обмена углеводов — содержание в крови глюкозы и гликозилированного гемоглобина (HbA1c). Наличие и активность системного воспаления определяли по уровню С-реактивного белка (СРБ) в плазме крови.

Все определения проведены на полуавтоматическом биохимическом анализаторе Cormay Plus с использованием стандартных наборов фирмы Cormay (Польша). Исследования проводились при поступлении больных в клинику и через 1 мес. наблюдения. Полученные результаты обработаны статистически с применением разностного метода и критерия Стьюдента.

Результаты и их обсуждение

Полученные данные свидетельствуют о существенном корригирующем влиянии энтеросорбции препаратом Энтеросгель на функциональные и биохимические показатели обмена липидов, липопротеидов и глюкозы и выраженность системного воспаления. В результате лечения происходило достоверное уменьшение содержания в крови глюкозы (на 28 %, р < 0,05) и гликозилированного гемоглобина (на 33 %, р < 0,01). Уровень СРБ в крови снизился на 40 % (р < 0,01), а ТГ — на 19 % (р < 0,02) (табл. 1). В результате уменьшился атерогенный потенциал плазмы: содержание ЛПОНП уменьшилось на 14 % (р < 0,05), содержание ЛПНП уменьшилось на 20 % (р < 0,01), в то время как содержание ЛПВП увеличилось на 25 % (р < 0,05). Также наблюдалась тенденция к снижению содержания общего ХС в крови по сравнению с контрольной группой. В результате снижения атерогенного потенциала плазмы индекс атерогенности уменьшился на 10 % (р < 0,05).

Применение Энтеросгеля оказало существенное влияние на обмен аланинаминотрансферазы и аспартаттрансаминазы. Эти показатели достоверно снизились на 23 и 28 % соответственно.

Использование сорбента уменьшает поступление ХС из кишечника в печень, что, в свою очередь, индуцирует синтез рецепторов ЛПНП. Конечным результатом этого является снижение содержания ЛПНП в крови пациента.

Использование Энтеросгеля в комплексной терапии оказывало выраженное метаболическое действие в сочетании с отчетливым влиянием на функциональную активность сердца. Отмечено выраженное влияние энтеросорбции как на систолическую, так и на диастолическую функции ЛЖ: КДИ, КСИ уменьшились, но ФВ ЛЖ оставалась без изменений по сравнению и с контрольной группой, и с показателями больных до лечения Энтеросгелем. Все показатели диастолической функции ЛЖ свидетельствовали об их достоверном улучшении в группе больных, которые получали Энтеросгель (табл. 2).

Следует отметить уменьшение количества желудочковых экстрасистол — как парных, так и групповых — у больных при применении Энтеросгеля, что можно объяснить детоксикационным эффектом препарата при развитии резорбционно-некротического синдрома у больных с ОИМ (табл. 3).

Сравнительный анализ временных показателей ВСР не выявил достоверных отклонений между группами (табл. 4), что можно расценивать как отсутствие влияния энтеросорбции на симпатоадреналовую активность у больных с ОИМ.

Однако при исследовании спектральных показателей ВСР в группе больных, получавших Энтеросгель, повышалась мощность спектра на высоких частотах, которая отражает влияние парасимпатической вегетативной нервной системы (ВНС) на сердечную деятельность у больных после ОИМ. В этой группе больных отмечалось также достоверное повышение мощности спектра на низких частотах, что может свидетельствовать об изменении тонуса как симпатического, так и парасимпатического отделов ВНС. У больных этой группы отмечалось достоверное снижение соотношения мощности спектров низких и высоких частот (LF/НF), которое также является чувствительным показателем уменьшения симпато-парасимпатического баланса ВНС.

При применении Энтерсогеля случаев развития побочных или отрицательных эффектов, которые потребовали бы отмены препарата, не зарегистрировано.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что применение энтеросорбента Энтеросгель у больных ОКС с подъемом сегмента ST и СД ІІ типа сопровождается нормализацией обмена глюкозы, отчетливым липидокорригирующим эффектом, снижением активности системного воспаления, позитивным влиянием на систолическую и диастолическую функции левого желудочка, повышением мощности спектра вариабельности сердечного ритма и уменьшением желудочковой экстрасистолии.

Выводы

1. Использование энтеросорбции препаратом Энтеросгель (гидрогель метилкремниевой кислоты) в комплексном лечении больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST на фоне сахарного диабета II типа безопасно и эффективно в коррекции нарушений обмена липидов, липопротеидов и глюкозы.

2. Особенно показано применение детоксиканта Энтеросгель при развитии резорбционно-некротического синдрома у больных с ОИМ, что способствует сохранению систолической и диастолической функции сердца и позитивно влияет на симпатоадреналовую систему.


Список литературы

1. Амосова Е.Н. Актуальные вопросы лечения больных с ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом // Укр. мед. часопис. — 2001. — № 3. — 12-19.

2. Гребельний Н.Т., Скибун В.Н., Щербак А.В. Использование энтеросорбции в комплексном лечении инсулино-независимого сахарного диабета, осложненного поражением гепатобилиарной и мочевыделительной систем // Біосорбційні методи і препарати в профілактичній та лікувальній практиці. — К., 1997. — С. 72-74.

3. Ефимов А.С., Соколова Л.К., Соколов М.Ю., Маньковский Б.Н. Особенности атеросклеротического поражения коронарных артерий у больных сахарным диабетом // Укр. кардіол. журн. — 2000. — № 3. — С. 10-13.

4. Клиническая диабетология / Под ред. А.С. Ефимова, Н.А. Скробонской. — К.: Здоровья, 1998. — 320 с.

5. Тронько М.Д., Єфімов А.С., Кравченко В.І., Паньків В.І. Епідеміологія цукрового діабету. — К., 1996. — 152 с.

6. Шевченко Ю.Н. Современные адсорбционные материалы для энтеросорбции // Біосорбційні методи і препарати в профілактичній та лікувальній практиці. — К., 1997. — С. 6-10.

7. Bhatt D.L., Marso S.P., Lincoff A.K. et al. Abciximab reduces mortality in diabetics following percutaneous coronary intervention // J. Amer. Coll. Cardiology. — 2000. — Vol. 35. — P. 922-928.

8. Chen J., Marciniak T.A., Radford M.J. et al. b-blocker therapy for secondary prevention of myocardial infarction in elderly diabetic patients // J. Amer. Coll. Cardiology. — 1999. — Vol. 34. — P. 1388-1394.

9. Detre K.M., Lombardero M.S., Brooks M.M. et al. The effect of previous coronary artery bypass surgery on the prognosis of patients with diabetes who have acute myocardial infarction // New Engl. J. Med. — 2000. — Vol. 342. — P. 989-997.

10. Mak K.-H., Topol E.J. Emerging concepts in the management of acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus // J. Amer. Coll. Cardiology. — 2000. — Vol. 35. — P. 563-568.

11. Malmberg K., McGuire D.K. Diabetes and acute myocardial infarction: the role of insulin therapy // Amer. Heart J. — 1999. — Vol. 138. — P. 381-386.

12. Marks J.B., Raskin P. Cardiovascular risk in diabetes // J. Diabet. Complicat. — 2000. — Vol. 14. — P. 108-115.

13. Marso S.P., Lincoff M., Ellis S.G. et al. Optimizing the percutaneous outcomes for patients with diabetes mellitus. Results of the EPISCENT Diabetic Substudy // Circulation. — 1999. — Vol. 100. — P. 2477-2484.

14. Van Belle E., Bauters C., Hubert E. et al. Restenosis rates in diabetic patients. A comparison of coronary stenting and balloon angioplasty in native coronary vessels // Circulation. — 1997. — Vol. 96. — P. 1454-1460.

15. Zimmet P., McCarty D., De Courten M. The global epidemiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus and the metabolic syndrome // J. Diabet. Complicat. — 1997. — Vol. 11. — P. 60-68.

16. Zuanetti G., Latini R., Maggioni A., on behalf of the GISSI-3 Investigators. Effect of ACE inhibitor lisinopril on mortality in diabetic patients with acute myocardial infarction: the data from the GISSI-3 study // Circulation. — 1997. — Vol. 96. — P. 4239-4245.


Вернуться к номеру