Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" 5(209) 2007

Back to issue

Современные подходы к лечению больных хроническими панкреатитами

Authors: Т.М. Бенца, доцент Кафедра терапии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика

Categories: Gastroenterology

Sections: Specialist manual

print version

 

 

 

 

Проблема лечения хронического панкреатита (ХП) сохраняет свою актуальность в настоящее время. За последние годы отмечается заметный рост числа больных ХП. Частота данной патологии в общей клинической практике составляет от 0,2 до 0,6 % (И.В. Маев, 2005). Это обусловлено сохранением значимости основных этиологических факторов ХП, а также усилением воздействия неблагоприятных факторов внешней среды, которые ослабляют различные защитные механизмы. Кроме того, ХП значительно «помолодел»: средний возраст больных с впервые установленным диагнозом снизился с 50 до 39 лет, на 30 % увеличилась доля женщин.

Терапия абдоминальной боли и экзокринной недостаточности поджелудочной железы (ПЖ) у этих больных является нелегкой задачей как в силу объективных трудностей, связанных с многофакторностью патогенетических механизмов их формирования, так и вследствие широкого диапазона возможностей выбора оптимальной схемы лечения или наиболее эффективного препарата. По признанию клиницистов, поджелудочная железа является не только «трудным», но и достаточно загадочным органом, который с большим трудом поддается экспериментальному изучению. C другой стороны, ежегодно появляется большое количество научных работ, посвященных внедрению новых схем лечения или расширению показаний к использованию уже существующих лекарственных препаратов.

Согласно определению, хронический панкреатит — прогрессирующий воспалительно-дегенеративно-склеротический процесс с фиброзно-кистозной перестройкой экзо- и эндокринного аппарата ПЖ, конечным этапом которого является атрофия тканей железы и островков, которая сопровождается развитием внешне- и внутрисекреторной недостаточности органа. Принципиально то, что морфологические изменения ПЖ сохраняются, а в некоторых случаях даже прогрессируют после прекращения влияния этиологического фактора.

Этиологические факторы и факторы риска ХП:

— злоупотребление алкоголем (70–80 % всех диагностированных случаев), при этом особое значение имеет одновременное употребление с алкоголем обильной жирной и белковой пищи или, наоборот, недостаточное белковое питание;

— обструкция панкреатических протоков на любом уровне (кальцинаты в протоках, оддит/папиллит, ампулома, гипертрофия сфинктера Одди);

— острый панкреатит в анамнезе;

— воздействие химических веществ (особенно органических растворителей), включая лекарственные препараты (азатиоприн, 6-меркаптопурин, гипотиазид, фуросемид, метилдопа, сульфаниламиды, тетрациклин, сульфосалазин, эстрогены, кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства, метронидазол, аспирин и др.);

— гиперлипидемия;

— гиперкальциемия (в 5–10 % случаев гиперпаратиреоза, при передозировке эргокальциферола);

— наследственная предрасположенность;

— рацион с резко ограниченным содержанием белка и жиров;

— травмы поджелудочной железы (в том числе операционные);

— дефицит антиоксидантов в пище;

— дефицит антитрипсина;

— комбинация факторов;

— идиопатический ХП.

Причины и механизм возникновения боли при ХП:

— острое воспаление ПЖ (повреждение паренхимы и капсулы с выработкой медиаторов воспаления и других биологически активных веществ, вызывающих болевые ощущения);

— повышение внутрипротокового давления в ПЖ вследствие обструкции, дилатация панкреатического и желчного протоков, а также гипертензия в желчевыводящих протоках;

— давление на нервные сплетения увеличенной и воспаленной ПЖ;

— невриты и периневральное воспаление в нервных сплетениях, которые иннервируют ПЖ, вследствие ХП;

— ишемия ткани ПЖ, возникающая в результате отека паренхимы органа, увеличения ацинусов и сдавления ими капилляров;

— формирование псевдокист в ПЖ;

— стеноз и дискинезия нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки;

— наличие и обострение сопутствующих заболеваний;

— наркотическая зависимость.

Механизм возникновения боли при ХП на молекулярном уровне связан с выделением провоспалительных цитокинов, которые и оказывают непосредственное воздействие на микроциркуляцию, кровоснабжение ПЖ, функциональную активность нервных сплетений. Существуют данные о том, что концентрация провоспалительных цитокинов коррелирует с выраженностью боли и воспаления нервных ганглиев в ПЖ (M.W. Buhler, 2007).

Клиника

В анамнезе больных ХП:

— злоупотребление алкоголем;

— постоянное употребление большого количества жирной, жареной, копченой, острой пищи;

— указания на билиарную патологию, пептическую язву желудочной или дуоденальной локализации, гиперпаратиреоз и др.

Характерный болевой синдром:

— локализация: левое подреберье, реже — левая, правая или обе половины эпигастрия; иррадиация в левую половину грудной клетки, в левую половину поясницы по типу «левого полупояса» или по типу «полного пояса», реже — в левую руку, под левую лопатку, за грудину, в прекардиальную область;

— боль возникает или усиливается после еды — через 25–35 минут (иногда раньше);

— провоцируется чрезмерной, жирной, жареной, копченой, острой пищей, свежими овощами и фруктами, газированными напитками, сладким, свежей выпечкой, шоколадом, какао, кофе, алкоголем;

— купируется воздействием холода на левое подреберье, голодом, ферментными препаратами, анальгетиками, реже — спазмолитиками (в т.ч. нитратами), антисекреторными средствами.

Диспептический синдром:

— длительная тошнота;

— рвота, которая не приносит облегчения;

— метеоризм;

— отрыжка и др.

Клинические проявления внешнесекреторной недостаточности ПЖ — мальдигестии:

— кашицеобразный стул 2–3 раза в сутки;

— «большой панкреатический стул» (чрезмерный, зловонный, сероватого цвета с блестящей поверхностью — жирный);

— лиентерея (макроскопически видимые остатки непереваренной пищи в кале), потеря массы тела;

— проявления гиповитаминозов (особенно А, D, Е, К);

— дигестивный метеоризм — вздутие живота вследствие нарушения процессов пищеварения из-за ферментативной недостаточности ПЖ. Недостаток ферментов приводит к тому, что большое количество непереваренных остатков пищи попадает в нижние отделы пищеварительного тракта, в результате чего значительно активизируются процессы гниения и брожения с выделением большого количества газов.

Клинические проявления эндокринной недостаточности ПЖ

В начальных стадиях ХП — проявления гиперинсулинизма:

— эпизоды гипогликемии с характерной слабостью;

— холодный пот;

— нервно-психическое возбуждение;

— ощущение дрожания в теле и конечностях.

В более поздних стадиях ХП — проявления панкреатогенного сахарного диабета.

Данные физикального обследования больного ХП

В неосложненных случаях ХП малоинформативны и, как правило, не соответствуют интенсивности болевого синдрома.

Иногда при осмотре больных ХП наряду с похудением можно на коже груди, спины и живота увидеть ярко-красные пятна правильной округлой формы, не исчезающие при надавливании (симптом «красных капелек»), сухость и шелушение кожи, также отмечаются признаки глоссита и стоматита, обусловленные дефицитом витаминов в организме.

При пальпации живота в периоды обострения обычно выявляются вздутие живота и болезненность в эпигастрии и левом подреберье.

В редких случаях в периоды выраженного обострения у худощавых больных можно пропальпировать увеличенную и уплотненную поджелудочную железу (для этого под поясницу подкладывают валик или просят больного положить сжатые кулаки), причем пальпация сопровождается иррадиацией боли в спину.

Классические «панкреатические» точки и зоны, пальпация которых при ХП сопровождается локальной болезненностью:

— точка Дежардена — располагается на линии, условно проведенной от пупка до подмышечной впадины, на 5–7 см справа от пупка, и соответствует проекции головки ПЖ;

— панкреатодуоденальная зона Шоффара — определяется следующим образом: от точки Дежардена проводится перпендикуляр к срединной линии и получают условный треугольник, соответствующий этой зоне;

— точка Мейо — Робсона — соответствует проекции хвоста ПЖ, располагается на линии, условно проведенной от пупка к середине левой реберной дуги, примерно на 5–7 см от пупка.

Диагностика

Диагностика экзокринной недостаточности ПЖ

1. Клинические признаки нарушения всасывания (возникают при потере 90 % функционирующей массы ПЖ):

— жиров и белков (жирный стул, нарушение пищеварения, потеря веса);

— витамина В12 (анемия) и других жирорастворимых витаминов (А, Е, К, D);

— кальция (боли в костях, остеопороз);

— стеаторея более 10 г/сут при пребывании больного на рационе, содержащем не менее 100 г жира (не позволяет разграничить панкреатическую и кишечную стеаторею).

2. Функциональные методы исследования экзокринной функции:

Прямые тесты:

— секретин-холецистокининовый тест (чувствительность 75 %);

— тест Лунда (чувствительность 70 %).

Непрямые тесты:

— ПАБК-тест (исследование в моче парааминобензойной кислоты, которая расщепляется химотрипсином в тонкой кишке и выводится с мочой);

— фекальная панкреатическая эластаза-1 — золотой стандарт неинвазивной диагностики ХП и внешнесекреторной недостаточности ПЖ (чувствительность и специфичность 95 %). При ее уровне 150–200 мкг/г кала внешнесекреторная недостаточность считается легкой, при уровне 100–

150 мкг/г — средней тяжести, при уровне < 100 мкг/г — тяжелой. При показателе эластазы-1 > 200 мкг/г экзокринную функцию ПЖ считают неизмененной (сохраненной);

— химотрипсин в кале;

— нейтральный жир в кале, суточный вес кала.

Дыхательные тесты:

— 13С-триглицеридный дыхательный тест;

— 13С-амилазный дыхательный тест;

— тест с 13С-меченым яичным белком.

3. Инструментальные методы диагностики:

— трансабдоминальное УЗИ (к сонографическим симптомам ХП относят: увеличение размеров ПЖ, кальцификаты в ткани, нечеткость и неровность контуров, неоднородность структуры ПЖ, изменения ее эхогенности, наличие псевдокист, расширение вирсунгова и/или боковых протоков). Чувствительность УЗИ в диагностике ХП — 80–85 %. Во всех случаях сонографические изменения следует сопоставлять с клинико-лабораторными данными, так как результаты УЗИ недостаточно специфичны);

— компьютерная томография (КТ) — выявляет увеличение ПЖ, нечеткость ее контуров, инфильтрацию парапанкреатической клетчатки, увеличение регионарных лимфоузлов, участки фиброза, псевдокисты, кальцификаты ПЖ, расширение вирсунгова протока;

— эндоскопическая ретроградная холецистохолангиопанкреатография (ЭРХПГ) выявляет нарушения проходимости главного и дополнительного протоков. Считается золотым стандартом диагностики. Классическим для ХП считают симптом «цепочки озер» (участки сужения и расширения вирсунгова протока). Возможны также сегментарная или полная обструкция протоковой системы ПЖ кальцинатами и белковыми пробками.

Лечение

Основные задачи лечения при ХП:

— исключение провоцирующих факторов (в первую очередь алкоголя);

— купирование болевого синдрома;

— коррекция экзо- и эндокринной недостаточности;

— профилактика возможных осложнений;

— лечение сопутствующих расстройств;

— профессиональная и социальная реабилитация.

Диетические мероприятия, способствующие уменьшению болевого синдрома, включают две принципиальные рекомендации — ограничение потребления жиров до 50–75 г/сут (предпочтительно потреблять растительные жиры) и дробный прием пищи. Больным ХП с выраженным болевым синдромом назначают первый вариант диеты № 5п (по М.И. Певзнеру). Основная цель ее — подавление внешнесекреторной функции ПЖ, что достигается химическим, механическим и термическим щажением. Кроме того, цель диеты — способствовать синтезу белка, предупреждению жировой инфильтрации ПЖ и печени, снижению сократительной функции желчного пузыря.

Для химического щажения ограничивают стимуляторы панкреатической секреции: соль — до 8–10 г/сут, жиры — до 50–75 г/сут (нельзя резко ограничивать их количество, так как жиры способствуют сохранению липолитической активности препаратов), углеводы — до 200 г/сут, исключают бульоны, экстрактивные вещества, пряности, специи, жареную, тушеную, копченую пищу, ржаной хлеб, лук, чеснок, кофе. Углеводы больной получает в виде пшеничных сухарей, отварного картофеля, киселей, каш, желе. Исключается свежая выпечка. Рекомендуются нежирные сорта мяса (курица, говядина, кролик) и рыбы, белковый омлет, нежирный творог, сливочное и растительное масла, гречневая, овсяная каши, слизистые вегетарианские супы. Пищу принимают 5–6 раз в сутки, теплой. Рекомендуют следующие виды приготовления пищи: отварную, в гриле, алюминиевой фольге, в глиняной посуде и т.д. Целесообразно обогащать рацион белками, т.к. они также способствуют сохранению активности ферментов в препаратах.

При выраженном обострении, тяжелом болевом синдроме — голод + дегазированная щелочная питьевая вода (не более 2–3 суток), при необходимости — аспирация содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки через назогастродуоденальный зонд (для подавления секретинового механизма стимуляции панкреатической секреции).

Регионарная искусственная гипотермия области ПЖ — для уменьшения болевого синдрома (холод на левое подреберье). При этом снижается активность метаболических процессов в ПЖ, тормозится активация панкреатических ферментов и кининовой системы, уменьшается отек органа.

 Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия возможна при вторичных ХП, которые возникли как следствие других болезней, например после лечения пептических язв.

Патогенетическая терапия

Купирование болевого синдрома

Среди ненаркотических анальгетиков эффективность в купировании боли у больных ХП доказана для парацетамола (по 0,5–1,0 г 3–4 раза в сутки) и метамизола (по 2 мл 50% раствора в/м 3–4 раза в сутки) (рекомендации ВОЗ, 1990 г.). Выбор парацетамола обусловлен его выраженными анальгетическим, противовоспалительным свойствами. Принимать его для купирования боли при ХП рекомендуют за 1 час до еды. Однако именно парацетамол является наиболее гепатотоксичным из всей группы ненаркотических анальгетиков, что может ограничивать его применение у больных с сопутствующими поражениями печени, в первую очередь алкогольными. Метамизол натрия (анальгин) — производное пиразолона с анальгетическим, жаропонижающим и противовоспалительным действием, может вызывать серъезные побочные реакции, включая летальные исходы, вследствие поражения системы кроветворения (агранулоцитоз), анафилактического шока. Фатальный агранулоцитоз невозможно предусмотреть и предупредить даже при частом контроле анализа крови, так как он может развиться в течение нескольких часов после приема препарата (K. Hedenmalm, O. Spigset, 2002). Метамизол может вызывать и другие побочные эффекты, связанные с иммунными нарушениями: гепатит, альвеолит, интерстициальный нефрит, синдромы Лайелла и Стивенса — Джонсона. Агентство по лекарственным средствам и пищевым продуктам США (FDA) пришло к выводу о том, что потенциальный риск от применения препарата значительно превышает пользу, его прием оправдан только в угрожающих жизни ситуациях, когда отсутствует альтернатива. Поэтому применение метамизола строго ограничено или запрещено во многих странах. Однако препарат продолжают широко использовать в странах Восточной Европы, включая страны, ранее входившие в состав Советского Союза и в соцлагерь (Е.А. Ушкалова, А.В. Астахова, 2007).

У больных ХП возможно использовать другие анальгетики группы НПВП, которые обладают максимальным анальгетическим потенциалом при минимальном риске развития побочных эффектов.

К таким препаратам относится дексалгин (правовращающий изомер кетопрофена), который назначается по 50 мг (2 мл) в/в болюсно или в/м (максимальная суточная доза 150 мг) или по 1 табл. (25 мг) 3 раза в сут. (максимальная суточная доза 75 мг). Начало развития анальгетического действия — уже через несколько минут после введения (приема внутрь), максимальная эффективность препарата достигается в течение 30 мин. Важно, что дексалгин возможно сочетать с наркотическими анальгетиками при выраженном болевом синдроме, что позволяет значительно снизить риск развития побочных эффектов от использования наркотических анальгетиков.

При неэффективности вышеназванных препаратов для купирования боли при ХП используют трамадол по 800 мг/сут, антидепрессант амитриптилин по 75–150 мг/сут. При некупируемой боли могут понадобиться «большие» опиоиды, в тяжелых случаях — даже средства для внутривенного наркоза.

Доказано, что в возникновении болевого синдрома при ХП важное значение имеют повышение давления в панкреатических протоках, вовлечение в патологический процесс нервных окончаний, мальдигестия и ряд других факторов. С целью понижения внутрипротокового давления используются:

— соматостатин;

— антисекреторные препараты;

— ферментные препараты.

При прямом воздействии посредством применения соматостатина и ферментных препаратов (особенно протеаз) происходит уменьшение объема и ферментной активности панкреатического сока, что ведет к снижению протокового и тканевого давления и купированию боли. При этом наиболее эффективны таблетированные препараты панкреатина, которые начинают активироваться в верхних отделах двенадцатиперстной кишки (основном месте нейрогуморальной регуляции активности поджелудочной железы) и быстро купируют боль (рис. 1). Капсулированные ферментные препараты в виде энтеросолюбильных микросфер достигают максимальной активности в дистальной части двенадцатиперстной кишки и могут быть менее эффективными в разрушении холецистокинин-рилизинг-пептидов, а следовательно, и меньше влияют на снижение уровня холецистокинина, не позволяют прервать стимуляцию панкреатической секреции по механизму отрицательной обратной связи и не снижают давления в протоках железы (И.В. Маев, Ю.А. Кучерявый, 2007). Для купирования болевого синдрома рекомендуется 8-недельный курс таблетированными ферментными препаратами в высоких дозах (например, мезим форте 10 000 (10 тыс.ЕД липазы) по 4–8 табл. или пангрол 20 000 (20 тыс. ЕД липазы) по 2–4 табл. до еды).

При опосредованном влиянии осуществляется угнетение хлористоводородной кислоты с помощью ингибиторов протонной помпы и других антисекреторных препаратов, что ведет к уменьшению синтеза секретина и холецистокинина, а затем и к купированию боли посредством описанных выше механизмов. Согласно классическим представлениям, для купирования болевого синдрома следует применять полиферментные препараты в сочетании с антисекреторными средствами как для защиты ферментов от разрушения под действием желудочного сока, так и для создания физиологического покоя железы (И.В. Маев, Ю.А.Кучерявый, 2007).

Заместительная терапия

Все ферментные препараты являются комбинированными, многокомпонентными лекарственными средствами преимущественно животного происхождения, основным действующим субстратом которых является панкреатин в чистом виде или в комбинации с дополнительными компонентами (желчными кислотами, аминокислотами, гемицеллюлазой, диметиконом, адсорбентами и др.).

Основные группы полиферментных препаратов, широко используемых в настоящее время:

— таблетированные препараты панкреатина или пищеварительные ферменты растительного происхождения;

— препараты панкреатина с включением компонентов желчи;

— препараты панкреатина или пищеварительные ферменты растительного происхождения, содержащие адсорбенты, диметикон и др.;

— капсулы, содержащие микросферы панкреатина, покрытые энтеросолюбильной оболочкой.

Основной алгоритм применения ферментных препаратов для заместительной терапии представлен на рис. 2.

Следует помнить, что даже применение больших суточных доз ферментных средств в целом ряде случаев не купирует полностью стеаторею. Это может быть связано с инактивацией ферментов в двенадцатиперстной кишке из-за сильного закисления ее содержимого либо с разрушением липазы протеазами, содержащимися в самом препарате. Во всяком случае известно, что повышение дозы ферментного препарата эффективно только до определенного уровня, так называемого порога эффективности действия ферментов.

На снижение эффективности заместительной терапии с помощью полиферментных средств могут влиять:

— употребление пищи, содержащей большое количество клетчатки;

— применение антацидов, содержащих кальций или магний;

— прием препаратов до или после еды;

— произвольное изменение больным дозы препарата.

Успех ферментной заместительной терапии зависит не только от вида лекарственного препарата и дозы, но и от соблюдения больным всех рекомендаций врача, поддержания высокого комплайенса.

К часто применяющимся таблетированным кишечнорастворимым ферментным препаратам, оказывающим выраженный эффект при ХП с болевым синдромом и внешнесекреторной недостаточностью ПЖ относятся мезим форте 10 000 и пангрол 20 000. Полиферментный препарат мезим форте 10 000 содержит в одной кишечнорастворимой покрытой оболочкой таблетке свиной панкреатин, содержащий 10 000 ЕД липазы, 7500 ЕД амилазы, 375 ЕД протеаз. Пангрол 20 000 является еще более активным препаратом свиного панкреатина с активностью липазы 20 000 ЕД, амилазы 12 000 ЕД, протеазы 900 ЕД. В зависимости от степени внешнесекреторной недостаточности ПЖ эти препараты назначаются по 1–2 таблетки во время еды. В зависимости от вида принимаемой пищи и тяжести нарушений процессов пищеварения, а также снижения внешнесекреторной функции ПЖ, доза препарата может быть значительно выше, но не должна превышать суточную дозу, равную 15 000–20 000 ЕД липазы на 1 кг массы тела больного. Пангрол 20 000 можно использовать в период беременности и кормления грудью, у детей, при муковисцидозе.

В тех случаях, когда имеются сопутствующие симптомы билиарной диспепсии и застой желчи (гипомоторная дискинезия желчевыводящих путей), хороший эффект дают ферментные препараты, содержащие желчные кислоты, способствующие выработке холецистокинина и, соответственно, оказывающие дополнительно холеретический и холекинетический эффекты. Кроме того, желчные кислоты сами по себе стимулируют экзокринную функцию ПЖ, активируют ее ферменты в двенадцатиперстной кишке, усиливают кишечную перистальтику, что оказывает положительный эффект при сопутствующих запорах. Однако стимуляция секреции ПЖ может приводить к усилению болевого синдрома. Также следует помнить, что содержащие желчь препараты противопоказаны больным хроническими гепатитами, циррозами печени, так как желчные кислоты по энтерогепатическому пути поступают в печень, где подвергаются метаболизму. Они повышают осмотическое давление кишечного содержимого, причем в условиях кишечной микробной контаминации происходит их деконъюгация с развитием осмотической и секреторной диареи. Деконъюгированные желчные кислоты повреждают слизистую оболочку пищеварительного канала, усиливают интоксикацию. Поэтому ферментные препараты, содержащие желчные кислоты, противопоказаны при выраженном обострении хронического панкреатита, язвенной болезни, дуоденогастральном ре­флюксе (желчные кислоты усиливают повреждающее действие рефлюкса на слизистую оболочку желудка), эрозивных поражениях слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, диарее, воспалительных заболеваниях кишечника (А.В. Охлобыстин, 2001; М.В. Пчелинцев, 2001).

Критерии эффективности заместительной ферментной терапии:

— прекращение похудения или увеличение массы тела;

— уменьшение (исчезновение) послабления стула или его нормализация;

— уменьшение диспептических явлений;

— улучшение результатов копрограммы, дыхательных тестов и др.

Из литературных научных источников известно, что каждый второй больной с манифестированным сахарным диабетом страдает внешнесекреторной недостаточностью ПЖ. Своевременное, правильное и достаточное назначение этой категории больных заместительной ферментной терапии не только корригирует внешнесекреторную недостаточность, но и уменьшает проявления внутрисекреторной недостаточности (В.Г. Передерий, С.М. Ткач, 2001).

Критерии эффективности лечения ХП:

— купирование (угнетение) активного воспаления в ткани ПЖ;

— купирование (уменьшение) болевого синдрома и других клинических проявлений ХП;

— компенсация функциональной недостаточности ПЖ;

— достижение стойкой ремиссии;

— предупреждение развития или купирование осложнений.

Таким образом, ХП отнюдь не является местным страданием, ограниченным пределами холедоходуоденопанкреатической зоны. Для него характерна крайне широкая палитра клинических проявлений: диспептический синдром, расстройства питания, развитие эндокринной патологии, синдром воспалительной и ферментной интоксикации, аллергические реакции, выраженные изменения психологического статуса пациентов. Однако наиболее тягостными для больных, в наибольшей мере определяющими снижение их качества жизни являются болевой абдоминальный синдром и синдром внешнесекреторной недостаточности. Важно отметить, что абдоминальная боль и внешнесекреторная недостаточность ПЖ не только в собственно клиническом отношении, но и по частоте встречаемости являются доминирующими симптомами ХП. Так, по данным M. Buchler и соавт. (2004), боль в развернутую стадию ХП регистрируется в 80–90 %, синдром экзокринной недостаточности — в 5–15 % случаев. Базисная терапия болевого синдрома препаратами группы НПВП позволяет проводить патогенетическую терапию асептического воспаления, развивающегося в самой паренхиме ПЖ. Желательно использовать НПВП с максимальной скоростью развития анальгезирующего эффекта и минимальным риском осложнений со стороны пищеварительного тракта.

К таким препаратам относится дексалгин, действующее вещество которого — декскетопрофена трометамол — активный правовращающий изомер кетопрофена. Он быстро и полностью абсорбируется после приема внутрь, а максимальная концентрация в плазме крови достигается быстрее, чем у кетопрофена, и составляет 15–30 мин. Мощная ингибирующая активность дексалгина в отношении циклооксигеназы (ключевого фермента биосинтеза простагландинов, который участвует в распаде арахидоновой кислоты) предопределяет его анальгезирующий эффект на периферическую и центральную нервную систему, при этом высокая противовоспалительная активность препарата сочетается с низким риском развития побочных эффектов (в частности, со стороны пищеварительной системы) (M.J.B. Rodriguez et al., 2008). Данные ряда исследований, проведенных по всему миру, в том числе в России и Украине, подтвердили эффективность дексалгина в плане скорости и выраженности обезболивающего эффекта, а также хорошую переносимость в монотерапии болевых синдромов легкой и средней степени выраженности.

Преимуществом дексалгина также является наличие двух форм выпуска: раствора для инъекций и таблеток, что значительно расширяет возможности анальгетической терапии и позволяет при уменьшении выраженности болевого синдрома переводить пациента на таблетированную форму, использовать препарат в амбулаторных условиях. Кроме того, ампулированная форма дексалгина универсальна в плане путей и способов введения препарата: его можно вводить как внутримышечно, внутривенно струйно болюсно, так и внутривенно капельно, что выгодно отличает его от других анальгетиков группы НПВП.

Внешнесекреторная недостаточность ПЖ и нарушения процессов пищеварения, возникающие при ХП, сопровождаются метеоризмом. Клинически метеоризм может проявляться учащением выхода газов и увеличением их объема, а в более тяжелых случаях больного беспокоит интенсивная и длительная абдоминальная боль (J.-R. Malagelada, 2000). Лечение метеоризма основано на устранении причин повышенного газообразования, включая лечение основного заболевания. Кроме того, для облегчения состояния больного и удаления избытка скопившихся газов из просвета кишечника используют пеногасители (П.Л. Щербаков и др., 2005). Эффективным средством борьбы с метеоризмом является эспумизан. Активное вещество эспумизана — симетикон — смесь полимера диметилсилоксана с диоксидом кремния. Благодаря своим физико-химическим свойствам он снижает поверхностное натяжение пузырьков газа в пищеварительном тракте, способствуя их слиянию и разрыву, с последующим выведением из организма (G. Holtmann et al., 2002). Препарат устойчив к окисляющим агентам, обладает липо- и гидрофобными свойствами. Не влияет на процессы пищеварения, консистенцию химуса и скорость транзита, не взаимодействует с другими лекарственными средствами, не метаболизируется в организме человека и выделяется в неизмененном виде.

В настоящее время имеются веские доказательства эффективности эспумизана для оптимизации заместительной ферментной терапии (В.М. Короткий, И.В. Колосович, 2006). Препарат позволяет улучшить качество подготовки больных к исследованиям органов брюшной полости. Наличие двух форм выпуска эспумизана (мягкие капсулы и эмульсия для внутреннего применения) позволяют оптимизировать его прием у пациентов с ХП.

Изучение клинической эффективности дексалгина и эспумизана в комплексной терапии больных хроническими панкреатитами

Материалы и методы

В исследовании принимали участие 47 больных (28 мужчин и 19 женщин) в возрасте от 28 до 65 лет. Диагноз ХП был установлен с помощью клинических, лабораторных и инструментальных методов. Проводилась в динамике оценка содержания в крови амилазы, билирубина, глюкозы — по стандартным методикам, эластазы-1 в кале, копроскопия — по показаниям. УЗИ органов брюшной полости проводили на ультразвуковом сканере En Visor C (Phillips, США).

Всех больных разделили на 2 рандомизированные группы: 1-я группа состояла из 24 пациентов, 2-я группа — из 23. Была рекомендована диета № 5п. Все больные получали препарат панкреатина с высоким содержанием липазы 20 000 ЕД по 1 таблетке 3 раза в день в начале еды, омепразол по 20 мг 2 раза в день. Больным 1-й группы с целью купирования болевого синдрома назначали декскетопрофен (дексалгин) в/м по 2 мл утром и вечером 3 дня, затем — по 1 таблетке (25 мг) 3 раза в день в течение 10 дней. Пациентам с явлениями метеоризма назначали симетикон (эспумизан) по 2 капсулы (80 мг) 3 раза в день внутрь во время или после еды в течение 2 недель.

Эффективность лечения оценивали на основании динамики клинических и лабораторно-инструментальных данных. Интенсивность боли оценивали по шкале субъективной чувствительности: 1 балл — минимальная, 2 балла — умеренная, 3 балла — выраженная. Выраженность метеоризма оценивали с помощью ультразвукового исследования до и после лечения, а также по балльной шкале: 0 баллов — отсутствует, 1 балл — слабо выражен, 2 балла — умеренный, 3 балла — выраженный. 

Результаты и обсуждение

У всех обследованных пациентов наблюдался типичный болевой синдром различной интенсивности: выраженный — у 21 (44,7 %), умеренный — у 19 (40,4 %), минимальный — у 7 (14,9 %). Все больные жаловались на тошноту, у 9 (19,1 %) больных была рвота, не приносящая облегчения. Все пациенты отмечали вздутие живота различной выраженности, увеличение его окружности, болевые ощущения, урчание в животе, отрыжку воздухом.

По данным биохимического исследования крови амилаза была повышена до 47,5 ± 2,1 г/(час × л) у 12 пациентов (25,5 %). У всех больных был снижен уровень фекальной эластазы-1 в кале (в среднем 85,5 ± 14,7 мкг/г кала), что соответствовало средней степени внешнесекреторной недостаточности ПЖ.

При ультразвуковом исследовании ПЖ выявлено повышение эхогенности ее ткани, нечеткость и неровность контуров, неоднородность эхоструктуры, расширение вирсунгова протока, наличие газа в кишечнике.

На фоне комплексного лечения отмечалась положительная терапевтическая динамика, проявляющаяся улучшением общего состояния, исчезновением и/или уменьшением интенсивности боли, больше выраженным у больных 1-й группы (рис. 3, 4). Количество пациентов с выраженной болью в 1-й группе через 2 недели уменьшилось на 33,33 %, во 2-й группе — на 21,74 %. Отмечалось уменьшение признаков диспептического синдрома (тошноты, рвоты). Уменьшение выраженности метеоризма отмечалось уже через 5–7 дней приема эспумизана. Динамика выраженности метеоризма до и после лечения представлена на рис. 5 и 6. Эспумизан эффективно уменьшал метеоризм при ХП: количество больных с выраженным метеоризмом уменьшилось на 37 %, с умеренно выраженным — на 16 %.

Наблюдалась нормализация лабораторных показателей: на фоне лечения уровень амилазы крови снизился до 29,2 ± 1,8 г/(час × л). Через 2 недели лечения улучшились сонографические показатели: повысилась четкость контуров ПЖ, улучшилась ее эхоструктура, исчезли тени и наложения, связанные с наличием газа в просвете кишечника. Вероятно, эспумизан положительно влиял на визуализацию анатомических структур ПЖ при УЗИ, что подтверждается данными, полученными в других исследованиях.

Среди побочных эффектов в 1-й группе пациентов, которые получали дексалгин, наблюдались сухость во рту, тошнота у 4 (16,6 %) больных, не требующие отмены препарата. Эспумизан хорошо переносился больными, побочные эффекты в нашем исследовании не отмечались.

Таким образом, применение дексалгина и эспумизана в комплексном лечении больных ХП является эффективным и безопасным, патогенетически обоснованным, положительно влияет на клинические симптомы заболевания, сонографические показатели.


 

 


Bibliography

 

 

 

 

1. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение: Рук-во для врачей / Под ред. А.В. Калинина, А.И. Хазанова. — М.: Миклош, 2007. — 602 с.

2. Губергриц Н.Б., Агапова Н.Г. Купирование боли при хроническом панкреатите // Сучасна гастроентерологія. — 2004. — № 4 (18). — С. 13-25.

3. Звягинцева Т.Д., Шаргород И.И. Дифференцированные подходы к назначению ферментных препаратов // Сучасна гастроентерологія. — 2005. — № 1. — С. 72-75.

4. Коротько Г.Ф. Секреция поджелудочной железы. — М.: Триада-Х. — 2002. — 224 с.

5. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Лекарственная терапия хронического панкреатита // Новости медицины и фармации. — 2007. — № 12 (218). —С. 11-13.

6. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Острый и хронический панкреатит, рак поджелудочной железы — цепь последовательных событий или самостоятельные заболевания // Клин. мед. — 2005. — № 2. — С. 12-16.

7. Охлобыстин А.В. Применение препаратов пищеварительных ферментов // Клин. перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. — 2001. — № 2. — С. 34-38.

8. Передерий В.Г., Ткач С.М. Болезни поджелудочной железы — К., 2001. — 238 с.

9. Передерий В.Г., Ткач С.М., Ларин А.С., Скопиченко С.В. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы. — К.: «Твиса», 2005. — 200 с.

10. Пчелинцев М.В. Препараты панкреатических ферментов, критерии выбора врачом общей практики // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. — 2001. — № 1. — С. 63-66.

11. Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П.,

Пахомова И.Г. Терапия экзокринной недостаточности поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом // Consilium medicum Ukraina. — 2007. — Т. 1, № 5. — С. 16-20.

12. Шухов В.С. Боль. Клинические рекомендации по ведению больных с различными болевыми синдромами // Русс. мед. журнал. — 2004. — Т. 12, № 7. — 437-444.

13. Щербаков П.Л., Дворяковский И.В., Дворяковская Г.М., Якушенко Ю.М. Использование пеногасителей в медицинской практике // Детская гастроэнтерология и нутрициология. — 2005. — Т. 13, № 3.

14. Diseases of the pancreas / Ed. M.W. Büchler et al. — Basel et al.: Karger. — 2004.

15. Hedenmalm K., Spigset O. Agranulocytosis and other blood dyscrasias associated with dipyrone (metamizole) // Eur. J. Clin. Pharmacol. — 2002. — 58. — 265-274.

16. Holtmann G., Gschossmann J., Mayr P., Talley N. A randomized placebo-controlled trial of simeticone and cisapride for the treatment of patients with functional dyspepsia // Alimentation, Pharmacology and Therapy. — 2002. — 16 (9). — 1641-1648.

17. Malagelada J.-R. Chronic abdominal pain and discomfort relevance of intestinal gas dynamics. Approach to the patient with chronic gastrointestinal disorders // Ed. by E. Corzziari. — Milano: MESSAGGI s.r.l., 2000. — P. 189-205.

18. Neoptolemos J.P., Bhutani M.S. Fast facts: Diseases of the pancreas and biliary tract. — Oxford: Health Press, 2006.

19. Rodriguez M.J.B., Arbos R.M.A., Amaro S.R. Dexketoprofen trometamol: clinical evidence supporting its role as a painkiller // Expert Rev. Neurother. — 2008. — 8 (11). — 1625-1640.


 

 

Similar articles

Authors: Н.И. ШВЕЦ, д.м.н., профессор, зав. Кафедрой, Т.М. БЕНЦА, к.м.н., доцент, Кафедра терапии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев
"News of medicine and pharmacy" Гастроэнтерология (239) 2008 (тематический номер)
Date: 2008.09.19
Categories: Gastroenterology
Sections: Specialist manual

Back to issue