Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Emergency medicine" 5(6) 2006

Back to issue

Сбалансированные солевые растворы в коррекции расстройств водно-электролитного обмена у критических больных

Authors: Е.Н. КЛИГУНЕНКО, В.В. ЕХАЛОВ, Е.Ю. СОРОКИНА, В.И. СЛИВА, В.В. ДОЦЕНКО, О.В. ЛЯЩЕНКО, Днепропетровская государственная медицинская академия, кафедра анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ФПО

Categories: Medicine of emergency, Surgery

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Операции по поводу заболеваний и травм органов брюшной полости составляют до 60% всех оперативных вмешательств, выполняемых в хирургических стационарах (А.В. Суховецкий, 2004; А.Н. Трещинский, И.П. Шлапак, 1997). Из них более 70% приходится на долю экстренных оперативных вмешательств, сопровождающихся сложным патофизиологическим фоном, способным изменить течение и исход традиционной анестезии (R.A. Jaffe, S.J. Samuels, 1996; F.P. Buchrley, 1997; P.G. Barash и соавт., 2004).

Операции по поводу заболеваний и травм органов брюшной полости составляют до 60% всех оперативных вмешательств, выполняемых в хирур­гических стационарах (А.В. Суховецкий, 2004; ­А.Н. Трещинский, И.П. Шлапак, 1997). Из них более­ 70% приходится на долю экстренных оперативных вмешательств, сопровождающихся сложным патофизиологическим фоном, способным изменить течение и исход традиционной анестезии (R.A. Jaffe, S.J. Sa­muels­, 1996; F.P. Buchrley, 1997; P.G. Barash и соавт., 2004).

Динамика функциональных и метаболических нарушений при заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости зависит от вида нозологии, длительности патологического процесса, исходных компенсаторных возможностей организма, значительно ослабляемых сопутствующей соматической и возрастной патологией.

И если в плановой хирургии анестезиолог имеет достаточный запас времени для качественной подготовки больного к оперативной и наркозной агрессии, то при экстренных оперативных вмешательствах на органах брюшной полости на подготовку к операции отводится не более двух-трех часов.

Программа подготовки к любому экстренному хирургическому вмешательству основана на оценке тяжести расстройств водно-электролитного обмена и гиповолемии, выраженности метаболических расстройств и анемии, степени функциональных или органических поражений почек, печени, сердечно-сосудистой или легочной систем.

Нормальный компенсаторный ответ организма на расстройства гомеостаза жидкости и электролитов — это в первую очередь сохранение объема внутрисосудистой жидкости и натрия плазмы.

В норме общая вода в организме составляет до 60% массы тела у мужчин и до 50% — у женщин. В свою очередь, общая вода распределяется по внутриклеточному и внеклеточному секторам. Внеклеточная вода делится на внутрисосудистую и интерстициальную воду. Таким образом, у худого мужчины весом 70 кг (табл. 1) общая вода составит 42 л, внутриклеточная — около 28 л, внеклеточная — 14 л, из них 10,5 л — интерстициальный сектор и около 3,5 л — внутрисосудистый.


Установить наличие и вид нарушений обмена воды и электролитов можно по совокупности клинических и лабораторных показателей. Клинически дефицит ОЦК при легкой и умеренной гиповолемии выявляется постуральными изменениями пульса и давления. При тяжелой гиповолемии выражены тахикардия и артериальная гипотензия в положении больного лежа на спине, сухость слизистых оболочек, снижение тургора и температуры кожи.

При лабораторной диагностике обязательным является определение гематокрита, общего гемоглобина и количества эритроцитов, общего белка и отношения азота мочевины крови к креатинину сыворотки крови, среднего объема эритроцитов и средней концентрации гемоглобина в них, концентрации электролитов и осмолярности сыворотки крови. Анализ динамики отклонений этих показателей от нормы дает представление о виде возникших расстройств водно-электролитного баланса.

В зависимости от клинических проявлений дегидратация может быть 1, 2 или 3-й степени тяжести. Для определения ее степени тяжести и объема растворов для инфузионной терапии используют пробу на гидро­фильность тканей по ­П.И. Шелестюку: после обработки кожи антисептиком в переднюю поверхность пред­плечья внутрикожно вводят 0,25 мл 0,9% раствора хлорида натрия и отмечают время до полного рассасывания образовавшейся «лимонной корки», которое соответствует определенной степени дегидратации (табл. 2).


Для восполнения дефицита ОЦК при дегидратации в первую очередь используются растворы кристаллоидов, которые делятся на «сбалансированные» солевые растворы, гипертонические и гипотонические солевые растворы. Во вторую очередь применяются коллоидные растворы, которые делятся на искусственные (декстраны, ГЭК, моди­фицированные растворы желатина) и естественные (альбумин). Химический состав некоторых инфузионных растворов представлен в табл. 3.

Используя для коррекции дегидратации те или иные растворы, необходимо понимать распределение этих растворов по водным секторам организма (табл. 4).

Например, если вводится вода без электролитов (5% р-р глюкозы), то она поступает преимущественно во внутриклеточный сектор и небольшие количества ее распределяются равномерно между внутрисосудистым и интерстициальным пространствами.


Влияние вещества, растворимого в воде, на распределение воды по секторам весьма значительно. Так, при введении гипертонического раствора NaCl, благодаря разнице в осмолярности внутрисосудистого, интерстициального и внутриклеточного секторов, создаются условия для притока воды в русло и быстрой коррекции гиповолемии: объем внеклеточной жидкости возрастает на 2,5 литра. Вместе с тем при введении гипертонического раствора возникает гипернатриемия. Она носит транзиторный характер, поэтому осложнения встречаются редко. Во-первых, потому что задержка воды и нарушение формирования мочи сопряжены, как правило, с гипонатриемией (табл. 5). Во-вторых, гипертонические растворы используются вместе со сбалансированными электролитными растворами или с коллоидными растворами. Избыток электролитных растворов легко выводится из организма у обычных хирургических больных, тогда как избыток воды, введенной с 5% раствором глюкозы, задерживается и приводит к ­интоксикации водой. Первым проявлением ее выступает олигурия.

Изменение свойств полупроницаемой клеточной мембраны сопровождает практически все критические состояния и обусловливает развитие так называемого синдрома капиллярной утечки. Клиническими эквивалентами синдрома капиллярной утечки являются (Беляев и соавторы):

— гиповолемия, гемодинамическая нестабильность, гипопротеинемия, несмотря на «адекватную» интенсивную терапию;

— отек легких, респираторный дистресс-синдром легких;

— отек и набухание головного мозга;

— отек кишечника;

— отек миокарда;

— отек подкожной клетчатки.

Вследствие синдрома капиллярной утечки в интерстиции формируются жидкостные инфильтраты, нарушающие, вплоть до полного прекращения, кровоток в капилля­рах. Одновременно повреждаются структура и функция лимфатической системы, что выступает дополнительным механизмом нарушения эвакуации жидкости из интерстиция в сосудистый сектор. Необходимо помнить, что удаление молекул коллоида из интерстиция происходит гораздо медленнее, чем кристаллоидов. Поэтому при угрозе развития синдрома капиллярной утечки предпочте­ние отдают так называемой модифицированной инфу­зионной терапии, суть которой сводится к следующему.

1. Исключение из терапии коллоидов с низкой молекулярной массой (альбумин).

2. Применение сбалансированных солевых растворов или гипертонического раствора хлорида натрия в сочетании с коллоидными соединениями.

3. Использование крупномолекулярных коллоидных препаратов и препаратов с доказанным влиянием на капиллярную утечку — гидроксиэтилкрахмалов (Рефортан, Стабизол, гекодез и др.).

Таким образом, проводя многокомпонентную интенсивную инфузионную терапию, врач-анестезиолог должен руководствоваться принципами, изложенными выше. Это поможет избежать ятрогенных осложнений и улучшить конечные результаты лечения больных.

С целью определения клинической эффективности и переносимости различных схем коррекции водно-электролитных расстройств на клинических базах кафедры анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ФПО Днепропетровской государственной медицинской академии были проведены исследования по применению сбалансированного полиионного раствора Хартмана с сульфатом магния и раствора Гликостерил Ф-10 (ОАО «Инфузия», Украина) у пациентов общехирургического, акушерско-гинекологического профилей, а также при ожоговой болезни.

1. Сбалансированные солевые растворы в коррекции и профилактике водно-электролитных нарушений при критических состояниях в хирургии.

Растворы Хартмана без сульфата магния и Гликостерил Ф-10 были использованы у 60 хирургических пациентов, возраст которых колебался от 26 до 75 лет. Среди обследуемых было 24 женщины и 36 мужчин с острой кишечной непроходимостью и перитонитом, возникшим в результате перфорации полых органов, гнойно-воспалительных заболеваний брюшной полости, ущемленных грыж. Больные методом случайного распределения были разделены на две группы. В 1-й группе (20 больных) был использован раствор Хартмана без магния в дозе 800 мл в сутки ежедневно на протяжении 3 суток. Во 2-й группе (20 пациентов) был применен Гликостерил Ф-10 в дозе 4-5 мл/кг массы. 20 пациентов вошли в 3-ю (контрольную) группу. Они получали стандартную инфузионную терапию. Пациенты всех 3 групп были сопоставимы по основному диагнозу и сопутствующей патологии. Послеоперационное лечение включало в себя антибиотикотерапию, реологическую, антикоагулянтную, анальгетическую и антацидную терапию. В связи с адекватностью восполнения дефицита жидкости и солей ни одному из пациентов не вводили симпатомиметики. У всех больных оценивали данные объективного клинического обследования, лабораторные показатели, результаты интегральной реовазографии по Тищенко.

Анализ полученных данных в 1-й и 2-й группах показал достоверное снижение частоты сердечных сокращений с 102,8 уд. в 1 мин до 88,6 уд. в 1 мин и 92,9 уд. в 1 мин уже к окончанию первого введения препаратов. К концу лечения ЧСС достигало пределов нормы. В контрольной группе тахикардия сохранялась до начала 3-х суток. Суточный диурез в 1-е сутки после операции в 1-й и 2-й группах исследования составил более 1200 мл/сутки, в контрольной группе — не достигал 1000 мл. Применение раствора Хартмана без магния сопровождалось умеренной нормоволемической гемодилюцией. Мы отмечали также незначительное снижение уровня гематокрита. Показатели коагулограммы в этих группах характеризовались снижением фибриногена А к началу 2?х суток лечения до верхних­ границ нормы. Содержание электролитов крови было стабильным и не претерпевало значительных изменений в обеих группах. Ни в одном случае не было зарегистрировано аритмий. У 26 больных обеих групп (14 и 12 соответственно) был выявлен переход гиперкинетического типа гемодинамики в эукинетический со снижением уровня общего периферического сосудистого сопротивления. При регистрации побочных эффектов в группе больных, получавших раствор Хартмана без магния, отмечено возникновение сердцебиения и покраснения лица у 2 пациентов (10%), что прекратилось уже в первые сутки и не возобновлялось при повторном введении препарата. В группе больных, получавших Гликостерил Ф-10, этих патологических проявлений не было выявлено. Улучшались показатели электролитного состава крови и осмолярности. При инфузии Гликостерила Ф-10, содержащего в своем составе фруктозу, показатели гликемии оставались на близких к норме уровнях, что говорит о возможности применения этого раствора у больных с сахарным диабетом.

Результаты анализа лабораторных и клинических данных, которые были получены до и после инфузии р-ра Хартмана без магния и Гликостерила Ф-10, показали, ­что препараты обладают выраженным клиническим эффектом при лечении больных с острой хирургической ­патологией органов брюшной полости, хорошо перено­сятся.

2. Коррекция водно-электролитных расстройств в остром периоде ожоговой болезни.

Обследовано 42 больных с тяжелой ожоговой травмой (ИТП 91 ± 14 ед.). Средний возраст пациентов составил 56,1 ± 15,0 года. При поступлении в отделение всем паци­ентам проводилась инфузионно-трансфузионная, респираторная, реологическая, антибактериальная терапия, инотропная поддержка и профилактика язв Курлинга.

В зависимости от препарата, используемого для регидратации, больные были разделены на 2 группы. Больные­ 1-й группы (ожоговый шок средней степени тяжести — 12 человек) получали в составе комплекс­ной терапии ­сбалансированный полиионный раствор Хартмана с сульфатом магния в суточной дозе 800 мл на протяжении первых трех суток. 2-я группа (10 человек с тяжелым ожоговым шоком) получала в составе комплексной терапии сбалансированный полиионный раствор Хартмана с сульфатом магния в дозе 800 мл 2 раза сутки с 1-х по 3-и сутки ожогового шока. Пациенты обеих групп были сопоставимы по сопутствующей патологии.

Всем больным со 2-х суток ожоговой болезни в комплекс интенсивной терапии включался вводимый на протяжении 2-3-х суток раствор Гликостерил Ф?10 (400 мл). После восстановления активной перис­тальтики и пассажа по кишечнику проводили нутритивную поддержку нутрилоном (капельно ­через назогастральный зонд). Гликостерил Ф-10 не вводился тяжело обожженным с сопутствующим ­сахарным диабетом и/или с некорригированной гипер­гликемией.

Методы обследования включали: определение глубины и площади ожогового поражения, динамический контроль показателей гемодинамики и почасового диуреза, SpO2; динамический мониторинг Hb, Ht, электролитов, глюкозы и осмолярности сыворотки крови. Биохимическое обследование крови включало определение общего белка, альбумина, АСТ, АЛТ, остаточного азота и креатинина. Показатели центральной гемодинамики регистрировались методом интегральной реовазографии по Тищенко.

Анализ полученных данных в исследуемых группах выявил снижение частоты сердечных сокращений (с 102 ± 6 до 88 ± 4 в 1 мин), нормализацию систолического артериального давления, повышение ЦВД с 20 до 65 мм вод.ст. Одновременно на 171% повышался диурез, что свидетельствовало о выходе пациента из ожогового шока.

Анализ исходного состояния центральной гемодинамики выявил снижение ударного объема сердца (УОС) на 39,6% от нормы в 1-е сутки ожоговой травмы. К третьим суткам ожоговой болезни УОС увеличивался, но не достигал значений нормы. На фоне проведения терапии наблюдалось снижение МОК на 26,8%, с возвращением его к возрастным значениям на 3-и сутки интенсивной терапии. Исходно у всех пострадавших отмечался гиподинамический тип кровообращения. Относительная нормализация сердечного выброса формировалась к моменту выхода пациентов из состояния ожогового шока. Так, СИ был на 4,2% ниже физиологических значений до 7-х суток наблюдения. Реакция сосудистой системы на полученную ожоговую травму проявлялась сосудистым спазмом (увеличение ОПСС на 36,8% выше нормы) с первых часов ожоговой травмы. Под влиянием проводимой интенсивной комплексной терапии, начиная со 2-х суток, ОПСС снижалось до средних значений 955 ± 142 дин/с х см-5. Это обеспечивало снижение постнагрузки и улучшало эффективную работу сердца. Подобная тенденция показателей центральной гемодинамики была выявлена у всех исследуемых пациентов.

При регистрации побочных эффектов в исследуемой группе у 1 пациентки в возрасте 65 лет отмечено возникновение гиподинамии, обусловленное относительно быстрым введением р-ра Хартмана с сульфатом магния (согласно инструкции, максимальная скорость 5 мл/кг/час). СИ снижался с 3,62 до 2,8 ±­ ± 1,38 л/мин х м2 с последующей нормализацией в течение 3 часов.

При внутривенном введении Гликостерила Ф-10 и в течение периода наблюдения функциональные расстройства дыхания не нарастали, сатурация крови поднималась до 97-98%. Это позволило предположить, что Гликостерил Ф-10 улучшает функцию миокарда, способствует улучшению вентиляционно-перфузионных отношений и перфузии тканей.

В динамике у исследуемых пациентов наблюдалось снижение гипергликемии с 7,59 до 5,9 ммоль/л без дополнительного введения инсулина. Отсутствие в моче глюкозы и белка, тенденция к повышению рН мочи, а также уменьшение на 20,1% выведения с мочой креатинина свидетельствовали о том, что фруктоза Гликостерила, включаясь в метаболический цикл, оптимизировала углеводный обмен и предупреждала протеолиз скелетной мускулатуры.

3. Сбалансированные солевые растворы в акушерстве и гинекологии.

Раствор Хартмана с магния сульфатом был введен 20 пациенткам с преэклампсией легкой и средней степени тяжести в суточной дозе 800 мл (группа 1). Препарат вводили в первые трое суток послеоперационного периода после родоразрешения путем кесарева сечения. В контрольной группе (группа 2 — 20 человек) применяли раствор натрия хлорида 0,9% в дозе 800 мл в сутки. Пациенты обеих групп были сопо­ставимы по основному диагнозу и сопутствующей патологии. Величина интраоперационной кровопотери составляла 500-700 мл (средняя по объему и легкая по степени гиповолемии и возможности развития шока) и была одинаковой в обеих группах. Послеоперационное лечение включало в себя противовоспалительную, анальгетическую, симптоматическую терапию, профилактику послеоперационных инфекционных осложнений.

При анализе полученных данных в исследуемой группе прослеживалось снижение ЧСС с 84 ± 4 до 80 ± 3 в 1 минуту (в контрольной группе с 98 ± 6 до 96 ± 3 в 1 минуту); нормализация систолического АД со 142 ± 6 до 115 ± 4 мм рт.ст. (в контрольной группе с 158 ± 9 до 138 ± 5 мм рт.ст.); увеличение суточного диуреза с 817 ± 150 мл в 1-е сутки до 1300 ± 137 мл на 3-и сутки (в контрольной группе с 785 ± 112 мл в 1-е сутки до ­980 ± 126 мл на 3-и сутки). В исследуемой группе отмечалось уменьшение проявлений отеков нижних ­конечностей к 3-м суткам.

При анализе лабораторных показателей в 1-й группе выявлено большее снижение величины гематокрита ­(0,37 ± 0,02 в 1-е сутки и 0,33 ± 0,01 на 3-и сутки) и ­уровня креатинина (92 ± 5 ммоль/л в 1-е сутки и 81 ± 3 ммоль/л на 3-и сутки), что отображало уменьшение степени гемоконцентрации и гиповолемии.

В исследуемой группе отмечено также значительное уменьшение выраженности протеинурии (с 1,2 ± 0,8 г/л в 1-е сутки до 0,36 ± 0,06 г/л на 3-и сутки лечения). Обращало на себя внимание незначительное снижение уровня общего белка сыворотки крови, в основ­ном за счет глобулиновой фракции. Содержание электролитов крови было стабильным и не претерпевало значительных изменений в обеих группах. Показатели коагулограммы колебались в пределах нормы как в контрольной, так и в исследуемой группах.

Анализ состояния центральной гемодинамики вы­явил нормализацию показателей в 1-й группе. Прослеживалась отчетливая тенденция трансформации гиперкинетического (СИ = 5,36 ± 0,42 л/мин х м2) и гипокинетического (СИ = 2,27 ± 0,24 л/мин х м2) типов гемодинамики в эукинетический (СИ = 3,30 ±
± 1,24, л/мин х м2) со снижением уровня общего пери­ферического сосудистого сопротивления (после инфузии ОПСС = 1235 ± 243 дин/с х см-5). Это обеспечивало снижение постнагрузки и улучшало эффективную работу сердца. Показатели центральной гемодинамики в контрольной группе характеризовались сохранением преимущественно гиперкинетического типа кровообращения ­(СИ = 6,69 ± 1,38, л/мин х м2) с умеренной гипервазотонией (ОПСС = 1684 ±
± 112 дин/с х см-5).

При регистрации побочных эффектов у одной пациентки исследуемой группы отмечено возникновение уртикарной сыпи на 3-и сутки послеоперационного периода, что, вероятно, было проявлением аллергии на нестероидные противовоспалительные препараты (анальгин). В остальном побочных эффектов в обеих группах не зарегистрировано.

Выводы

1. Применение раствора Хартмана как с сульфатом магния, так и без него у больных с ургентной абдоминальной патологией позволяет быстро и активно устранить дегидратацию и расстройства водно-электролитного обмена.

2. Применение Гликостерила Ф-10 у больных с ургентной абдоминальной патологией и в остром периоде ожоговой болезни позволяет не только эффективно и быстро устранить расстройства воды и электролитов, но и частично восполнить энергетические за­траты, оптимизировать углеводный обмен, предупредить протеолиз скелетной мускулатуры, снизить выраженность катаболической реакции организма на стресс.

3. Изотонический сбалансированный раствор Хартмана с сульфатом магния, использованный у пациенток акушерского профиля в послеоперационном периоде после родоразрешения путем кесаревого сечения, высоко эффективен для коррекции и стабилизации функций сердечно-сосудистой системы и улучшения гемореологических показателей крови.


Bibliography

1. Руководство по интенсивной терапии / А.И. Трещинский, Ф.С. Глумчер. — Киев: Вища школа, 2004. — С. 583.
2. Интенсивная терапия / Пол Л. Марино. — Москва: Гэотар медицина, 1999. — С. 639.
3. Перфторан в интенсивной терапии критических состояний / Л.В. Усенко, Е.Н. Клигуненко, И.Е. Гулега. — Днепропетровск, 1999. — С. 56.
4. Механизм адаптационного ответа организма на ожоговый стресс и роль перфторана в их нормализации / Слинченков В.В., Клигуненко Е.Н., Лещев Д.П., Сотникова Э.В. // Актуальные проблемы термической травмы: Сб. научных тр. — Санкт-Петербург, 2002. — ­С. 215-217.
5. О некоторых механизмах действия перфторана в остром периоде термической травмы / Клигуненко Е.Н., Бижко И.П., Слинченков В.В., Лещев Д.П. // Перфтор­органические соединения в биологии и медицине. — ­Пущино, 1997. — С. 187-196.
6. Доставка, потребление и экстракция O2 в ост­рый период ожоговой болезни у детей / Альес В.Ф., Андреев А.Г., Ульянова Г.И., Гpанова Л.В., Астамиpов М.К. // Анестезиология и реаниматология. — 1998. — №1. — ­С. 4-7.
7. Орлова О.В., Ливанов Г.А., Крылов К.М. Алгоритм инфузионно-трансфузионной терапии и нутриционной поддержки пострадавших с тяжелой термической травмой // Общая реаниматология. — 2005. — Т. 1., №2. — С. 34-36.
8. Лещов Д.П. Вплив препарату перфторан на кисневий статус у хворих із тотальними опіками // Медичні перспективи. — 2000. — Т. V., №1. — С. 24-27.
9. Роль нутриционной терапии в профилактике инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелой термической травмой / И.В. Шлык, О.В. Орлова, К.М. Крылов, Л.П. Пивоварова // Сборник научных трудов I Съезда комбустиологов России. — Москва. — 2005. — С. 114.
10. Герасимова Л.И. Острая ожоговая токсемия // Патофизиология крови. Экстремальные состояния / Под ред. Воробьева А.И., Горбуновой Н.А. — М.: Триада Фарм. — 2004. — С. 92-103.
11. Роль нутриционной терапии в профилактике инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелой термической травмой / И.В. Шлык, О.В. Орлова, К.М. Крылов, Л.П. Пивоварова // Сборник научных трудов I Съезда комбустиологов России. — Москва. — 2005. — С. 114.
12. Критические состояния в акушерстве / В.Н. Серов, С.А. Маркин. — Москва: Медиздат, 2003. — С. 702.
13. Клиническая трансфузиология в акушерстве, гинекологии и неонатологии / В.И. Кулаков, В.Н. Серов, А.М. Абубакирова. — Москва: Триада-Х, 2001. — С. 330.
14. Gosan A., DiPietro L.A. Aging and wound healing // World J. Surg. — 2004. — Mar; 28(3). — P. 321-326.
15. Critical Care / Robert R. Kirby, Robert W. Taylor, Joseph M. Civetta. — Lippincott-Raven. Publishers, Philadelphia, New York, 2005. — 638 р.
16. Herndon D.N., Tompkins R.G. Support of the response to burn injury // Lancet. — 2004. — Jun. 5; 363(9424). — P. 1895-1902. 
 
 

Similar articles

Способ нивелирования стресс-индуцированной   гипергликемии при тяжелых критических состояниях
Authors: Усенко Л.В., Муслин В.П., Мосенцев Н.Ф., Мосенцев Н.Н., ГУ «Днепропетровская медицинская академия» МЗ Украины, КУ «Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова»
"Emergency medicine" 1 (48) 2013
Date: 2013.03.18
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency, Endocrinology
Sections: Clinical researches
Authors: Е.Н. КЛИГУНЕНКО, Е.Ю. СОРОКИНА, Г.С. КАНЮКА, В.В. СЛИНЧЕНКОВ, Д.П. ЛЕЩЕВ, А.А. МОСЕНКО, Днепропетровская государственная медицинская академия, Центр термической травмы и пластической хирургии, ГКБ № 2
"Emergency medicine" 6(7) 2006
Date: 2007.11.20
Categories: Medicine of emergency, Neurology
Sections: Clinical researches
Authors: Э.Я. ФИСТАЛЬ, В.М. НОСЕНКО Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького
"Emergency medicine" 3(10) 2007
Date: 2007.09.17
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Sections: Clinical researches

Back to issue