Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Emergency medicine" 5(6) 2006

Back to issue

Аспирация

Authors: Thomas J. DONNELLY, M.D., E. YORK, M.D. Wright State University, Maimi Vally Hospital, Ohio

Categories: Medicine of emergency

Sections: Specialist manual

print version


Summary

1. Что такое аспирация?
Аспирация — проникновение инородного материала за голосовые складки в дыхательные пути.

1. Что такое аспирация?

Аспирация — проникновение инородного материала за голосовые складки в дыхательные пути.

2. Чем грозит аспирация?

Вредоносные последствия аспирации зависят как от объема, так и от свойств аспирированного материала. Большой объем стерильной нераздражающей жидкости может поступать в дыхательные пути с минимальным вредом для здоровья. Небольшой объем ротового секрета практически всегда аспирируется даже у здоровых индивидов во время сна. С учетом аспирированного материала выделяют четыре основные группы клинически значимой аспирации: 1) аспирация инородных тел или густых жидкостей, которые закупоривают дыхательные пути; 2) аспирация кислотного желудочного содержимого, вызывающего химический пневмонит или острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС); 3) аспирация инфицированного материала, могущая привести к инфекционной пневмонии или абсцессу легкого; 4) аспирация при утоплении. Часто эти группы перекрывают друг друга или возникают одновременно.

3. У каких больных имеется повышенный риск аспирации?

У больные с заболеваниями, в результате которых увеличивается объем желудка, снижаются рН желудочного секрета, тонус сфинктера пищевода или подавляются нормальные защитные механизмы дыхательных путей. Все факторы риска аспирации могут быть разделены на пять групп:

1. Нарушение сознания: употребление алкоголя или лекарственных препаратов, поражения сосудов мозга, инфекции или опухоли центральной нервной системы, общая анестезия, гипоксия и метаболические нарушения в результате печеночной недостаточности, сепсиса, уремии.

2. Желудочно-кишечные заболевания: асцит, заболевания пищевода, желудочно-кишечное кровотечение, злокачественные новообразования и непроходимость кишечника.

3. Механические факторы: эндотрахеальная интубация, трахеостомия, опухоли верхних дыхательных путей и назоэнтеральные трубки.

4. Нейромышечные заболевания: ботулизм, синдром Гийена—Барре, рассеянный склероз, myasthenia gravis, болезнь Паркинсона, полиомиелит, поли­миозит и паралич голосовых связок.

5. Прочие факторы: ожирение, беременность, диабет, лежачее положение больного.

4. Когда следует заподозрить обтурацию дыхательных путей инородным телом?

В такой ситуации возникает стридор или появляются локализованные свистящие звуки. Двухфазный стридор над центральными воздушными путями возникает при частичной обструкции трахеи. При продвижении инородного тела вниз по дыхательным путям инспираторный стридор снижается и усиливается экспираторный. Кашель и локализованные свистящие хрипы свидетельствуют о закупорке главного бронха. Рентгенография грудной полости может помочь выявить рентгеноконтрастные инородные тела, такие как зубы или фрагменты костей, и локализацию ателектазов. Также полезной может оказаться компьютерная томография. Бронхоскопия (как жесткая, так и при помощи фиброскопа с волоконной оптикой) позволяет обнаружить и извлечь инородное тело; она должна производиться всем больным, у которых подозревается обструкция дыхательных путей. В критических ситуациях, особенно вне больницы, следует применять прием Геймлиха.

5. Что такое синдром Мендельсона?

Мендельсон описал случаи массивной аспирации желудочного содержимого у рожениц, роды у которых проходили под общим обезболиванием. Он и другие исследователи в дальнейшем показали, что аспирация кислотного желудочного содержимого имеет более тяжкие последствия, чем аспирация нейтральных растворов.

6. Каковы последствия аспирации желудочного содержимого?

Аспирация кислого желудочного содержимого приводит к немедленному тяжелому повреждению дыхательных путей и альвеолярного эпителия. При этом могут возникнуть бронхоспазм, отек легкого, коллапс альвеол из-за утраты сурфактанта и уменьшения внутрисосудистого объема, ОРДС. Кислота, проникающая в дыхательные пути, быстро адсорбируется и нейтрализуется, поэтому лечебные приемы нейтрализации содержимого дыхательных путей абсолютно бесполезны. Несмотря на хорошее понимание процессов, происходящих при аспирации кислого содержимого желудка, смертность при этом состоянии остается на уровне 55–70 %.

7. Что такое жировая пневмония?

Аспирация животного жира, минерального масла или иной липофильной субстанции приводит к неинфекционному воспалению в легких. Термин «жировая пневмония» обозначает постоянную альвеолярную инфильтрацию, возникающую при аспирации масел. Всех больных с наличием постоянного легочного инфильтрата нужно с пристрастием спрашивать, не применяли ли они масляные оральные или назальные средства для смягчения слизистой. Больные, нуждающиеся в постоянном смягчении слизистых (например, при хронической кислородотерапии через носовые катетеры), должны использовать исключительно водорастворимые препараты.

8. Какие микроорганизмы чаще всего вызывают инфекционные осложнения при аспирации?

Тип инфекционного агента исключительно индивидуален. У здоровых ранее индивидов при возникновении аспирационной пневмонии, как правило, обнаруживают анаэробы — Bacteroides, анаэробные стрептококки и Fusobacterium sp. У госпитализированных или ослабленных больных, кроме того, могут быть выявлены ротоглоточные микроорганизмы, Stahylococcus aureus или грамотрицательные микроорганизмы. Лечение должно проводиться высокими дозами пенициллина или клиндамицина, позволяющими бороться с анаэробной микрофлорой. У больных высокого риска следует добавить дополнительные антибиотики для подавления стафилококковой и грамотрицательной флоры.

9. Позволяет ли интубация или трахеостомия предотвратить аспирацию?

Нет. И интубация, и трахеостомия нарушают защитные механизмы верхних дыхательных путей. Раздувание баллона не может обеспечить достаточную защиту от проникновения жидкостей в дыхательные пути. Однако у больных, находящихся в бессознательном состоянии или с нейромышечными заболеваниями, интубация или трахеостомия снижает объем аспирации и позволяет отсасывать содержимое дыхательных путей.

10. Какие профилактические меры можно предпринять при интубации трахеи?

Аспирация желудочного содержимого во время интубации может быть катастрофой, поэтому следует предпринять определенные меры предосторожности. По возможности следует выполнять интубацию больному в состоянии бодрствования, не оглушая седативными средствами, а используя гибкую бронхоскопию. Надавливание на перстневидный хрящ (прием Селика) пережимает пищевод и предотвращает аспирацию. Чрезмерно сильная вспомогательная вентиляция мешком Амбу перед интубацией часто способствует перерастяжению желудка и может спровоцировать рвоту. Необходимо сразу же проверить правильность положения трубки (контроль по наличию звуков дыхания в легких и их отсутствию над желудком).

У больных с высоким риском аспирации при плановой подготовке к интубации можно принять меры по снижению кислотности желудочного содержимого, повышению тонуса пищеводного сфинктера и уменьшению объема желудочного содержимого (назначают Н2-блокаторы, метоклопрамид, цизаприд). Некоторые антациды сами по себе могут вызывать повреждение легочной ткани при аспирации, их назначения следует избегать.

11. Оправдано ли профилактическое назначение антибиотиков больным с высоким риском аспирации, находящимся в стационаре?

Профилактическая антибиотикотерапия применяться не должна, так как она способствует формированию резистентных микроорганизмов. В случаях подозреваемой или подтвержденной аспирации часто назначают антибиотики, так как клиническая картина аспирации очень напоминает пневмонию. Данных, которые поддерживали бы применение определенной эмпирической антибиотикотерапии в данном случае, не существует; ее следует отменить, если в течение 24–48 ч не наблюдается клинического улучшения или не выявлен предположительный возбудитель.

12. Как следует обследовать больного с подозрением на аспирацию?

Диагностически значимыми являются имевшие место ранее эпизоды поперхивания или откашливания ротового содержимого либо выделение вязкой слюны с частицами пищи у интубированного больного. При наличии сомнений могут быть предприняты дальнейшие обследования. Для обследования глотки, гортани и голосовых складок может быть использована гибкая бронхоскопия. Также ее можно применять для динамической оценки глотательной функции (видеоэндоскопическое обследование). Рентгенография помогает выявить тип и распространенность аспирации у больного, находящегося в сознании. Радионуклидное сканирование фиксирует прохождение радионуклидного болюса по верхним отделам желудочно-кишечного тракта. Проглатывание бария позволяет рассмотреть все этапы процесса глотания и особенно внимательно оценить ротовую и глоточную стадии. У некоторых больных может понадобиться выявление желудочно-пищеводного рефлюкса, для этого может быть выполнено полное обследование верхних отделов ЖКТ с барием или мониторирование pH в пищеводе.

СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ

13. Как отличить химическую и инфекционную пневмонию, вызванные аспирацией?

Это сделать очень трудно. При обоих состояниях могут наблюдаться лихорадка, лейкоцитоз, образование гнойной мокроты и легочных инфильтратов. Посев и окрашивание по Граму мокроты бесполезны из-за примеси ротоглоточной микрофлоры. По показаниям можно выполнить аэробный и анаэробный посевы культуры, полученной путем фиброскопии и защищенной браш-биопсии из нижних дыхательных путей. Чрестрахеальная аспирация в настоящее время выполняется редко из-за большей частоты осложнений, чем при выполнении фибробронхоскопии. Многие врачи предпочитают эмпирическое назначение антибиотиков при подозрении на инфекционную природу пневмонии.

14. Как можно предотвратить аспирацию?

В отношении всех госпитализированных больных должны предприниматься меры профилактики аспирации, включая подъем головного конца кровати. Больным с кишечной непроходимостью целесообразно установить назогастральный зонд, хотя он может нарушить глотательный рефлекс и защитные механизмы дыхательных путей.

При повторных аспирациях у некоторых больных оправдано выполнение определенных хирургических манипуляций: перстневидно-глоточной миотомии, подвешивания гортани, частичной резекции перстневидного хряща, сближения голосовых складок. В целом эти процедуры применяются нечасто. В случае массивной угрожающей жизни аспирации, не поддающейся консервативной терапии, можно выполнить следующие операции: установку антиаспирационного стента, отведение/разделение гортани, закрытие глотки, закрытие надгортанника и полное удаление гортани. Все эти процедуры требуют создания трахеостомы. Использование антиаспирационных стентов при принципиально обратимом заболевании может быть операцией выбора.

15. Позволяет ли использование зондового питания предотвратить аспирацию у неврологических больных?

Несмотря на широкое применение зондового питания у данной категории больных, данных, которые бы подтверждали его эффективность в плане профилактики пневмонии, нет. Так, некоторыми исследованиями было показано, что в таких условиях риск аспирации может возрастать. Вероятно, целесообразно осуществлять кормление через рот всем больным, находящимся в сознании, а зондовое кормление оставить для самых тяжелых больных.

16. Показано ли применение кортикостероидов для лечения аспирации желудочного содержимого?

Использование кортикостероидов представляется перспективным в связи с их потенциальным противовоспалительным эффектом, способным предотвратить повреждение легких. Однако их эффективность до сих пор не подтверждена клиническими испытаниями.


Bibliography

1. Bartlett J.G., Gorsbach S.L, Finegold S.M. The bacteriology of aspiration pneumonia // Am. J. Med. — 1974. — 56. — 202-207.
2. Blitzer A. Approaches to the patient with aspiration and swallowing disabilities // Dysphagia. — 1990. — 5. — 129-137.
3. Dal Santo G. Acid aspiration: Pathophysiologic aspects, prevention, and therapy // Int Anesthesiol. Clin. — 1986. — 24. — 31-52.
4. Finucane Т.Е., Bynum J.P.W. Use of tube feeding to prevent aspiration pneumonia // Lancet. — 1996. — 348. — 1421-1424.
5. Gillick M.R. Rethinking the role of tube feeding in patients with advanced dementia // N. Engl. J. Med. — 2000. — 342. — 206-210.
6. Uoyce T.H. Prophylaxis for pulmonary acid aspiration // Am. J. Med. — 1987. —83 (Suppl 6A). — 46-52.
7. LoCicero J. Bronchopulmonary aspiration // Surg Clin. North. Am. — 1989. — 69. — 71-76.
8. Lode H. Microbiological and clinical aspects of aspiration pneumonia // J. Antimicrobiol. Chemother. — 1988. — 21 (Suppl C). — 83-87.
9. Marlik P.E. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia // N. Engl. J. Med. — 2001. — 344: 663-671.
10. Mendelson C. The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1946. — 52. — 191-205.
11. Miller F.R., Eliachas I. Managing the aspirating patient // Am. J. Otolaryngol. — 1994. — 15 (1). — 1-17.
12. Fennza P.T. Aspiration pneumonia, necrotizing pneumonia and lung abscess // Emerg. Med. Clin. North. Am. — 1989. — 7. — 279-307.
13. Ruffalo R.L. Aspiration pneumonitis: Risk factors of the critically ill patient // DICP. — 1990. — 24. — S. 12-16.
14. Tieijen P.A., Kaner R.J., Quinn C.E. Aspiration Emergencies // Clin. Chest. Med. — 1994. — 15. — 117-135.  

Similar articles

Authors: В.В. СУСЛОВ, В.Е. БУКИН, О.А. ЛЕВКИН, НИИ урологии АМН Украины, г. Киев; Запорожская медицинская академия последипломного образования
"Emergency medicine" 1(8) 2007
Date: 2007.11.05
Categories: Medicine of emergency
Sections: Specialist manual
The relevance of additional method of observation — video bronchoscope in modern anesthesia practice
Authors: Чебанов К.О.(1), Новиков С.П.(2), Площенко Ю.А.(1), Клигуненко Е.Н.(1), Шатковская И.А.(2), Белозорова А.К.(2), Бородина И.А.(2), Дубова В.М.(2)
(1) — ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина
(2) — КУ «Днепропетровская городская многопрофильная клиническая больница» ДОС, г. Днепр, Украина

"Emergency medicine" 5 (84) 2017
Date: 2017.09.14
Categories: Medicine of emergency
Sections: Specialist manual

Back to issue