Газета «Новости медицины и фармации» Психиатрия (303) 2009 (тематический номер)

Становление современной психиатрии в Украине имеет долгую историю. Оно началось во времена Киевской Руси и имело два основных направления. Первое — это развитие так называемой практической психиатрии, то есть системы непосредственного предоставления психиатрической помощи населению. Второе — это возникновение и развитие так называемой научной психиатрии в современном ее понимании.

Уже «Уставом» великого князя киевского Владимира (996 г.) предусматривалось открыть в городах государ­ства специальные дома и больницы для лиц, которые в современном понимании можно считать психически больными. Обязанности относительно содержания приютов для этих больных возлагались на церковь, в частности — на Киево-Печерский монастырь. В XI столетии лечение и уход за психически больными в Киевской Руси уже базируются на определенных правилах. Для больных начали строить «крепкие» здания. В «Уставе» князя Ярослава Мудрого речь идет о недопущении разводов, если мужчина или женщина заболеют психически. В «Изборнике Святослава» (1073 г.) предлагается проводить специальное обследование юношей, которых берут на воинскую службу, относительно их возможного неправильного поведения в прошлом. Это являлось предупредительной мерой относительно призыва в войска психически больных. В старинных документах есть и упоминания о лечении таких больных. Так, в XI–XII вв. в Киевской Руси приобрел распространение «Шестоднев» Иоанна, экзарха болгарского, согласно которому «буйным больным» запрещалось употреблять пищу, содержавшую кровь живых существ. Это можно считать своеобразным лечебно-профилактическим методом для психических расстройств. Позднее, в XIV–XVI вв., в Украине сформировались «братские шпитали» и больницы, в которых содержались и люди с психическими и поведенческими отклонениями. Довольно гуманно относились к психически больным во времена Запорожской Сечи и Украинского казачества. В этот период лица с психическими расстройствами находили приют в большинстве известных в Украине монастырей: Максаковском, Межгорском, Лебединском, Самар-Николаевском и др. Кроме того, часть больных получала помощь в Украинских казацких полках, которые имели свыше 600 так называемых шпиталей. В большинстве случаев шпитали располагались в обычных крестьянских домах и были настолько популярными среди населения, что в отдельных мест­ностях Украины функционировали вплоть до 1883 года [1–3].

В XVII–XVIII вв. в Украине формируется серьезное научное отношение к психически больным и особенностям предоставления им медпомощи, приобретает дальнейшее развитие учение о психозах и их клинических признаках. С 1669 г. «шпитализация неспокойных больных» регламентируется законом принудительно. Обсуждается закон «О невменяемости» психически больных. В 1690 г. в судебно-медицинскую практику была введена психиатрическая экспертиза.

В начале XVIII в. институт казацких шпиталей постепенно приходит в упадок. Ведущая роль в надзоре и удержании психически больных переходит к монастырям, которые имеют для этого специальные помещения. Обычно психиатрическая помощь оказывалась в те времена на довольно низком уровне [4].

В 1781 г. на базе Максаковского монастыря Новгород-Сиверской епархии Черниговской губернии впервые в Украине было организовано специальное медицинское учреждение на 24 койки для лечения психически больных [5].

В 1796 г. в Харькове открывается дом для «лишенных ума», который в дальнейшем превращен в общеизвестную в Украине психиатрическую больницу — Сабурову дачу [6]. В 1833 г. в Черновцах за счет благотворительных взносов граждан была построена первая на Буковине психиатрическая больница. А в 1886 г. на средства, полученные от реализации лотерейных билетов, там же открывается вторая психиатрическая больница на 50 коек [7]. В 1875 г. в соответствии с постановлением польского Краевого сейма в предместье Львова Кульпаркове по­строили психиатрическую больницу, куда направлялись больные со всего Галичского региона Западной Украины [8].

Среди лечебных средств, в особенности для больных с психомоторным возбуждением, тогда широко применяли кровопускание, ожоги, пиявки, слабительные средства, уксус, голодания, водолечения и т.п. Кроме того, использовали и средства ограничения: ремни, смирительные рубашки, иногда даже кандалы [3].

В начале XIX в. психиатрия в Украине выходит на путь общей медицины. Лица, которые страдали психозами, уже, как правило, считались больными, и за ними признавалось такое же право на лечение, как и больных других категорий. Психиатры в Украине знали и детально умели описать внешние признаки мании, ипохондрии, прогрессирующего паралича, истерии, алкогольных и других психозов. Со второй половины XIX в. в Украине все более распространяются взгляды на необходимость внедрения в психиатрию системы нестеснения, недопустимость применения насилия над психически больными [3].

В 1865–1867 гг. психиатрические учреждения, которые находились под опекой «Приказа общественного призрения», передаются земствам. В них насчитывалось 442 койки для таких больных. Реорганизация предоставления психиатрической помощи населению имела положительные последствия: начинают открываться пансионаты и частные больницы для психически больных, расширяется коечный фонд для них. В 1880 г. он составлял 1255 коек [3].

В психиатрических больницах под руководством прогрессивных психиатров того времени — А.Ф. Мальцева (Полтава), Н.В. Краинского (Харьков), А.А. Говсеева (Екатеринослав) — ликвидируют как лечебное средство смирительные рубашки и другие средства ограничения. Начинается организация трудовых мастерских с целью внедрения трудотерапии для психически больных и улучшения уровня их социальной реабилитации. В психиатрических больницах все шире начинают применять постельный режим. Для «спокойных» пациентов с хроническим течением заболевания и проживавших в селе внедряется патронаж.

Начиная с I съезда психиатров в 1887 г. в украинской психиатрии обсуждается вопрос о необходимости внедрения среди широких слоев населения психогигиены [3–4].

Значительный вклад в дальнейшее развитие психиатрии в Украине сделал II съезд психиатров (Киев, 1905 г.). На нем была принята резолюция, в которой отмечалось: «Съезд считает своей научной и общественной обязанностью заявить, что в этиологии нервно-психической заболеваемости значительное место занимают социальные и политические факторы, которые действуют угнетающим образом на условия личного и общественного существования человека. Нарушения прав личности... досадно отражаются на ее нервно-психическом состоянии». В соответствии с резолюцией съезда начинается большая работа по подготовке проекта закона о психически больных. Подчеркивается необходимость расширения существующего коечного фонда для таких пациентов, в том числе — строительства новых психиатрических учреждений. В частности, в 1906 г. в Киеве профессор Сикорский открывает учреждение для психически больных детей [3].

До 1912 г. в Украине функционировало 31 психиатрическое учреждение, в целом на 8912 коек. Летальность в психиатрических больницах до 1913 года в сравнении с 1880 г. снизилась с 24 до 11,2 % [3].

Во время Первой мировой и гражданской войн (1914–1921 гг.) психиатрическая помощь населению в Украине испытывает упадок. Было ликвидировано значительное число психиатрических учреждений.

Новый толчок к развитию психиатрическая служба в нашей стране получает в 1920 г., после съезда по вопросам медицинского образования в Украине. На съезде было рекомендовано усилить научно-исследовательскую и лечебно-профилактическую работу в области неврологии и психиатрии, признано необходимым создание в Харькове Центрального научно-исследовательского института психоневрологии (открыт в 1922–1923 гг.). Его первым директором стал профессор Александр Иосифович Гейманович. В 1926 г. в Харькове также открыли Украинский институт клинической психиатрии и социальной психогигиены. Его основателем стал академик Виктор Павлович Протопопов. В 1932 г. на базе этих двух институтов организована Всеукраинская психоневрологическая академия, которой было поручено решение следующих задач:
— разработка ведущих проблем психоневрологической науки;
— разработка и образцовая организация в Украине лечебных и оздоровительно-профилактических мероприятий;
— руководство и предоставление помощи психоневрологическим учреждениям Украины как в научной, так и организационно-практической деятельности;
— подготовка кадров психоневрологов: научных сотрудников, врачей, среднего и младшего медицинского персонала.

Коечный фонд академии составил 1500 коек.

Первым президентом академии была избрана Э.С. Затонская, в то же время там работали такие выдающиеся ученые-психиатры, широко известные не только в Украине и в СССР, но и во всем мире, как академики А.И. Ющенко, В.П. Протопопов, А.Э. Попов, профессор К.И. Платонов и др. [9, 10].

Весомый вклад в мировую психоневрологическую науку внесли выдающиеся психологи академии, в частности академики А.Р. Лурия и А.М. Леонтьев. На протяжении ряда лет академия несколько раз подвергалась реорганизации. В ней работали такие известные психиатры, как Н.П. Татаренко, А.И. Плотичер, И.М. Аптер, М.Е. Телесапожная, Н.К. Липгарт и другие. В настоящее время бывшая академия носит название Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины, директор — проф. П.В. Волошин. В составе института имеются отделы психиатрии, наркологии, неврологии и нейрохирургии. Кроме того, работают отделения и лаборатории психологии, психокибернетики, нейрофизиологии, биохимии и другие (всего 18 подразделений).

Следует отметить, что создание академии именно в Харькове не было случайным. Город давно известен своим значительным вкладом в развитие психиатрической науки в Украине. Именно там профессор Харьковского университета П.А. Бутковский в 1834 г. подготовил первое в Русской империи отечественное двухтомное руководство по психиатрии — «Душевные болезни, изложенные в общем и частном, теоретическом и практическом содержании». В этом руководстве впервые в нашей стране был использован и сам термин «психиатрия» [11].

В Харьковском университете в 1877 г. была открыта первая в стране самостоятельная кафедра психиатрии, которую возглавил выдающийся ученый-психиатр профессор П.И. Ковалевский. Среди многих его заслуг следует отметить создание в 1882 г. отдельной классификации психических заболеваний, а в 1883-м — первого отечественного профессионального журнала «Архив психиатрии, неврологии и судебной психопатологии». С фамилией П.И. Ковалевского связан созыв в 1887 году I съезда отечественных психиатров [12, 13].

Постепенно психиатрическая наука получила свое дальнейшее развитие и в других городах Украины. В частности, в Киевском университете в 1885 г. была открыта вторая в стране кафедра психиатрии, которую возглавил профессор И.А. Сикорский. Ему принадлежит авторство изданной в 1904 г. фундаментальной монографии «Общая психопатология с физиогномикой», а с 1895 г. он возглавил журнал «Вопросы нейропсихической медицины» [12, 14].

Третья в Украине кафедра психиатрии была создана в 1890 г. в Одессе — на медицинском факультете Новороссийского университета под руководством профессора Н.М. Попова. Он написал первый в Российской империи учебник по патологической анатомии психозов и подготовил цикл лекций по общей и частной психопатологии [12].

В 1905 г. на медицинском факультете Львовского университета открыли кафедру неврологии и психиатрии во главе с профессором Г. Галабаном, который, однако, большее внимание в своей научной деятельности уделял проблемам неврологии [8].

1919 год. На базе Днепропетров­ского медицинского института создана отдельная кафедра нервных и душевных болезней. Первым ее заведующим стал профессор В.Э. Дзержинский (до 1921 г.), вторым — профессор М.С. Доброхотов (до 1925 г.). Оба они имели неврологическое образование и, соответственно, преимущество в своих научных интересах отдавали неврологии [15].

В дальнейшем на базе 15 государ­ственных медицинских институтов Украины открыли более 20 кафедр психиатрического профиля. В конце 1980-х годов в Киеве заработал филиал Московского института судебной психиатрии им. В.П. Сербского, который в настоящее время носит название Украинский НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии.

Необходимо отметить, что в 1920–1980 гг. развитие психиатрической службы в Украине имело преимущественно экстенсивный характер. Открылось много психиатрических больниц, обеспеченность населения психиатрическими койками достигла показателя 13,5 на 10 тыс. населения (70 205 коек).

Таким образом, в современной Украине функционирует значительное количество медицинских и научных учреждений, которые занимаются проблемами психиатрии и наркологии. Есть два соответствующих научно-исследовательских института: Харьковский институт неврологии, психиатрии и наркологии АМНУ, на базе которого работает Проблемная комиссия Минздрава и АМН Украины по психиатрии; в Киеве — Украинский НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии Минздрава Украины. Кроме того, еще в 15 областных центрах Украины на базе местных медицинских учебных заведений (университетов и академий) развернуто 26 кафедр психиатрического профиля, где разрабатываются наиболее актуальные научные проблемы, касающиеся вопросов охраны психического здоровья населения. Однако сказать, что эти разработки значительно улучшили в стране показатели заболеваемости населения психическими и поведенческими расстройствами или положительно отразились на их распространенности, мы еще не можем.

Текущее состояние распространения психических заболеваний

Следует отметить, что на протяжении 1999–2005 гг. статистические показатели распространенности психических расстройств среди населения Украины в целом имели относительно стабильный характер (в 1999 г. — 1 199 344 психически больных, или 2405 на 100 тыс. населения, в 2005 г. — 1 176 260, или 2497 на 100 тыс.). Соответственно, относительно стабильными были и показатели заболеваемости (в 1999 г. — 132 506 человек, или 266 на 100 тыс., в 2005 г. — 113 619 человек, или 241 на 100 тыс.). В то же время наглядно повышались относительные показатели распространенности этих расстройств среди детей и подростков (1999 г. — 2676 на 100 тыс., 2005 г. — 2812 на 100 тыс.). Однако следует помнить, что вышеотмеченные показатели отражают лишь ситуацию по обращениям населения за психиатрической помощью, а не действительное состояние распространенности среди населения психических расстройств. Согласно же данным эпидемиологических исследований, в условиях социально-экономического напряжения в стране такие показатели постоянно возрастают, и прежде всего — их непсихотические формы. Имеется тенденция к росту уровня самоубийств среди населения. Довольно высокими (27 на 100 тыс.) остаются показатели первичного выхода на инвалидность среди психически больных. В то же время относительно низкий уровень обращения населения за психиатрической помощью в значительной мере связан с так называемой стигматизацией в обществе психически больных, психиатрических учреждений и врачей-психиатров. Этому способствуют и средства массовой информации, которые изображают психически больных и врачей-психиатров, как правило, в искаженном виде.

Что удалось сделать

На фоне относительной стабилизации обращения населения к врачам-психиатрам в стране проходила значительная реорганизация службы психиатрической помощи. Имело место существенное сокращение коечного фонда с 48 758 в 1999 г. до 43 934 коек в 2005 г. В целом за 10 последних лет число психиатрических койко-мест уменьшилось почти на 10 000. Это приблизило статистические показатели предоставления стационарной психиатрической помощи в Украине к соответствующим показателям развитых стран (9,3 на 10 тыс. населения, в том числе 2,9 — на 10 тыс. детского населения).

Психиатрами страны был подготовлен, а Верховной Радой Украины в 2000 г. принят специальный Закон «О психиатрической помощи». Разработаны и введены в практику свыше 20 подзаконных актов и других нормативно-правовых документов, которые регламентируют предоставление в Украине психиатрической помощи населению. Сотрудниками ИНПН АМНУ разработаны «Стандарты диагностики и лечения психических расстройств у детей, подростков и взрослых» (2001 г.). Все это способствовало повышению и унификации в стране уровня предоставления населению психиатрической помощи.

Что не удалось сделать

Недостаточно налажено необходимое сотрудничество психиатрических учреждений с судебными учреждениями страны, по решению которых предоставляется принудительная психиатрическая помощь психически больным. Плохо подготавливаются в стране специалисты — медицинские психологи и социальные работники, которые должны заниматься вопросами социальной реабилитации психически больных, как это делается в развитых странах. Работодателей не поощряют к трудоустройству психически больных инвалидов — это не помогает их социальной реабилитации.

Остается незавершенным реформирование деятельности учреждений амбулаторной психиатрической помощи. Необходимы дальнейшее ее расширение и улучшение качества работы, создание служб социальной реабилитации психически больных. Не решен на государственном уровне и вопрос о трудоустройстве лиц, которые получают психиатрическую помощь. Как и раньше, психически больные и их родные практически не имеют возможности выбирать для себя того или другого врача-психиатра либо психиатрическое учреждение с лучшими условиями пребывания. Соответственно, у врачей-психиатров и в целом у психиатрических учреждений нет соответствующей потребности для совершенствования своей работы. Это в значительной мере связано с тем, что в стране финансируется не лечение психически больных, а содержание психиатрических учреждений и их персонала.

Как и раньше, психиатрическая помощь населению преимущественно предоставляется лишь специалистами-психиатрами. Врачи общесоматических поликлиник, семейные врачи остаются мало осведомленными о диагностике и лечении психических расстройств, что отрицательно отражается на их своевременном выявлении и адекватном лечении.

Что следует сделать

Мероприятия, которые необходимо в ближайшее время реализовать в стране с целью улучшения уровня предоставления психиатрической помощи населению:
— улучшить государственное финансирование обеспечения психически больных как лекарственной и немедикаментозной терапией, так и бытовыми условиями содержания;
— изменить целевое финансирование психиатрической помощи населению — выделять средства на финансирование не медицинских учреждений (психиатрических больниц и диспансеров), а психически больных, предоставив им возможность свободно выбирать для себя то или иное лечебное учреждение, где лучший уровень оказания медпомощи. При этом «деньги должны направляться за больным» именно в такие учреждения, что повысит стремление врачей-психиатров к совершенствованию своей профессиональной работы;
— организовать в стране подготовку и трудоустройство в психиатрических учреждениях медицинских психологов и социальных работников, что положительно отразится на себестоимости и качестве предоставления психиатрической помощи;
— создать юридические и экономические условия для восстановления функционирования трудовых мастерских при психиатрических учреждениях, что позволит улучшить качество медико-социальной реабилитации психически больных. Оказывать содействие в развитии последней в сети негосударственных учреждений;
— принять законодательные акты, которые стимулировали бы работодателей к трудоустройству в своих учреждениях инвалидов, в том числе психически больных;
— поднять уровень осведомленности семейных врачей и участковых терапевтов относительно психических расстройств, что позволит значительно улучшить их диагностику и лечение;
— усилить работу со средствами массовой информации по вопросам дестигматизации среди населения психически больных;
— наладить более тесное сотрудничество по проблемам реформирования психиатрической помощи населению Украины с ВОЗ, европейскими обществами врачей-психиатров, отдельными психиатрическими учреждениями европейских стран.