Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Hypertension" 4 (6) 2009

Back to issue

Вплив тривалої комбінованої антигіпертензивної терапії на жорсткість артерій еластичного та м’язового типів у пацієнтів із тяжкою артеріальною гіпертензією

Authors: Радченко Г.Д., Сіренко Ю.М., Кушнір С.М., Кудіна Ю.В., Рейко М.М., Поташов С.В., Пономарьова Г.В. ННЦ «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска» АМН України, м. Київ

Categories: Family medicine/Therapy, Cardiology, Therapy

print version


Summary

Метою даної роботи було оцінити вплив довгострокової комбінованої терапії на зміни пружно-еластичних властивостей артерій, визначити залежність між величиною швидкості поширення пульсової хвилі (ШППХ) по артеріях обох типів та рівнем АТ та визначити роль груп антигіпертензивних препаратів у змінах ШППХ по артеріях обох типів при довгостроковому прийманні.
У дослідження було включено 57 пацієнтів із тяжкою артеріальною гіпертензією, які не мали в анамнезі клінічних ознак перенесеного ускладнення. Усім пацієнтам на початку дослідження та через рік були проведені: вимірювання маси тіла та зросту, вимірювання офісного систолічного (САТ) та діастолічного (ДАТ) артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, біохімічне дослідження крові, визначення альбуміну в сечі, електрокардіографія, ехокардіографія, добове моніторування АТ (ДМАТ), визначення ШППХ по артеріях еластичного (ШППХе) та м’язового (ШППХм) типів, ультразвукове дослідження судин шиї, спіральна комп’ютерна томографія голови.
Встановлено, що в переважної більшості пацієнтів із тяжкою артеріальною гіпертензією вдавалося досягнути цільового АТ протягом перебування їх у стаціонарі, але з різних причин більшість пацієнтів (56,5 %) змінювали призначене лікування після виписки, що призвело до значного погіршення контролю АТ — через рік лише 21,7 % пацієнтів мали офісний АТ менше 140/90 мм рт.ст. Зниження АТ на фоні призначення комбінованої антигіпертензивної терапії протягом одного року сприяло зменшенню жорсткості артерій еластичного та м’язового типів в обстежених пацієнтів. При цьому зменшення величини ШППХе залежало від зниження САТ та пульсового АТ, а ШППХм — від зниження ДАТ. При довгостроковій комбінованій терапії для покращення еластичних властивостей артерій достовірне значення мало не те, які антигіпертензивні препарати входили до складу комбінованої терапії, а лише зниження АТ per se. Призначення статинів протягом року в нашому дослідженні супроводжувалося покращенням пружно-еластичних властивостей артерій великого калібру незалежно від ступеня зниження АТ та впливу на рівень загального холестерину сироватки крові. У пацієнтів із цукровим діабетом, які отримували статини, спостерігалося більш виражене зменшення величини ШППХе.


Keywords

Жорсткість артерій, антигіпертензивна терапія.

Підвищений артеріальний тиск (АТ) є фактором, що призводить до ураження органів­мішеней та виникнення серцево­судинних ускладнень. У літературі існує багато робіт, присвячених вивченню проблем патогенезу, попередження, діагностики та лікування уражень серця, мозку, нирок. В останні роки завдяки появі неінвазивних методів стало можливим вивчення стану судин еластичного та м’язового типів. До таких належить метод визначення швидкості поширення пульсової хвилі (ШППХ). Відомо, що погіршення пружно­еластичних властивостей артерій характеризується прискоренням поширення пульсової хвилі. Виявлення факторів, що впливають на ШППХ, дозволяє говорити і про їх вплив на жорсткість судин. На сьогодні існують докази, що величина ШППХ є незалежним, можливо, більш значущим, ніж рівень систолічного АТ, маркером підвищеного серцево­судинного ризику [4–8, 10, 11, 17]. Згідно з останніми рекомендаціями Європейського товариства кардіологів та Європейського товариства артеріальної гіпертензії, ШППХ по артеріях еластичного типу (ШППХе), що перевищує 12 м/с, розглядається як ознака ураження органа­мішені поряд із гіпертрофією лівого шлуночка, порушенням функції нирок, мікроальбумінурією тощо.

У попередній нашій роботі [2] було показано, що короткострокове (трьохмісячне) ефективне антигіпертензивне лікування сприяло покращенню еластичних властивостей артерій. При цьому зменшення величини ШППХе не корелювало зі ступенем зниження АТ та визначалося основним антигіпертензивним препаратом, що призначався для контролю АТ. У даній роботі ми спробували оцінити вплив довгострокової комбінованої терапії на зміни пружно­еластичних властивостей артерій та визначити, чи зберігається така ж, як і при трьохмісячному лікуванні, залежність між величиною ШППХ по артеріях обох типів та рівнем АТ, чи має значення при довгостроковому прийманні, яка антигіпертензивна терапія призначається.

Матеріали та методи

У дослідження було включено 57 пацієнтів із тяжкою артеріальною гіпертензією (АГ) за класифікацією ВООЗ, які проходили стаціонарне або амбулаторне лікування у відділенні симптоматичних артеріальних гіпертензій ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» АМН України. Критеріями включення в дослідження були: вік понад 18 років, рівень систолічного (САТ) та/або діастолічного артеріального тиску (ДАТ) 180/110 мм рт.ст. і більше, відсутність критеріїв виключення. Не включалися пацієнти зі вторинною, окрім ренопаренхімної, АГ; із наявністю в анамнезі таких ускладнень, як інфаркт міокарда, інвазивні та неінвазивні втручання на серці, порушення мозкового кровообігу, порушення серцевого ритму (постійна форма фібриляції передсердь, часта шлуночкова або суправентрикулярна екстрасистолія), ретинопатія ІІІ та IV стадії, хронічна ниркова недостатність; із декомпенсованим цукровим діабетом (ЦД); із декомпенсованим ураженням печінки; із психічними розладами; з онкологічними захворюваннями; вагітні жінки або жінки в період лактації; з анеміями; з інфекційними захворюваннями; з відсутністю контактної інформації.

Усім пацієнтам були проведені: вимірювання маси тіла та зросту, вимірювання офісного САТ і ДАТ, частоти серцевих скорочень (ЧСС), біохімічне дослідження крові, визначення альбуміну в сечі, електрокардіографія, ехокардіографія, добове моніторування АТ (ДМАТ), визначення ШППХ по артеріях еластичного (ШППХе) та м’язового (ШППХм) типів, ультразвукове дослідження судин шиї, спіральна комп’ютерна томографія голови.

Вимірювання АТ проводили ртутним сфігмоманометром уранці між 8.00 та 10.00. Реєстрацію САТ та ДАТ у положенні сидячи здійснювали на одній і тій же руці два рази з інтервалом у дві хвилини, якщо величини АТ не відрізнялися більше ніж на 5 мм рт.ст. При виявленні більшої різниці між отриманими величинами проводили третє вимірювання та обчислювали середнє значення з двох або трьох послідовних вимірювань. ЧСС визначали після другого вимірювання.

Реєстрацію електрокардіограми до та в кінці лікування проводили на шестиканальному самописці «Юнікард» (Україна). Визначали наявність загальноприйнятих ознак гіпертрофії лівого шлуночка (індекс Соколова, індекс Корнела, тривалість Корнела) та порушення серцевого ритму.

ДМАТ проводили на портативному апараті АВРМ­04 («Метідек», Угорщина). При цьому вивчали такі показники: середньодобовий (т), денний (д), нічний (н) та максимальний систолічний АТ, середньодобовий, денний, нічний та максимальний діастолічний АТ, ЧСС. При комп’ютерному аналізі ДМАТ для САТ і ДАТ розраховували часовий індекс (Час.Ін.), що характеризує часове перевантаження тиском протягом доби і визначається як відсоток вимірів АТ, що перевищує 140/90 мм рт.ст. вдень і 120/80 мм рт.ст. уночі. Також визначали індекс навантаження тиском (Ін.Пл.), а також індекс варіабельності (Ст.від.). Крім того, за допомогою програмного забезпечення вираховували добовий індекс (ДІ) — відсоток зниження нічного АТ порівняно з денним. Моніторування проводили в такому режимі: у денний час — кожні 15 хвилин, уночі (з 22.00 до 6.00) — кожні 30 хвилин. Хворі вели звичайний спосіб життя, виконуючи побутові фізичні та психоемоційні навантаження [17].

Визначення показників гемодинаміки та скоротливої здатності лівого шлуночка (ЛШ) серця та товщини комплексу інтима­медіа (ТІМ) проводили за допомогою ехокардiографiї на апараті Medison SonoAce 9900 («Медісон», Південна Корея). Ультразвукове дослідження серця виконували в М­ та В­режимi стандартним способом. Визначали розмір лівого передсердя (ЛП), кінцево­діастолічний розмір (КДР) та кінцево­систолічний розмір (КСР) ЛШ. Масу міокарда ЛШ серця вираховували згідно з методикою Penn­Convention [1, 13]. Площу поверхні тіла вираховували за стандартними таблицями за формулою Du Bois [1, 13]. Об’ємні параметри періоду наповнення, такі як кінцево­ дiастолiчний об’єм та кінцево­систолічний об’єм ЛШ вираховували, використовуючи формулу Teicholtza. Розраховували також фракцію викиду крові ЛШ (ФВ) у процентах. Визначали ТІМ та наявність атеросклеротичних бляшок у загальній сонній, внутрішній сонній та зовнішній сонній артеріях справа та зліва. Враховували найбільше значення ТІМ. Про наявність атеросклеротичної бляшки говорили при локальному збільшенні ТІМ до 1,3 мм і більше.

ШППХ визначалася на апараті Complior­01 (Artech Medical, Франція), з’єднаному з персональним комп’ютером. П’єзодатчики встановлювали на a.carotis communis dextrа, a.femoralis dextra, a.radialis dextra під візуальним (на моніторі) та автоматичним якісним контролем, що здійснювався за відповідної програми приладу. Найкоротшу відстань між датчиками вимірювали за допомогою сантиметрової стрічки. Час запізнювання пульсової хвилі та ШППХ визначалися автоматично за допомогою програмного забезпечення приладу після введення величини відстані між датчиками, яка вимірювалася сантиметровою стрічкою. Для оцінки пружно­еластичних властивостей артерій еластичного типу визначали ШППХ на сегменті a.carotis communis dextra — a.femoralis dextra, для оцінки пружно­еластичних властивостей артерій м’язового типу — на сегменті a.carotis dextra — a. radialis dextra.

Біохімічні аналізи виконувалися на автоматичному фотометрі Livia (Сormay, Польща) у ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» АМН України. Визначали рівень креатиніну, глюкози та холестерину (ХС) сироватки крові. Кліренс креатиніну, що відображає швидкість клубочкової фільтрації, визначали розрахунково за формулою Cocraft — Gault [8]. Альбумінурія визначалася в біохімічній лабораторії ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» АМН України на автоматичному аналізаторі «А­25» (Biosystem, Іспанія) за допомогою туриметричного методу.

На момент проведення досліджень пацієнти не отримували антигіпертензивної терапії. Надалі всі пацієнти отримували антигіпертензивну терапію за призначенням лікуючого лікаря.

Статистичну обробку результатів проводили після створення баз даних у системах Microsoft Excel та Access. Середні показники обстежених пацієнтів визначали за допомогою пакету аналізу в системі Microsoft Excel. Усі інші статистичні розрахунки проводили за допомогою програми SPSS 13.0. Достовірність різниці середніх між групами визначалася методом незалежного t­тесту для середніх та з використанням аналізу ANOVA з тестом post­hoc Tukey за допомогою програми SPSS 13.0. Достовірність різниці між показниками на етапах лікування визначалася за допомогою парного двови­біркового тесту. Після проведення аналізу на характер розподілу проводили біваріантний кореляційний аналіз за Spearman. Окрім того, для визначення незалежності показників проводили уні­ та мультиваріантний (binary logistic) регресійний аналіз.

Результати

Незначну більшість пацієнтів, включених у дослідження, склали чоловіки (29; 50,9 %) віком 55,60 ± 1,07 року з тривалістю АГ 142,6 ± 11,6 місяця, із зайвою вагою (середній індекс маси тіла — 33,10 ± 0,72 кг/м2). Есенціальна АГ діагностувалася в 45 (78,9 %) пацієнтів, цукровий діабет — у 13 (22,8 %), ішемічна хвороба серця — у 17 (29,8 %), пароксизми фібриляції передсердь в анамнезі — у 3 (5,3 %) пацієнтів.

Через один рік (у середньому строк спостереження становив 13,8 ± 3,8 місяця) повторне обстеження пройшли 46 пацієнтів. Один пацієнт помер від інсульту та 10 пацієнтів не прийшли на повторне обстеження, але при цьому отримано інформацію, що вони живі та не мали ускладнень. В одного пацієнта протягом року виник пароксизм фібриляції передсердь, у трьох пацієнтів було діагностовано аневризму аорти (з них одного пацієнта прооперували), в одного пацієнта виник інсульт, в одного — інфаркт міокарда. Ще в одного пацієнта протягом року було діагностовано ЦД та одній пацієнтці проведено реваскуляризуючу операцію на судинах нижніх кінцівок. Отже, протягом року ускладнення виникли у 15,9 % із 46 пацієнтів, які пройшли повторне обстеження.

Динаміка основних показників на фоні лікування подана в табл. 1. Як видно з табл. 1, на початку дослідження за рівнем офісного АТ пацієнти відповідали критеріям включення — реєструвалася тяжка АГ. Під впливом терапії на момент виписки зі стаціонару (n = 57) рівень САТ/ДАТ відповідно знизився з 189,0 ± 3,5/109,6 ± 2,1 мм рт.ст. до 158,7 ± 4,1/94,1 ± 2,1 мм рт.ст. (Р < 0,001). Через рік спостерігалося достовірне зниження офісного, середньодобового, денного та нічного САТ і ДАТ порівняно з початком. Проте рівень середнього досягнутого офісного САТ і ДАТ був вищим за рівень цільового АТ (140/90 мм рт.ст.). Тобто через рік у більшості пацієнтів контроль АТ був недостатнім. Розподіл пацієнтів залежно від досягнутого офісного АТ через рік наведений на рис. 1. Як видно з рис. 1, тільки 21,7 % пацієнтів досягнули цільового рівня АТ. Стільки ж пацієнтів мали АТ 180 та/або 110 мм рт.ст. і вище. Тобто через рік контроль був незадовільним у 78,3 % пацієнтів. Однією з причин такого незадовільного контро­лю було те, що 26 (56,5 %) пацієнтів, у яких при виписці зі стаціонару середній АТ становив 132,9 ± 1,7/80,9 ± 1,2 мм рт.ст., через рік змінили своє лікування. При цьому на момент виписки 59,6 % пацієнтів мали АТ менше 140/90 мм рт.ст. та 40,4 % мали АТ, що не перевищував 160/100 мм рт.ст. Середній рівень досягнутого через рік САТ/ДАТ у пацієнтів, які не змінили призначене лікування, становив 151,5 ± 4,2/90,4 ± 2,9 мм рт.ст., тоді як у тих, хто змінив терапію, — 171,1 ± 7,2/100,1 ± 2,3 мм рт.ст. (достовірність різниці відповідно для САТ і ДАТ — 0,025 та 0,012). При проведенні кореляційного аналізу виявилося, що відсутність досягнення цільового АТ достовірно корелювала із зміною терапії (r = 0,30, P = 0,049). Отже, призначена в стаціонарі терапія була ефективною, але з різних причин більшість пацієнтів її змінили після виписки, що призвело до погіршення контролю АТ.

Величина ШППХе достовірно знизилася через рік лікування. При цьому якщо на початку включення в дослідження 17 (29,8 %) пацієнтів мали величину ШППХе 12 м/с і більше (величина, при якій, за даними літератури, значно і достовірно зростає ризик виникнення серцево­судинних подій), то через рік — тільки в 7 (15,2 %) пацієнтів. При проведенні кореляційного аналізу за Spearman ШППХе через рік була більшою в пацієнтів, у яких величина ШППХе на початку включення в дослідження була більшою (r = 0,31, P = 0,05), хворих із ЦД (r = 0,39, P = 0,016), при більшому рівні глюкози сироватки крові через рік (r = 0,52, Р = 0,001), при більш високому досягнутому на фоні терапії рівні тСАТ (r = 0,52, P = 0,001) та тПАТ (r = 0,46, P = 0,005), дСАТ (r = 0,54, P = 0,01) та дПАТ (r = 0,42, P = 0,012), нCAT (r = 0,48, P = 0,004) та нПАТ (r = 0,39, P = 0,021), при більшому значенні Час. Ін. для САТ (r = 0,58, P = 0,001). При формуванні достовірної моделі, що включала такі показники, як наявність ЦД, тСАТ, тДАТ, Час.Ін. для САТ, та проведенні лінійного регресійного аналізу виявилося, що незалежне значення мали наявність ЦД (β = 0,30, Р = 0,032) та Час.Ін. для САТ (β = 0,44, Р = 0,02). Рівень глюкози достовірно не корелював із величиною ШППХе при стандартизації пацієнтів за наявності ЦД. Тобто мав значення не стільки рівень глюкози, скільки наявність самого захворювання — ЦД, і не стільки підвищений САТ, скільки Час.Ін. для САТ.

Ступінь зменшення ШППХе достовірно корелював зі ступенем зменшення рівнів тСАТ (r = 0,34, P = 0,05) і тПАТ (r = 0,54, P = 0,001), дСАТ (r = 0,33, P = 0,05) та дПАТ (r = 0,53, P = 0,002), нПАТ (r = 0,43, P = 0,018). Зменшення ШППХе достовірно не було пов’язане із зменшенням офісного САТ, але воно достовірно корелювало зі змінами офісного ДАТ (r = 0,55, P = 0,001). Тобто покращення пружно­еластичних властивостей артерій залежало від ступеня зниження АТ, причому більшою мірою ПАТ. Ми не відзначили достовірної кореляції між змінами ШППХе та змінами показників, що характеризують ураження інших органів­мішеней, та додаткових показників ДМАТ — варіабельності АТ, добового профілю АТ.

При дослідженні можливого впливу тої або іншої групи антигіпертензивних препаратів нами було проведено аналіз динаміки АТ та ШППХе у підгрупах залежно від того, приймали вони антигіпертензивні препарати окремої групи, чи не приймали. Частота призначення груп антигіпертензивних препаратів загалом в обстежених пацієнтів наведена на рис. 2. Як видно з рис. 2, найчастіше обстежені пацієнти отримували бета­адреноблокатори — 78,9 %, діуретики — 78,9 % та блокатори ренін­ангіотензинової системи — 86 %. У всіх пацієнтів терапія було комбінованою — призначалися більше ніж три антигіпертензивні препарати (у середньому 3,40 ± 0,13 препарату), адже всі пацієнти мали тяжку АГ та високий ризик виникнення серцево­судинних ускладнень. При застосуванні незалежного t­тесту для середніх виявилося, що підгрупи (призначення або непризначення того або іншого препарату) майже не відрізнялися ні за рівнем початкового, ні досягнутого АТ, визначеного як при офісному вимірюванні, так і при ДМАТ. Не було достовірної різниці між підгрупами й у величинах ШППХе на етапах лікування. Спостерігалася тенденція до її зменшення в усіх підгрупах Тобто комбінована терапія в пацієнтів із тяжкою АГ незалежно від того, які антигіпертензивні препарати призначалися, сприяла покращенню пружно­еластичних властивостей артерій великого калібру переважно за рахунок зниження АТ. Відсутність значення препарату, що призначався, для покращення пружно­еластичних властивостей артерій в обстежених пацієнтів, на відміну від пацієнтів із м’якою та помірною АГ, можна пояснити тим, що більшість отримували комбіновану терапію, що включала не менше 3 препаратів, одним із яких у 86 % пацієнтів були інгібітори АПФ або блокатори АІІ­рецепторів. Окрім того, більше ніж половина пацієнтів змінювали призначену їм у стаціонарі антигіпертензивну терапію, а особливо пацієнти, які отримували блокатори АІІ­рецепторів. При цьому цільового АТ через рік не було досягнуто в більшості пацієнтів. У нашому ж попередньому дослідженні, у якому було показано, що лозартан більшою мірою, ніж амлодипін, знижував ШППХе, пацієнти безперервно приймали призначену терапію та отримували її безкоштовно [2]. Тобто ми не могли, як у пацієнтів із м’якою та помірною АГ, оцінити в повній мірі саме ефект призначення або непризначення групи препаратів, у тому числі тих, що блокують ренін­ангіотензинову систему.

21 (36,8 %) пацієнту було призначено ліпідознижуючі препарати — статини. У цій підгрупі достовірно порівняно з підгрупою пацієнтів, яким не призначалися статини, спостерігалося зменшення величини ШППХе — з 11,10 ± 0,35 до 9,80 ± 0,36 м/с (Р = 0,02) проти 11,40 ± 0,34 та 11,20 ± 0,46 м/с (Р = НД). При цьому виявилося, що в пацієнтів, яким призначали статини, на відміну від пацієнтів, яким не призначали дані препарати, достовірно нижчим був рівень тСАТ (126,7 ± 6,4 проти 150,0 ± 3,5 мм рт.ст., Р = 0,003) та тПАТ (55,1 ± 3,4 проти 67,5 ± 2,9 м/с, Р = 0,01). Тобто в кінці дослідження спостерігалася достовірна різниця між підгрупами саме за величиною тих показників, які тісно корелювали з величиною ШППХе.

Для визначення можливого незалежного від рівня досягнутого середньодобового АТ впливу призначення статинів на пружно­еластичні властивості артерій великого калібру ми оцінили динаміку змін величини ШППХе залежно від того, отримували пацієнти статини або не отримували та досягався цільовий середньодобовий САТ (125 мм рт.ст. і менше) або не досягався. Ці дані наведені в табл. 2. Як видно з табл. 2, у підгрупі пацієнтів, яким не призначали статини, достовірне зменшення величини ШППХе спостерігалося тільки в пацієнтів, які досягали цільового тСАТ. Тобто ці позитивні зміни достовірно були пов’язані зі зменшенням АТ, адже ступінь зниження САТ становив 21,3 ± 3,1 та 3,8 ± 2,8 мм рт.ст. (Р = 0,017) відповідно у підгрупі пацієнтів, які досягли та не досягли цільового рівня тСАТ. У підгрупі пацієнтів, яким призначалися статини, достовірне покращення пружно­еластичних властивостей артерій спостерігалося й у пацієнтів, які досягали цільового тСАТ, і у пацієнтів, які його не досягали. При цьому не спостерігалося достовірної різниці у ступені зниження САТ між підгрупами пацієнтів, яким призначали статини (23,7 ± 11,2 та 33,8 ± 12,2 мм рт.ст. відповідно для пацієнтів, які досягали та не досягали цільового рівня середньодобового АТ). Хоча, безумовно, за абсолютною величиною зниження САТ у підгрупі пацієнтів, які досягнули цільового САТ, було більшим.

У літературі існують дані щодо ефективності призначення статинів у зменшенні жорсткості артерій. Так, при сімейній гіперхолестеринемії покращення еластичності стегнової  артерії, але не сонної, спостерігалося на фоні 12­місячного лікування симвастатином або аторвастатином, аорти — на фоні 13­місячного лікування правастатином, радіальної артерії — на фоні 2­річного лікування симва­статином [14, 15]. При сімейній гіперхолестеринемії симвастатин зменшував ШППХ по а.tibialis, але в той же час по сегменту aorta — a.femoralis вона не змінювалася [16]. У пацієнтів з ізольованою систолічною АГ та нормальним рівнем загального ХС аторвастатин протягом 3 місяців зменшував системну піддатливість артерій [9, 12]. При цьому рівень САТ також зменшувався достовірно.

Ми не відзначили достовірного впливу змін загального ХС у крові на величину ШППХе. При розподілі пацієнтів, які отримували статини, на підгрупи залежно від наявності ЦД виявилося, що у пацієнтів із ЦД ШППХе зменшувалася достовірно з 11,90 ± 0,43 до 10,3 ± 0,4 м/с (Р < 0,05), а в пацієнтів без ЦД — з 10,8 ± 0,4 до 9,70 ± 0,45 м/с (Р < 0,1). Тобто більший ефект статинів спостерігався в пацієнтів з ЦД.

Величина ШППХм достовірно не змінилася на фоні лікування (табл. 1). У кінці дослідження величина ШППХм достовірно корелювала з величиною ШППХм на початку лікування (r = 0,36, P = 0,026), із рівнем креатиніну в кінці дослідження (r = 0,38, P = 0,021), із розміром аорти (r = 0,35, P = 0,026) та ЛП (r = 0,39, P = 0,012) у кінці дослідження, з рівнем досягнутого на фоні лікування середньодобового, денного та нічного ДАТ (r = 0,48, P = 0,026; r = 0,56, P < 0,001; r = 0,33, P = 0,05 відповідно). Окрім того, ШППХм у кінці дослідження достовірно була вищою в чоловіків (r = 0,39, P = 0,011). При цьому у кінці дослідження в них достовірно вищим був тДАТ 84,6 ± 1,9 проти 75,2 ± 2,4 мм рт.ст. (Р = 0,004), чим і можливо пояснити різницю в ШППХм у пацієнтів різної статі. Офісний АТ не корелював із величиною ШППХм у кінці дослідження.

При формуванні лінійної регресійної моделі, що включала стать пацієнтів, рівень досягнутого денного ДАТ, розмір ЛП, тЧас.Ін.ДАТ, незалежними від інших показниками, що корелювали з величиною досягнутої ШППХм, виявилися розмір ЛП (β = 0,27, Р = 0,042, СІ 0,059–1,5) та рівень досягнутого дДАТ (β = 0,71, Р = 0,036, СІ 0,006–1,71). При цьому на початку дослідження розмір ЛП також корелював із величиною ШППХм. Можливо, при погіршенні пружно­еластичних властивостей артерій м’язового типу (більшій величині ШППХм) виникають умови збільшення постнавантаження на серце, погіршення діастолічної функції ЛШ, що призводить до збільшення ЛП. При розподілі пацієнтів на підгрупи залежно від рівня досягнутого дДАТ виявилося, що, якщо на початку включення у дослідження пацієнти, які досягнули цільового дДАТ (менше 85 мм рт.ст.) достовірно не відрізнялися від пацієнтів, у яких не було досягнуто цільового дДАТ, за величиною ШППХм — 10,60 ± 0,34 проти 11,3 ± 0,4 м/с (Р = НД), то через рік ШППХм була достовірно меншою в пацієнтів зі зниженням дДАТ до цільового — 10,00 ± 0,24 проти 11,30 ± 0,38 м/с (Р = 0,01).

Ступінь зменшення ШППХм достовірно корелював зі ступенем зменшення дДАТ та тДАТ (r = 0,41, P = 0,018 та r = 0,36, P = 0,030 відповідно). Окрім того, вона була більшою в пацієнтів, які отримували діуретики, порівняно з тими, які не отримували діуретики, — 0,65 ± 0,35 проти 0,73 ± 0,48 м/с (Р = 0,035). Але при цьому в підгрупі пацієнтів, які отримували діуретики, ступінь зниження денного ДАТ був також достовірно більшим — 7,4 ± 3,0 проти 10,1 ± 5,5 мм рт.ст. (Р = 0,015).

Отже, зменшення величини ШППХе залежало від зниження денного та тСАТ і тПАТ, а ШППХм — від зниження дДАТ та тДАТ, що підтверджує нашу думку про те, що при погіршенні пружно­еластичних властивостей аорти збільшується САТ і ПАТ, а при погіршенні пружно­еластичних властивостей артерій м’язового типу збільшуються периферичний опір та рівень ДАТ.

Отже, при довгостроковій комбінованій терапії в пацієнтів із тяжкою АГ не мало достовірного значення для зменшення ШППХе та ШППХм, які антигіпертензивні препарати входили до складу комбінованої терапії (переважно три препарати і більше), а лише ступінь зниження АТ, що трохи відрізняється від результатів нашого попереднього дослідження, у якому було показано, що призначення лозартану більшою мірою, ніж амлодипіну, сприяло зменшенню ШППХе при еквівалентному зниженні АТ. Однією з причин такої різниці, на нашу думку, було те, що при трьохмісячному лікуванні пацієнти отримували препарати безкоштовно та приймали їх безперервно, а пацієнти з тяжкою АГ у 56,5 % випадків змінювали своє лікування протягом року. При цьому у більшості пацієнтів із тяжкою АГ в кінці дослідження не досягався цільовий рівень АТ. Призначення статинів протягом року пацієнтам із тяжкою АГ в нашому дослідженні супроводжувалося покращенням пружно­еластичних властивостей артерій великого калібру незалежно від ступеня зниження АТ та впливу на рівень загального холестерину сироватки крові. У пацієнтів із ЦД, які отримували статини, спостерігалося більш суттєве зменшення величини ШППХе.

Висновки

1. У переважної більшості пацієнтів із тяжкою артеріальною гіпертензією вдавалося досягнути цільового артеріального тиску протягом перебування їх у стаціонарі, але з різних причин більшість пацієнтів (56,5 %) змінювали призначене лікування після виписки, що призвело до значного погіршення контролю АТ — через рік лише 21,7 % пацієнтів мали офісний артеріальний тиск менше ніж 140/90 мм рт.ст.

2. Зниження артеріального тиску на фоні призначення комбінованої антигіпертензивної терапії протягом одного року сприяло зменшенню жорсткості артерій еластичного та м’язового типів у пацієнтів із тяжкою артеріальною гіпертензією. При цьому зменшення величини ШППХе залежало від зниження систолічного та пульсового артеріального тиску, а ШППХм — від зниження діастолічного артеріального тиску.

3. При довгостроковій комбінованій терапії для покращення еластичних властивостей артерій не мало достовірного значення, які антигіпертензивні препарати входили до складу комбінованої терапії, а лише зниження артеріального тиску per se.

4. Призначення статинів протягом року пацієнтам із тяжкою артеріальною гіпертензією в нашому дослідженні супроводжувалося покращенням пружно­еластичних властивостей артерій великого калібру незалежно від ступеня зниження артеріального тиску та впливу на рівень загального холестерину сироватки крові. У пацієнтів з цукровим діабетом, що отримували статини, спостерігалося більш виражене зменшення величини ШППХе.


Bibliography

1. Сіренко Ю.М. Артеріальна гіпертензія. — Київ: Моріон, 2002. — 203 с.
2. Сіренко Ю.М., Радченко Г.Д., Кушнір С.М. Пружно-еластичні властивості артерій еластичного та м’язевого типів у хворих з м’якою та помірною артеріальною гіпертензією та вплив на них лозартаном у порівнянні з амлодипіном // Серце та судини. — 2004.
3. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC) // J. Hypertens. — 2007. — Vol. 1105-1187.
4. Benetos A., Adamopoulos C., Bureau J. et al. Determinants of Accelerated progression of arterial stiffness in normotensive subjects and in treated hypertensive subjects over a 6-year period // Circulation. — 2002. — Vol. 105. — P. 1202-1207.
5. Blacher J., Asmar R., Djane S. et al. Aortic pulse wave velocity as a marker of cardiovascular risk in hypertensive patients // Hypertens. — 1999. — Vol. 33. — P. 1111-1117.
6. Borghi C., Dormi A., Veronesi M. et al. Use of lipid-lowering drugs and blood pressure control in patients with arterial hypertension // J. Clin. Hypertens. — 2002. — Vol. 4. — P. 277-285.
7. Davies J., Struthers A. Pulse wave analysis and pulse wave velocity: acritical review of their strengths and weaknesses // J. Hypertens. — 2003. — Vol. 21. — P. 463-472.
8. Falzone Y., Brown M. Determinants of arterial stiffness in offsprings of families with essential hypertension // Am. J. Hypertens. — 2004. — Vol. 14. — P. 292-298.
9. Ferrier K.E., Muhlmann M.H., Baguet J.P. et al. Intensive cholesterol reduction lowers blood pressure and large artery stiffness in isolated systolic hypertension // J. Am. Coll. Cardiol. — 2002. — Vol. 39. — P. 1020-1025.
10. Hansen T., Jeppesen J., Rasmussen S. et al. Relation between insulin and aortic stiffness: a population based study // J. of Human Hypertension. — 2004. — Vol. 18. — P. 1-7.
11. Head G., Ohmori K., Emura S., Takashima T. Risk factors of atherosclerosis and aortic pulse wave velocity // Angiology. — 2000. — Vol. 51. — P. 53-58.
12. Leibovitz E., Hazanov N., Zimlichman R. et al. Treatment with atorvastatin improves small artery compliance in patients with severe hypercholesterolemia // Am. J. Hypertens. — 2001. — Vol. 14. — P. 1096-1098.
13. Lentner C. Geigy Scientific Tables. — CIBA-GEIGY: New Jersey, 1990. — 278 p.
14. Shige H., Dart A., Nestel P. Simvastatin improves arterial compliance in the lower limb but not in the aorta // Atherosclerosis. — 2001. — Vol. 155. — P. 245-250.
15. Smilde T.J., van den Berkmortel F.W., Wollersheim H. et al. The effect of cholesterol lowering on carotid and femoral artery wall stiffness and thickness in patients with familial hypercholesterolaemia // Eur. J. Clin. Invest. — 2000. — Vol. 30. — P. 473-480.
16. Tomochika Y., Okuda F., Tanaka N. et al. Improvement of atherosclerosis and stiffness of the thoracic descending aorta with cholesterol-lowering therapies in familial hypercholesterolemia // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. — 1996. — Vol. 16. — P. 955-962.

Similar articles

Factors associated with target organ damage regression on the background of perindopril/amlodipin fixed dose combination therapy in hypertensive patients depending on the presence of ischemic heart disease
Authors: Радченко Г.Д., Муштенко Л.О., Сіренко Ю.М.
ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України», м. Київ, Україна

"Hypertension" 2 (52) 2017
Date: 2017.05.16
Categories: Cardiology
Sections: Clinical researches
Фактори, що пов’язані із динамікою центрального артеріального тиску на фоні комбінованої 6-місячної антигіпертензивної терапії
Authors: ТОРБАС О.О., РАДЧЕНКО Г.Д., СІРЕНКО Ю.М. - ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска», відділ симптоматичних гіпертензій
"Hypertension" 3 (41) 2015
Date: 2015.09.23
Categories: Cardiology
Sections: Specialist manual

Back to issue