Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Child`s Health" 5(20) 2009

Back to issue

Предиктори розвитку бактеріального менінгіту та його наслідків у дітей, їх виявлення і значення в клінічній практиці

Authors: Пипа Л.В., Свістільнік Р.В., Поліщук В.А., Свістільнік Т.В., Леньга В.Р., Піддубна О.В., Ганчева О.Є., Бавровський В.В.; Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова, Хмельницька міська інфекційна лікарня

Categories: Pediatrics/Neonatology

print version


Summary

Було проведено огляд сучасної світової літератури з метою виявлення предикторів розвитку бактеріального менінгіту на етапі госпіталізації пацієнтів для вибору подальшої тактики їх лікування та ведення. Розглянуті та проаналізовані відповідні клінічні шкали та їх значення й чутливість у визначенні предикторів розвитку бактеріального менінгіту. Подані рекомендації щодо впровадження в клінічну практику відповідних шкал, найбільш поширених і часто застосовуваних за кордоном для своєчасної діагностики бактеріального менінгіту як у дітей, так і в дорослих.


Keywords

бактеріальний менінгіт, асептичний менінгіт, предиктори.

Вступ

Незважаючи на наявність ефективних антибактеріальних препаратів у терапії гострого бактеріального менінгіту (БМ), смертність хворих із даною патологією продовжує залишатися достатньо високою як у країнах, що розвиваються, так і в економічно розвинутих країнах [10].

Серед гострих менінгітів частка асептичного менінгіту (АМ) становить 82–94 %, нерідко хвороба завершується без відповідного лікування. Частка бактеріального менінгіту — 6–18 % від загальної кількості. За відсутності вчасного лікування БМ може призводити або до летального кінця, або до тяжких неврологічних наслідків [16, 27]. Затримка початку терапії гнійного менінгіту більше ніж на 4–6 годин супроводжується підвищеним ризиком ускладнень і летального кінця [26]. Оскільки на початку захворювання іноді складно відрізнити асептичний менінгіт від гнійного і результати висівання культури стають доступними лише через 48–72 години, більшість авторів рекомендують швидке застосування антибіотиків у всіх дітей із підозрою на гострий менінгіт [16, 25]. Однак систематичне нераціональне застосування антибіотиків може мати небажані ефекти для хворих, призводячи до того ж і до значних економічних витрат. Тому розпізнавання бактеріального й асептичного менінгіту при надходженні хворого до відділення може обмежити нераціональне застосування антибіотиків і зменшити тривалість перебування пацієнта в стаціонарі. Оскільки наслідки БМ можуть бути достатньо тяжкими, то чутливість діагностичного методу повинна наближатися до 100 % [6].

 

Значення клінічних симптомів у діагностиці менінгіту

Процес установлення діагнозу бактеріального менінгіту традиційно починається зі збору анамнезу й фізикального обстеження. Зазначені методики, за даними цілого ряду публікацій, вважаються недостатньо інформативними для встановлення діагнозу БМ: вони дозволяють лише запідозрити наявність інфекції [9]. Так, згідно з результатами багатьох досліджень, у 99 % пацієнтів із БМ наявний принаймні 1 з таких 4 симптомів: головний біль, гарячка, ригідність потиличних м''язів і порушення психічного статусу з оцінкою за шкалою коми Глазго менше 14 балів [4, 9, 26]. У комплексі всі симптоми визначаються лише в 44 % хворих [26]. Метааналізи наведених даних свідчать, що відсутність гарячки, ригідності потиличних м''язів і зміни психічного статусу дозволяє виключити діагноз менінгіту з вірогідністю 99–100 %. Інші симптоми інфекції вважаються менш інформативними. Симптоми Керніга і Брудзинського, а також ознаки менінгізму в більшості випадків також виражені недостатньо для підтверждення або виключення діагнозу БМ [9].

Хоча симптоми менінгеального подразнення є достатньо показовими для менінгіту, вони не є патогномонічними [20]. У дослідженні R. Oostenbrink et al. (2001) була оцінена частота БМ, пов''язаного з певними симптомами менінгеального подразнення в 326 дітей віком від 1 місяця до 15 років. БМ був діагностований лише в 30 % хворих, які мали менінгеальне подразнення, АМ було виявлено в 13 % дітей. В інших виявляли: пневмонію (8 %), що пояснюється плевральним подразненням; інфекції верхнього респіраторного тракту (46 %), при яких ригідність м''язів потилиці можна пояснити шийним лімфаденітом; інші бактеріальні інфекції (2 %). Так, у 30 % хворих із БМ ригідність потиличних м''язів була в 42 % дітей, у 30 та 36 % хворих відповідно виявляли симптоми Керніга і Брудзинського. У 31 хворого з усіх обстежених дітей із симптомами менінгеального подразнення та ознаками ригідності потиличних м''язів і позитивного симптому Керніга лише в 9 випадках був діагностований БМ (чутливість — 29 %; 95% довірчий інтервал (ДІ) — 14–48 %). Комбінацію одного з симптомів Брудзинського з ригідністю потиличних м''язів виявлялено в 41 дитини, із яких лише в 15 був діагностований БМ (чутливість 37 %; 95% ДІ — 22–53 %). У дітей першого року життя ригідність потиличних м''язів та вибухання великого тім''ячка були більш чутливими щодо виявлення менінгіту, ніж симптоми Керніга і Брудзинського.

Під час дослідження 297 дорослих пацієнтів із підо­зрою на менінгіт K.E. Thomas et al. (2002) встановили, що при діагностиці менінгіту симптоми Керніга і Брудзинського виявили такі характеристики: чутливість — 5 %, специфічність — 95%, прогностична цінність позитивного результату (ПЦПР) — 27 % і прогностична цінність негативного результату (ПЦНР) — 72 %. Ригідність потиличних м''язів виявилася більш чутливим, але менш специфічним симптомом для діагностики менінгіту: чутливість — 30 %, специфічність — 68 %, ПЦПР — 26 %, ПЦНР — 73 %.

Крім того, клінічні симптоми можуть змінюватися залежно від віку пацієнта і тривалості захворювання. Так, ригідність м''язів шиї іноді складно інтерпретувати у хворих похилого віку. У цій віковій групі опір пасивному згинанню шиї може відбуватися як унаслідок менінгіту, так і за рахунок шийного спондильозу, синдрому Паркінсона та ін. Коли ригідність шиї відбувається внаслідок менінгіту, опір відзначається при згинанні шиї, але відсутній при пасивному згинанні в боки, у той же час при спондильозі чи паркінсонізмі будь-який пасивний рух у шиї (бокові нахили чи ротація, згинання) зустрічається зі стійким опором [4].

Отже, дані діагностичні критерії не придатні для виявлення менінгіту в більшості пацієнтів у сучасній практиці через низьку чутливість. На думку багатьох дослідників, існує нагальна необхідність розробки більш якісних, але в той же час простих методів діагностики менінгіту біля ліжка хворого [23].

 

Використання шкал для визначення предикторів бактеріального менінгіту

Домінуючою є думка, що кількість лейкоцитів у лікворі та інші додаткові маркери є надійними індикаторами для диференціальної діагностики між гнійним та асептичним менінгітом. Вважають, що переважання кількості нейтрофілів над мононуклеарами в лікворі свідчить про гнійний менінгіт, а переважання мононуклеарів — про АМ. Однак численні дослідження доводять інше. Так, B. Negrini et al. (2000) обстежили 158 пацієнтів на гострі менінгіти і виявили, що в більшості випадків АМ нейтрофіли в лікворі переважали над мононуклеарами більше ніж на 50 % від загального цитозу ліквору. Крім того, ці ж автори вважають, що переважання нейтрофілів у лікворі більше ніж на 90 % не є специфічними для БМ, і тому не є головним фактором у диференціальній діагностиці між БМ та АМ.

Слід відзначити, що продовжується пошук біохімічних маркерів БМ. Показовим є дослідження F. Dubos et al. (2008), у якому як маркер використовувався рівень прокальцитоніну крові. Було досліджено 198 хворих віком від 1 міс. до 18 років, серед яких у 96 пацієнтів виявивився БМ із 75% позитивним результатом посіву ліквору. Поріг значення прокальцитоніну 0,5 нг/мл мав 99% чутливість і 83% специфічність, що значно вище порівняно з іншими маркерами.

Оскільки немає єдиного вірогідно значимого лабораторного показника для диференціації БМ від АМ, більшість авторів пропонують інші підходи для вирішення цієї проблеми [11].

На сучасному етапі при діагностиці, диференціальній діагностиці та встановленні тяжкості і прогнозу розвитку багатьох захворювань усе більше починають використовувати відповідні шкали, що дозволяють більш чітко встановлювати вираженість тих чи інших симптомів, оцінити тяжкість хвороби та прогнозувати її наслідки. В інфектології та педіатрії такі шкали використовуються нечасто через їх відсутність для більшості захворювань чи необізнаність практичних лікарів щодо їх наявності й методики застосування. Необхідність якнайшвидшої діагностики менінгіту та прогнозу щодо розвитку гнійного менінгіту на початку захворювання, коли ще отримані дані можуть бути сумнівними й не давати чіткої інформації про наявність гнійного чи асептичного запалення, що, у свою чергу, впливає на вибір тактики лікування, свідчить про актуальність впровадження і використання відповідних шкал у медичну практику.

Для діагностики БМ і предикторів його розвитку були розроблені й упроваджені в практику декілька шкал, які, у свою чергу, достатньо відрізнялися за методикою використання, методами обчислення й чутливістю. Тому в даній публікації розглянемо шкали, що найбільш часто використовуються для визначення предикторів БМ, їх відмінності та значення в діагностиці нейроінфекцій.

Так, R. Oostenbrink et al. (2002) [19] була розроблена шкала для прогнозування розвитку БМ, що включала значну кількість симптомів захворювання і передбачала два етапи підрахунку. На першому етапі проводився підрахунок ключових клінічних симптомів менінгіту за такою формулою:

Загальний рахунок = [1 × тривалість захворювання (1 день – 1 бал)] + [2 × блювоту в анамнезі (є = 1; немає = 0)] + [7,5 × менінгеальне подразнення (є = 1; немає = 0)] + [6,5 × ціаноз (є = 1; немає = 0)] + [4 × петехії (є =1; немає = 0)] + [8 × порушення свідомості (є = 1; немає = 0)] + [0,1 × С-реактивний білок крові (10 мг/л) (0,5 мг С-реактивного білка = 0,5 бала, якщо С-реактивний білок > 200 мг/л = 2 бали)].

За даною формулою були обстежені 360 хворих із підозрою на менінгіт. Загальна кількість балів коливалася від 0,5 до 31. Із 360 хворих у 99 (28 %) виявлено БМ. Висновки були зроблені такі: при загальній кількості балів < 9,5 (35 % хворих) БМ був відсутній, а при кількості балів ≥ 9,5 ризик БМ становив 44 % (95% ДІ — 37–50 %). Чим вищим був бал, тим більшою була вірогідність БМ. Тому для підвищення вірогідності прогнозу, особливо при показниках < 9,5 бала, автори вводили додаткові показники ліквору, що власне і становило зміст другого етапу підрахунку за такою формулою:

Загальний рахунок = [1 × (абс. кількість нейтрофільних лейкоцитів ліквору)(1 показник/10Log)] – [0,5 × (співвідношення глюкози ліквору до глюкози крові)].

Маючи ці відношення, надалі розрахунки проводили, використовуючи коефіцієнт регресії та логарифмічну шкалу (10Log), кодуючи показники так: поліморфонуклеарні лейкоцити — 0 (0–9/мл), 1 (10–99/мл), 2 (100–999/мл), 3 (1000–9999/мл), 4 (> 10000/мл). Відношення глюкози ліквору й крові — 0 (< 10), 1 (0,10–0,19), 2 (0,20–0,29), 3 (0,30–0,39) і так до 10. Після всіх підрахунків дані обох етапів підставляли у відповідну таблицю (табл. 1).

Якщо співставлені дані сходяться на сірій клітинці, то ризик БМ дуже низький, у такому випадку антибіотикотерапія не показана. Якщо ж дані сходяться на чорній клітинці, то, вірогідніше за все, це БМ, що потребує відповідного лікування. Чутливість методу — 83 % (95% ДІ — 55–95 %), специфічність — 72 % (95% ДІ — 63–80 %).

S.B. Freedman et al. (2001) на 44 випадках БМ, вибраних комп''ютером шляхом рандомізації, були виявлені такі предиктори БМ: рівні глюкози < 2,2 ммоль/л, білка ліквору > 0,45 г/л, відношення глюкози ліквору до глюкози сироватки крові ≤ 0,4, загальний лейкоцитоз крові > 15 × 109, де загальний нейтрофільоз крові > 10 × 109. Крім того, мультиваріабельний логістичний регресійний аналіз виявив, що залежність між кількістю лейкоцитів у лікворі і віком є незалежним і значимим предиктором БМ. Так, для дітей віком менше 6 міс. із лейкоцитозом у лікворі понад 30 кл/мкл позитивне забарвлення ліквору за Грамом є значним предиктором БМ. У той же час рівень цитозу в лікворі в дітей віком від 2 міс. до 17 років не може бути єдиним і головним показником для встановлення діагнозу БМ, а повинен оцінюватися в комплексі з іншими показниками ліквору. Діти віком понад 6 міс., у яких відсутні інші фактори ризику БМ і в яких спостерігається цитоз до 30 кл/мкл, мають низький ризик БМ.

F. Jaeger et al. (2000) ретроспективно дослідив 103 хворі дитини віком до 3,5 року, із яких у 48 виявлено БМ, у 36 — вірусний менінгіт і в 19 — менінгіт неуточненого генезу. На основі отриманих даних була запропонована формула для обчислення вірогідності розвитку гострого БМ (ГБМ):

рГБМ = 1/(1+е-L), де L = 32,13 × 10–4 × кількість нейтрофілів у лікворі (106/л) + 2,365 × білок ліквору (г/л) + 0,6143 × глюкоза крові (ммоль/л) + 0,2086 × лейкоцитоз крові (109/л) – 11.

Отримане значення > 0,1 свідчить про БМ, значення < 0,1 — про АМ. З усіх випадків БМ лише в одному встановлено значення р < 0,1. Тому вірогідність отриманих даних залежала від результату обчислення (табл. 2).

Отже, дане обчислення виявилося достатньо чутливим для прогнозу розвитку БМ у дітей віком до 3,5 року і тому може використовуватися лікарями для визначення виду менінгіту й необхідності застосування антибіотикотерапії [12].

V. Baty et al. (2000) провели дослідження, метою якого було оцінити діагностичну модель, запропоновану F. Jaeger et al. (2000), для визначення вірогідності розвитку БМ у дорослих хворих на гострий менінгіт. Було обстежено 109 хворих на гострий менінгіт із негативним посівом ліквору за Грамом, із яких вірусний менінгіт виявлено у 80 хворих, БМ — у 5 хворих, у 24 хворих етіологічний фактор не був установлений. Так, вірусний менінгіт згідно з розрахунками був у 78 із 80 хворих і в 4 із 5 хворих на БМ. Із 24 хворих із неустановленим етіологічним фактором, згідно з розрахунками, у 15 був наявний вірусний менінгіт, що дало підстави утриматися від призначення антибіотикотерапії. Отже, за висновками авторів, ця модель є доступною, високо вірогідною і може використовуватися з метою диференціальної діагностики між бактеріальним і асептичним менінгітом.

B.K. Bonsu et al. (2004) запропонували таку формулу для розрахунку вірогідності виникнення БМ на основі дослідження 62 випадків БМ і 82 випадків ентеровірусних менінгітів у дітей віком від 1 міс. до 18 років:

рГБМ = 1/(1+е–L), де L = 11,448 + 0,003 × кількість нейтрофілів в лікворі (на мм3) – 34,802 × (10–2 × білок в лікворі (мг/дл))0,5 + 21,991 × (10–2 × білок у лікворі (мг/дл)) – 0,345 × вік (у роках).

Модель з отриманими значеннями від 0,1 до 0,4 має чутливість 98 і 92 % та специфічність 62–94 %. Автори рекомендували свою модель для автоматичного підрахунку безпосередньо в лабораторії із подальшим наданням інформації лікарю.

На значну увагу, на нашу думку, заслуговує клінічна шкала для оцінки ризику БМ у дітей із плеоцитозом (Bacterial Meningitis Score), розроблена L.E. Nigrovic et al. (2002), що дозволяє виділити пацієнтів із низьким ризиком БМ (табл. 3).

Загальна кількість балів за шкалою «0» є свідченням асептичного менінгіту, вірогідність БМ дуже низька. Так, усі 144 хворі з підтвердженим діагнозом АМ мали загальний бал за шкалою 0. Загальна кількість балів 1 не дає змоги встановити діагноз БМ, оскільки не є статистично значимою і швидше свідчить на користь АМ. Із 52 хворих на менінгіт 1 бал набрали 47 хворих з АМ і 5 — із БМ. Тому чутливість для АМ становить 90 %, для БМ — 10 %.

Загальна кількість балів за шкалою ≥ 2 свідчить про бактеріальний менінгіт. Із 38 хворих на менінгіт ≥ 2 балів набрали 5 хворих з АМ і 33 хворі з БМ. Тому чутливість для БМ становить 87 % і позитивне пре­диктивне значення — 87 %.

Для оцінки вірогідності шкали для діагностики бактеріального менінгіту в США L.E. Nigrovic et al. (2007) було проведене багатоцентрове ретроспективне когортне дослідження з 2001 по 2004 рік за участю 20 відділень невідкладної допомоги.

У дослідженні брали участь діти віком від 1 міс. до 19 років із плеоцитозом ліквору ≥ 10 кл/мкл, які не отримували антибіотикотерапію до люмбальної пункції. Етіологія БМ була такою: S.pneumoniae — 35 (29 %) дітей, Neisseria meningitidis — 33 (27 %), Streptococcus групи В — 24 (20 %), Escherichia coli — 9 (7 %), H.influenzae — 7 (6 %), грамнегативні палички — 7 (6 %), Listeria — 3 (2,5 %), стрептокок групи А — 3 (2,5 %) дитини. У 65 (54 %) хворих патогені бактерії були висіяні з крові й ліквору, у 47 (39 %) — тільки з ліквору, у 9 (7 %) — тільки з крові. Серед збудників АМ у 839 випадках були виділені ентеровіруси (74 %), у 6 (2 %) випадках — вірус простого грепесу і в 24 (10 %) — B.burgdorferi.

Із 3295 хворих із плеоцитозом у 121 дитини (3,7 %; 95% ДІ — 3,1–4,4 %) був діагностований БМ, у 3174 пацієнтів (96,3 %; 95% ДІ — 95,5–96,9 %) — АМ. Відповідно до шкали, у 1714 пацієнтів був виявлений дуже низький ризик БМ. Тільки у 2 із них спостерігався БМ (чутливість — 98,3 %; 95% ДІ — 94,2–99,8 %; ПЦНР — 99,9 %; 95% ДІ — 99,6–100 %), при цьому обидва пацієнти були віком до 2 місяців.

На основі того що з 1714 хворих із дуже низьким ризиком БМ у 2 був БМ і в 1712 — АМ, була визначена ПЦНР за шкалою — 99,99 %, (95% ДІ — 99,6–100 %). Із 1189 пацієнтів із не дуже високим ризиком у 119 (10 %) був БМ і в 1070 (90 %) — АМ. Чутливість за досліджуваною шкалою становила 98,3 % (119 із 121, 95% ДІ — 94,2–99,8 %), а специфічність — 61,5 % (1712 із 2782, 95% ДІ — 59,7–63,3 %). Автори спробували оцінити значимість окремих компонентів шкали. Вони визначили, що рівень білка ліквору ≥ 80 г/дл (відносний ризик (ВР) БМ при багатофакторному аналізу — 12,2; 95% ДІ — 5,7–26,0), число нейтрофілів в крові ≥ 10000 на 1мкл (ВР 8,0; 95% ДІ — 3,8–17,0) і позитивний мазок за Грамом (ВР 653,7; 95% ДІ — 216,6–1972,8) — найбільш цінні компоненти шкали.

Отже, в даному дослідженні була підтверджена вірогідність шкали як точного і допоміжного інструмента. Ризик БМ дуже низький (0,1 %) у пацієнтів, які не відповідають жодному критерію шкали. Тому дана шкала може бути використана в повсякденній педіатричній практиці. Необхідно лише враховувати, що для дітей віком менше 2 міс. шкала є менш надійною.

Для визначення найбільш ефективної й вірогідної шкали зі 100% чутливістю при діагностиці бактеріального менінгіту F. Dubos et al. (2006) було проведене ретроспективне когортне дослідження, у якому порівнювались ефективність визначення предикторів БМ за шкалами, запропонованими R. Oostenbrink et al. (2002) [19], S.B. Freedman et al. (2001) [10], F. Jaeger et al. (2000) [12], B.K. Bonsu et al. (2004) [3], L.E. Nigrovic et al. (2002) [17] (табл. 4).

Були обстежені діти з БМ між 1995 і 2004 роком і діти з АМ між 2000 і 2004 роком. При порівнянні цихшкал виявилось, що 100% чутливість мають шкали, запропоновані B.K. Bonsu et al. (2004), S.B. Freedman et al. (2001), L.E. Nigrovic et al. (2002). Найкращий баланс між чутливістю і специфічністю мають шкали B.K. Bonsu et al. (2004) і L.E. Nigrovic et al. (2002) — 57 і 66 % відповідно. Автори дійшли висновку, що шкала L.E. Nigrovic et al. (2002) є найбільш оптимальною, доступною і простою для підрахунку показників біля ліжка хворого та дозволяє швидко і з високою вірогідністю провести диференціальну діагностику між АМ і БМ.

За сприяння ВООЗ проведені дослідження E.K. Ajayi-Obe et al. (1998) щодо визначення предикторів несприятливих наслідків і вірогідного летального кінця при менінгококовій інфекції. Авторами були досліджені 132 випадки менінгококової інфекції у хворих віком від 3 міс. до 60 років, у яких у 85 % випадків виявлявся гострий менінгококовий менінгіт, у 32 % — менінгококцемія і в 15 % мала місце комбінована форма хвороби. Смертність становила 11,36 %. Швидкими і вірогідними предикторами смертності були: гіпотензія (систолічний артеріальний тиск у дітей до 4 років < 75 мм рт.ст., у дітей віком понад 4 роки < 85 мм рт.ст.), тахікардія (> 140/хв), тахі­пное (> 50/хв), порушення свідомості за шкалою коми Глазго < 8 балів, відсутність шийної ригідності, наявність петехій чи пурпури, час кровонаповнення капілярів (ЧКК) (симптом білої плями) > 3 секунд. За цими симптомами було складено 2 шкали з відповідною бальною оцінкою симптомів (табл. 5).

За першою шкалою показник 9 і більше балів є прогностично несприятливим предиктором (чутливість — 80 %, специфічність — 94 %), за другою шкалою, у якій не враховується гіпотензія (при відсутності можливості її дослідити), 6 і більше балів свідчать про летальний кінець (чутливість — 73 %, специфічність — 89,7 %). З огляду на легкість використання шкали із включенням у підрахунок лише клінічних симптомів і відсутність необхідності визначення специфічних лабораторних показників для її використання дана шкала була рекомендована ВООЗ для впровадження в практику, особливо в країнах, що розвиваються.

Дану прогностичну шкалу H.F.M. Farag et al. (2005) використали для визначення предикторів смерті й розвитку епілепсії в дітей, хворих на гострий менінгіт, у м. Александрії (Єгипет). З 2002 по 2003 рік було досліджено 310 дітей, із яких 62,5 % хворіли на БМ і 34,8 % — на АМ. Смертність від БМ становила 13 %, а від АМ — 3,4 %. Розвиток епілепсії відзначався в 7 % хворих на менінгіт. Предикторами смерті чи епілепсії були: показник ≥ 9 балів за прогностичною шкалою ВООЗ, зниження рівня глюкози ліквору < 10 мг/дл (0,1 г/л), наявність більше 2 курців у сім''ї, вік до одного року і працююча мати. Автори дійшли висновку, що дана шкала придатна не тільки для визначення прогнозу перебігу менінгококової інфекції, але й її наслідків.

Одним із тяжких ускладнень менінгококової інфекції є розвиток септичного шоку, що значно ускладнює перебіг захворювання й швидко призводить до летального кінця. У зв''язку з цим R.F. Kornelisse et al. (1997) була запропонована Роттердамська шкала менінгококового септичного шоку для оцінки прогнозу менінгококової інфекції, ускладненої септичним шоком. Було обстежено 75 дітей із септичним шоком, середній вік яких становив 3,2 року. Смертність — 21 %, у 17 % хворих дітей мали місце тяжкі ускладнення. Логістичний регресійний аналіз виявив 4 лабораторні показники,

що незалежно пов''язані зі смертністю і були використані для розробки нової шкали. Це рівень С-реактивного білка, дефіцит основ у крові, рівень калію у сироватці крові і кількість тромбоцитів. Так, рівень калію у хворих, які вижили, становив 3,4 ± 0,6 ммоль/л, у померлих — 4,1 ± 0,7 ммоль/л (р < 0,01), дефіцит основ у пацієнтів, які вижили, — 6,2 ± 3,9 ммоль/л, у померлих — 11,4 ± 4,4 ммоль/л (р < 0,01), рівень С-реактивного білка у тих, хто вижив, становив 135 ± 69 мг/л, у померлих — 80 ± 53 мг/л, кількість тромбоцитів у пацієнтів, які вижили, — 110 ± 51 × 109, у померлих — 63 ± 37 × 109. Отже, шкала являє собою формулу:

еRS/1 + eRS, де RS = 1,01 + (1,21 × калій крові)  – (0,25 × дефіцит основ) – (0,024 × кількість тромбоцитів) – (3,75 × Log рівень С-реактивного білка у крові).

Результат порівнювали з графіком (рис. 1) й отримували відповідний прогноз.

Дана шкала має предиктивне значення для смерті й виживання 71 і 90 % відповідно. Наслідки за цією шкалою були вірогідними у 86 % хворих, що більше, ніж за іншими шкалами [13].

Більш простою шкалою, заснованою на клінічних показниках, є прогностична шкала менінгококової септицемії Глазго, запропонована в 1987 році [22], що з успіхом використовується в багатьох країнах світу (табл. 6).

Дана шкала дозволяє виділити групу хворих із несприятливим прогнозом. При оцінці за шкалою понад 8 балів вірогідна летальність становить 73 %, понад 10 балів — 87,5 %.

J.W. Kutz et al. (2006) визначали предиктори зниження і втрати слуху в 134 дітей із БМ. У 30,6 % хворих виявлено унілатеральне зниження слуху. При стрептококовому менінгіті частота втрати слуху становила 35,9 %, при менінгококовому менінгіті — 23,9 %. Було виявлено, що на втрату слуху не впливають частота госпіталізації, розвиток судом, збільшення рівня білку і зниження рівня глюкози в лікворі. Однак відзначено, що тривалість госпіталізації й низький рівень глюкози в лікворі (до 1,1 ммоль/л) при стрептококовому менінгіті є вірогідними предикторами втрати слуху. У той же час у хворих, у яких рівень глюкози був більшим за 2,2 ммоль/л, утрата слуху не відзначена. При менінгококовому менінгіті таких вірогідних предикторів виявити не вдалося.

У ретроспективному дослідженні K.C. See et al. (2001) 55 дітей, середній вік яких становив 3 міс., було виявлено, що найкращим предиктором як БМ, так і несприятливих неврологічних наслідків БМ, був коефіцієнт відношення глюкози ліквору до глюкози крові. Для встановлення діагнозу БМ значення цього коефіцієнта ≤ 0,8 має 100% чутливість і 100% негативне предиктивне значення. При значенні ≤ 0,3 цей коефіцієнт як предиктор БМ має 100% специфічність і 100% позитивне предиктивне значення. Для несприятливих неврологічних наслідків БМ значення коефіцієнта ≤ 0,3 має 100% чутливість і 100% негативне предиктивне значення.

При використанні шкал необхідно враховувати, що застосування антибіотиків у дітей до виконання люмбальної пункції (ЛП) збільшує кількість псевдонегативних результатів дослідження ліквору. Ці дані були підтверджені в дослідженні L.E. Nigrovic et al. (2008). Аналіз впливу антибіотика перед проведенням ЛП на склад ліквору залежно від віку хворих, тривалості гарячки, артеріальної гіпотензії й дихальної недостатності показав, що тривалість введення антибіотика не була пов''язана ні з числом лейкоцитів у лікворі (β = –0,15; р = 0,2), ні з абсолютним числом нейтрофілів ліквору (β = –0,16; р = 0,21). Однак виявлена асоціація між тривалістю попереднього лікування антибіотиком до ЛП і рівнем глюкози ліквору (β = 0,19; р = 0,04) та вмістом білка (β = –0,31; р = 0,01). Встановлено, що ефект введення антибіотика відзначався вже через 4 год. Однак вірогідна різниця виявлялась у хворих, які отримували антибактеріальну терапію тривалістю 12 годин і більше до ЛП. У них спостерігали більш високі рівні глюкози (р = 0,005) і більш низький уміст білка (р = 0,008) в лікворі. Медіана рівня глюкози в цих хворих 48 мг/дл

(проти 29 мг/дл у групі дітей, які не отримували до проведення люмбальної пункції антибіотика), медіана рівня білка в лікворі 121 мг/дл (проти 178 мг/дл). Тривалість попереднього лікування антибіотиком до ЛП не мала впливу на клітинний склад ліквору, включаючи число лейкоцитів та абсолютне число нейтрофілів. Вплив попереднього лікування антибіотиком протягом 24 год. і більше до проведення ЛП на рівні глюкози, білка, числа лейкоцитів і нейтрофілів ліквору був подібним. Тому отримані результати мають важливе значення й повинні враховуватися при інтерпретації результатів аналізу ліквору [6, 18].

 

Висновки

Отже, відсутність чітких клінічних і лабораторних маркерів, які б дозволяли провести диференціальну діагностику між БМ і АМ та прогнозувати їх наслідки, свідчить про необхідність більш широкого використання в клінічній практиці відповідних шкал, що мають високу прогностичну вірогідність і рекомендовані для використання в багатьох розвинутих країнах світу.

З усіх оглянутих шкал, на нашу думку, найбільш простою і доступною для використання та проведення диференціальної діагностики між БМ і АМ, навіть в умовах ЦРЛ, є шкала, запропонована L.E. Nigrovic et al. (2002). Вона має практично 100% чутливість, що було підтверджено щонайменше двома багатоцентровими когортними дослідженнями, і тому може бути рекомендована для використання в клінічній прак­тиці.

Для прогнозування наслідків БМ і менінгококової інфекції найбільш простою і вірогідною є прогностична шкала менінгококової септицемії Глазго [22] та прогностична шкала, запропонована ВООЗ [1, 8], тому дані шкали можуть бути рекомендовані для широкого використання в роботі практичних лікарів.

Інші шкали також мають високу прогностичну чутливість і можуть застосовуватися на практиці, але для цього необхідні математичні розрахунки, що потребує певного часу, а також використання лабораторних показників, визначення яких не завжди можливе в багатьох медичних лікувальних закладах.



Back to issue