Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Child`s Health" 5(20) 2009

Back to issue

Гепато-диафрагмальная интерпозиция толстой кишки (синдром Chilaiditi) у детей

Authors: Грона В.Н., Литовка В.К., Латышов К.В., Грона К.В. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Областная детская клиническая больница, г. Донецк

Categories: Pediatrics/Neonatology

print version


Summary

В клинике детской хирургии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького за последние 20 лет лечилось 7 детей с синдромом Chilaiditi. Приведено описание одного случая заболевания у ребенка, подвергшегося хирургическому лечению. Наступило выздоровление.


Keywords

синдром Chilaiditi, толстая кишка, печень, дети.

Интерпозиция толстой кишки (ИТК), характеризующаяся патологическим расположением участков толстой кишки между печенью и диафрагмой у детей, относится не только к редким, но и малоизвестным для широкого круга врачей заболеваниям. Рентгенологическую картину этой патологии в 1909 году впервые описал D. Chilaiditi. В последующем этот синдром получил его имя. Мы полагаем, что редкость этой нозологии, с одной стороны, объясняется отсутствием достаточной информации в отечественной литературе, а с другой стороны — малой частотой собственных наблюдений, т.к. порой не всегда диагностируется данный синдром. Это можно в какой-то степени объяснить тем, что далеко не каждый ребенок, страдающий рецидивирующими болями в животе и нарушением стула, подвергается специальным методам обследования, и, возможно, среди этой многочисленной группы больных имеются дети, боль и запоры у которых связаны с перемежающейся ИТК между печенью и диафрагмой.

За 20 последних лет в отечественной научной литературе нам не встретились сообщения, касающиеся синдрома Chilaiditi у детей, несмотря на то что в 1987 году по этому поводу нами была опубликована статья в журнале «Педіатрія, акушерство та гінекологія», в которой описаны два собственных наблюдения ИТК в детском возрасте [2].

С 1990 по 2009 гг. мы наблюдали еще пять случаев синдрома Chilaiditi, один ребенок подвергся оперативному лечению.

Располагая 7 случаями данной патологии, мы все же решили восполнить информационный пробел, касающийся синдрома Chilaiditi, чтобы привлечь внимание педиатров, гастроэнтерологов, рентгенологов и детских хирургов к данному заболеванию. Тем более что условиями для возникновения этого синдрома в детском возрасте могут быть как заболевания бронхолегочной системы, так и брюшной полости.

Согласно сообщениям отдельных авторов и данным наших наблюдений, механизм внедрения участков толстой кишки между печенью и диафрагмой развивается следующим образом [1, 2]. Известно, что тесное соприкосновение верхней поверхности диафрагмы обусловлено не только сдерживающей силой связочного аппарата, но и отрицательным давлением в верхнем этаже брюшной полости и силой капиллярного сцепления. В ряде случаев может произойти смена отрицательного давления между печенью и диафрагмой на положительное, что нарушает топографо-анатомические взаимоотношения печени. Смену давления на положительное между печенью и диафрагмой могут вызвать бронхолегочные причины, ослабляющие присасывающие силы диафрагмы в результате нарушения экскурсии легкого (бронхиальная астма, хронический бронхит, эмфизема, склерозирующий альвеолит, перенесенные осложненные деструктивные пневмонии, паралич самой диафрагмы).

К такому состоянию могут привести и абдоминальные заболевания, сопровождающиеся повышением давления как в самом просвете кишечника (мегадолихоколон, обтурационная кишечная непроходимость), так и в брюшной полости в результате висцеро-абдоминальной диспропорции, у больных, перенесших операцию по поводу омфалоцеле больших размеров, гастрошизиса. Подобный вариант может возникнуть при асците различного происхождения.

Анализ семи наблюдений показал, что причина топографо-анатомических нарушений, приведших к развитию синдрома Chilaiditi, была различной. В трех случаях дети страдали бронхиальной астмой, у одного пациента был хронический аллергический бронхит. Порок развития толстой кишки — мегадолихоколон — установлен у двух больных, одна девочка перенесла операцию по поводу омфалоцеле больших размеров.

Характерной клинической симптоматики для данного синдрома нет. Чаще всего дети жаловались на боли в животе рецидивирующего характера, вздутие живота с асимметрией, задержку стула и газов. Отмечался гипертимпанизм в правом подреберье. В случае ущемления толстой кишки между печенью и диафрагмой развивалась клиника хронической или острой кишечной непроходимости.

Подробное изучение анамнеза жизни позволило интерпретировать симптомы, не характерные для основного заболевания, как проявление синдрома Chilaiditi, в связи с чем рекомендованы специальные виды исследований. Решающими методами в диагностике ИТК являются рентгенография и ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости.

При рентгенографии органов грудной клетки под правым куполом диафрагмы определялось скопление газа с характерной для толстой кишки гаустрацией и нормальные, четкие контуры купола диафрагмы (рис. 1). УЗИ позволяло определить положение печени, ее смещение, а порой и ротацию, наличие перистальтики в отделе толстой кишки, внедрившейся в правое поддиафрагмальное пространство.

Несмотря на информативность рентгенологических и сонографических данных синдрома Chilaiditi, необходимо проводить дифференциальную диагностику с поддиафрагмальным абсцессом, скоплением свободного газа при перфорации полого органа, диафрагмальной грыжей. Различают бессимптомное течение ИТК при перемежающейся форме, когда кишка периодически самопроизвольно уходит из-под диафрагмы. Перемежающуюся форму ИТК мы чаще всего встречали у детей с бронхолегочной патологией. При постоянной форме ИТК (чаще на фоне абдоминальных причин) толстая кишка остается всегда интерпозицированной, вызывая при этом клинику кишечной непроходимости, которую мы наблюдали в двух случаях. У одного больного ее удалось разрешить консервативно, другой ребенок был оперирован. Приводим выписку из истории болезни оперированного нами пациента.

Ребенок К., 12 лет (история болезни № 3169), переведен в клинику детской хирургии 27.03.2009 г. из гастроэнтерологического отделения ОДКБ с жалобами на периодические боли в животе, резкое вздутие живота, запоры, гипотрофию II степени.

Из анамнеза известно, что мальчик болен на протяжении последних пяти лет, когда появились вышеуказанные жалобы. Неоднократно обследовался в соматических отделениях детских больниц с подозрением на различную патологию желудочно-кишечного тракта, выставлялся диагноз гиперпластического гиперацидного гастрита. Проводимое лечение эффекта не оказывало. В связи с этим больной был направлен в отделение гастроэнтерологии ОДКБ с подозрением на синдром нарушенного кишечного всасывания. Мальчик был проконсультирован детским хирургом, заподозрен порок развития толстой кишки, ребенка перевели в хирургическую клинику.

В момент перевода в клинику самочувствие ребенка удовлетворительное. Выглядел младше своих лет, несколько отставал в психомоторном развитии. Рост пациента 117 см, масса тела 17 кг. Кожные покровы бледные, пониженного питания. Показатели гемодинамики и физикальное обследование грудной клетки без патологии. Живот с дряблой передней стенкой, резко увеличен в объеме, при пальпации мягкий, безболезненный (рис. 2).

При раздражении передней брюшной стенки начинали контурироваться петли кишечника и в это же время выслушивались усиленные перистальтические шумы. Перкуторно был выражен гипертимпанизм на всем протяжении. Пропальпировать внутренние органы из-за выраженного метеоризма не представлялось возможным.

Произведена обзорная рентгенография брюшной полости, был выявлен гиперпневматоз тонкой и толстой кишки. Просвет толстой кишки расширен до 11 см с горизонтальным уровнем в мезогастрии справа. Под правым куполом диафрагмы газ в петле толстой кишки. Печень смещена книзу и медиально, ее верхний край на уровне Th11 (рис. 3).

При ирригоскопии от 31.03.09 г. контрастом выполнилась левая половина толстой кишки. Дальше контраст не проник. Участков аганглиоза нет (рис. 4).

Установлен диагноз: врожденный долихоколон, интерпозиция левой половины толстой кишки между печенью и диафрагмой, хроническая кишечная непроходимость, что явилось показанием к оперативному лечению. После предоперационной подготовки 02.04.09 г. произведена операция: лапаротомия, гепатопексия, ретроградная интубация толстой кишки (хирург проф. В.Н. Грона).

Разрезом длиной до 18 см произведена верхнесрединная лапаротомия. По вскрытию брюшины в рану предлежат расширенные до 6 см, заполненные газом петли тонкой кишки. При их извлечении из брюшной полости установлено, что печень занимает срединное положение, ротирована, ее висцеральная поверхность направлена в область левого фланка. Из правой поддиафрагмальной области извлечена толстая кишка (восходящий отдел и правая половина поперечно-ободочной кишки), которая резко расширена, до 15 см в диаметре (заполнена газом), удлинена, с истонченными стенками. После извлечения из-под диафрагмального пространства петли толстой кишки заполнили всю брюшную полость (рис. 5).

Произведена ретроградная трансректальная интубация толстой кишки кишечным зондом до баугиниевой заслонки. Толстая кишка опорожнилась от газа и спалась. Дальнейшей ревизией установлено, что ротированная печень занимает центральное положение. Серповидная ее связка истончена и удлинена до 6 см. Также удлинена и правая треугольная связка. Определялось свободное поддиафрагмальное пространство. Произведена гепатопексия путем наложения гофрирующих швов на серповидную и треугольную связки, подшивания их к диафрагме отдельными узловатыми швами. Латеральный край правой доли печени фиксирован по окружности к диафрагме отдельными швами. После выполненной гепатопексии печень заняла нормальное анатомо-топографическое положение. Рана послойно ушита наглухо.

Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Зонд из толстой кишки самопроизвольно изгнался на пятые сутки. 15.04.09 г. больной в удовлетворительном состоянии выписан домой. Выставлен клинический диагноз: долихоколон, синдром Chilaiditi, хроническая кишечная непроходимость, вторичный колит.

Ребенок осмотрен через четыре месяца. Жалоб нет, живот нормальной конфигурации, печень не пальпируется, пациент находится на обычном пищевом рационе, набрал 4 кг массы тела, стул регулярный.

В данном случае ИТК осложнилась кишечной непроходимостью. Некоторые авторы считают, что операцией выбора при ИТК является резекция интерпозицированной толстой кишки. С этим утверждением никак нельзя согласиться. Мы полагаем, что главной задачей во время операции является ликвидация свободного пространства между печенью и диафрагмой. Это достигается только гепатопексией.

Если во время операции у ребенка выражено лишь расширение толстой кишки, то интубации, дополненной фармакотерапией, вполне достаточно, чтобы привести к сокращению ее просвета и избежать обширной резекции. В качестве альтернативного метода в подобной ситуации может служить наложение цекостомы. Резекция кишки должна производиться в том случае, если имеется ее анатомическая неполноценность.

Выявленная при рентгенологическом исследовании ИТК с бессимптомным течением в хирургическом вмешательстве не нуждается. В таком случае проводится лечение основного заболевания, послужившего причиной возникновения ИТК.

Эти дети нуждаются в динамическом наблюдении педиатра, а родителям должно быть известно, что у их ребенка имеет место вариант патологии брюшной полости, чтобы они могли поставить в известность врача в случае появления абдоминальных симптомов. 


Bibliography

1. Григович И.Н. Редкие хирургические заболевания пищеварительного тракта у детей. — Л.: Медицина, 1985. — 287 с.

2. Грона В.Н., Грона Т.Г. Про синдром Chilaiditi у детей // Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 1987. — № 3. — С. 28-29.


Back to issue