Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Child`s Health" 6(21) 2009

Back to issue

Характеристика клінічних і гемодинамічних форм артеріальної гіпертензії у дітей за даними добового моніторування артеріального тиску

Authors: Гайдук Т.А., Дніпропетровська державна медична академія

Categories: Pediatrics/Neonatology

print version


Summary

Обстежено 131 дитину з різними формами артеріальної гіпертензії — стабільною, лабільною та передгіпертензією віком 12–17 років, госпіталізовану до дитячого міського кардіопульмонологічного відділення у зв’язку з підвищенням артеріального тиску при його разовому вимірюванні на амбулаторному етапі протягом 2007–2008 років.
Встановлено, що найбільш частою гемодинамічною формою артеріальної гіпертензії у дітей є ізольована систолічна гіпертензія (70,4 %); систоло-діастолічна гіпертензія відмічається у 29,6 % дітей зі стабільною та лабільною формами артеріальної гіпертензії. Виявлено високу частоту систоло-діастолічної гіпертензії (41,7 %) у дітей зі стабільною формою систолічної артеріальної гіпертензії порівняно з лабільною систолічною артеріальною гіпертензією (10,5 %), що дозволяє розцінити підвищення діастолічного артеріального тиску як можливий маркер стабільності та прогресування артеріальної гіпертензії у дітей. Підвищення систолічного артеріального тиску в нічний час спостерігалося вірогідно частіше при стабільній систолічній гіпертензії (49,1 %) порівняно з лабільною (25 %), що можна розглядати, з одного боку, як показник стабільності систолічної артеріальної гіпертензії, з іншого — як додатковий фактор ризику кардіоваскулярних ускладнень, що має місце вже у дитячому віці.


Keywords

артеріальна гіпертензія, діти, характеристика.

Артеріальна гіпертензія (АГ) у дітей є незалежним фактором ризику артеріальної гіпертензії дорослих і асоціюється з ранніми маркерами кардіоваскулярних захворювань, такими як гіпертрофія лівого шлуночка, діастолічна дисфункція, ремоделювання сонних і периферичних артерій [8, 11, 13, 14].

У зв''язку з цим проблема ранньої діагностики артеріальної гіпертензії має надзвичайну актуальність [2, 5, 6, 12, 14]. У той же час існують труднощі розпі­знавання даного стану в дітей, що обумовлено рядом об''єктивних і суб''єктивних причин [5, 8, 13]. Одним з десяти найбільш важливих наукових досягнень у галузі кардіології в 2007 році Американська асоціація серця визначила дослідження, що встановило факт гіподіагностики артеріальної гіпертензії та передгіпертензії у дитячій популяції [13]. Порівняно з клінічним (офісним) вимірюванням артеріального тиску (АТ) метод добового моніторування артеріального тиску (ДМАТ) має доведені клініко-прогностичні переваги: підвищує точність оцінки дійсного рівня АТ і тяжкості АГ, дозволяє встановити гемодинамічний характер гіпертензії (систолічна та/або діастолічна), час виникнення та тривалість АГ, характер добових змін артеріального тиску [1, 2, 4, 7, 9, 15]. У зв''язку з цим метою даного дослідження стало визначення клінічних та гемодинамічних форм АГ у дітей за даними добового моніторування артеріального тиску.

 

Матеріали і методи досліджень

Обстежено 131 дитину з різними формами артеріальної гіпертензії, віком від 12 до 17 років, госпіталізовану до дитячого міського кардіопульмо­нологічного відділення у зв''язку з підвищенням артеріального тиску при його разовому вимірюванні на амбулаторному етапі протягом 2007–2008 років. Першу групу спостереження (n = 60) становили діти зі стабільною систолічною артеріальною гіпертензією (СтабСАГ) (56 хлопчиків, 4 дівчинки). Друга група (n = 40) була представлена дітьми з лабільною систолічною АГ (ЛабСАГ), 33 з яких становили хлопчики, 7 — дівчатка. У групу дітей з передгіпертензією (високим нормальним систолічним АТ, ПередАГ) — третя група — увійшли 18 дітей (15 хлопчиків, 3 дівчинки). Група порівняння була представлена дітьми з нормотензією (НормАТ) (10 хлопчиків, 3 дівчинки). Усі групи були порівнянні за віком (P > 0,20–0,80) і статтю (P > 0,07–0,60).

Усім дітям з метою встановлення діагнозу АГ і визначення її клінічних та гемодинамічних форм проведено добове моніторування артеріального тиску.

ДМАТ визначали за допомогою приладу Cardiotens-01 фірми Meditech (Угорщина) з використанням манжети, розмір якої підбирався залежно від віку й окружністю плеча дитини. Реєстрація АТ і частоти пульсу здійснювалася у фазу компресії осцилометричним методом. Інтервал між вимірами у денний час складав 15 хвилин, у період нічного відпочинку — 30 хвилин.

Під час аналізу даних ДМАТ оцінювалися такі кількісні параметри: середньодобові, середньоденні та середньонічні значення систолічного та діастолічного АТ (САТ і ДАТ — сердоб, сердн, серн), середнього АТ (АТсер), пульсового АТ (ПАТсер), ЧСС, максимальні та мінімальні значення САТ, ДАТ, АТсер, ПАТ, ЧСС, індекси навантаження підвищеним САТ і ДАТ у денний і нічний час (ІН САТд, ІН ДАТд, ІН САТн, ІН ДАТн), величина, час та швидкість ранкового підйому САТ (РПСАТ). Варіабельність САТ (ВСАТ), ДАТ (ВДАТ) і ЧСС (ВЧСС) протягом доби оцінювали за стандартним відхиленням цих показників від середньої величини. Оцінювали ступінь нічного зниження АТ, або добовий індекс (відношення середньоденних показників до середньонічних, СІСАТ — добовий індекс САТ, СІДАТ — добовий індекс ДАТ).

Стабільну САГ було діагностовано при рівні середньодобового АТ вище 95 процентиля, індексі навантаження підвищеним АТ більше 50 %; лабільна АГ визначалася при індексі навантаження підвищеним АТ від 25 до 50 %, але при рівні середньодобового АТ нижче 95 процентиля. Передгіпертензію було діагностовано при рівні середньодобового артеріального тиску, відповідного 90–94 процентилю [2, 4–7].

Отримані результати моніторування занотовувалися до індивідуальних карток дітей з АГ.

З метою виключення симптоматичного характеру АГ за показаннями проводилися доплерографічне дослідження кровотоку в ниркових судинах, УЗД щитоподібної залози, екскреторна пієлографія, дослідження рівня тиреоїдних гормонів, кортизолу, 17-КС, ванілілмигдалевої кислоти в сечі, добової екскреції катехоламінів з сечею.

Статистична обробка матеріалів дослідження проводилася з використанням методів біостатистики, реалізованих в пакетах програм Excel-2003, Statistica 6.0 (Statsoft Inc., США) [3, 10]. Для оцінки вірогідності відмінностей за кількісною ознакою застосовували критерії Стьюдента (t), Манна — Уїтні (U), множинного порівняння Крускала — Уолліса (Н), за якісною ознакою — критерій згоди хі-квадрат (c2) і точний критерій Фішера. Для оцінки спряженості розраховували коефіцієнт рангової кореляції Спірмена (r) та показник відношення шансів (ВШ) [3].

 

Результати та їх обговорення

Встановлено, що дебют гіпертензії у дітей зі стабільною формою САГ відмічався вірогідно раніше — у середньому на 6 міс. (Р < 0,05), а тривалість підвищення АТ була вірогідно більшою (Р < 0,05), ніж у групі дітей з лабільною формою САГ (табл. 1).

Наявність обтяженої спадковості за АГ у близьких родичів робить великий внесок до підвищення АТ та є одним з найбільш значущих факторів його стабілізації [5, 8, 11], у зв''язку з чим було визначено обтяженість за АГ та іншими кардіоваскулярними і метаболічними захворюваннями у дітей з АГ.

Так, виявлено високу частоту обтяженої спадковості за артеріальною гіпертензією у дітей зі стабільною, лабільною формами АГ і передгіпертензією — у 83,3 % (n = 50), 65,0 % (n = 26) і 88,9 % (n = 16) дітей відповідно (табл. 1). Спадковість за АГ по 1-й лінії спорідненості (з переважанням частоти захворювання по материнській лінії) була обтяжена майже в 2 рази частіше в групі дітей зі СтабСАГ порівняно з ПередАГ (65,0 і 33,4 %, Р < 0,05) і в 1,5 раза частіше порівняно з групою дітей із ЛабСАГ — 42,5 % (Р < 0,05). Дані за спадковою обтяженістю у дітей з АГ за іншими кардіоваскулярними і метаболічними захворюваннями (цукровий діабет (ЦД), інфаркт міокарда, інсульт, ожиріння) подано в табл. 1.

Під час аналізу основних груп інтегральних показників, що визначалися при добовому моніторуванні артеріального тиску у дітей, встановлено, що всі групи вірогідно відрізнялися між собою за середньодобовими (Н = 77,6; РН < 0,001) і середньоденними (Н = 78,9; РН < 0,001) показниками систолічного АТ. Більш високі значення середньодобового і середньоденного систолічного АТ спостерігалися в групах дітей зі стабільною та лабільною гіпертензією порівняно з групами з передгіпертензією та нормотензією, як показано в табл. 2. Середньодобові та середньоденні рівні систолічного АТ у дітей зі стабільною САГ були вищі 95-го процентиля і становили 133,51 ± 0,85 і 139,09 ± 0,84 мм рт.ст. відповідно на відміну від дітей інших груп. У дітей з лабільною формою САГ у середньому рівень середньоденного систолічного АТ відповідав або перевищував значення 90-го процентиля.

Середньонічний рівень систолічного АТ був значно вищий (Р < 0,001) у дітей зі стабільною формою САГ і склав 120,08 ± 1,05 мм рт.ст. (порівняно з 111,53 ± 1,15; 109,72 ± 1,49; 102,10 ± 2,27 мм рт.ст. у групах дітей із ЛабСАГ, передгіпертензією і нормотензією відповідно). Таким чином, середній рівень нічного систолічного АТ у дітей зі стабільною САГ перевищував оптимальні значення АТ у нічний час [1, 15].

Середні значення діастолічного АТ (середньодобові, середньоденні та середньонічні) були також вищими у дітей зі стабільною САГ порівняно з групами дітей з ЛабСАГ (Р < 0,05–0,01), передгіпертензією (Р < 0,05–0,001) і нормотензією (Р < 0,01–0,001) (табл. 2).

Рівні середнього АТ були вірогідно (Р < 0,001) вищими у дітей зі стабільною САГ, ніж у дітей з ЛабСАГ, передгіпертензією і нормотензією.

Середньодобові, середньоденні та середньонічні рівні ПАТ були також значно вищими (Р < 0,001) в групі дітей зі стабільною САГ і становили 62,97 ± 0,90; 64,34 ± 0,96 і 60,88 ± 0,97 відповідно порівняно з іншими групами.

За оцінкою середніх значень ЧСС у дітей з різними клінічними формами АГ виявлено вірогідне підвищення величини ЧСС у групах дітей зі стабільною та лабільною САГ порівняно з нормотензією (Р < 0,05–0,01).

Величини індексів навантаження артеріальної гіпертензії у дітей груп, що обстежені, представлено у табл. 3, з якої видно, що порівнювані групи істотно розрізнялися (РН < 0,001) за величиною ІН САТдн, ІН ДАТдн та ІН САТн. Визначено позитивну кореляцію індексу навантаження підвищеним систолічним АТ з індексом навантаження підвищеним діастолічним АТ в денний час (r = 0,49; Р < 0,001). Тоді як групи дітей з різними клінічними формами АГ не відрізнялися (Р > 0,05) за величинами ІН ДАТн, часу РПСАТ, варіабельності ЧСС удень і вночі.

Середня величина ранкового підйому систолічного АТ у всіх групах не перевищувала нормативного значення 56,5 мм рт.ст. [1, 4]. Швидкість ранкового підйому САТ була підвищена в усіх дітей і становила 10 мм рт.ст./год, що більше нормального значення [1, 4]. Проте в групі дітей зі стабільною та лабільною САГ як величина, так і швидкість УПСАТ були вірогідно вищими, ніж у групі дітей з нормотензією (Р < 0,05–0,01).

Середні показники варіабельності систолічного та діастолічного АТ у всіх групах не перевищували нормативних значень. Однак показники варіабельності САТ і ДАТ у денний час були вірогідно вищими в групі дітей зі стабільною, лабільною АГ і передгіпертензією (Р < 0,05–0,001) порівняно з групою дітей з нормотензією. Показники варіабельності САТ і ДАТ у нічний час також були вірогідно вищими у дітей зі стабільною та лабільною САГ порівняно з нормотензією (Р < 0,05–0,01) (табл. 3).

За визначенням показників добового профілю АТ, середні величини добового індексу САТ і ДАТ знаходилися в межах нормальних значень і вірогідно не відрізнялися в дітей усіх груп (РН > 0,05) (табл. 4).

У всіх групах майже у 2/3 дітей спостерігався фізіологічний (нормальний) тип добового профілю систолічного АТ — тип dippers. Недостатнє зниження нічного САТ (тип non-dippers) виявлялося від 20 до 38,9 % залежно від групи дітей, що досліджувалася (Р > 0,05).

Надмірне зниження нічного систолічного АТ (тип оver-dippers) спостерігалося у 5,0 % дітей зі стабільною САГ і 5,0 % з лабільною САГ і не було відмічено у дітей з передгіпертензією і нормотензією.

Добовий профіль діастолічного АТ характеризувався високою частотою типу over-dippers у дітей всіх груп (Р > 0,05) (табл. 4).

Під час аналізу гемодинамічних форм артеріальної гіпертензії виявивлено, що найбільш частою формою АГ була ізольована систолічна АГ, яка спостерігалася у 71,0 % (n = 71) дітей зі стабільною та лабільною АГ. Систоло-діастолічна гіпертензія виявлялася у 29,0 % (n = 29) дітей зі стабільною та лабільною формами АГ. Ізольованої форми діастолічної АГ не було виявлено в жодного з дітей.

При цьому в групі дітей зі стабільною САГ ізольований характер систолічної АГ спостерігався в 58,3 % (n = 35), систоло-діастолічний характер АГ у денний час виявився у 41,7 % (n = 25) дітей. Частота ізольованої систолічної АГ у дітей з лабільною систолічною АГ становила 90,0 % (n = 36), систоло-діастолічна гіпертензія виявилася у 10,0 % (n = 4) дітей даної групи (Р < 0,001 порівняно з групою СтабСАГ). У групі дітей з передгіпертензією поєднання систолічного і діастолічного компонентів АГ спостерігалося в 1 дитини і носило лише лабільний характер (Р < 0,01 порівняно з групою СтабСАГ). У групі дітей з нормотензією підвищення ДАТ відмічено не було (рис. 1). Отже, стабільна САГ вірогідно частіше (Р < 0,001), ніж лабільна та передгіпертензія, асоціювалася з підвищенням діастолічного АТ. Відмінності вірогідні при порівнянні всіх указаних груп між собою, з найбільшою мірою вірогідності між групами 1 і 2 (Р < 0,001), 1 і 3, 1 і 4, 2 і 4 (Р < 0,05–0,001).

Таким чином, поєднання стабільного та лабільного підвищення ДАТ зі стабільною САГ виявлялося у 4 рази частіше, ніж з лабільною САГ (ВШ = 6,4; 95 % ДІ 2,0–20,4; c2 = 11,7; Р < 0,001), що дозволяє розцінити підвищення ДАТ як можливий маркер стабільності та прогресування АГ у дітей.

Підвищення систолічного АТ у нічний час мало стабільний характер у 25,0 % (n = 15) в групі дітей зі СтабСАГ і в 5,0 % (n = 2) в групі з ЛабСАГ, лабільний характер — в 23,3 % (n = 14) і в 20,0 % (n = 8) випадків у вищезгаданих групах відповідно. Транзиторний характер підвищення САТ уночі в групах дітей зі ­СтабСАГ, ЛабСАГ і ПередСАГ виявлявся у 21,7 % (n = 13), 12,5 % (n = 5) і 11,1 % (n = 2) відповідно. У групі дітей з нормотензією підйомів САТ у нічний час зафіксовано не було. Відмінності вірогідні (Р < 0,05–0,001) при порівнянні всіх вказаних груп між собою.

Підвищення діастолічного АТ у нічний час мало стабільний характер в 3,3 % (n = 2) в групі дітей зі СтабСАГ і в 2,5, % (n = 1) в групі з ЛабСАГ. Лабільний характер нічного підвищення діастолічного АТ реєструвався в 6,7 % (n = 4) випадків в групі дітей зі СтабСАГ і в 5,6 % (n = 1) в групі з ПередСАГ. Транзиторний характер підвищення ДАТ вночі в групах дітей зі СтабСАГ, ЛабСАГ і ПередСАГ виявлявся в 10,0 % (n = 6), 12,5 % (n = 5) і 5,6 % (n = 1) відповідно. У групі дітей з нормотензією підйомів ДАТ у нічний час зафіксовано не було.

Отже, стабільний і лабільний характер підвищення систолічного АТ у нічний час виявлявся у кожної другої дитини зі стабільною денною САГ (48,3 %) порівняно з лабільною денною САГ, при якій нічне підвищення САТ спостерігалося лише у кожного четвертого пацієнта (25,0 %) (ВШ = 2,8; 95 % ДІ 1,2–6,7; c2 = 5,5; Р < 0,05). Для дітей усіх груп з АГ підвищення ДАТ у нічний час не було характерним.

Таким чином, підвищення систолічного АТ у нічний час, що у дорослих розглядається як додатковий фактор ризику кардіоваскулярних ускладнень [1, 15], має місце у дітей з артеріальною гіпертензією, але частіше спостерігається при стабільній формі АГ (у 48,3 %). З огляду на це наявність високої частоти нічної САГ у дитячому віці вимагає її раннього розпізнавання з метою адекватного призначення антигіпертензивної терапії, а саме урахування часу і режиму прийому препаратів.

 

Висновки

1. Показниками добового моніторування АТ, що характеризують стабільну і лабільну форми артеріальної гіпертензії у дітей, окрім індексів навантаження підвищеним систолічним і діастолічним тиском, а також середніх рівнів АТ, є вірогідно вищі рівні пульсового АТ, середнього АТ, ЧСС, величини і швидкості ранкового підйому систолічного АТ і варіабельності САТ і ДАТ.

2. Ізольована систолічна гіпертензія є найбільш частою гемодинамічною формою АГ і спостерігається у 71,0 % дітей; змішана (систоло-діастолічна) гіпертензія виявляється у 29,0 % дітей зі стабільною та лабільною формами АГ.

3. Висока частота систоло-діастолічної гіпертензії у дітей зі стабільною формою систолічної АГ (41,7 %) порівняно з лабільною формою САГ (10,0 %) дозволяє розцінити підвищення ДАТ як можливий маркер стабільності й прогресування АГ у дітей.

4. Підвищення систолічного АТ у нічний час, що спостерігається вірогідно частіше при стабільній САГ (48,3 %) порівняно з лабільною (25,0 %) можна розглядати як показник стабільності систолічної артеріальної гіпертензії та додатковий фактор ризику кардіоваскулярних ускладнень, що має місце вже у дитячому віці.


Bibliography

1. Дзяк Г.В., Колесник Т.В., Погорецкий Ю.Н. Суточное мониторирование артериального давления. — Днепропетровск, 2005. — 200 с.

2. Майданник В.Г., Коренєв М.М., Хайтович Н.В., Богмат Л.Ф. Діагностика та класифікація первинної артеріальної гіпертензії у дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 2006. — № 6. — С. 5-10.

3. Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel. — К.: Морион, 2001. — 401 с.

4. Леонтьева И.В., Агапитов Л.И. Метод суточного мониторирования артериального давления в диагностике артериальной гипертензии у детей // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. — 2000. — № 2. — С. 32-38.

5. Майданник В.Г., Москаленко В.Ф. Первинна артеріальна гіпертензія у дітей та підлітків. — К., 2007. — 389 с.

6. Майданник В.Г., Хайтович Н.В. Артеріальна гіпертензія у дітей: діагностика та лікування // Внутрішня медицина. — 2008. — № 3(9). — С. 13-20.

7. Нагорна Н.В., Дудчак О.П. Клінічна характеристика та показники добового моніторування артеріального тиску у дітей з високим нормальним артеріальним тиском // Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 2006. — № 6. — С. 10-15.

8. Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії: Посібник до Національної програми профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. — К.: ПП ВМБ, 2008. — 80 с.

9. Плотникова И.В., Ковалев И.А., Трушкина И.В., Филиппов Г.П. Суточный ритм и вариабельность артериального давления у подростков с синдромом артериальной гипертензии // Педиатрия. — 2005. — № 2. — С. 20-26.

10. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. — СПб.: ВМедА, 2002. — 266 с.

11. Burke V., Gracey M.P., Beilin L.J. et al. Family history as a predictor of blood pressure in a longitudinal study in Australian children // J. Hypertens. — 1998. — Vol. 16, № 3. — Р. 269-276.

12. Flynn J.T. Evaluation and management of hypertension in childhood // Prog. Pediatr. Cardiol. — 2001. — Vol. 12, № 2. — Р. 177-188.

13. Hansen M.L., Gunn P.W., Kaelber D.C. Underdiagnosis of hypertension in children and adolescents // JAMA. — 2007. — Vol. 298, № 8. — Р. 874-879.

14. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents // Pediatrics. — 2004. — Vol. 114, № 2 (Suppl.). — 4th Report. — Р. 555-576.

15. O''Brien E., Ashmar R., Beilin L. et al. Practice guidelines of European Society of Hypertension for clinic, ambulatory and self blood pressure measurement // J. Hypertens. — 2005. — Vol. 23. — Р. 697-701.


Back to issue