Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Child`s Health" 6(21) 2009

Back to issue

Состояние транспорта газов в периоперационном периоде хирургической коррекции сколиотической деформации

Authors: Георгиянц М.А., Хмызов А.А. Харьковская медицинская академия последипломного образования ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко АМН Украины»

Categories: Pediatrics/Neonatology

print version


Summary

Послеоперационная анемия при хирургической коррекции сколиотической деформации требует подбора инфузионно-трансфузионной терапии. Указанная терапия, в том числе без использования препаратов донорской крови, должна проводиться при контроле кислородного баланса пациентов.


Keywords

дети, сколиоз, периоперационный период, транспорт газов.

Введение

Хирургическое лечение сколиотической деформации позвоночника с использованием современных полисегментарных конструкций предъявляет специфичные требования к проведению инфузионно-трансфузионной терапии [1]. Обширность операционной травмы, длительность вмешательства в положении пациента на животе, выраженность послеоперационного болевого синдрома могут значительно осложнить течение послеоперационного периода, поскольку прямо или косвенно влияют на гемодинамику и газообмен [2, 3, 6, 13, 15] и практически всегда требуют восполнения потерянной крови [1]. Исходно имеющиеся изменения в сердечно-сосудистой и дыхательной системах обусловливаются как сопутствующей патологией, так и собственно сколиотической деформацией [10, 11]. Однако в настоящее время отношение к гемотрансфузии претерпело значительные изменения [4, 8, 12, 16].

За рубежом нередко в целях поддержания транспорта газов на приемлемом уровне пытаются использовать синтетические или полусинтетические кислородопереносящие среды. Наиболее часто используемым в эксперименте препаратом для поддержания транспорта кислорода на приемлемом уровне рассматриваются бычий полимеризованный гемоглобин (HBOC-201) [14] и эмульсия перфторуглерода [4, 7].

Цель представляемого исследования — изучение влияния инфузионно-трансфузионной терапии на состояние транспорта газов в периоперационном периоде хирургической коррекции сколиотической деформации.

 

Материалы и методы

В исследование включены 96 больных, которым выполнялась оперативная коррекция сколиотической деформации. Возраст большинства больных (n = 85; 88,5 %) был 11–16 лет, средний возраст — 13,5 ± 4,5 года; 87,5 % составили девочки.

Большинство пациентов отставали в физическом развитии. При сопоставлении антропометрических данных с нормой отмечалось нарастание отставания в росте с 10 % в возрасте 9–11 лет до 20 % в возрасте 17–18 лет. Вес больных был ниже нормы от 10 % в 9–10 лет и до 19 % у пациентов 14–18 лет.

Всем пациентам проводился эндотрахеальный наркоз с исскуственной вентиляцией легких (ИВЛ) аппаратом «Фаза-21» в режиме нормовентиляции кислородно-закисной смесью в соотношении 1 : 2 в сочетании с нейролептаналгезией. Критерием возможности прекращения ИВЛ и экстубации по окончании операции и наркоза являлись восстановление сознания и способность при самостоятельном дыхании поддерживать SpO2 ≥ 95 % при FiO2 < 50 % [9].

Исследование всех показателей проводились до операции (1-й этап), сразу после ее окончания и перевода больных на самостоятельное дыхание (2-й этап), затем к исходу первых суток (3-й этап), на 3-и (4-й этап) и 5-е сутки после операции (5-й этап).

Во всех группах использовались кристаллоидные растворы: раствор NaCl 0,9% и раствор Рингера, вводившиеся интраоперационно со скоростью 9 ± 1 мл/кг/час в среднем объеме 40 ± 10 мл/кг, а в послеоперационном периоде — в объеме 50–80 % от суточной потребности в жидкости.

В качестве коллоида использовался 4% раствор модифицированного желатина, вводившийся в объеме 17 ± 3 мл/кг интраоперационно и в объеме 20–40 % суточной потребности в жидкости послеоперационно.

Обследуемые пациенты были разделены на три группы в зависимости от проводимой инфузионно-трансфузионной терапии:

I группа (36 больных). Пациентам выполнялась инфузия кристаллоидных растворов в объеме 9,3 ± 1,1 мл/кг/час и растворов модифицированного желатина (17,4 ± ± 2,9 мл/кг) в сочетании с интра- и послеоперационной инфузией донорской эритроцитарной массы (5,3 ± 0,7 мл/кг).

II группа (32 больных). Проводилась периоперационная инфузия кристаллоидных растворов в объеме 9,4 ± 1,3 мл/кг/час, растворов модифицированного желатина в объеме 17,1 ± 3,2 мл/кг и послеоперационная реинфузия дренажной крови в объеме 8,6 ± 1,45 мл/кг, гемотрансфузия — по мере необходимости на основании расчета доставки и потребления кислорода.

III группа (28 больных). Проводилась интраоперационная инфузия кристаллоидных растворов в объеме 9,5 ± 1,1 мл/кг/час, растворов модифицированного желатина в объеме (16,9 ± 3,4 мл/кг) и перфторуглерода (3,5 ± ± 1,6 мл/кг/сут на протяжении первых трех суток после операции) и послеоперационная реинфузия дренажной крови в объеме 8,49 ± 1,17 мл/кг. Гемотрансфузия донорской крови в этой группе не планировалась.

Реинфузия дренажной крови у больных II и III групп выполнялась через фильтры, задерживающие жировые частицы, анафилотоксин С3а, микроагрегаты и лейкоциты из отмытой или неотмытой интра- или послеоперационной консервированной крови.

После операции всем пациентам для уменьшения потерь крови по дренажам дважды назначались ε-аминокапроновая кислота 5% в объеме 1 мл/кг сразу после операции и через 5 часов и этамзилат 12,5% в дозе 250–500 мг внутривенно дважды с интервалом 4 часа.

Распределение больных по полу и средний возраст каждой из групп представлены в табл. 1.

Мониторинг функции дыхания включал пульсокси­метрию, исследование кислотно-основного состояния и газового состава венозной и артериальной крови с использованием газового анализатора Easy Blood Gas (Medica, США). Венозная кровь забиралась из катетера, установленного в подключичной вене, артериальная — пунктированием кубитальной артерии. Определялись парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (PaO2), парциальное напряжение кислорода в венозной крови (PvO2), парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови (PaСO2), сатурация артериальной крови (SaO2), сатурация венозной крови (SvO2).

Центральная гемодинамика определялась эхокардио­скопически ультразвуковым сканером Siemens Sonoline G-50 (Германия) в М-режиме.

После определения конечно-диастолического размера (КДР) и конечно-систолического размера (КСР) левого желудочка (по L. Teicholz) определялись конечно-диастолический объем (КДО) и конечно-систолический объем (КСО) соответственно:

 

Ударный объем (УО) и минутный объем сердца (МОС) рассчитывались по следующим формулам:

 

Расчет транспорта кислорода проводился по формулам [5].

Содержание кислорода в альвеолах:

 

Альвеоло-артериальная доставка кислорода:

 

Индекс оксигенации:

 

Содержание кислорода в легочных капиллярах, мл/100 мл:

 

Содержание кислорода в артериальной крови, кислородная емкость крови:

 

Содержание кислорода в венозной крови:

 

Артериовенозная разница по кислороду:

 

Потребление кислорода:

 

Доставка кислорода:

 

Утилизация кислорода:

 

 

Полученные результаты и их обсуждение

Распределение кровопотери по этапам наблюдения происходило следующим образом: примерно 2/5–1/2 объема кровопотери — интраоперационно, остальная часть — после операции, причем бoльшая часть крови выделялась в дренаж в первые 4–6 часов после операции. Кровопотеря в I группе составила 29,2 ± 2,3 мл/кг, во II — 30,2 ± 2,9 мл/кг и в III группе — 28,6 ± 2,6 мл/кг. Объем реинфузированной дренажной крови составил во II группе 11,8 ± 1,0 мл/кг, в III — 10,5 ± 0,9 мл/кг.

При первоначальном анализе полученных данных достоверных различий между группами было крайне мало, в связи с чем больные были разделены по возрастам: младшую возрастную группу составили пациенты в возрасте 9–10 лет, среднюю — 11–13 лет, пациенты в возрасте 14–18 лет отнесены к старшей возрастной группе.

Исходно среди пациентов 9–10 лет значительных достоверных изменений в показателях транспорта кислорода не отмечено (табл. 2). В раннем послеоперационном периоде отмечалось снижение показателей, относящихся к содержанию кислорода в венозной крови (PvO2 в I и III группах, SvO2 в I группе), а также в легочных капиллярах (в I и III группах), что привело к значительному снижению доставки кислорода (p < 0,01 для I группы и p < 0,05 для II и III групп) и повышению его потребления (на 50–70 %). Вариабельность полученных значений существенно повлияла на формальное определение достоверности отличий от нормы при небольшом количестве наблюдений в этой возрастной группе. На 2-м этапе отмечено увеличение коэффициента экстракции кислорода до 82,5–87,1 %, и наибольшим образом — у больных I группы. Достоверно меньше нормы (p < 0,01) были содержание O2 в венозной крови у больных II и III групп на 3-м и 5-м этапах наблюдения и доставка O2 у больных I и III групп на 4-м этапе. Отметим, что динамика коэффициента экстракции кислорода у младшей возрастной группы достоверных отличий от нормы не имеет, однако направленность изменений совпадает с другими возрастными группами. Таким образом, для больных 9–10 лет наиболее критичным по риску развития тканевой гипоксии является ранний послеоперационный период независимо от проводимой терапии.

У больных 11–13 лет отмечено исходно сниженное парциальное давление O2 в венозной крови, а также то, что многие показатели сдвинуты к границам нормы, отражая малый «кислородный резерв» (табл. 3). На 2-м этапе во всех группах отмечалось снижение PvO2, SvO2, CvO2, DO2, т.е. ухудшение кислородного статуса, различавшееся только по степени выраженности и наиболее выраженное у больных II группы. На 3-м этапе перенос O2 у больных I группы значительно улучшался в основном за счет гемотрансфузии. У пациентов II и особенно III групп отмечались довольно низкое содержание O2 в легочных капиллярах и высокий коэффициент утилизации O2. Высокие значения DO2 при остающихся в допустимых пределах показателях оксигенации как артериальной, так и венозной крови, полученные в III группе, объясняются участием перфторана в переносе кислорода. На 4-м этапе наблюдения у больных I и II групп отмечено достоверно низкое PvO2 и снижение у всех больных CvO2 на 25,1–34,4 % от нормы. У больных II группы AaO2 увеличивалась на этом этапе вдвое, на 102,9 %. В III группе DO2 оставалась сниженной на 28,1 %, что в сочетании с повышенным O2ER могло бы свидетельствовать об угрозе тканевой гипоксии, однако совпадение CvO2 во всех трех группах и нормальные AaDO2 и PvO2 свидетельствуют о том, что газообмен не нарушен. Заметим также, что больным I группы в это же время требовалась повторная гемотрансфузия, и, как следствие, у них O2ER на 5-м этапе был близок к дооперационному. У пациентов II и III групп на последнем этапе O2ER оставался повышенным, в большей степени в III группе, однако PvO2 у этих больных от нормы не отличалось, тогда как у больных I и II групп было сниженным. То есть, так же как и у больных младшей возрастной группы, наибольший риск развития тканевой гипоксии имелся на 2-м этапе, а дальнейшая динамика газообмена зависела от проводимой терапии.

У больных 14–18 лет исходно отмечалось только увеличение доставки O2 во всех возрастных группах и достоверное увеличение потребления O2 во II и III группах, отражая субкомпенсацию респираторной функции, связанную с деформацией грудной клетки и дислокацией ее органов (табл. 4). Подтверждением тому считаем тенденцию к снижению оксигенации артериальной и венозной крови при нормальном индексе оксигенации и в целом остающейся в нормальных пределах альвеоло-артериальной доставки кислорода. Изменения, происходившие в показателях газопереноса у больных старшей возрастной группы, были схожи с таковыми у больных 11–13 лет: значительный рост потребности в O2 в раннем послеоперационном периоде у всех больных, волнообразность динамики O2ER у больных I группы на 3–5-м этапах и стабильно высокие его значения у больных II и особенно III группы. Расхождение в показателях PvO2 и СvO2, имеющееся у старших больных III группы, было менее выраженным, чем у 11–13-летних больных. Угроза развития тканевой гипоксии в раннем послеоперационном периоде и зависимость газообмена в тканях от проводимой терапии также может характеризовать пациентов 14–18 лет.

Отметим тот факт, что индекс оксигенации на протяжении всего исследования оставался в пределах нормы, что свидетельствует об отсутствии проблем в легочном газообмене.

 

Выводы

У всех больных отмечались изменения в транспорте газов. Направленность этих изменений была одинакова независимо от возраста, однако их выраженность была меньшей у больных 9–10 лет.

В первые часы после операции у всех больных отмечалось значительное снижение доставки О2 при одновременном росте его потребления.

Использование только реинфузии дренажной крови в комплексе послеоперационной терапии кровопотери у больных после корригирующих вмешательств по поводу сколиоза требует контроля транспорта газов, поскольку возможно развитие тканевой гипоксии.

Сочетанное использование реинфузии дренажной крови и кислородопереносящих препаратов позволяет исключить гемотрансфузию у рассматриваемой категории пациентов и значительно снизить вероятность развития тканевой гипоксии.


Bibliography

1. Грегори Дж.А. Анестезия в педиатрии. — М.: Медицина, 2003. — 1178 с.

2. Еналдиева Р.В. Клинико-функциональная оценка и обоснование коррекции нарушений кардиогемодинамики при сколиотической болезни: Автореф. дис... д-ра мед. наук. — М., 2006. — 18 с.

3. Капустина Г.Н. Внешнее дыхание и некоторые вопросы гемодинамики у больных со сколиозом до и после корригирующих операций на позвоночнике: Автореф. дис... канд. мед. наук. — М., 1969. — 16 с.

4. Клигуненко Е.Н., Кравец О.В., Новиков А.И. Перфторан в интенсивной терапии кровопотери: Метод. рекомендации. — Днепропетровск, 2003. — 32 с.

5. Корячкин В.А., Страшнов В.И., Чуфаров В.Н. Клинические функциональные и лабораторные тесты в анестезиологии и интенсивной терапии. — 2-е изд. — СПб.: Санкт-Петербургское мед. изд-во, 2004. — 303 с.

6. Мовшович И.A., Pиц И.Л. Рентгенодиагностика и принципы лечения сколиоза. — М.: Медицина, 1969.

7. Мороз В.В., Крылов Н.Л., Иваницкий Г.Р. и др. Применение перфторана в клинической медицине // Анестезиология и реаниматология. — 1995. — № 6. — С. 12-17.

8. Румянцев А.Г., Аграненко В.А. Клиническая трансфузиология. — М.: Гэотар Медицина, 1998. — 575 с.

9. Сатишур О.Е. Механическая вентиляция легких. — М.: Медицинская литература, 2006. — 352 с.

10. Таможанская А.В., Мезенцев А.А. Состояние кардиореспираторной системы детей, страдающих сколиотической болезнью IV степени, до и после оперативного лечения // Врачебная практика. — Харьков, 2005. — № 1. — С. 25-31.

11. Bowen R.E., Scaduto A.A., Banuelos S. Decreased body mass index and restrictive lung disease in congenital thoracic scoliosis // J. Pediatr. Orthop. — Sep. 2008. — Р. 665-678.

12. Montgomery F., Willner S., Appelgren G. Long-term follow-up of patients with adolescent idiopathic scoliosis of the clinical value of progression // J. Pediatr. Orthop. — 1990. — Vol. 10. — Р. 48-52.

13. Pettiford B.L., Schuchert M.J., Jeyabalan G.et al. Technical Challenges and Utility of Anterior Exposure for Thoracic Spine Pathology // The Annals of Thoracic Surgery. — Dec. 2008. — Vol. 6. — Р. 1762-1768.

14. Rice J., Philbin N., McGwin G. et al. Bovine polymerized hemoglobin versus Hextend resuscitation in a swine model of severe controlled hemorrhagic shock with delay to definitive care // Shock. — Sep 2006. — Vol. 26(3). — Р. 302-310.

15. Rufin P. Pulmonary function testing in children // Archives de Pédiatrie. — Oct 2008. — Vol. 15, № 10. — Р. 1606-1610.

16. Shander A. Surgery without blood // Crit Care Med. — 2003. — 31 (Suppl. 12). — Р. 708-714.


Back to issue