Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Child`s Health" 6(21) 2009

Back to issue

Лікування дивертикулу Меккеля в дітей

Authors: Боднар О.Б., Кривченя Д.Ю., Варварюк О.П., Сокольник С.О. Буковинський державний медичний університет, м. Чернівці; Національна дитяча спеціалізована лікарня «ОХМАТДИТ», м. Київ; Хотинська центральна районна лікарня

Categories: Pediatrics/Neonatology

print version


Summary

Проведений аналіз методів оперативних втручань із приводу різноманітної патології дивертикулу Меккеля в 164 дітей, які знаходилися на лікуванні в хірургічному відділенні Національної дитячої спеціалізованої лікарні «ОХМАТДИТ» (м. Київ), дитячому хірургічному відділенні міської дитячої лікарні (м. Чернівці) та хірургічному відділенні Хотинської центральної районної лікарні за період з 1990 по 2009 рр. Запропонований спосіб операції при дивертикулі Меккеля.


Keywords

діти, дивертикул Меккеля, оперативне лікування.

Вступ

У 2–4 % людей на етапі ембріологічного розвитку частина жовчної протоки залишається у вигляді відростка клубової кишки (КК), що має назву дивертикулу Меккеля (ДМ).

Розташовується ДМ у дистальному відділі КК на різній відстані — до 200 см від ілеоцекального кута. Однак у більшості випадків він знаходиться на відстані 40–50 см від баугінієвої заслінки. Довжина дивертикулу переважно від 2 до 8 см. У ДМ розрізняють верхівку, тіло та шийку. Діаметр шийки становить від декількох міліметрів до діаметра КК [2].

Кровопостачання ДМ незалежне від тонкої кишки, що відрізняє його від подвоєння тонкої кишки. У більшості випадків ДМ має власну брижу, однак в 30 % випадків брижа відсутня [5].

ДМ може зберігати зв''язок із жовчною протокою та бути причиною: пупкових нориць, ентерокістоми, странгуляційної кишкової непрохідності.

Структура дивертикулу відповідає КК, але в 12–20 % випадків при гістологічному дослідженні його стінки виявляють дистоповану слизову оболонку шлунка, інших видів кишечника та тканини підшлункової залози. Наслідком наявності гетеротопічних тканин у ДМ є формування виразок із виникненням кишкової кровотечі, перфорації чи пенетрації [7].

У переважній більшості випадків ДМ є безсимптомним і виявляється як випадкова знахідка при різноманітних оперативних втручаннях на органах черевної порожнини. Як супутню патологію його виявляють в 0,1–0,3 % випадків. Ймовірність клінічних проявів ДМ становить 4,2 % та значно знижується з віком. Ускладнення ДМ становлять від 25 до 40 % від загальної кількості випадків цієї патології [1].

З метою видалення ДМ використовують резекцію КК із накладанням анастомозу кінець у кінець, клиноподібну резекцію КК, сегментарну резекцію КК, косопоперечну дивертикулектомію, дивертикулектомію кисетним методом, субсерозну резекцію ДМ. Пропонується інвагінаційний метод — шляхом інвагінації ДМ у просвіт несучої кишки. Виконуються лапароскопічні втручання [3, 4].

Мета роботи. Провести аналіз методів оперативних втручань при різній патології та анатомічній будові ДМ у дітей.

 

Матеріал і методи дослідження

Проведений аналіз методів оперативних втручань у 164 дітей із ДМ, які знаходилися на лікуванні в хірургічному відділенні Національної дитячої спеціалізованої лікарні «ОХМАТДИТ» (м. Київ), дитячому хірургічному відділенні МДКЛ (м. Чернівці) та хірургічному відділенні Хотинської ЦРЛ (Чернівецька область, м. Хотин) за період із 1990 по 2009 рр.

Патологія ДМ була досить різноманітною. З приводу гострого недеструктивного дивертикуліту оперовано 26 дітей (катаральна форма була в 7 випадках, флегмонозна — в 19); гострого деструктивного дивертикуліту — 25 дітей (гангренозна форма була в 15 випадках, гангренозно-перфоративна — в 10); хронічного дивертикуліту — 5 дітей. ДМ, який викликав кишкову непрохідність, виявлявся в 47 пацієнтів. Серед них странгуляційна спостерігалася в 11 дітей (внутрішнє защемлення — в 7, заворот петель тонкої кишки — в 4), інвагінаційна — в 32 дітей (ілеоцекальна інвагінація — в 25, тонко-тонкокишкова інвагінація — в 7). Защемлення ДМ у паховій грижі спостерігалося в 4 дітей. Виразка ДМ була в 21 дитини, причому в 16 була причиною кишкової кровотечі, в 2 відбулася її перфорація, в 2 спостерігалася пенетрація в тонку кишку. ДМ як інтраопераційна знахідка виявлявся при гострому апендициті в 20 дітей, первинному перитоніті — у 3, спайковій кишковій непрохідності — у 7, хворобі Гіршпрунга — у 2, ембріональній грижі — у 3, гастрошизисі — у 2 та при травматичних ушко­дженнях органів черевної порожнини — в 1 дитини. Спостерігали два рідкісних випадки патології ДМ: перфорацію дивертикулу стороннім тілом (1) та розрив дивертикулу при закритій травмі органів черевної порожнини (1).

Хлопчиків було 96 (58,54 %), дівчаток — 68 (41,46 %). Розподіл дітей за віком наведений у табл. 1.

З метою доступу при операціях із приводу ДМ використовували доступ Шпренгеля та Волковича — Дьяконова, правобічну трансректальну лапаротомію, серединну лапаротомію. Оптимальним доступом при кровотечі вважаємо доступ за Мерфі [6].

З метою видалення ДМ виконувалися наступні операції: клиноподібна резекція КК; сегментарна резекція КК; косопоперечна дивертикулектомія; дивертикулектомія кисетним методом; резекція КК із накладанням анастомозу кінець у кінець; субсерозна резекція ДМ та запропонована нами клиноподібна резекція ДМ із використанням інвертованих кишкових швів.

 

Методика операції субсерозного видалення ДМ із використанням інвертованих швів

Після проведення доступу до органів черевної порожнини та виконання апендектомії тракцією за КК виконували вивільнення ДМ та перев''язували його брижу (якщо вона була). Проксимальний та дистальний відділи КК перетискали м''якими затискачами.

Двома напівовальними клиноподібними розтинами навколо дивертикулу виконували розсічення серозно-м''язово-підслизового шару до слизової оболонки. Виконували мобілізацію серозно-м''язово-підслизового шару в бік КК до 0,3 см. Видаляли ДМ шляхом розсічення слизової оболонки в межах здорових тканин. Зшивали стінку кишки вузловими однорядними інвертованими швами РDS 4/0. Вколення починали на 1 см далі від розтину кишкової стінки з боку серози, виколення — у підслизовій основі; вколення на 0,5 см від розтину кишкової стінки з боку підслизово-м''язово-серозного шару, викол крізь серозу. Далі виконували накладання шва з протилежного боку рани: вколення на 0,5 см від розтину кишкової стінки з боку серози, виколення в підслизово-м''язово-серозному шарі; вколення на 1 см від розтину кишкової стінки з боку підслизово-м''язово-серозного шару, виколення крізь серозу. Проводили зав''язування шва. Відбувалася «ідеальна стиковка» слизових оболонок без їх травмування. Метод відрізнявся від раніше запропонованих зменшенням часу оперативного втручання, можливістю виконати операцію при будь-якому діаметрі шийки дивертикулу, зменшенням запального та спайкового процесу в ділянці операції (рис. 1).

 

Результати дослідження та їх обговорення

Абсолютним показанням для видалення ДМ був гострий дивертикуліт, причому одночасно виконувалася й апендектомія, як при незміненому, так і при вторинно зміненому червоподібному відростку. При гострому дивертикуліті у 18 випадках проведена косопоперечна дивертикулектомія, в 10 — дивертикулектомія кисетним методом, у 7 —  клиноподібна резекція клубової кишки, в 2 — сегментарна резекція (що обумовлено однаковими діаметрами основи ДМ та клубової кишки, інша операція призводила б до звуження ділянки анастомозу). 14 пацієнтам виконана субсерозна резекція ДМ із використанням інвертованих швів. Апендектомія виконувалася традиційним методом, причому в 10 випадках вона була ретроградною.

При всіх випадках хронічного дивертикуліту виконували субсерозну резекцію ДМ із використанням інвертованих швів.

При странгуляційній кишковій непрохідності виконувалася операція ліквідації фіброзного тяжа та видалення ДМ (в косопоперечному напрямку — у 4 дітей, кисетним методом — в 1, клиноподібна резекція ДМ — 3 дітей, субсерозна резекція ДМ із використанням інвертованих швів — у 2, резекція КК та виведення ілеостоми — в 1). Виведення ілеостоми було обумовлене пізнім надходженням дитини в стаціонар, розвитком некрозу ділянки КК, наявністю перитоніту та наповненням хімусом проксимальних відділів тонкої кишки.

При тонко-тонкокишковій інвагінації: у 2 випадках при потраплянні ДМ в інвагінат виконана резекція КК із накладанням анастомозу кінець у кінець, в 1 — виведення ілеостоми; в 3 — дезінвагінація з видаленням ДМ у косо-поперековому напрямку, в 1 — дезінвагінація та субсерозна резекція ДМ із використанням інвертованих швів.

При ілеоцекальній інвагінації в 20 випадках з 25 ДМ був влучений в інвагінат. При невлученні ДМ в інвагінат виконувалася дезінвагінація за Гутчинсоном та видалення ДМ (3 — у косопоперечному напрямку, 1 — кисетним способом, 1 — субсерозна резекція з використанням інвертованих кишкових швів). При 20 випадках влучення ДМ в інвагінат: у 15 — дезінвагінація за Гутчинсоном + дивертикулектомія (9 — у косопоперечному напрямку, 2 — клиноподібна резекція ДМ, 2 — кисетним способом, 2 — субсерозна резекція з використанням інвертованих кишкових швів); в 2 — резекція ілеоцекального відділу кишечника (ІВК) та накладання ілеоколонанастомозу кінець у бік, в 3 — резекція ІВК із видаленням ДМ + накладання ілеостоми. Резекція ІВК була обумовлена некрозом втягнутої в інвагінат КК та неможливістю зберегти ілеоцекальний відділ кишечника у зв''язку з нежиттєздатністю товстої кишки чи крайнього термінального відділу КК.

При защемленні ДМ у паховій грижі у 2 випадках проведено його видалення через основний доступ (1 — кисетним способом, 1 — субсерозна резекція з використанням інвертованих кишкових швів). У 2 випадках КК та ДМ визна­ні життєздатними та виріше­но не розширювати об''єм операції до дивертикулектомії. Це призвело до виникнен­ня в одного хворого пізньої спайкової кишкової не­про­хідності, в іншого — розвитку кишкової кровотечі з ДМ на 5-ту добу післяопераційного періоду.

При кровотечі з виразки ДМ у 10 випадках виконана клиноподібна резекція ДМ, в 4 — сегментарна резекція КК, в 2 — субсерозна резекція з використанням інвертованих кишкових швів.

При перфорації виразки ДМ: в 1 випадку проведено видалення в косопоперечному напрямку, в 1 — резекцію КК із ДМ та накладання ілеостоми.

При пенетрації: в 1 випадку — клиноподібна резекція ДМ, в 1 — сегментарна резекція КК, в 1 — резекція КК із ДМ та накладання ілеостоми.

Видалення ДМ як інтраопераційної знахідки проводили при гострому апендициті, первинному перитоніті, спайковій кишковій непрохідності та хворобі Гіршпрунга (у 9 випадках — косопоперечна дивертикулектомія, в 4 — дивертикулектомія кисетним методом, у 2 — клиноподібна резекція клубової кишки, в 2 — виконана субсерозна резекція ДМ із використанням інвертованих швів у власній модифікації), при ембріональній грижі, гастрошизисі та травмі органів черевної порожнини ДМ не видалявся.

При перфорації ДМ риб''ячою кісткою проведено накладання У-подібної тонко-тонкокишкової стоми. При розриві КК та ДМ — ілео-ілеоанастомоз кінець у кінець з інтубацією тонкої кишки зондом Еббота.

 

Висновки

1. Наявність ДМ у дітей є причиною тяжких абдомінальних захворювань, які потребують адекватної інтраопераційної корекції.

2. Субсерозна дивертикулектомія з використанням інвертованих швів є оптимальним методом видалення ДМ при будь-якій анатомічній будові та патології, за винятком некрозу КК, який обумовлює проведення резекції кишки.

3. ДМ як інтраопераційна знахідка має бути видалений в усіх випадках, якщо ризик видалення не перевищує ризик виникнення післяопераційних ускладнень (не рекомендується видалення ДМ при ембріональній грижі, гастрошизисі, травмі органів черевної порожнини).


Bibliography

1. Гриценко Є.М., Гриценко М.І. Дивертикул Меккеля та його ускладнення в хірургії дитячого віку // Хірургія дитячого віку. — 2006. — № 2(11). — С. 60-64.

2. Данилов А.А., Урин А.М., Рыбальченко В.Ф. та ін. Дивертикул Меккеля у детей // Хірургія дитячого віку. — 2006. — № 3(12). — С. 56-60.

3. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И. и др. Видеолапароскопические операции при патологии дивертикула Меккеля у детей // Хірургія. — 2002. — № 10. — С. 39-42.

4. Избасаров Р.Ж., Стрижелецкий В.В., Рутенберг Г.М. и др. Эндовидеохирургия в диагностике и лечении дивертикула Меккеля // Вестн. хир. — 2002. — № 5. — С. 82-83.

5. Сушко В.І., Нагорний Є.І., Барсук О.М. та ін. Дивертикул Меккеля у дітей // Хірургія дитячого віку. — 2004. — № 4(5). — С. 20-23.

6. Итала Эмилио. Атлас абдоминальной хирургии: Хирургия тонкой и толстой кишки, прямой кишки и анальной области: В 3 т. / Пер. с англ. Ю.Б. Мартова. — Т. 3.– М.: Медицинская литература, 2008. — 435 с.

7. Aarnio P.М., Salonen I.S. Abdominal disorders arising from 71 Meckel''s diverticulum // Ann. Chirurg. Gynaecol. — 2000. — № 9(4). – С. 281-284.

Similar articles

Authors: Горбатюк О.М., Димо С.М., Гончар В.В., Мамонтов Д.С., Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, м. Київ
"Child`s Health" 1 (22) 2010
Date: 2010.08.09
Categories: Pediatrics/Neonatology
Diagnosis and Treatment of Intussusception in Children
Authors: Спахі О.В., Лятуринська О.В., Пахольчук О.П. - Запорізький державний медичний університет, м. Запоріжжя, Україна
"Child`s Health" 5 (73) 2016
Date: 2016.10.27
Categories: Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual
Surgical treatment of inflammations and adhesions of the abdominal cavity  in adolescents using stream hydroscalpel
Authors: Скиба В.В.(1, 4, 5), Рибальченко В.Ф.(2, 4), Іванько О.В.(1, 4, 5), Демиденко Ю.Г.(4), Бадах В.М.(3), Бочаров В.П.(3)
(1) — Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ, Україна
(2) — Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна
(3) — Національний авіаційний університет, м. Київ, Україна
(4) — Київський медичний університет УАНМ, м. Київ, Україна
(5) — Київська міська клінічна лікарня № 1, м. Київ, Україна

"Child`s Health" Том 12, №1, 2017
Date: 2017.03.29
Categories: Pediatrics/Neonatology
Sections: Clinical researches
Клінічні випадки лікування дітей зі сторонніми предметами шлунково-кишкового тракту
Authors: Бойко В.Я., Піц Я.Я., Парух О.В., Сегін І.І. - КЗ «Рівненська обласна дитяча лікарня» РОР, м. Рівне, Україна
Журнал "Хирургия детского возраста" 1-2 (50-51) 2016
Date: 2016.10.25
Categories: Pediatrics/Neonatology, Surgery
Sections: Clinical researches

Back to issue