Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Child`s Health" 1 (22) 2010

Back to issue

Діагностика і лікування кишкової непрохідності при дивертикулі Меккеля у дітей

Authors: Горбатюк О.М., Димо С.М., Гончар В.В., Мамонтов Д.С., Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, м. Київ

Categories: Pediatrics/Neonatology

print version


Summary

Обстежено 141 дитину з дивертикулом Меккеля. У 19,1 % пацієнтів встановлена кишкова непрохідність. У результаті обстеження пацієнтів були виявлені різні види кишкової непрохідності на тлі дивертикулу Меккеля. У роботі звертається увага на важливість того, що в дітей з дивертикулом Меккеля є загроза розвитку кишкової непрохідності. На основі власного досвіду розроблений оптимальний план діагностики й лікування даного контингенту пацієнтів із метою запобігання розвитку кишкової непрохідності.


Keywords

Дивертикул Меккеля, діти, кишкова непрохідність.

Вступ

Дивертикул Меккеля — найбільш поширена вада розвитку тонкої кишки у дітей — може бути причиною тяжких ургентних ускладнень у хірургії дитячого віку. Проблема ускладнюється у зв''язку з труднощами діагностики дивертикулу на догоспітальному і навіть передопераційному етапі в умовах хірургічного стаціонару [1–4].

У 1809 році німецький анатом J.F. Meckel вперше в друкованій праці «О дивертикулах кишечника» описав дивертикул тонкої кишки і знайшов зв''язок між його виникненням і зворотним розвитком жовчного протоку, що функціонує в перші тижні внутрішньоутробного життя. У світовій літературі описані численні захворювання, зумовлені дивертикулом Меккеля: дивертикуліти (гострі й хронічні), кишкова непрохідність, тонкокишкові кровотечі, виразки, пухлини й інші [5, 6].

Щодо кишкової непрохідності, то розрізняють багато видів кишкової непрохідності, зумовленої дивертикулом Меккеля. Механізми її виникнення можуть бути різноманітними, і жоден випадок не схожий на інший. Різноманітність форм кишкової непрохідності створює труднощі у встановленні правильного і своєчасного діагнозу. Якщо врахувати, що при кишковій непрохідності, зумовленій дивертикулом Меккеля, як правило, уражається здухвинна кишка, то стануть зрозумілими ті труднощі, які виникають при встановленні діагнозу. Адже загальновідомо, що непрохідність кишечника на рівні середньої кишки є для діагностики найбільш складною. Тому практично неможливо зіставити клінічні прояви різноманітних форм кишкової непрохідності з наявністю дивертикулу Меккеля і поставити цей діагноз до оперативного втручання [3].

Діагностика, лікування і профілактика гострої кишкової непрохідності на тлі дивертикулу Меккеля залишаються актуальною проблемою ургентної хірургії дитячого віку в зв''язку з труднощами виявлення дивертикулу на доопераційному етапі й можливими операційними знахідками. Справжня причина кишкової непрохідності на тлі дивертикулу Меккеля, її вид, обсяг хірургічного втручання практично завжди встановлюються інтраопераційно.

Метою даної роботи є удосконалення на основі власного досвіду діагностичної та лікувальної тактики в дітей з дивертикулами Меккеля, що викликають гостру кишкову непрохідність.

Матеріали і методи дослідження

Ми маємо власний досвід лікування 141 хворого з дивертикулом Меккеля. Діти були обстежені й проліковані на клінічних базах кафедри дитячої хірургії НМАПО ім. П.Л. Шупика у 1989–2009 рр. Переважна більшість пацієнтів — 82,8 % — надійшли до хірургічного відділення за екстреними показаннями і лише 17,2 % дітей — у плановому порядку. Кишкова непрохідність на тлі дивертикулу Меккеля мала місце в 27 дітей, що склало 19,1 % від загальної кількості даного контингенту хворих. Із них хлопчиків було 19 (70,4 %), дівчаток — 8 (29,6 %). Дітей раннього віку було 18, що становило 66,7 % від загальної кількості пацієнтів із клінікою гострої кишкової непрохідності. Тобто клінічні прояви кишкової непрохідності на тлі дивертикулу Меккеля були характерні для хлопчиків ранньої вікової групи.

Діагностика патологічних змін дивертикулу здухвинної кишки грунтувалась на даних анамнезу, клінічного перебігу захворювання, лабораторних й інструментальних методів дослідження: УЗД органів черевної порожнини, рентгенологічних методів дослідження, лапаро­скопії. У переважної більшості пацієнтів верифікація діагнозу проводилася під час хірургічного втручання.

Результати дослідження та їх обговорення

Нами прооперовано 27 дітей з різноманітними видами кишкової непрохідності, зумовленої дивертикулом Меккеля. У всіх пацієнтів мали місце переймисті болі в животі, переважно навколо пупка. У пацієнтів, які надійшли до стаціонару за невідкладними показаннями, болі в животі були гострими, супроводжувались нудотою й блювотою. У 8 дітей (29,6 %) мала місце багаторазова блювота. У 4 дітей болі в животі мали рецидивуючий характер, повторювались 3–4 рази впродовж декількох місяців, посилюючись із часом. І тільки у зв''язку з сильними болями, що не зменшувались навіть при прийомі знеболювальних препаратів, батьки зверталися по допомогу до стаціонару. У першу добу захворювання самостійні випорожнення й відходження газів спостерігались у 13 дітей, у 6 дітей випорожнення були після клізми і у 8 пацієнтів — відсутні.

Картина кишкової непрохідності приблизно у 85 % дітей розвивалась гостро і у 15 % пацієнтів повільно, спочатку мали місце ознаки часткової кишкової непрохідності, далі — повної. У 5 дітей (20 %) приєднались ознаки перитоніту з позитивними симптомами подразнення очеревини, що ускладнило діагностику основного захворювання і симулювало картину гострого апендициту. У цих дітей стан був тяжкий, швидко погіршувався, підвищувалась температура тіла до фібрильних значень, наростала інтоксикація та запальні зміни з боку крові.

За нашими даними, 7 дітей готували до хірургічного втручання з діагнозом «гострий апендицит, перитоніт», 8 — «кишкова інвагінація», 12 — «кишкова непрохідність». І тільки в 4 пацієнтів із цих 12 гостра кишкова непрохідність на тлі дивертикулу Меккеля була запідо­зрена до операції.

Рентгенологічна картина відповідала низькій кишковій непрохідності з локалізацією рентгенологічних симптомів у ділянці пупка. У деяких дітей спостерігалось затемнення в правій здухвинній ділянці.

При УЗД органів черевної порожнини у 3 дітей був виявлений кишковий інвагінат з типовою картиною псевдонирки, у 19 дітей — роздуті гіперперистальтуючі кишкові петлі, у 18 пацієнтів — вільна рідина в черевній порожнині.

Діагностична лапароскопія була здійснена в 4 пацієнтів із підозрою на наявність дивертикулу Меккеля й у 2 пацієнтів 1,5 і 2 років із підозрою на кишкову інвагінацію. У всіх дітей був виявлений дивертикул Меккеля. Тобто в складних і нетипових випадках лапароскопія дозволяє встановити діагноз, вирішити питання на користь операції або виключити непотрібні лапаротомії.

Аналіз наших спостережень показав, що у 21 пацієнта дивертикул Меккеля як причина кишкової непрохідності був виявлений випадково під час лапаротомії.

Усі види кишкової непрохідності на тлі дивертикулу Меккеля, виявлені нами, можна розділити на 2 групи:
— непрохідність, зумовлена фіксованим дивертикулом (до пупка, кишки, передньої черевної стінки або брижі кишечника);
— непрохідність при вільному дивертикулі Меккеля.

У наших спостереженнях значна більшість випадків кишкової непрохідності — 20 випадків (74,1 %) — відносилась до 1-ї групи непрохідності. І тільки в 5 пацієнтів (18,6 %) спостерігалась кишкова непрохідність, яка виникла при вільному дивертикулі Меккеля, що збігається з даними літератури, за якими прикріплений дивертикул значно частіше буває причиною кишкової непрохідності.

Серед 20 дітей з кишковою непрохідністю на тлі фіксованого дивертикулу в 11 пацієнтів мала місце странгуляційна кишкова непрохідність і у 9 дітей — заворот кишки навколо фіксованого дивертикулу. У другій групі кишкових непрохідностей у 3 дітей була інвагінація дивертикулу, в 1 — заворот дивертикулу навколо себе і ще в 1 — дивертикул Меккеля, защемлений у грижі. Ми спостерігали заворот тонкої кишки навколо дивертикулу Меккеля від 180 до 540 градусів. Клінічна картина защемленої грижі, що містить петлю тонкої кишки з дивертикулом Меккеля (грижа Літтре), нічим не відрізняється від звичайної защемленої грижі. Явища кишкової непрохідності можуть проявитися тільки при тривалому защемленні й виражені вони слабо. Тобто в генезисі непрохідності певну роль відіграє форма дивертикулу. Так, короткий, на широкій основі дивертикул частіше призводить до інвагінації, а вузький і довгий — до странгуляції.

Спайкову кишкову непрохідність, зумовлену запаленим дивертикулом, ми спостерігали в 2 дітей.

Усім дітям з явищами кишкової непрохідності проводилася стандартна передопераційна підготовка.

Із числа оперованих нами дітей ілеоцекальна інвагінація на тлі дивертикулу Меккеля спостерігалась нами у 4 хворих віком понад 1 рік. У цих випадках дивертикул був голівкою інвагінату.

Оперативні втручання, здійснені в дітей з кишковою непрохідністю на тлі дивертикулу Меккеля, такі:

1. Видалення дивертикулу лігатурним способом із зануренням кукси у z-подібний шов.

2. Відсікання дивертикулу між двома затискачами з накладанням 2-рядного шва.

3. Блокова резекція дивертикулу з петлею здухвинної кишки з накладанням кишкового анастомозу «кінець у кінець».

4. Відсікання дивертикулу між двома затискачами з накладанням однорядного шва в модифікації клініки і захистом лінії шва аплікацією тахокомбу.

Післяопераційні ускладнення мали місце в 3 випадках, що склало 11,1 %: в 1 випадку спайкова кишкова непрохідність у результаті припаювання петлі тонкої кишки до швів видаленого дивертикулу, в 1 випадку — неспроможність кишкових швів і ще в 1 випадку — звуження анастомозу. У цих випадках було здійснено роз''єднання злук і відновлення прохідності кишки в 1 дитини та у 2 пацієнтів — реанастомозування. Усі діти видужали.

Ми маємо досвід 11 релапаротомій, причиною яких був дивертикул Меккеля, знайдений інтраопераційно під час повторної операції і пропущений під час першого оперативного втручання. З приводу кишкової непрохідності було прооперовано 5 дітей, з приводу кишкової кровотечі — 2 дітей, з приводу дивертикуліту — 4 пацієнтів. Усі випадки повторних хірургічних утручань були здійснені після перенесених апендектомій. Основною причиною цих релапаротомій була неякісна хірургічна тактика на першому етапі надання хірургічної допомоги дітям: хірургічні прорахунки, пов''язані з нехтуванням ревізії термінального відділу здухвинної кишки на предмет наявності дивертикулу Меккеля.

Висновки

1. Дивертикул Меккеля може бути причиною гострої кишкової непрохідності в 19,1 % дітей — носіїв дивертикулу.

2. Клінічний досвід свідчить на користь обов''язкової ревізії термінального відділу здухвинної кишки з метою своєчасного виявлення дивертикулу Меккеля і профілактики можливих ускладнень.

3. Хірургічна тактика щодо виявленого дивертикулу Меккеля має бути активною і направлена на його видалення.

4. Своєчасна і правильна хірургічна тактика при дивертикулі Меккеля в дітей є профілактикою можливих його ускладнень і сприяє зниженню релапаротомій.


Bibliography

1. Дерер Ю.М. Патогенез и лечение острой непроходимости кишечника. — М.: Медицина, 1971. — 272 с.
2. Исаков Ю.Ф., Бурков И.В., Ситковский Н.Б. Ошибки и опасности в хирургии пищевого канала у детей. — К.: Здоровье, 1980. — 198 с.
3. Карашуров Е.С., Островский А.Г., Мартьянов С.Г., Лузги­на Е.В. Методика обследования хирургического больного. — Петрозаводск: Изд-во Петрозавод. ун., 1981. — 108 с.
4. Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Под ред. акад. РАМН Ю.М. Лопухина. — М.: Гэотар-Мед, 2002. — Т. 2. — С. 192-194.
5. Bremer J.L. Diverticula and duplications of the intestinal tract // Arch. Path. — 1944. — Vol. 38, № 3. — P. 132.
6. Patten B.M. Human embryology. — London, 1950. — 776 p.
 


Back to issue