Журнал «Здоровье ребенка» 2 (23) 2010

Последние годы ознаменовались возможностью диагностирования сердечной недостаточности, рассматривающейся при помощи ранних и поздних маркеров. Поздние — сердечные маркеры явились золотым стандартом, имеющим высокую как чувствительность, так и специфичность в отношении повреждения миокарда, определяющим даже минимальную зону некроза миокарда [3, 6, 8]. Определение повышения уровней кардиомаркеров — тропонина І (ТнI) и аминотерминального фрагмента проэнзима мозгового натрийуретического пропептида (NТ proBNP) является предиктором сердечных осложнений и возникновения неблагоприятных исходов функционирования состояния сердечно-сосудистой системы [2, 4, 10, 12].

Маркеры — тропонин І и аминотерминальный фрагмент проэнзим мозговой натрийуретический пропептид в сыворотке крови выявляли методом твердофазового ферментно-связанного иммуносорбентного анализа с определением их концентрации.

ТнI и NT proBNP являются наиболее ранними и специфичными маркерами поражения сердечной мышцы. ТнI — ингибирующая субъединица контрактильного аппарата клеток поперечно-полосатой мускулатуры, связывающая актин в период расслабления и тормозящая АТФазную активность актомиозина. ТнI, участвующий в кальций-зависимой регуляции акта сокращения — расслабления, предотвращает мышечную контрактацию в отсутствие ионов кальция [1, 5–7, 11].

Ведущим стимулом секреции NTproBNP желудочками сердца является повышение растяжимости отдельных участков миокарда, в том числе и из-за возрастания давления в камерах сердца, — региональное или глобальное нарушение систолической или диастолической функции левого желудочка. Степень высвобождения кардиомаркеров соотносится с размером повреждения кардиомиоцита и, как следствие, является нарушением метаболизма [9]. Высокая чувствительность и специфичность кардиомаркеров позволяет выявить минимальные зоны некроза миокарда у больных, обозначаемые как «минимальное миокардиальное повреждение» (микроинфаркты) [3, 5, 6, 8].

Цель работы: исследовать уровни биологических медиаторов, оценить роль и соотношение кардиомаркеров ТнI и NT proBNP в соответствии с уровнем концентрации пула у больных ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА).

Материалы и методы

Объектом наблюдения были 33 больных ЮРА в возрасте от 6 до 16 лет, из них 14 (42,4 %) мальчиков и 19 (57,6 %) девочек. Обследование детей проводилось на базе детского специализированного кардиоревматологического санатория «Здравница» г. Евпатории. Для оценки и классифицирования степени активности процесса, течения заболевания, функциональной способности больного использовалась действующая классификация ЮРА (МКБ-10). Установленный по месту жительства диагноз подтверждался клинико-инструментальными методами обследования при поступлении больного. Дети были разделены на группы по форме заболевания: суставная форма (СФ) — 20 (60,6 %) больных и суставно-висцеральная форма (СВФ) — 13 (39,4 %) больных. 10 здоровых детей, сопоставимых по возрасту и полу, составили контрольную группу (КГ).

Количественную оценку концентрации мозгового натрийуретического пептида (фмоль/мл) в плазме крови проводили методом твердофазового ферментно-связанного иммуносорбентного анализа, определяя уровень пула NT proBNP в сыворотке крови с использованием моноклональных антител на программируемых аппаратах Wellwash 4 Мk 2, iEMS Incubator/Shaker и Muluskan ascent производства Labsystems (Финляндия) с помощью коммерческой тест-системы ООО «Хема-Медика» (Россия) в соответствии с рекомендациями фирмы. Уровень тропонина I (нг/мл) определяли таким же образом с использованием коммерческой тест-системы ООО «Хема-Медика», в соответствии с рекомендациями фирмы. Антитела, используемые в данном тесте, определяют минимальную концентрацию 1,0 нг/мл и не имеют взаимной реактивности с кардио-ТнТ или скелетным ТнТ, или ТнI.

Кровь для исследования забиралась из локтевой вены натощак (2–6 мл) охлажденным до 0 °С вакутейнером с ЭДТА (1 мг на 1 мл крови), затем добавлялся апротинин (500 Кед на 1 мл крови), после чего кровь центрифугировалась 15 минут (1600 об/мин) при t = 0 °С . Плазма отбиралась и до момента исследования хранилась при температуре –20 °С. Липемические и гемолизированные образцы из исследования исключались. Результаты реакции учитывали на ридере при длине волны 450 нм и обрабатывались при помощи программы Ascent.

Результаты и их обсуждение

При определении количественной оценки концентрации биомаркеров впервые было выявлено увеличение плазменного пула кардиомаркеров ТнI и NT proBNP в цитозольной фракции миокардиоцитов у больных ЮРА.

Как представлено на табл. 1, уровень плазменного пула тропонина I не превышал границы возрастной нормы у больных СФ ЮРА. Однако данный показатель достоверно (р < 0,01) превышал уровень здоровых детей у больных с суставно-висцеральной формой, что может предполагать снижение энергетического статуса кардиомиоцитов под влиянием аутоиммунного процесса у данной категории больных ЮРА.

Анализ концентрации плазменного пула NT proBNP выявил достоверное (р < 0,001) повышение уровня пула у больных СФ и СВФ ЮРА по сравнению с уровнем пула здоровых детей КГ. Уровень пула NT proBNP больных СВФ достоверно (р < 0,05) превышал уровень пула у больных СФ ЮРА, определяющий, вероятно, влияние аутоиммунного процесса на состояние миокарда, более выраженный у больных СВФ ЮРА.

Корреляционные связи между диастолической функцией ПЖ и ЛЖ и изменением уровня ТнI не были выявлены, в соответствии с полученными невысокими показателями уровня ТнI и отсутствием достоверности у больных СФ ЮРА.

При проведении корреляционного анализа у больных СВФ ЮРА между кардиомаркером тропонин І и показателями состояния сердечно-сосудистой системы были выявлены положительные и отрицательные линейные взаимосвязи с данными вариабельности сердечного ритма (ВСР): SDАNN (r = 0,42; p < 0,05), SDNNi (r = 0,54; p < 0,05), LF (r = 0,42; p< 0,05), НF (r = 0,42; p < 0,05) и артериального давления (АД): среднесуточное систолическое АД (r = –0,47; p < 0,05), а также с параметрами среднедневной частоты сердечных сокращений (ЧСС) (r = –0,46; p < 0,05). При проведении корреляционного анализа между кардиомаркером NT proBNP и показателями состояния сердечно-сосудистой системы (ССС) также были выявлены положительные и отрицательные линейные взаимосвязи с данными ВСР: SDNNi (r = 0,46; p < 0,05), rMSSD (r = –0,45; p < 0,05), LF (r = 0,42; p < 0,05), pNN50% (r = 0,67; p < 0,05) и АД: среднедневное диастолическое АД и средненочное диастолическое АД (r = –0,34...–0,65; p < 0,05), а также с параметрами среднесуточной ЧСС (r = –0,67; p < 0,05), среднедневной, средненочной ЧСС (r = –0,34... –0,63; p < 0,05).

Корреляционный анализ холтеровского мониторирования ЭКГ при выявлении экстрасистолической аритмии определил прямую среднюю линейную связь между уровнем пула NT proBNP и среднесуточным количеством экстрасистол (r = 0,68; p < 0,01) у 9 больных ЮРА.

Выявленная корреляционная связь тропонина І и NT proBNP подтверждала, что повышенный уровень ЧСС, АД свидетельствует об избыточной симпатоадреналовой активности, влекущей повышение обменных процессов с увеличением потребления кислорода кардиомиоцитами; положительные и отрицательные линейные взаимосвязи данных временного и частотного анализа суточной ВСР определяют повышенное участие высших вегетативных центров в регулировании функционального состояния миокарда; прямая средняя линейная связь между NT proBNP и ЭС выявила повышение напряжения миокарда с постепенным снижением сократительной функции сердца за счет уменьшения обеспечения электрической стабильности миокарда у больных ЮРА.

Выявленные связи подтверждали полученные нами данные у больных ЮРА о влиянии кардиогемодинамических изменений на показатели ССС, приводящие к снижению сократительной функции кардиомиоцитов, повышая дисбаланс процессов внутриклеточной деградации и репарации клеток сердечной мышцы. Таким образом, результаты полученных данных свидетельствовали о напряжении нейрогуморального и метаболического уровней регуляции ритма сердца и характеризовали отношения между кардиогемодинамическими изменениями и ВНС как защитно-приспособительные.

Сравнительный анализ кардиомаркеров показал, что уровень концентрации пула NT proBNP значительно превышал границы возрастной нормы по сравнению с уровнем концентрации пула ТнI. Можно предположить, что значительное превышение уровня NT proBNP в сравнении с уровнем ТнI по отношению к показателям возрастной нормы контрольной группы здоровых детей объясняется малым удельным весом маркера ТнI — 10 –6 и значительно меньшим удельным весом NT proBNP — 10 –15 . Таким образом, миокардиальный маркер NT proBNP является более высокочувствительным биологическим медиатором, представляющим повышение уровня пула в 2,3 раза по отношению к КГ, а уровень ТнI повышен в 1,6 раза в сравнении с группой здоровых детей. Соответственно, уровень пула NT proBNP в сравнении с уровнем пула ТнI и определяет высокую вариабельность показателей достоверности и корреляционного анализа у больных ЮРА.

С помощью анализа показателей кардиомаркеров был определен референс-диапазон уровня концентрации ТнI и NT proBNP у больных ЮРА.

Больные ЮРА, имеющие промежуточный результат (так называемая серая зона, 250–350 фмоль/л), составили 34,1 % (15 детей): 13 (39,4 %) больных СФ и 2 (18,2 %) пациента с СВФ. Показатели, превышающие нормальный диапазон уровня концентрации NT proBNP выше 350 фмоль/л (до 500 фмоль/л), обнаружили у 20 (45,5 %) пациентов, одинаково в процентном соотношении как при СФ (15 — 45,5 %), так и при СВФ ЮРА (5 — 45,5 %). Показатели, превышающие 500 фмоль/л, выявились у 9 (20,5 %) больных ЮРА: у 5 (15,2 %) детей с СФ и у 4 (36,4 %) детей с СВФ (табл. 2.).

В табл. 3. представлены показатели референс-диапазона ТнI у больных ЮРА. Уровень тропонина I (свыше 0,50 нг/мл), превышающий верхний предел допустимого диапазона, выявлен у 4 (9,1 %) пациентов с ЮРА: у 2 (6,1 %) больных СФ и у 2 (6,1 %) больных СВФ. У 40 (91,0 %) больных ЮРА выявлен уровень кардиомаркера ТнI, не превышающий верхний предел нормы — до 0,50 нг/мл.

Сравнительная характеристика показателей уровня кардиомаркеров показала, что NT proBNP у больных ЮРА выявлен в 7,3 раза чаще и с более высоким уровнем концентрации, чем тропонин I, по показателям, превышающим верхний предел нормы. А именно допустимый предел тропонина I свыше 0,50 нг/мл был првышен у 4 (9,1 %) больных ЮРА: 2 (6,1 %) больных СФ ЮРА и 2 (18,2 %) больных СВФ. Допустимый уровень NT proBNP определен в диапазоне от 350 фмоль/л и выше 500 фмоль/л, что составило 29 (65,9 %) детей, 20 (60,6 %) больных СФ ЮРА и 9 (81,8 %) пациентов с СВФ, являющимся более показательным маркером функционирования кардиомиоцита у больных ЮРА. По нашему мнению, биомаркер NT proBNP является более высокочувствительным биологическим медиатором, так как обладает значительно меньшим удельным весом (10 –15 ).

Выводы

1. Данные показатели увеличения плазменного пула кардиомаркеров ТнI и NT proBNP не расцениваются нами в качестве диагностического маркера органического поражения миокарда на уровне кардиомиоцита. Повышение уровня пептидов (ТнI и NT proBNP), вероятно, связано с миокардиальной дисфункцией, вызванной аутоиммунным процессом у больных ЮРА, достоверно выраженной при СВФ, а также с более высоким уровнем их метаболизма в условиях напряжения симпатоадреналовых механизмов адаптации.

2. Биомаркер NT proBNP, вероятно, является более высокочувствительным биологическим медиатором функционального состояния миокарда у больных ЮРА.

3. Анализ проведенного исследования диктует необходимость включения в лечебный комплекс больных ЮРА средств и методов, направленных на коррекцию нарушенных регуляторных процессов, контролирующих кардиоваскулярную систему, улучшающих энергетический статус кардиомиоцитов, индуцированных ишемией.