Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Child`s Health" 2 (23) 2010

Back to issue

ВИЧ-инфекция и туберкулез у детей

Authors: Лепшина С.М., Кириллова Т.В., Обухова Н.В., Шестопалов Д.Л., Фролова И.П., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Областная клиническая туберкулезная больница г. Донецка

Categories: Pediatrics/Neonatology

print version


Summary

Проанализировано 75 случаев сочетанной инфекции ВИЧ/туберкулез среди детей в Донецкой области за 10 лет. Отмечен рост удельного веса случаев коинфекции ВИЧ/туберкулез среди детей c впервые выявленным туберкулезом с 0,9 % в 1998 году до 26,3 % в 2008. В структуре клинических форм туберкулеза отмечено превалирование распространенных форм заболевания, причем генерализованные и диссеминированные формы туберкулеза составили более 50 %. У 10 (13,3 %) детей туберкулез стал основной причиной смерти. Использование антиретровирусной терапии с 2004 г. позволило снизить показатель летальности среди детей с сочетанной патологией ВИЧ/туберкулез в 1,4 раза (с 18 до 13 %).


Keywords

Туберкулез, ВИЧ-инфекция, дети.

Современная эпидемия туберкулеза (ТБ), зарегистрированная во многих регионах мира, значительно отличается от эпидемий прошлых времен. Существенно осложняющим ее фактором является ВИЧ-инфекция [1, 2]. Эпидемиологическая ситуация по ТБ, а также по ВИЧ/ТБ в Украине остается крайне неблагоприятной [3–5]. Научных работ, отражающих данную проблему среди детей, недостаточно [6].

Цель исследования: провести анализ случаев сочетанной ВИЧ/ТБ-инфекции среди детей в Донецкой области за 10 лет.

Материал и методы

Изучено 75 случаев сочетанной ВИЧ/ТБ-инфекции. Возраст больных находился в интервале от 10 месяцев до 14 лет.

Использованы истории болезни, данные официальной статистики области по ТБ (ф. № 33, ф. № 8) за 1998–2008 годы. Диагноз ТБ во всех случаях наблюдения был установлен на основании полного клинико-рентгенологического исследования специалистом фтизиопедиатром, диагноз ВИЧ-инфекции — на основании данных иммуноферментного анализа, полимеразной цепной реакции (определение ДНК ВИЧ) и клинико-лабораторных данных — педиатром Центра профилактики и борьбы со СПИДом.

Результаты и обсуждение

Всего за период с 1998 по 2008 гг. в области зарегистрирован 951 случай ТБ среди детей (рис. 1), 75 (8 %) из них составили дети с сочетанной патологией.

В 1998 г . заболело туберкулезом 109 детей, в 2008 — 57. Отмечено значительное (на 52 %) снижение числа впервые выявленных случаев ТБ, показатель заболеваемости детей в 1998 г . составил 12,5, в 2008 г . — 9,9 на 100 000 детского населения. Однако обращает внимание рост абсолютного числа случаев сочетанной ВИЧ/ТБ-патологии в 2003 г . в сравнении с предыдущими 5 годами и в 2008 г . в сравнении с 2003 г . В целом число зарегистрированных случаев ВИЧ/ТБ выросло в 15 раз. Удельный вес случаев ВИЧ/ТБ-инфекции среди общего числа заболевших туберкулезом детей вырос с 0,9 в 1998 г. до 26,3 % в 2008.

В возрасте до 1 года было выявлено 15 (20 %) детей, от 1 до 4 лет — 37 (49,3 %), от 5 до 9 лет — 21 (28 %), от 10 до 14 лет — 2 (2,7 %) ребенка. Наиболее уязвимой группой оказались дети в возрасте до 5 лет. По клиническим формам случаи ВИЧ/ТБ распределились следующим образом: генерализованный ТБ был диагностирован у 8 детей, туберкулезный менингоэнцефалит — у 1, ТБ внутригрудных лимфатических узлов (ТБ ВГЛУ) — у 9, ТБ ВГЛУ, осложненное течение — у 15, диссеминированный ТБ легких — у 30, первичный туберкулезный комплекс (ПТК) — у 6, туберкулезный плеврит — у 3, инфильтративный ТБ легких — у 2, ТБ периферических лимфатических узлов — у 1.

Таким образом, превалировали распространенные формы ТБ, причем генерализованные и диссеминированные формы составили более 50 %, в возрастной группе до 1 года их было 2 и 5 случаев соответственно; в группе 1–4 года — 5 и 15; в группе 5–9 лет — 1 и 10 соответственно. В четырех случаях ТБ был выявлен в фазе распада.

В 1999 году в Донецкой области зарегистрирован первый случай летального исхода у ребенка с сочетанной ВИЧ/ТБ-патологией. В течение 10 лет летальный исход отмечен у 17 (23 %) детей. В 10 (59 %) случаях причиной смерти явилось прогрессирование туберкулезного процесса, в 6 (35 %) случаях — генерализованная вирусная и бактериальная инфекции (герпетическая и стафилококковая). Один ребенок трагически погиб. Показатель смертности варьировал от 0,12 на 100 тыс. детского населения в 1999 году до 0,81 — в 2004. В 2007 и 2008 гг. показатель смертности составил 0,36 на 100 тыс. детского населения. Все умершие от туберкулеза дети с сочетанной ВИЧ/ТБ-патологией не были вакцинированы БЦЖ. В 9 случаях дети находились в тесном семейном контакте с больными или умершими от туберкулеза родителями, в ряде случаев это были двойные или даже тройные контакты с источниками туберкулезной инфекции. Четверо детей первых 2 лет жизни поступили в детское отделение в терминальной стадии и в среднем провели по 5 койко-дней (от 15 часов до 11 суток).

Исследование иммунного статуса у больных туберкулезом детей и применение антиретровирусной терапии (АРТ) в сочетании с противотуберкулезной стало возможным с 2004 года. До применения АРТ в 1998–2003 гг. летальность среди ВИЧ-инфицированных детей, больных туберкулезом, составила 18 %. Эффективное лечение в этой группе детей отмечено в 73 % случаев.

Нами также проанализированы результаты лечения 64 детей (36 мальчиков и 28 девочек) с сочетанной ВИЧ/ТБ-патологией, находившихся на лечении в туберкулезно-легочном отделении для детей Областной клинической туберкулезной больницы г. Донецка с 2004 по 2008 гг. 63 ребенка были рождены от ВИЧ-инфицированных матерей, один ребенок инфицировался ВИЧ в результате приема инъекционных наркотиков. 50 (78 %) детей не были вакцинированы БЦЖ, 14 (22 %) человек были вакцинированы в роддоме, причем 10 из них имели хороший поствакцинальный знак 4–6 мм (на момент рождения детей информации о ВИЧ-статусе матери не было). По клиническим формам туберкулеза дети распределились следующим образом: ТБ ВГЛУ был диагностирован у 20 (31,3 %) детей (в 11 случаях — с бронхолегочным поражением в виде ателектатически-воспалительных изменений в легких, в 2 случаях — осложнившийся экссудативным плевритом); ПТК — у 6 (9,4 %) детей (в 3 случаях — в фазе распада, в 2 случаях — осложнившийся тотальной диссеминацией легких); диссеминированный туберкулез легких — у 29 (45,3 %) детей, инфильтративный туберкулез — у 2 (3,1 %) детей (в 1 случае — в фазе распада); туберкулезный плеврит — у 1 (1,5 %); генерализованный туберкулез с поражением оболочек и вещества головного мозга — у 6 (9,4 %). Таким образом, у 53 (83 %) детей были диагностированы тяжелые, осложненные или генерализованные формы специфического процесса.

В тесном семейном контакте находились 40 (62,5 %) детей, в том числе в «очагах смерти» — 18 (45 %) детей.

У 27 (42,2 %) детей с тяжелой иммуносупрессией и распространенными и осложненными формами туберкулеза проба Манту с 2 ТЕ была отрицательной. У 27 (42,2 %) детей с нормальными или несколько сниженными (умеренная иммуносупрессия) показателями иммунитета — от умеренной до выраженной или гиперергической (5–15–20 мм). Сомнительные туберкулиновые реакции отмечены в 10 (15,6 %) случаях и у детей с тяжелой иммуносупрессией расценивались как положительные.

Лечение ТБ у всех 64 детей с сочетанной ВИЧ/ТБ- патологией проводили противотуберкулезными препаратами І ряда. Комбинированную терапию (противотуберкулезную и антиретровирусную) получали 30 (47 %) детей, 34 (53 %) АРТ не была показана.

Назначение АРТ осуществляли согласно приказу МЗ Украины от 13.04.2007. № 182 «Про затвердження Клінічного протоколу АРТ ВІЛ-інфекції у дітей». 17 детей получали 2 НИОТ + 1 ННИОТ, 13 — 2 НИОТ + 1 ИП. 29 детей получали препараты первой линии. Одному ребенку, начавшему получать АРТ до поступления в стационар, назначена вторая линия АРТ из-за побочного действия препаратов в виде липодистрофии.

Оценку эффективности лечения проводили по общеизвестным критериям: излечению оппортунистических инфекций, нормализации температуры, нормализации стула, улучшению аппетита, прибавке в весе, времени наступления инволютивных процессов в лимфоузлах и паренхиме легких, увеличению уровня CD 4 -Т-лимфоцитов-хелперов ( CD 4 -Т-Л-Х).

В клиническом статусе детей было отмечено: значительное уменьшение количества случаев орофарингеального кандидоза, ангулярного хейлита, грибковых, бактериальных и вирусных поражений кожи и слизистых рта, ОРВИ, бронхитов, пневмоний; нормализация температуры тела; нормализация стула; улучшение аппетита; хорошая прибавка массы тела (в среднем на 3,5 кг ). Существенно ускорилось рассасывание очагов диссеминации в легочной ткани при торпидно протекающих процессах. Нормализовались или значительно улучшились показатели иммунитета, которые оценивались по уровню CD 4 -Т-Л-Х. У 10 детей уровень CD 4 достиг 25 %, у 7 — 19–23 %, у 3 — значительно увеличился, однако остался на достаточно низком уровне (4,8–10,2; 4–13,5; 9–10,2 %), у 6 уровень CD 4 не изменился ввиду коррекции его за счет АРТ до поступления в противотуберкулезный стационар. Четверо детей умерло. Причинами смерти были: бактериальный сепсис (1), герпесвирусная инфекция (2), прогрессирование туберкулезного процесса (1). Летальность детей с сочетанной инфекцией, получавших комбинированное лечение, составила 13 %.

Прием АРТ в среднем длился от 1 до 3 мес. Побочные реакции на АРТ отмечены у 7 (23,3 %) детей: тошнота на зидовудин — у 7, диспепсия и боли в животе при приеме ламивудина — у 3, диарея и метеоризм при использовании нельфинавира — у 1, гипергликемия до 6,0 ммоль/л — у 1.

Эффективность лечения детей с ВИЧ/ТБ-патологи­ей, принимавших противотуберкулезную и антиретровирусную терапию, составила 87 %.

Выводы

Анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу среди детей в Донецкой области позволяет констатировать, что, несмотря на снижение показателей заболеваемости и смертности от ТБ, уровень заболеваемости ТБ детей, инфицированных ВИЧ, остается высоким. Удельный вес случаев ВИЧ/ТБ-инфекции среди общего числа заболевших туберкулезом детей вырос с 0,9 % в 1998 г . до 26,3 % в 2008. 65 % из них имели тесные семейные контакты с больными ТБ. Наиболее уязвимой группой были дети в возрасте до 5 лет (69,3 % от общего числа детей с ВИЧ/ТБ); в структуре клинических форм ТБ превалировали генерализованные и распространенные формы. Более чем в 50 % случаев причиной летального исхода больных ВИЧ/ТБ детей является ТБ. Использование АРТ в противотуберкулезной службе области в течение 4 лет позволило снизить показатель летальности в группе ВИЧ-инфицированных детей с 18 до 13 %.


Bibliography

1. Фещенко Ю.І., Мельник В.М., Ільницький І.Г. Основи клінічної фтизіатрії: Керівництво для лікарів: В 2 т. — Київ; Львів: Атлас, 2007. — 1168 с.
2. Лепшина С.М. Три вектора современной эпидемии туберкулеза // Український пульмонологічний журнал. — 2008. — № 3, Додаток. — С. 21-22.
3. Фещенко Ю.І., Мельник В.М. Сучасна стратегія боротьби з туберкульозом в Україні. — К.: Здоров’я, 2006. — 656 с.
4. Фещенко Ю.І., Мельник В.М., Турченко Л.В. Туберкульоз, ВІЛ-інфекція та СНІД. — К.: Здоров’я, 2004. — 200 с.
5. Лепшина С.М. Динамика эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Донецкой области // Вестник неотложной и восстановительной медицины. — 2008. — Т. 9, № 2. — С. 153-156.
6. Lyepshina S., Kyrillova T., Shumlyaeva T., Dubrovina I., Shestopalov D. HIV-associated tuberculosis (TB) in children // 4th Congress of the International Union Against tuberculosis and Lung Diseases, Europe Region, June 27–30, Аbstract Вook. — 2007. — Р. 70.


Back to issue