Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Child`s Health" 3 (24) 2010

Back to issue

Гостра ревматична лихоманка як проблема сучасної дитячої ревматології

Authors: Волосовець О.П., Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, м. Київ

Categories: Pediatrics/Neonatology

print version


Summary

У статті показана поширеність і медико-соціальна значущість гострої ревматичної лихоманки у дітей у світі та Україні. Викладені сучасні підходи до діагностики, лікування, проведення первинної та вторинної профілактики зазначеної патології.

Ревматизм не зникне, поки циркулює b -гемолітичний стрептокок групи А.
Постулат J. Rotta

У теперішній час близько 15,6 млн людей у світі хворіють на ревматичну лихоманку, з них майже 2,4 мільйона — це діти віком від 5 до 14 років. Щорічно реєструють понад 500 тисяч нових випадків захворювання. Більше ніж 350 тисяч людей гинуть від наслідків ревматичної лихоманки. Понад 4 тисячі дітей хворіють на хронічні ревматичні захворювання серця.

Слід зазначити, що захворюваність на ревматичну лихоманку серед дітей у промислово розвинених країнах становить 1–5 на 100 тис. на рік (0,001–0,005 %), тоді як у країнах, що розвиваються, — 100–150 на 100 тис. на рік (0,1–0,15 %). Найменша захворюваність на гостру ревматичну лихоманку зареєстрована в США (0,6 на 1000 дітей) та Японії (0,7 на 1000). Індія, Африка, країни Південної Америки та Азії мають захворюваність на гостру ревматичну лихоманку від 0,3 до 21 на 1000 дітей.

В Україні за останнє десятиріччя відмічається значне зменшення захворюваності на гостру ревматичну лихоманку. Так, за станом на 2009 рік захворюваність на гостру ревматичну лихоманку серед дітей від 0 до 17 років становила 0,03 на 1000 дітей (213 дітей), за станом на 2008 рік — 0,03 на 1000 осіб (268 дітей). Найвищі показники відмічалися у Черкаській (0,19 на 1000 дітей; 43 дитини) та Харківській областях (0,10 на 1000 дітей; 42 дитини).

Показник захворюваності на гостру ревматичну лихоманку без ураження серця серед дітей від 0 до 17 років на 2009 рік становить 0,01 (54 дитини), у 2008 році — 0,01 (67 дітей) відповідно. Показник поширеності гострої ревматичної лихоманки без ураження серця на 2009 рік становить 0,02 (134 дитини), у 2008 році — 0,02 (176 дітей) відповідно.

Поширеність гострої ревматичної лихоманки по Україні серед дітей від 0 до 14 років у 2008 році становила 0,05 на 1000 дітей (346 дітей), у 2009 році — 0,04 (263 дитини). Найнижчі показники реєструвалися в Черкаській (0,24) та Запорізькій (0,12) областях. У цілому, за даними МОЗ України на 2008 рік, поширеність гострої ревматичної лихоманки серед дітей віком від 0 до 17 років майже вдвічі перевищує показники у групі дітей від 0 до 14 років і становить 0,07 (612 дітей), на 2009 рік — 0,06 (459 дітей).

Показник захворюваності на хронічні ревматичні хвороби серця серед дітей від 0 до 14 років становив 0,03 (178 дітей) на 2008 рік та 0,02 (113 дітей) — на 2009 рік, серед дітей від 0 до 17 років — 0,04 (359 дітей) та 0,03 (275 дітей) відповідно. Показник поширеності хронічних ревматичних хвороб серця серед дітей від 0 до 14 років у 2008 році становив 0,33 (2127 дітей) та 0,26 (1674 дитини) у 2009 році, серед дітей від 0 до 17 років — 0,59 (4876 дітей) та 0,49 (4003 дитини) відповідно.

Розвиток гострої ревматичної лихоманки, як відомо, пов''язують зі стрептококовою інфекцією. Найчастіше з ревматизмом асоціюються так звані ревматогенні штами b -гемолітичного стрептококу групи А: М1, М3, М5, М6, М14, М18, М19, М24, М27, М29. Про роль стрептококової інфекції при ревматизмі непрямо свідчить хронологічний зв''язок захворювання зі стрептококовими інфекціями носоглотки, виявлення у переважної кількості хворих різних антистрептококових антитіл — АСЛ-О (антистрептолізин О), АСГ (антистрептогіалуронідаза), АСК (антистрептокіназа) у високих титрах.

Підтверджена роль генетичної схильності у розвитку ревматичної лихоманки. Встановлено полігенний тип успадкування ревматизму. Так, визначення генетичних маркерів довели схильність до розвитку ревматизму в осіб із групами крові А(II) та В(III), а також з H a A, В35, А11, DR5 та DR7 антигенами. Клапанні ураження серця найчастіше виявляються у носіїв HLA А3 та B15. Частота ревматизму в сім''ях коливається від 10 до 50 %, що значно перевищує його поширеність у популяції (1,5 %). Частота випадків ревматизму через родичів першого ступеня спорідненості не перевищує 15–20 %. Виявлено зв''язок захворювання з успадкуванням певних типів гаптоглобіну та алоантигену В-лімфоцитів (D8/7).

Нещодавно гостру ревматичну лихоманку вважали одним із захворювань, що асоційовані з PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections), але сучасні дані не знаходять вірогідного підтвердження цьому факту.

Отже, гостра ревматична лихоманка виникає після перенесеної стрептококової інфекції. Слід звернути вагу на поширеність в Україні так званих передревматичних хвороб серед дітей, що підкреслює актуальність проблеми. Так, за даними МОЗ України (2009), понад 410 тисяч дітей хворіють на гострий тонзиліт та фарингіт; понад 27 тисяч дітей хворіють на хронічний назофарингіт та фарингіт; понад 388 тисяч дітей хворіють на хронічні хвороби мигдаликів та аденоїдів. Сприяючими факторами при цьому є переохолодження, молодий вік, жіноча стать, генетична схильність.

Сучасною теорією патогенезу ревматизму є токсико-імунологічна. Уошкодження тканин обумовлене дією специфічних продуктів стрептококу (токсинів), серед яких: М-протеїн (пригнічує фагоцитоз, є антигеном, що перехресно реагує з міокардом), стрептолізини О і S, стрептокіназа, гіалуронідаза, протеїни, дезоксирибонуклеаза В. Ферментна система стрептококу здатна безпосередньо викликати тканинні ушкодження, а також завдяки своїм імунореактивним властивостям, активувати кінінову систему сприяти деполімеризації гіалуронової кислоти, спричиняти продукцію антитоксичних антитіл, знижувати фагоцитарну активність нейтрофілів.

Циркулюючі антитіла та імунні комплекси ушкоджують мікроциркуляторне русло з розвитком деструктивно-продуктивного васкуліту. Завдяки феномену «антигенної мімікрії» (подібність між епітопами мікробної клітини та структурами макроорганізму — сарколеми кардіоміоцитів, кардіального міозину, сполучної тканини серця, глікопротеїну клапанів серця, судинної стінки, цитоплазми нейронів субталамічного та хвостатого ядер головного мозку, епітелію коркової та медулярної зони тимуса) відбувається ушкодження структур макроорганізму з розвитком характерних клінічних симптомів захворювання.

Гуморальні та клітинні імунологічні порушення при ревматизмі виражаються в підвищенні титрів АСЛ-О, АСГ, АСК, дизімуноглобулінемії, зростанні процентної і абсолютної кількості В-лімфоцитів при зниженні процентної і абсолютної кількості Т-лімфоцитів. Значно порушується функція тканинних базофілів, посилюється їх дегрануляція, в тканину і кров''яне русло виходять біологічно активні речовини — медіатори запалення: гістамін, серотонін, брадикінін та інші, що сприяють розвитку запалення.

Ревматичний процес має циклічний перебіг. У першу, зворотну фазу (мукоїдного набрякання) відбувається деполімеризація основної речовини сполучної тканини з накопиченням кислих мукополісахаридів. Прогресування захворювання призводить до розвитку другої, незворотної фази (фібриноїдний некроз), що характеризується дезорганізацією колагенових волокон, їх набряканням, частим розпадом колагену та відкладанням фібриноїду.

Навколо вогнищ патологічного некрозу, переважно периваскулярно, в інтерстиції міокарда, пристінковому ендокарді, поблизу клапанів відбувається формування специфічних гранульом (ашофф-талалаєвська гранульома), що представлена крупними базофільними гістіо­цитами, лімфоцитами, міоцитами, тучними та плазматичними клітинами. Справжня ревматична гранульома локалізується тільки в серці. Поступово розвивається фаза склерозу, на місці гранульоми утворюється рубець. Ревматичний процес проходить указаний цикл протягом 6 міс.

Ураження серця спостерігається у 30–70 % осіб із первинною атакою гострої ревматичної лихоманки та в 73–90 % осіб із повторною атакою. Найчастіше має місце одночасне ураження міокарда і ендокарда (ендоміокардит), іноді в поєднанні з перикардитом (панкардит), можливе ізольоване ураження міокарда (міокардит). Ревматичний ендокардит починається з вальвуліту з утягнення у процес сполучнотканинної основи клапана, що морфологічно проявляється набряком і клітинною інфільтрацією. Вальвуліт характеризується ураженням всієї сполучної основи клапана з подальшою його деформацією.

Подальший процес дезорганізації сполучної тканини призводить до деформації клапана, склерозу і розвит­ку фіброзної тканини. У 65–70 % хворих виникає тяжке або помірне ураження мітрального клапана. Аортальний клапан уражується у 25 %, трикуспідальний клапан — у 10 % і, як правило, асоціюється з ураженням мітрального або аортального клапанів. Клапан легеневої артерії при ревматизмі звичайно залишається інтактним. Тяжка клапанна недостатність може стати причиною застійної серцевої недостатності або навіть смерті (в 1 %).

Тяжкість перебігу міокардиту визначається збільшенням розмірів серця, порушеннями ритму, змінами на ЕКГ та ступенем розвитку серцевої недостатності. Притаманні болі або неприємні відчуття в ділянці серця, задишка, серцебиття, тахікардія, ослаблення I тону на верхівці серця, шум на верхівці серця, симптоми перикардиту, збільшення розмірів серця, зміни на ЕКГ (подовження інтервалу PQ; екстрасистолія, ритм атріовентрикулярного з''єднання; міграція водія ритму; зміщення сегмента ST, подовження електричної систоли; інші порушення ритму), симптоми недостатності кровообігу.

Під час ехокардіографічного обстеження при вальвуліті мітрального клапана виявляють булавоподібне стовщення стулок мітрального клапана, його «кошлатість», гіпокінезію задньої стулки, зменшення загальної екскурсії стулок, мітральну регургітацію. При вальвуліті аортального клапана виявляється низькоамплітудне діастолічне тремтіння стулок мітрального клапана, потовщення ехосигналу від стулок аортального клапана, аортальна регургітація.

У даний час відсоток випадків формування вад серця після перенесеного первинного ревмокардиту становить 20–25 %. Серед набутих вад серця переважають ізольовані вади, частіше — мітральна недостатність, значно рідше — недостатність аортального клапана, мітральний стеноз або комбінована мітрально-аортальна вада. Відомо, що 99 % випадків стенозу мітрального клапана в дорослих визначається як наслідок перенесеного ревмокардиту та асоційовано з ризиком передсердної фібриляції внаслідок хронічної клапанної патології та збільшення розмірів передсердя. Приблизно у 7–10 % дітей після перенесеного ревмокардиту розвивається пролапс мітрального клапана.

Доведено, що частота формування вад серця залежить від ступеня тяжкості ревмокардиту. У підлітків, які перенесли першу атаку, вади серця діагностують в 1/3 випадків (у дорослих — у 39–45 %). Максимальна частота формування ревматичної вади серця (75 %) спостерігається протягом 3 років від початку захворювання.

Ревматичний поліартрит — один із головних клінічних проявів і діагностичних критеріїв ревматизму. Маніфестація поліартриту спостерігається у 70–75 % випадків. Основними характеристиками ревматичного поліартриту є симетричне ураження крупних суглобів (частіше колінних та гомілковостопних), «летючість» артриту, що проявляється швидкою появою та зворотним розвитком (навіть без лікування) запального процесу (мігруючий характер суглобового синдрому), різка болючість та обмеження рухів у суглобах під час атаки, з ураженням періартикулярних тканин (локальна гіперемія шкіри, припухлість, локальне підвищення температури), відсутність розвитку деформації. Останнім часом частіше реєструється минучий олігоартрит, рідше — моноартрит.

Хорея є безперечною ознакою гострої ревматичної лихоманки. Як правило, мала хорея виникає у 12–17 % хворих на ревматизм, переважно у дівчаток від 6 до 15 років. Початок хореї, як правило, поступовий, дитина стає дратівливою, емоційно лабільною, виникають гіперкінези (як правило, двосторонні, насильницькі рухи різних м''язових груп, що посилюються при хвилюванні та зникають під час сну), м''язова дистонія з переважанням гіпотонії, підвищення сухожилкових рефлексів, клонус, стато-координаційні порушення, судинні реакції, психопатичні прояви.

Ревматичні вузлики — це щільні, малорухомі, не болючі утворення невеликого розміру, розташовані у фасціях, апоневрозах, періостально, навколо суглобових сумок, у підшкірній клітковині на розгинальних поверхнях ліктьових, колінних, п''ястково-фалангових суглобів, остистих відростків хребців. Як правило, ревматичні вузлики повністю зникають упродовж 1–2 міс. Ревматичні вузлики виявляються у 10 % хворих.

Кільцеподібна еритема являє собою блідо-рожевий, тонкий, кільцеподібний малопомітний висип із чітким зовнішнім і менш чітким внутрішнім краєм. Елементи еритеми зливаються в химерні фігури, розташовані на поверхні пліч, тулубі, рідше — на ногах. Слід зазначити, що кільцеподібна еритема не має жодних суб''єктивних відчуттів та повністю зникає. Кільцеподібна еритема виявляється у 5 % хворих на гостру ревматичну лихо­манку.

Значно рідше під час гострої ревматичної лихоманки виникає ураження інших органів та систем: легень (ревматичний плеврит, пневмоніт, легеневий васкуліт), нирок (нефрит з ізольованим сечовим синдромом), шлунково-кишкового тракту (перитоніт), судин (васкуліт), очей (ірит, іридоцикліт), щитоподібної залози (тиреоїдит).

У дитячому віці часто спостерігається гострий і підгострий початок ревматизму, при цьому разом із поліартритом і кардитом спостерігаються хорея, кільцеподібна еритема і ревматичні вузлики. У старшому шкільному віці хворіють переважно дівчатка, звичайно захворювання розвивається поступово, ревмокардит часто має затяжний перебіг.

Клінічні прояви ревматизму залежать насамперед від активності процесу. При мінімальній активності клінічні симптоми невиражені. Нерідко повністю відсутні ознаки ексудативного компоненту запалення в органах і тканинах. Помірна активність виявляється ревматичною атакою з помірною лихоманкою або без неї, значний ексудативний компонент запалення відсутній. Спостерігаються помірні ознаки ревмокардиту, поліартриту або хореї. При максимальному ступені активності загальні і місцеві прояви хвороби яскраві з наявністю лихоманки, переважанням ексудативного компонента запалення в уражених органах (гострий поліартрит, дифузний міокардит, панкардит, серозити, пневмоніт тощо).

Титри антитіл визначають у парних сироватках з інтервалом від 15 до 20 діб. Пік підвищення АТ відзначають на 3-му тижні захворювання. Нормалізація концентрації АТ у крові відбувається до 6-го тижня захворювання. Чутливість визначення АСЛО становить 80–85 %, чутливість антиДНК-В — 90 %. У 20 % хворих відсутнє збільшення АТ у крові. У деяких хворих із ревмокардитом відмічається збільшення тропоміозину.

Отже, діагностика ревматизму базується на даних анамнезу, об''єктивного клінічного обстеження, лабораторних даних (лейкоцитарна формула, ШОЕ тощо), результатах серологічного обстеженнях (титри АСЛО, АСГ, АСК, АДНК-В), даних бактеріологічного дослідження (мікробіологічне дослідження мазків із носоглотки, мигдаликів), експрес-методів діагностики, заснованих на прямому виявленні стрептококових антигенів (D8/17) у мазках, а також даних інструментального обстеження (ЕКГ, ЕхоКГ, рентгенографія тощо). Чутливість експрес-методів (D8/17) становить майже 90 %.

Лікування гострої ревматичної лихоманки починають зі стаціонарного етапу. Протягом 2–3 тижнів залежно від активності призначають постільний режим. Після зникнення проявів кардиту дитину переводять на напівпостільний режим, а потім — на тренуючий режим. Призначається дієта, що містить достатню кількість повноцінних білків, та обмеження хлориду натрію. Додатково при лікуванні глюкокортикоїдними препаратами призначають продукти, багаті на калій, магній.

Етіотропна терапія гострої ревматичної лихоманки включає антибактеріальні препарати пеніцилінового ряду (бензилпеніцилін) протягом 10 діб. Надалі переходять на прийом препаратів пеніцилінового ряду тривалої дії в режимі вторинної профілактики. При алергії на пеніциліни призначають макроліди.

Патогенетична терапія гострої ревматичної лихоманки включає глюкокортикостероїдні препарати (ГКС) та нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ). Глюкокортикостероїдні препарати показані при гострому перебігу захворювання, за наявності ознак помірного або вираженого кардиту, ІІ або ІІІ активності. Загальна тривалість курсу становить 1,5–2 місяці. Нерідко використовують пульс-терапію метилпреднізолоном.

Нестероїдні протизапальні засоби (ацетилсаліцилова кислота тощо) призначають при помірно або слабко вираженому кардиті, артриті без ознак ревмокардиту, мінімальній активності процесу, при зниженні високої активності процесу та відміні ГКС.

Препарати амінохінолінового ряду майже не використовуються у теперішній час.

При терапії хореї призначають лікувально-охоронний режим, вітаміни групи В, фенобарбітал, фізіотерапевтичні процедури. Серед препаратів, рекомендованих експертами ВООЗ для лікування хореї, НПЗЗ відсутні.

За наявності симптомів недостатності кровообігу здійснюється відповідна терапія.

Другий етап лікування хворого на ревматизм передбачає направлення до спеціалізованого кардіоревматологічного санаторію.

На третьому етапі здійснюються профілактичні заходи.

Вторинна профілактика — попередження рецидивів і прогресування захворювання — здійснюється в умовах диспансерного нагляду шляхом регулярного введення пролонгованих пеніцилінів — біциліну-5 або бензатину бензилпеніциліну. Якщо у хворого є алергія на пеніциліни, вторинна профілактика здійснюється макролідами. Дітям, які перенесли ревматизм без кардиту, вторинна профілактика проводиться не менше ніж 5 років або до досягнення 21 року; при наявності ревматичного кардиту — до досягнення дорослого віку, проте не менше 10 років, а при сформованій ваді серця — вторинна профілактика ревматизму проводиться постійно, аж до досягнення пацієнтом 40-річного віку. Хворим із клапанною вадою серця і тим, кому проведена хірургічна корекція вади серця, експерти ВООЗ рекомендують проводити вторинну профілактику ревматизму впродовж усього життя.

В умовах вторинної профілактики обов''язковим є проведення поточної профілактики ревматизму. Поточна профілактика полягає у призначенні антибактеріальних препаратів, до яких чутливий стрептокок, усім хворим, які перенесли гостру ревматичну лихоманку, при інтеркурентних інфекційних захворюваннях і малих операціях (наприклад, екстракції зуба) у терапевтичних дозах упродовж 10 днів.

Надзвичайно важливою є первинна профілактика гострої ревматичної лихоманки, що включає комплекс соціальних, загальномедичних, індивідуальних заходів, спрямованих на попередження первинної захворюваності. Вона полягає насамперед в адекватній антибіотикотерапії А-стрептококових інфекцій.


Bibliography

1. Детская ревматология. Руководство для врачей / Под редакцией А.А. Баранова, Л.К. Баженовой. — М.: Медицина, 2002.
2. Острая ревматическая лихорадка и хроническая ревматическая болезнь сердца // Клинические рекомендации. Ревматология / Под ред. Е.Л. Насонова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.
3. Прохоров Є.В., Волосовець О.П. Ревматологія дитячого віку: Посібник. — Донецьк: Регіна, 2006.
4. Carapetis J.R., Currie B.J. Rheumatic fever in a high incidence population: the importance of monoarthritis and low grade fever // Arch. Dis. Child. — 2001. — 85.
5. Carapetis J.R., McDonald M., Wilson N.J. Acute rheumatic fever // Lancet. — 2005 Jul. — 9–15. — 366(9480).
6. Fae K.C., Oshiro S.E., Toubert A. et al. How an autoimmune reaction triggered by molecular mimicry between streptococcal M protein and cardiac tissue proteins leads to heart lesions in rheumatic heart disease // J. Autoimmun. — 2005 Mar. — 24(2).
7. Gerber M.A., Baltimore R.S., Eaton C.B., Gewitz M., Rowley A.H., Shulman S.T. et al. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute Streptococcal pharyngitis: a scientific statement from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Academy of Pediatrics // Circulation. — 2009 Mar 24. — 119(11).
8. Guilherme L., Fae K., Oshiro S.E., Kalil J. Molecular pathogenesis of rheumatic fever and rheumatic heart disease // Expert. Rev. Mol. Med. — 2005 Dec 8. — 7(28).
9. Guilherme L., Ramasawmy R., Kalil J. Rheumatic fever and rheumatic heart disease: genetics and pathogenesis // Scand. J. Immunol. — 2007 Aug-Sep. — 66(2–3).
10. Marijon E., Ou P., Celermajer D.S., Ferreira B., Mocumbi A.O., Jani D. et al. Prevalence of rheumatic heart disease detected by echocardiographic screening // N. Engl. J. Med. — 2007 Aug 2. — 357(5).
11. Pickering L.K. Rheumatic fever // 2009 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. — 28th ed. — Elk Grove Village, Ill: American Academy of Pediatrics, 2009.
12. Robertson K.A., Volmink J.A., Mayosi B.M. Antibiotics for the primary prevention of acute rheumatic fever: a meta-analysis // BMC Cardiovasc. Disord. — 2005 May 31. — 5(1).
13. Sainani G.S., Sainani A.R. Rheumatic Fever — How Relevant in India Today? // J. Assoc. Physicians. India. — 2006. — 54 Suppl.
14. Saxena A., Kumar R.K., Gera R.P., Radhakrishnan S., Mishra S., Ahmed Z. Consensus guidelines on pediatric acute rheumatic fever and rheumatic heart disease // Indian Pediatr. — 2008. — 45(7).
15. Wilson W., Taubert K.A., Gewitz M. et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group // J. Am. Dent. Assoc. — 2008 Jan. — 139 Suppl.


Back to issue