Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Hypertension" 2(10) 2010

Back to issue

Влияние артериальной гипертензии на индексы соотношений лейкоцитов периферической крови при ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности

Authors: Малюкова Н.Г., Запорожская медицинская академия последипломного образования

Categories: Family medicine/Therapy, Cardiology, Therapy

print version


Summary

С целью определения влияния артериальной гипертензии на индексы соотношений лейкоцитов периферической крови в зависимости от ее наличия или отсутствия сопоставлены лейкоцитарный индекс интоксикации и индексы сдвигов отдельных популяций лейкоцитов у 1773 пациентов c ишемической болезнью сердца и обусловленной ею хронической сердечной недостаточностью различной тяжести. Выявлено, что при ишемической болезни сердца влияние артериальной гипертензии опосредуется нарушением взаимодействия эффекторного и аффекторного звеньев иммунного ответа, количественного равновесия клеток, которые принимают участие в реакциях гиперчувствительности замедленного и немедленного типа, соотношения компонентов микрофагально-макрофагальной системы иммунной защиты. При хронической сердечной недостаточности I стадии к этим изменениям присоединяется влияние артериальной гипертензии на отношение уровня нейтрофильных лейкоцитов к клеткам центрального и периферического звеньев иммуногенеза, которое при хронической сердечной недостаточности IIА стадии приобретает противоположную направленность, что, вероятно, является косвенным свидетельством обусловленности прогрессирования артериальной гипертензии при ее наличии и иммунно-воспалительными сдвигами — при ее отсутствии. Утрата влияния артериальной гипертензии на лейкоцитарную формулу при хронической сердечной недостаточности IIБ–III стадии характеризует необратимость декомпенсации как фактор, связанный с не зависящими от артериальной гипертензии морфологическими изменениями сердечно-сосудистой
системы.


Keywords

Артериальная гипертензия, индексы соотношений лейкоцитов, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность.

Традиционно считается, что эссенциальная артериальная гипертензия (АГ) является заболеванием неизвестной этиологии, возникающим вследствие взаимодействия генетических мутаций, в том числе и ренин­ангиотензин­альдостероновой системы (РААС), а также неблагоприятных экзогенных воздействий [12]. В последние годы выдвигается предположение, что артериальное давление (АД) является физическим фактором регуляции нарушенного метаболизма in vivo и одновременно составной частью биологической реакции воспаления, предназначенной для сохранения «чистоты» межклеточной среды многоклеточного организма. Единого мнения о том, является ли формирование АГ следствием частого повторения синдрома стрессорного ответа или следствием нарушений биологической функции эндоэкологии, нет [14]. Характеризующие состояние клеточного иммунитета индексы соотношений (ИС) лейкоцитов периферической крови одновременно являются факторами стратификации риска ишемии миокарда и нарушений ритма сердца [2]. В условиях напряжения при хронической сердечной недостаточности (ХСН) адаптационно­компенсаторных процессов, выявляющих как потенциальные скрытые возможности регуляторных систем, так и вероятные нарушения и дефекты метаболизма, лежащие в основе заболевания, определение ИС лейкоцитов в зависимости от наличия или отсутствия АГ представляется весьма важным не только с теоретической, но и с практической точки зрения, так как позволяет прояснить патогенетические механизмы заболевания и наметить новые возможные терапевтические пути коррекции патологии.

Материал и методы

Проведен анализ историй болезни 160 пациентов c ишемической болезнью сердца (ИБС) и 1573 больных ХСН (в том числе І стадии (ст.) — 729, ІІА ст. — 408, ІІБ–ІІІ ст. — 436), обусловленной ИБС. Среди больных ИБС АГ выявлена у 108 (67,5 %) — когорта А, у 52 (32,5 %) заболевание протекало с отсутствием АГ — когорта Б. Среди страдающих ХСН І ст. в когорту А отнесено 453 человека (62,1 %), в когорту Б — 276 (37,9 %), ХСН ІІА ст. — соответственно 254 (62,2 %) и 154 (37,8 %), ХСН ІІБ–ІІІ ст. — 246 (56,4 %) и 190 (43,6 %). При ИБС в когорте А систолическое АД составило 178,8 ± 2,6 мм рт.ст., диастолическое АД — 100,6 ± 1,2 мм рт.ст., в когорте Б — 125,0 ± 1,8 и 79,3 ± 1,0 мм рт.ст. соответственно, при ХСН І ст. — соответственно 167,3 ± 1,5 и 98,0 ± 2,1 мм рт.ст., 129,8 ± 1,1 и 80,2 ± 0,6 мм рт.ст., при ХСН ІІА ст. — 168,9 ± 1,8 и 96,9 ± 1,0 мм рт.ст., 128,4 ± 1,3 и 79,0 ± 0,9 мм рт.ст., при ХСН ІІБ–ІІІ ст. — 166,1 ± 1,9 и 95,5 ± 1,0 мм рт.ст., 128,6 ± 1,3 и 80,2 ± 0,8 мм рт.ст. Возраст (в годах) обследованных c ИБС: в когорте А — 55,9 ± 1,0, в когорте Б — 55,3 ± 1,5, c ХСН І ст. — 61,5 ± 0,5 и 59,5 ± 0,8, c ХСН ІІА ст. — 65,5 ± 0,6 и 64,3 ± 1,1, c ХСН ІІБ–ІІІ ст. — 65,0 ± 0,7 и 64,8 ± 0,7. По результатам общепринятых клинических исследований крови изучены дифференцированные лейкоцитограммы. Установлены лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) — отношение уровня нейтрофильных лейкоцитов к клеткам центрального (лимфоциты) и периферического (моноциты, эозинофилы, базофилы) звеньев иммуногенеза [8]. Вычислены ИС популяций лейкоцитов, представленные частным от деления относительного (процентного) содержания одной клеточной популяции на процентное содержание другой соотносимой популяции: нейтрофилов и лимфоцитов (ИСНЛ), нейтрофилов и моноцитов (ИСНМ), нейтрофилов и эозинофилов (ИСНЭ), моноцитов и эозинофилов (ИСМЭ), лимфоцитов и моноцитов (ИСЛМ), лимфоцитов и эозинофилов (ИСЛЭ), моноцитов и лимфоцитов (ИСМЛ) [18]. Статистическая обработка произведена с помощью программы Microsoft Excel for Windows 2000.

Результаты и обсуждение

Достоверное увеличение у больных ИБС по отно­шению к данным контроля и пациентов без АГ ИСЛМ (табл. 1) отражало нарушение взаимодействия при АГ эффекторного и аффекторного звеньев иммунного ответа, а возрастание относительно контроля (р < 0,05) при ИБС на фоне АГ в отличие от ИБС без АГ ИСНМ характеризовало при этом значение соотношения компонентов микрофагально­макрофагальной системы иммунной защиты.

Достоверные различия у лиц с АГ и без АГ ИСЛЭ также указывали на дифференцированные, зависящие от количественного равновесия клеток, которые принимают участие в реакциях гиперчувствительности замедленного и немедленного типа, механизмы развития ИБС с АГ и ее отсутствием. Дестабилизация атероматозных бляшек связана с преобладанием в клеточном инфильтрате фиброзного покрова макрофагов над лимфоцитами, наличием эозинофильных гранулоцитов, дезорганизацией и фокусами некроза соединительной ткани фиброзного покрова [7], и вовлеченность иммунных механизмов в патогенез ИБС [1], по­видимому, определяет зависимость возникновения осложнений этого заболевания от АГ, опосредованную особенностями изменений лейкоцитарной формулы. В развитии АГ придается значение дисбалансу между различными отделами мозга, усиливающими и тормозящими центральную симпатическую активность. Уровень адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортизола у больных ИБС при АГ значительно выше, чем у здоровых. Инициальными регуляторными сдвигами со стороны прессорных систем при возникновении АГ являются активация РААС, гипер­ ­симпатико­тония, изменения почечно­объемного ме­ханизма регуляции АД и повышенная активность гипофиз­адреналовой системы [19]. Считают, что в основе АГ лежит адаптивная перестройка резистивных сосудов с дисфункцией эндотелия и двуединой гиперактивностью тканевого звена ренин­ангио­тензиновой системы (РАС), увеличение выработки вазопрессина, эндотелина­1, снижение содержания кининов и синтеза оксида азота эндотелием сосудов [4]. Реализация регуляторного эффекта на уровне клеток, участвующих в иммунном ответе, осуществляется с помощью адренергических веществ путем повышения специфической функции иммунокомпетентных клеток. Симпатическая и парасимпатическая нервные системы являются теми эфферентными путями, посредством которых осуществляется центральное воздействие на эффекторные органы иммунокомпетентной системы. Эволюционное развитие иммунной и эндокринной систем синхронно и взаимозависимо, эндокринная система находится под регуляторным контролем гипоталамуса, который влияние реализует на различные звенья иммуногенеза через гормоны гипофиза и периферических эндокринных желез. При хроническом избытке АКТГ угнетается биосинтез дезоксирибонуклеиновой, рибонуклеиновой кислот и белков в лимфоидных органах, что приводит к инволюции тимуса, редукции массы ткани селезенки и лимфатических узлов. Большие дозы экзогенных кортикостероидов вызывают угнетение гуморального иммунного ответа, небольшие — способны его стимулировать. Одним из возможных механизмов влияния АКТГ и глюкокортикоидов на иммунокомпетентные клетки является их способность изменять обмен циклических нуклеотидов [6]. В мембранной теории происхождения АГ ключевым считается смещение пределов регуляции концентрации свободного кальция цитоплазмы в сторону более высоких, чем в норме, значений с последующим развитием клеточного ресетинга — функциональной адаптации клетки к кальциевой перегрузке. Вследствие этого клетки воздействуют на системы нейрогормональной интеграции как бы изнутри — со стороны клеточной мишени, изменяя активность этих систем. Две основные внутриклеточные — аденилатциклазная и кальций­мобилизующая поли­­ фосфоинозитидная системы связаны между собой внутренними и внешними функциональными связями, обеспечивающими реципрокное взаимодействие указанных систем, которое контролирует самые различные физиологические и биохимические процессы, в том числе и функции иммунной системы. Одна из основных реакций клеточного иммунитета — фагоцитарная функция лейкоцитов, так же как и хемокинетические и хемо­таксические реакции полиморфноядерных лейко­цитов, — сопряжена с работой этих основных мессенджерных каскадов [17]. В развитие хронического иммунного воспаления вовлекаются провоспалительные цитокины, их рецепторы, различные типы лейкоцитов [11], и увеличение наряду с перечисленными изменениями при ХСН I ст. в сочетании с АГ показателя ЛИИ, вероятно, является отражением вызванного оксидантным и гемодинамическим стрессом, иммунными и аллергическими реакциями системного воспаления, нарушающего при АГ физиологическую функцию пораженных сосудов и приводящего к манифестации ХСН. Прогрессирующие нарушения действующих через мессенджерные каскады нейрогуморальных си­стем, одновременно являющихся эффекторами (симпатическая нервная система, тестостерон, пролактин, соматотропный гормон, содержание которого при тяжелой ХСН увеличивается в 11,5 раза, тироксин, АКТГ, глюкокортикоиды) и ингибиторами (парасимпатическая нервная система, эстрогены) кроветворения [9], дисбаланс дистанционного согласованного гуморального регулирующего воздействия на поэтинчувствительные клетки ростков кроветворения, иммунокомпетентные клетки, по­видимому, и обусловливают отличия в исследуемых показателях ИС в зависимости от присоединения АГ. Гиперактивация нейрогуморальных систем, которые являются своеобразным триггером, активирующим многие звенья патогенеза, играет важнейшую (самостоятельную) роль в прогрессировании и ХСН [5]. Морфофункциональная эволюция эндокринной системы и системы крови шла параллельно одновременно с развитием сосудистой системы [9], но система кровообращения филогенетически древнее нервной системы. Поэтому нейроэндокринная регуляция не могла формировать и изначально обеспечивать регуляцию гемодинамики, как не участвует она в дифференциации и специализации клеток, происходящих на всех ступенях эволюционного развития многоклеточных. Базисное управление местным тонусом сосудов остается за РАС, определяющей нозологическую принадлежность гипертензии и структурно­функ­циональную перестройку сосудов [4]. За каждым инцидентом повышения АД, независимо от его этиологии, обязательно последует активация секреции ренина и альдостерона. Без активации РААС in vivo не проходит ни одна физиологическая реакция [16]. Филогенетически древний мощный биологический медиатор, действующий через кальций­полифосфоинозидную систему, — ангиотензин II, который синтезируют клетки в каждом из паракринных сообществ в каждом из органов, инициирующий секрецию эндотелина­1 и функциональное превращение артериол мышечного типа в сосудистый «сфинктер» [16] и вызывающий повышение АД, вероятно, одновременно обусловливает изменения лейкоцитарной формулы, которые эволюционно предназначены для борьбы с повреждающим агентом, но при длительном течении процесса, по­видимому, становятся факторами, моделирующими атерогенез и, при генетической предрасположенности, формирующими эндотелиальную дисфункцию. По­видимому, те же самые призванные служить адаптационно­компенсаторными процессы, которые обусловливают активацию РААС и других нейро­эндокринных систем, вызывают одновременно и интенсификацию иммунной защиты. Полученные данные свидетельствуют о том, что особенности патогенеза заболевания, связанные с наличием или отсутствием АГ, определяют выраженность иммунологических расстройств (степень вовлечения иммунной системы) в зависимости от стадии патологического процесса. Увеличение (р < 0,05) при ХСН IIА ст. в отсутствие АГ, относительно ХСН I ст., ИСНЛ, ИСНМ выявляет значение соотношения клеток неспецифической и специфической защиты, микрофагальной и макрофагальной систем в прогрессировании недостаточности кровообращения у лиц без АГ. Достоверное повышение при ХСН IIА ст. у лиц без АГ ЛИИ, как относительно больных без АГ с ХСН I ст., так и лиц с АГ при ХСН IIА ст., характеризует значение воспалительных изменений в развитии ХСН без АГ как первичных факторов, обусловливающих тяжесть клинического течения заболевания, дисфункцию эндотелия, нарушение систолической и диастолической функции сердца [13], и являющихся самостоятельной причиной возникновения лабильности ХСН. Изменение количественного состава клеток белой крови приводит к дезинтеграции неспецифических и специфических механизмов иммунной системы. Сродство эндотелия с различными типами мигрирующих клеток, взаимодействие b2­интегринов нейтрофилов и b1­интегринов моноцитов с Ig­подобными белками эндотелиоцитов при первичности внешних гемических и гемодинамических факторов воздействия на сосуд (ХСН с АГ) или воспалительных изменений в сосудистой стенке (ХСН без АГ) [10], по­видимому, и определяют не только имеющиеся различия в показателях ИС, но и прогностическую значимость отдельных популяций лейкоцитов при ХСН с АГ, когда предиктором невыживания является относительное число лимфоцитов в периферической крови ниже 26 %, а в случае отсутствия АГ — число лейкоцитов ниже 6 ´ 109 [3]. Различия в ИС при АГ у больных ИБС, ХСН I и IIА ст. и отсутствие таких различий при ХСН IIБ–III ст., на наш взгляд, также свидетельствуют о том, что лабильность кровообращения обусловливают внутрисистемные отношения нейрогуморальных систем, дифференцируемые по наличию АГ, но в основе декомпенсации кровообращения лежат единые, не зависящие от АГ механизмы нарушения функционирования филогенетически более ранней по сравнению с нервной системой, но менее древней относительно локальных перистальтических насосов, связанных с функцией эндотелия, проксимальной части артериального русла, которую составляют сердце и артерии эластического типа [15]. Не исключено, что приобретенное в процессе эволюции прямохождение обусловливает дифференцированную реакцию различных отделов сердечно­сосудистой системы на возникновение ХСН с наличием или отсутствием АГ, связанную с однотипностью реакции более древних нейроэндокринных систем, к числу которых относится и РАС, на повреждение эволюционно более молодых образований. Полученные данные являются косвенным свидетельством того, что прогрессирование ХСН до лабильности кровообращения в сочетании с АГ обусловлено самой артериальной гипертензией, без АГ — первичными иммунно­воспалительными изменениями (причем роль воспалительных изменений в развитии ХСН без АГ настолько выражена, что они сразу же приводят к лабильности ХСН), но необратимость декомпенсации связана с не зависящими от АГ морфологическими нарушениями сердечно­сосудистой системы.

Выводы

1. При ИБС влияние АГ опосредуется нарушением взаимодействия эффекторного и аффекторного звеньев иммунного ответа, количественного равновесия клеток, которые принимают участие в реакциях гиперчувствительности замедленного и немедленного типа, соотношения компонентов микрофагально­макрофагальной системы иммунной защиты.

2. При ХСН I ст. к этим изменениям присоединяется влияние АГ на отношение уровня нейтрофильных лейкоцитов к клеткам центрального и периферического звеньев иммуногенеза, которое при ХСН IIА ст. приобретает противоположную направленность, что, вероятно, является косвенным свидетельством обусловленности прогрессирования артериальной гипертензии при ее наличии и воспалительными сдвигами при ее отсутствии.

3. Утрата влияния АГ на лейкоцитарную формулу при ХСН IIБ–III ст. свидетельствует о существовании единого, не зависящего от АГ морфологического субстрата заболевания как патофизиологической основы необратимости декомпенсации.


Bibliography

 1. Ащеулова Т.В., Заика М.В., Герасимчук Н.Н. Взаимосвязь иммунной активации и оксидативного стресса при прогрессировании артериальной гипертензии // Укр. терап. журнал. — 2007. — № 2. — С. 12-15. 

2. Бобров В.О., Авдоніна О.В., Боброва О.В. Значення гематологічних індексів у стратифікації груп ризику розвитку серцево-судинних подій // Укр. мед. часопис. — 2007. — № 1(57). — С. 93-96. 
3. Воронков Л.Г., Овчарова О.М., Ткач Н.А. Виживання впродовж 3 років та його предиктори у хворих на хронічну серцеву недостатність із систолічною дисфункцією лівого шлуночка коронарогенного та некоронарогенного походження // Укр. кард. журнал. — 2009. — № 3. — С. 28-33. 
4. Гогин Е.Е., Гогин Г.Е. Гипертоническая болезнь и ассоци­ированные болезни системы кровообращения: основы патогенеза, диагностика и выбор лечения. — М.: Ньюдиамед, 2006. — 254 с.
5. Гуревич М.А. Хроническая сердечная недостаточность: Руководство для врачей. 5-е изд., переработанное и дополненное. — М.: Практическая медицина, 2008. — 414 с.
6. Зеленская Т.М, Ходоровский Г.И. Половые железы и иммунитет. — К.: Наукова думка, 1993. — 252 с.
7. Ломаковський О.М. Патологічна анатомія стабільних і нестабільних атеросклеротичних уражень коронарних судин при ІХС // Укр. ревмат. журнал. — 2009. — № 2(36). — С. 30-34.
8. Островский В.К., Алимов Р.Р., Мащенко А.В. и др. Некоторые данные о показателях нормы лейкоцитарного индекса интоксикации // Клин. лаб. диагностика. — 2003. — № 1. — С. 45-46.
9. Новицкий В.В., Козлов Ю.А., Лаврова В.С., Шевцова Н.М. Гемопоэз, гормоны, эволюция. — Новосибирск: Наука, 1997. — 432 с. 
10. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. — М.: ООО «МИА», 2006. — 456 с.
11. Озова Е.М., Киякбаев Г.К., Кобалава Ж.Д. Воспаление и хроническая сердечная недостаточность. Роль статинов // Кардиология. — 2007. — Т. 47, № 1. — С. 52-64. 
12. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 7. Диагностика болезней сердца и сосудов. — М.: Мед. лит., 2003. — 416 с.
13. Роль гуморальных воспалительных факторов в патогенезе ишемической болезни сердца. / С.Н. Татенкулова, В.Ю. Мареев, К.А. Зыков и др. // Кардиология. — 2009. — Т. 49, № 1. — С. 4-8.
14. Титов В.Н. Биологическая функция стресса, врожденный иммунитет, реакция воспаления и артериальная гипертензия // Клин. лаб. диагностика. — 2008. — № 12. — С. 3-16. 
15. Титов В.Н. Паракринные сообщества клеток. Физиология, клиническая биохимия и диагностика нарушенных функций // Клин. лаб. диагностика. — 2009. — № 9. — С. 21-36.
16. Титов В.Н. Филогенетические, патогенетические основы и роль клинической биохимии в классификации артериальной гипертонии // Клин. лаб. диагностика. — 2009. — № 10. — С. 3-13.
17. Химия биорегуляторных процессов / Под ред. В.П. Кухаря и А.И. Луйка. — К.: Наукова думка, 1991. — 368 с.
18. Черний В.И., Нестеренко А.Н. Нарушения иммунитета при критических состояниях, особенности диагностики // Новости медицины и фармации. — 2008. — № 12(248). — С. 10-15. 
19. Шустов С.Б., Яковлев В.А., Баранов В.Л., Карлов В.А. Артериальные гипертензии. — СПб.: Специальная литература, 1997. — 320 с. 

Similar articles

Гематологические лейкоцитарные индексы у больных химиорезистентным туберкулезом легких в зависимости от клинической формы
Authors: Разнатовская Е.Н. - Запорожский государственный медицинский университет; Ассоциация фтизиатров и пульмонологов Запорожской области
"News of medicine and pharmacy" Аллергология и пульмонология (480) 2013 (тематический номер)
Categories: Allergology, Pulmonology
Sections: Clinical researches
Authors: Э.Н. Солошенко, Е.В. Высоцкая, А.И. Тихонова. Институт дерматологии и венерологии АМН Украины, г. Харьков. Харьковский национальный университет радиоэлектроники
"News of medicine and pharmacy" Дерматология (319) 2010 (тематический номер)

Back to issue