Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Hypertension" 3(11) 2010

Back to issue

Досвід застосування препарату Лоріста НD у пацієнтів із помірною та тяжкою артеріальною гіпертензією (Проміжні результати 6-місячного спостереження)

Authors: Радченко Г.Д., Міхєєва К.В., Кушнір С.М., Пономарьова Г.В., ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» АМН України, м. Київ

Categories: Family medicine/Therapy, Cardiology, Therapy

print version


Summary

Метою дослідження була оцінка ефективності та безпечності генеричної фіксованої комбінації «лозартан 100 мг + гідрохлортіазид 25 мг» (Лоріста НD виробництва компанії KRKA, Словенія) у пацієнтів із помірною та тяжкою артеріальною гіпертензією (АГ). Особливу увагу було приділено вивченню впливу такої високодозової комбінації на рівень сечової кислоти.
У дослідження були включені 29 пацієнтів із помірною та тяжкою АГ. Усім пацієнтам на початку дослідження та на етапах лікування були проведені офісне вимірювання артеріального тиску (АТ), добове моніторування АТ, біохімічне дослідження крові. Препарат призначали за такою схемою: 1 таблетка 1 раз на добу протягом 1 місяця. Якщо через місяць не досягався цільовий АТ, то до лікування додавали амлодипін із титрацією дози від 5 до 10 мг на добу.
Установлено, що комбіноване лікування на основі препарату Лоріста НD сприяло достовірному зниженню рівнів офісного систолічного АТ (САТ)/діастолічного АТ (ДАТ) із 173,2 ± 2,6/99,4 ± 1,8 мм рт.ст. до 132,8 ± 1,8/74,7 ± 2,3 мм рт.ст., призводячи до досягнення цільового рівня у 92,9 % хворих. На фоні призначеної терапії на основі препарату Лоріста НD спостерігалося зниження рівнів середньодобового, денного та нічного САТ/ДАТ відповідно на 11,3/9,1; 11,5/9,7 та 11,1/8 мм рт.ст. Цільовий середньодобовий АТ було досягнуто у 71,4 % хворих. Антигіпертензивна ефективність призначеного комбінованого лікування на основі препарату Лоріста НD підтверджувалася достовірним значним зниженням індексів навантаження часом і площею, варіабельності артеріального тиску, достовірним збільшенням частки хворих із добовим профілем дипер та зменшенням величини та швидкості ранкового підйому систолічного артеріального тиску. Не спостерігалося негативного впливу призначеної терапії на рівень електролітів, глюкози та ліпідів, а рівень сечової кислоти достовірно зменшувався, що дозволяє призначати Лорісту НD хворим із порушеним пуриновим обміном. Призначене лікування добре переносилося хворими, призводячи до виникнення м’яких побічних реакцій лише у 28,6 % випадків, які не потребували відміни препаратів, та характеризувалося високою прихильністю.


Keywords

Артеріальна гіпертензія, комбінована терапія, лозартан, сечова кислота.

З огляду на останні рекомендації з лікування артеріальної гіпертензії (АГ) пацієнти із другим ступенем підвищення артеріального тиску (АТ) та більше найчастіше потребують призначення як стартової комбінованої антигіпертензивної терапії [5]. Це має певні переваги: відразу досягається зниження АТ до цільового рівня у 2/3 пацієнтів, скорочується час підбору ефективної терапії, дія одного препарату потенціюється іншим (збільшується як ступінь зниження, так і тривалість ефекту); зменшується вірогідність виникнення побічних реакцій як за рахунок можливого застосування менших доз ліків, так і за рахунок комбінування препаратів із контррегуляторною дією (один зменшує побічні ефекти іншого); збільшується прихильність до лікування, особливо при застосуванні фіксованих комбінацій. Саме тому фармацевтичні компанії розпочали широкий випуск фіксованих комбінованих антигіпертензивних препаратів. При цьому якщо ще в 2007 році, особливо в Європі, лунали заклики до застосування низькодозових комбінацій, то зараз частіше говорять про повнодозові комбінації.

Однією з найбільш перспективних є комбінація «блокатор рецепторів до ангіотензину ІІ (БРА) + діуретик». У більшості клінічних досліджень, у яких була продемонстрована ефективність БРА, застосовували саме таку комбінацію. Вона вважається раціональною, оскільки діє на різні патогенетичні ланки АГ та має широку доказову базу ефективності. У дослідженні LIFE довготривале лікування пацієнтів з АГ та ЕКГ­ознаками гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ) комбінацією «ло­зартан + гідрохлортіазид (ГХТ)», на відміну від лікування комбінацією «атенолол + ГХТ», призвело до достовірного зниження частоти виникнення первинного інсульту, кардіоваскулярних подій, кардіоваскулярної смертності та нових випадків цукрового діабету та пароксизмів фібриляції передсердь [8]. При цьому ступінь зниження АТ у групах лікування був майже однаковим. Серед основних причин позитивного впливу лозартану можна виділити такі: більш виражене регресування ГЛШ як за даними ЕКГ, так і за даними ЕхоКГ, зменшення частоти пароксизмів фібриляції передсердь, зменшення товщини стінок a.carotis, покращення еластичних властивостей артерій, зменшення гіпертрофії резистивних судин, покращення функції ендотелію, інгібування агрегації тромбоцитів, зменшення рівня сечової кислоти.

Останній позитивний вплив лозартану викликав жвавий інтерес багатьох дослідників. Адже в декількох сучасних великих епідеміологічних дослідженнях був установлений взаємозв’язок між збільшеним рівнем сечової кислоти у крові та ризиком розвитку серцево­судинних ускладнень (ССУ) як у загальній популяції, так і серед хворих на АГ, ІХС та серцеву недостатність [7, 11, 19]. Існує так звана J­подібна залежність між рівнем сечової кислоти в крові та ймовірністю розвитку ІХС, АГ, цукрового діабету 2­го типу та серцево­судинною й загальною смертністю, передусім у чоловіків [1, 2]. Окрім того, цікавим є те, що більшість хворих у дослідженні LIFE приймали лозартан разом із ГХТ — препаратом, що підвищує рівень сечової кислоти. Тобто блокатор рецепторів до ангіотензину ІІ нівелював дію ГХТ та сприяв зменшенню рівня сечової кислоти.

На ринку України представлено як оригінальний лозартан, так і багато його генериків, у тому числі є фіксовані комбінації «лозартан + ГХТ», у яких застосовуються різні дози компонентів. Відносно недавно в Україні з’явилася ще одна фіксована комбінація — препарат Лоріста HD (лозартан 100 мг + ГХТ 25 мг) виробництва компанії KRKA (Словенія). У даній статті наведено первинні результати оцінки ефективності та безпечності даної фіксованої комбінації препаратів у пацієнтів із помірною та тяжкою АГ. Особливу увагу було приділено вивченню впливу такої високодозової комбінації на рівень сечової кислоти.

Матеріали і методи

У дослідження були включені 29 пацієнтів із помірною та тяжкою АГ (середній рівень систолічного (САТ)/діастолічного АТ (ДАТ) — 169,9 ± 2,9/100,6 ± 1,3 мм рт.ст.). Один пацієнт був виключений із дослідження через те, що він не прийшов на повторні обстеження (на етапах 2 та 3 місяці). Критеріями включення в дослідження були:

— вік від 18 до 75 років;

— есенціальна артеріальна гіпертензія;

— рівень офісного САТ на момент включення 160 але < 220 мм рт.ст. та ДАТ 90 але < 120 мм рт.ст.;

— відсутність критеріїв виключення.

Критеріями виключення були: ангіоневротичний набряк в анамнезі; гіперкаліємія (> 5,5 ммоль/л) або гіпокаліємія (< 3,5 ммоль/л); стенотичне двостороннє ураження судин нирок; гостра серцева недостатність; порушення серцевого ритму (хронічна фібриляція передсердь; часта екстрасистолічна аритмія; шлуночкова або надшлуночкова тахікардія; тахікардія (ЧСС більше 100 уд/хв); порушення АВ­провідності або синусова брадикардія, або синдром слабкості синусового вузла); наявність вад серця; вагітність або лактація; злоякісний перебіг артеріальної гіпертензії; вторинна артеріальна гіпертензія; виражена артеріальна гіпотонія (САТ нижчий за 90 мм рт.ст.); бронхіальна астма; декомпенсовані захворювання печінки (рівні АСТ, АЛТ вищі за верхню межу норми у 3 рази); гостра або хронічна ниркова недостатність (рівень креатиніну сироватки крові ³ 133 мкмоль/л); серцева недостатність вища за II функціональний клас (згідно з Нью­Йоркською класифікацією); інфаркт міокарда в анамнезі строком менше ніж 6 місяців до моменту включення в дослідження; гостре порушення мозкового кровообігу в анамнезі; наявність стенокардії напруження ІІІ–IV функціонального класів або вазоспастичної стенокардії; інфекційні та онкологічні захворювання; стани, що супроводжуються ендогенною депресією (чи наявністю депресивних станів у сім’ї); цукровий діабет; ожиріння (ІМТ > 35 кг/м2); виражені захворювання периферичних судин; синдром Рейно; стан після хірургічного втручання (менше одного місяця); прийом стероїдних та нестероїдних протизапальних засобів, контрацептивів; значні психічні розлади; неможливість відмінити попередню антигіпертензивну терапію; участь в іншому дослідженні.

Характеристика включених у дослідження пацієнтів подана в табл. 1.

Як видно з табл. 1, у дослідження включено однакову кількість жінок та чоловіків, середній рівень АТ відповідав критеріям включення, більшість хворих мали надмірну масу тіла. Окрім того, більше ніж половина пацієнтів мали вперше виявлену АГ. Хворі, які раніше лікувалися, найчастіше приймали інгібітори АПФ. У 92,9 % пацієнтів близькі родичі мали серцево­судинні захворювання у віці до 55 років. Привертало увагу також те, що більшість включених у дослідження пацієнтів мали високу швидкість поширення пульсової хвилі (ШППХ) по артеріях еластичного типу: середня величина швидкості перевищувала 12 м/с, це означає, що більшість пацієнтів мали ураження судин як органа­мішені. Рівень центрального САТ був дещо нижчим від рівня офісного САТ. Це є цілком закономірним, адже з віком амплітуда поширення пульсової хвилі від аорти на периферію зменшується, а рівень АТ, що вимірюється на плечовій артерії, не завжди відображає центральний тиск. Різниця може досягати 20 мм рт.ст. [12, 13, 17, 22], як і в нашому дослідженні.

Протокол дослідження. Протокол дослідження подано в табл. 2.

Усім пацієнтам на початку дослідження та на етапах лікування проводили такі дослідження: вимірювання маси тіла та зросту; вимірювання рівнів офісного САТ, ДАТ та ЧСС; добове моніторування АТ; визначення швидкості поширення пульсової хвилі по артеріях еластичного та м’язового типів; визначення центрального САТ; біохімічне дослідження крові (визначення рівнів калію, натрію, креатиніну, сечової кислоти, АЛТ, АСТ, білірубіну, глюкози, загального холестерину (ХС), тригліцеридів (ТГ), холестерину ліпопротеїдів високої та низької щільності (ХС ЛПВЩ, ХС ЛПНЩ) сироватки крові); електрокардіографію (ЕКГ).

Вимірювання САТ та ДАТ проводили на початку дослідження, після семиденної (у разі необхідності) відміни усіх антигіпертензивних препаратів та на етапах спостереження. Вимірювали АТ у положенні сидячи тричі з інтервалом 1–2 хвилини. Визначали середнє з трьох вимірів. ЧСС визначали після другого вимірювання.

Індекс маси тіла (ІМТ) визначали за формулою: ІМТ = маса тіла/ріст2, кг/м2.

Реєстрацію ЕКГ проводили на шестиканальному самописці «Юнікард» (Україна). Визначали наявність загальноприйнятих ознак ГЛШ (індекс Соколова (SV1 + RV5/RV6 > 35 мм), вольтажний індекс Корнела (R aVL + S V3 > 28 мм у чоловіків та > 20 мм у жінок), індекс тривалості Корнела (вольтаж помножити на тривалість) > 2400 мм x мс, індекс Ромхілт — Estes > 5 балів) та порушення ритму [4].

Добове моніторування (ДМАТ) проводили на портативному апараті АВРМ­01 або АВРМ­04 (Meditech, Угорщина). При цьому вивчали такі показники: середньодобові (24), денні (д), нічні (н) та максимальні (max) САТ і ДАТ, ЧСС. При комп’ютерному аналізі ДМАТ для САТ і ДАТ розраховували Час. ін., що характеризує часове перевантаження тиском впродовж доби й визначається як відсоток вимірів АТ, що перевищує 140/90 мм рт.ст. удень і 120/80 мм рт.ст. уночі. Також визначали Ін. пл., що є площею між кривою підвищеного АТ та лінією межі норми. Варіабельність (Вар.) обчислювали як стандартне відхилення величини АТ. Крім того, за допомогою програмного забезпечення вираховували ДІ — процент зниження нічного АТ порівняно з денним. ДМАТ проводили в такому режимі: у денний час — кожні 15 хв, уночі (із 22:00 до 6:00) — кожні 30 хв. Хворі вели звичайний спосіб життя, виконуючи побутові фізичні і психо­емоційні навантаження (W. White; Ж.Д. Кобалава).

Величину ранкового підйому АТ (ВРП) розраховували як різницю між САТmax або ДАТmax у ранкові години (від 06:00 до 12:00) та відповідно САТmin або ДАТmin під час сну: ВРП = АТmax – АТmin (мм рт.ст.).

Швидкість ранкового підйому (ШРП) обчислювали за формулою:

ШРП = (АТmax – АТmin)/(tmax – tmin) (мм рт.ст./год),

де t — час (год) максимального (ранкового з 6:00 до 12:00) чи мінімального (під час сну) АТ [14].

Швидкість поширення пульсової хвилі та центральний АТ визначалися на апараті Sphygmocor (США), приєднаному до персонального комп’ютера. П’єзодатчики встановлювали на загальній правій артерії, на стегновій артерії та на радіальній артерії правого передпліччя під візуальним (на моніторі) та автоматичним контролем якості, що здійснювався за допомогою відповідної програми приладу. Час запізнювання пульсової хвилі та швидкість її поширення, центральний АТ визначалися автоматично за допомогою програмного забезпечення приладу після введення величини відстані між датчиками, що вимірювалася сантиметровою смужкою. Для оцінки пружноеластичних властивостей артерій еластичного типу швидкість поширення пульсової хвилі визначали на сегменті «сонна артерія — стегнова артерія», для оцінки пружноеластичних властивостей артерій м’язового типу — на сегменті «сонна артерія — радіальна артерія».

Біохімічні аналізи виконувалися на автоматичному фотометрі Livia (Сormay, Польща) в лабораторії ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» АМН України. Визначали рівні креатиніну, електро­літів (калію та натрію), глюкози, загального ХС, тригліцеридів, ХС ЛПВЩ, ХС ЛПНЩ, ХС ліпопротеїдів дуже низької щільності сироватки крові. Кліренс креатиніну, що відображає швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ), розраховували за формулою Cockroft — Gault. Проводили також загальноклінічні дослідження крові та сечі.

Як видно з табл. 2, заплановані строки лікування становили 6 місяців, але в цій статті наводяться дані обстеження хворих лише протягом перших 3 місяців. На сьогодні дослідження триває.

Методи лікування. Якщо пацієнти не приймали ліки на момент скринінгу, то в день рандомізації хворим методом сліпих конвертів призначали фіксовану комбінацію Лоріста НD (лозартан + гідрохлортіазид у добовій дозі 100 та 25 мг відповідно) виробництва компанії KRKA (Словенія). Перший прийом ліків відбувався в офісі лікаря­дослідника. Оцінку антигіпертензивної ефективності проводили через місяць лікування. Якщо рівень АТ через 1 місяць лікування становив більше ніж 140/90 мм рт.ст., то до лікування основним препаратом додавали амлодипін 5 мг (препарат Тенокс виробництва компанії KRKA, Словенія), дозу якого збільшували до 10 мг при неефективності терапії на 2­му місяці лікування. Якщо на 3­му місяці лікування рівень АТ залишався вищим за 140/90 мм рт.ст., то до лікування додавали доксазозин (препарат кардура виробництва компанії Pfizer, США) у добовій дозі 2 мг.

Якщо пацієнт до включення в дослідження отримував антигіпертензивні препарати, то рандомізації передував період відміни, який становив 7 днів. У кінці періоду відміни повторно оцінювали критерії включення в дослідження. Якщо пацієнт відповідав критеріям включення і виключення, то відбувалася рандомізація за наведеною вище схемою.

Статистична обробка. Статистичну обробку результатів проводили після створення баз даних у системах Microsoft Excel. Середні показники обстежених пацієнтів визначали за допомогою пакету аналізу в системі Microsoft Excel. Усі інші статистичні розрахунки проводили за допомогою програми SPSS 13.0. Достовірність різниці середніх між групами визначалася методом незалежного t­тесту для середніх. Порівняння динаміки показників на етапах лікування проводили за допомогою парного двовибіркового t­тесту для середніх.

Результати та їх обговорення

Вплив на офісний АТ. Під впливом призначеного лікування відбувалося достовірне (Р < 0,001/0,001 відповідно для САТ і ДАТ) зниження рівня офісного САТ/ДАТ уже на першому місяці з 173,2 ± 2,6/99,4 ± 1,8 мм рт.ст. до 143,7 ± 3,5/82,3 ± 2,7 мм рт.ст. (рис. 1). Причому це зниження на першому місяці було найбільшим (на 29,5 та 17,1 мм рт.ст. відповідно для САТ і ДАТ) порівняно зі зниженням на подальших етапах (рис. 2). Лише в 9 (32,1 %) хворих на першому місяці лікування не вдалося досягти цільового рівня АТ на фоні терапії препаратом Лоріста НD, їм було призначено амлодипін. Тобто призначена фіксована комбінація була ефективною у майже 2/3 (67,9 %) хворих із помірною та тяжкою АГ за даними офісного вимірювання АТ.

 

На другому та третьому місяці лікування рівні офісного САТ/ДАТ знизилися до 138,4 ± 2,0/80,1 ± 2,1 мм рт.ст. (P < 0,001/0,001 порівняно з початком, Р = НД/НД порівняно з етапом 1 місяць лікування) та 132,8 ± ± 1,8/74,7 ± 2,3 мм рт.ст. (P < 0,001/0,001 порівняно з початком, P < 0,05/НД порівняно з етапом 2 місяці лікування, P < 0,01/0,05 порівняно з етапом 1 місяць лікування) відповідно. Цільові рівні САТ/ДАТ були досягнуті у 26 (92,9 %) хворих. 2 пацієнтам для подальшого лікування додатково було призначено доксазозин.

ЧСС достовірно не змінилася на фоні тримісячної терапії призначеними препаратами.

Отримані нами дані щодо ступеня зниження АТ дещо відрізняються від таких дослідження LIFE, у якому за перші 6 місяців лікування у групі лозартану рівні САТ/ДАТ достовірно знизилися лише на 25,1/12,6 мм рт.ст. У нашому ж дослідженні тільки за перші 3 місяці цей показник становив 40,4/24,7 мм рт.ст. Це можна пояснити декількома причинами. По­перше, вибіркою пацієнтів: у наше дослідження були включені багато хворих, які раніше зовсім не лікувалися, відповідно, вони могли добре реагувати на будь­яку призначену терапію. Майже всі включені в дослідження LIFE мали гіпертрофію лівого шлуночка, на відміну від нашого, що свідчить про більш тяжку категорію хворих у дослідженні LIFE. Окрім того, середній вік хворих, включених у наше дослідження, був дещо меншим (59,3 року), ніж у дослідженні LIFE (66,9 року). Відповідно, меншою була частка пацієнтів з ізольованою систолічною гіпертензією, при якій, як відомо, складно швидко досягнути цільового АТ. По­друге, лікування в дослідженні LIFE починали з 50 мг лозартану, а потім поступово збільшували дозу, додавали ГХТ та інші антигіпертензивні препарати протягом перших 6 місяців. У нашому ж дослідженні від самого початку призначали високі дози і лозартану, і ГХТ. Через 1 місяць до лікування відразу додавали амлодипін. Тобто тактика ведення хворих була більш агресивною. По­третє, у дослідження LIFE було включено значно більшу кількість пацієнтів (n = 4126), ніж у наше, що, безумовно, могло позначитися на результатах статистичної обробки.

Вплив на показники добового моніторування АТ. Динаміка показників ДМАТ подана в табл. 3. Як видно з табл. 3, на фоні призначеного 3­місячного лікування спостерігалося достовірне зменшення рівнів середньодобового, денного та нічного САТ/ДАТ на 11,3/9,1; 11,5/9,7 та 11,1/8 мм рт.ст. відповідно. Величина зниження була значно меншою, ніж за даними офісного вимірювання, але й початковий рівень АТ був значно меншим при ДМАТ, ніж при офісному вимірюванні. А дані багатьох досліджень свідчать, що чим вища початкова величина, тим більше її вдається змінити на фоні лікування. Причому це твердження є справедливим не тільки для АТ, але й для індексу маси міокарда лівого шлуночка, рівня мікроальбумінурії тощо.

Цільовий рівень середньодобового АТ було досягнуто у 20 (71,4 %) хворих, що також дещо менше, ніж за даними офісного вимірювання АТ. Але відомо, що ефективність антигіпертензивної терапії значно менша, якщо її оцінювати за допомогою методу ДМАТ порівняно з офісним вимірюванням [21].

Під впливом призначеної терапії спостерігалося достовірне зменшення таких показників, як рівні максимального САТ і ДАТ, індекси навантаження часом та площею як для САТ, так і ДАТ, що свідчить про ефективність призначеного лікування й має позитивне прогностичне значення.

Середня величина ДІ для САТ і ДАТ достовірно не змінилася, спостерігалася лише тенденція до її збільшення. Проте значно збільшилася частка пацієнтів, добовий профіль яких характеризувався як дипер, — із 8 (28,6 %) до 16 (57,1 %) (Р < 0,05), що свідчить про нормалізацію добового профілю АТ під впливом призначеного лікування.

Позитивним ефектом терапії на основі Лорісти НD було й те, що достовірно зменшилася варіабельність денного, нічного САТ та денного ДАТ. За даними літератури, підвищена варіабельність АТ асоціюється з більшою частотою виникнення несприятливих подій. Тому при проведенні досліджень із застосуванням методу ДМАТ завжди звертають увагу на зміну варіабельності АТ.

Ми спробували також оцінити вплив Лорісти НD на показники, що характеризують ранковий підйом АТ, — величину ранкового підйому та швидкість ранкового підйому. Адже відомо, що збільшення цих показників пов’язане з цілою низкою змін нейрогуморальної регуляції організму (активація РАС, активація системи згортання крові, активація симпатоадреналової системи та інших), які відбуваються в ранкові часи, тісно пов’язані зі збільшенням частоти виникнення серцево­судинних подій саме в ранкові часи та можуть блокуватися антигіпертензивної терапією. У багатьох дослідженнях [14] було показано, що збільшення ВРП АТ та ШРП пов’язане як із більшим ризиком виникнення серцево­судинних подій, так і з ураженням органів­мішеней. Зменшення їх під впливом терапії значно покращує прогноз.

Вважається, що в нормі ВРП не повинна перевищувати 55 мм рт.ст., а ШРП — 10 мм рт.ст./год. Ми провели оцінку динаміки цих показників для САТ. На початку нашого дослідження середня ВРП для САТ становила 69,5 ± 2,8 мм рт.ст., що значно перевищувало нормальні величини. ШРП САТ — 17,2 ± 0,9 мм рт.ст./год. Тобто в обстежених пацієнтів спостерігалося збільшення і величини, і швидкості ранкового підйому САТ.

Під впливом лікування спостерігалося достовірне зменшення ВРП САТ до 52,3 ± 1,6 мм рт.ст. (Р < 0,001) та ШРП САТ до 12,4 ± 1,4 мм рт.ст./год (Р < 0,05). Відсоток пацієнтів із величиною ранкового підйому для САТ понад 55 мм рт.ст. зменшився зі 100 % (n = 28) до 53,6 % (n = 15) (Р < 0,001).

Таким чином, лікування Лорістою НD сприяло покращенню контролю ранкового АТ і надалі могло б сприяти покращенню прогнозу у хворих із тяжкою та помірною АГ. Особливо це важливо, якщо врахувати, що пацієнти приймали призначені препарати один раз на добу. Тобто одноразове призначення лікування на основі препарату Лоріста НD забезпечувало щонайменше 24­годинний контроль АТ, що було відмічено і в інших дослідженнях із вивчення антигіпертензивної ефективності комбінації «лозартан + ГХТ» [6, 23].

Вплив призначеної терапії на біохімічні показники та рівень сечової кислоти подано в табл. 4. Як видно з табл. 4, більшість показників достовірно не змінилися, що свідчить про метаболічну нейтральність призначеного лікування. Окрім того, спостерігалося достовірне поліпшення показників ліпідного спектра: достовірно збільшився рівень холестерину ліпопротеїдів високої щільності та зменшився рівень загального холестерину та холестерину ліпопротеїдів низької щільності. Безумовно, такий позитивний ефект був пов’язаний не стільки з гіполіпідемічною дією призначеної комбінації, скільки з тим, що більшість хворих отримували статини (n = 26) до 3­го місяця спостереження. Проте те, що ліпідний спектр не погіршувався, можна вважати позитивною рисою проведеної терапії.

Особливу увагу ми звернули на рівень сечової кислоти. Адже відомо, що гіперурикемія є фактором ризику розвитку серцево­судинної патології та її ускладнень. Отримані дані дали можливість ряду авторів віднести гіперурикемію до списку незалежних факторів серцево­судинного ризику [10]. Але при цьому залишається невідомим, чи пов’язаний ризик саме з підвищенням рівня сечової кислоти або ж підвищення рівня сечової кислоти може бути лише маркером метаболічних порушень, які призводять до підвищення ризику виникнення серцево­судинних ускладнень.

У деяких експериментальних дослідженнях було показано, що сечова кислота прямо впливає на гладкі м’язи та ендотелій судин [18, 20]. При цьому підвищений рівень сечової кислоти стимулює активацію ренін­ангіотензинової системи та погіршує функцію ендотелію, а в умовах ішемії відбувається перетворення ферменту ксантиноксиредуктази у ксантиоксидазу, що призводить до зміни метаболізму ксантинів, перетворення сечової кислоти з антиоксиданту в прооксидант та стимуляції оксидативного стресу. Можливо, що сечова кислота є не просто маркером ризику, а активним компонентом розвитку АГ.

У дослідженнях PIUMA та SHEP виявлене достовірне збільшення ризику виникнення несприятливих подій при збільшенні вмісту сечової кислоти у пацієнтів з АГ [9, 19]. Окрім того, у дослідженні PIUMA ризик виникнення ССУ збільшувався при рівні сечової кислоти менше 268 ммоль/л, що свідчить про наявність J­подібного зв’язку. У роботі С.М. Коваль із співавт. було проведено аналіз зв’язку рівня сечової кислоти з наявністю інших факторів ризику та ураженням органів­мішеней у 71 хворого на гіпертонічну хворобу віком від 35 до 65 років (середній вік — 54,1 ± 1,78 року) [3]. Чоловіків було 38 (53,5 %), жінок — 33 (46,5 %). Встановлено, що гіперурикемія в першу чергу асоціювалася з наявністю й вираженістю у хворих таких компонентів метаболічного синдрому (МС), як абдомінальне ожиріння, комбінована дисліпідемія, гіпертригліцеридемія та порушення толерантності до глюкози. Отримані дані, на думку авторів, можуть служити додатковою підставою для віднесення гіпер­урикемії до переліку компонентів МС. Окрім того, виявлено позитивну кореляцію між рівнем ДАТ, ЧСС та сечової кислоти в крові у хворих як із гіперурикемією, так і без неї. Установлено підвищення ступеня ГЛШ у хворих з гіперурикемією порівняно з хворими з нормальними рівнями сечової кислоти в крові, що відповідає результатам японського дослідження, у якому брали участь 3305 осіб віком 35–66 років і в якому було показане збільшення числа осіб з ГЛШ при збільшеному рівні сечової кислоти (OR = 1,58, Р < 0,001).

У дослідженні SHEP було також виявлено, що на фоні прийому тіазидних діуретиків у 50 % пацієнтів відбувалося збільшення рівня сечової кислоти, що асоціювалося зі збільшенням ризику виникнення серцево­судинних подій. На підставі цього можна зробити висновок про необхідність проведення моніторування рівня сечової кислоти на фоні прийому діуретиків.

У нашому дослідженні, з одного боку, хворі приймали достатньо високу дозу ГХТ, що потребувало моніторування рівня сечової кислоти, з іншого боку, результати дослідження LIFE свідчать, що лозартан знижує рівень сечової кислоти. Тому ми приділили більшу увагу динаміці саме цього біохімічного показника. Виявилося, що на фоні призначеного лікування рівень сечової кислоти достовірно не змінився на першому місяці та достовірно зменшився на третьому місяці лікування.

Властивість лозартану зменшувати рівень сечової кислоти була показана не тільки в дослідженні LIFE, а й у багатьох інших. Вважається, що лозартан блокує реабсорбцію сечової кислоти у проксимальних відділах трубочок нирок. Окрім того, лозартан сприяє підвищенню рівня рН сечі, і сечова кислота краще розчиняється і, відповідно, краще виводиться. Цікавим є той факт, що такий вплив на пуриновий обмін властивий тільки лозартану. У дослідженнях G. Wьrzner із співавт. та B. Rayner із співавт. порівнювали вплив ірбесартану та кандесартану з лозартаном на рівні АТ та сечової кислоти [16, 24]. Виявилося, що при однаковій антигіпертензивній ефективності лише лозартан позитивно впливав на рівень сечової кислоти. Це особливо важливо для хворих із метаболічним синдромом та подагрою, у яких пуриновий обмін порушений.

Таким чином, лікування на основі препарату Лоріста НD достовірно не впливало на рівні електролітів та глюкози, сприяло нормалізації ліпідного спектра та достовірному зниженню рівня сечової кислоти.

Оцінка переносимості. Призначене лікування добре переносилося хворими. Побічні реакції були відмічені на першому місяці лікування у 3 (10,7 %) пацієнтів: у всіх реєструвався головний біль, що було пов’язано не стільки із прийомом препарату Лоріста НD, скільки з підвищеним АТ, який відзначався ще на перших тижнях прийому. Ці побічні реакції не призвели до відміни Лорісти НD. На третьому місяці лікування побічні реакції загалом були зареєстровані у 8 (28,6 %) хворих: у 3, як уже відзначалося, був головний біль на перших тижнях лікування та в 5 пацієнтів відмічалися такі побічні ефекти: у 3 — головний біль на другому місяці лікування, у 2 пацієнтів виникли набряки гомілок, що було пов’язано із прийомом амлодипіну. Проте жоден побічний ефект не призвів до відміни призначеного лікування. Набряки на гомілках були незначними, а ефективність зниження АТ високою, що дало підстави для продовження терапії.

Оцінка прихильності до лікування. Прихильність контролювалася за кількістю виданих та отриманих таблеток та кількістю днів, що минули від останнього візиту. У середньому у групі вона становила 98,2 %. Слід відмітити, що Лоріста НD та амлодипін у нашому дослідженні призначалися пацієнтам один раз на добу, ліки видавали хворим безкоштовно, що, ймовірно, забезпечувало високу прихильність пацієнтів до лікування, а разом із тим збільшувало вірогідність того, що пацієнти будуть продовжувати приймати ліки і після закінчення участі в дослідженні, що, у свою чергу, забезпечить контроль АТ і надалі, а не тільки на етапі 12 тижнів лікування.

Таким чином, тримісячне комбіноване лікування на основі препарату Лоріста НD було ефективним щодо зниження АТ, позитивно впливало на ліпідний та пуриновий обмін і добре переносилося хворими з тяжкою та помірною АГ, що дозволяє широко застосовувати його у клінічній практиці.

Висновки

1. Комбіноване лікування на основі препарату Лоріста НD сприяло достовірному зниженню рівнів офісного САТ/ДАТ із 173,2 ± 2,6/99,4 ± 1,8 мм рт.ст. до 132,8 ± 1,8/74,7 ± 2,3 мм рт.ст., сприяючи досягненню цільового рівня у 92,9 % хворих.

2. На фоні призначеної терапії на основі препарату Лоріста НD спостерігалося зниження рівнів середньодобового, денного та нічного САТ/ДАТ відповідно на 11,3/9,1; 11,5/9,7 та 11,1/8 мм рт.ст. Цільовий середньодобовий АТ було досягнуто в 71,4 % хворих.

3. Антигіпертензивна ефективність призначеного комбінованого лікування на основі препарату Лоріста НD підтверджувалася достовірним значним зниженням індексів навантаження часом і площею, варіабельності артеріального тиску, достовірним збільшенням частки хворих із добовим профілем дипер та зменшенням величини та швидкості ранкового підйому систолічного артеріального тиску.

4. Не спостерігалося негативного впливу призначеної терапії  на рівень електролітів, глюкози та ліпідів, а  рівень сечової кислоти достовірно зменшувався, що дозволяє призначати Лорісту НD хворим із порушеним пуриновим обміном.

5. Призначене лікування добре переносилось хворими, призводячи до виникнення м’яких побічних реакцій лише у 28,6 % випадків, які не потребували відміни препаратів, та характеризувалося  високою прихильністю.


Bibliography

 1. Коваль С.М., Рєзнік Л.А., Божко В.В., Замазій А.Є. Взаємоз’язок гіперурикемії з клінічними, гемодинамічними та метаболічними показниками у хворих на гіпертонічну хворобу // Артеріальна гіпертензія. — 2009. — № 6. — С. 25-29.

2. Кобалава Ж.Д., Толкачева В.В., Караулова Ю.Л. Мочевая кислота — маркер и/или новый фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений? // Русский медицинский журнал. — 2002. — № 10. — С. 431-436.
3. Кобалава Ж.Д., Толкачева В.В. Мочевая кислота — ключевое связующее звено кардиоренального континуума? Часть I // Клиническая фармакология и терапия. —2003. — № 12. — С. 15-19.
4. Сіренко Ю.М. Артеріальна гіпертензія (посібник для лікарів). —К.: Морион, 2002. — 201 с.
5. 2007 European Society of Hypertension — European Society of Cardiology guidelines for management of arterial hypertension // J. Hypertension. — 2007. — Vol. 25. — P. 1105-1187.
6. ABPM study: efficacy of two fixed dose combinations, enalapril/nitrendipine vs. losartan/hidrochlorotiazide, in not controlled mild-moderate hypertensive patients // American Journal of Hypertension. — 2003. — Vol. 16. — P. A116.
7. Alderman M.H., Cohen H., Madhavan S., Kivlighn S. Serum uric acid and cardiovascular events in successfully treated hypertensive patients // Hypertension. — 1999. — 34. — 44-150.
8. Dahloёf B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E., Julius S., Beevers G., de Faire U. et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol // Lancet. — 2002. — Vol. 359. — P. 995-1003.
9. Franse L., Pahor M., Bari M. et al. Serum uric acid, diuretic treatment and risk of cardiovascular events in the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) // J. Hypertens. — 2000. — Vol. 18. — P. 1149-1154.
10. Freedman D.S., Williamson D.F., Gunter E.W., Byers T. Relation of serum uric acid to mortality and ischemic heart disease. The NHANES I Epidemiologic Follow-up Study // Am. J. Epidemiol. — 1995. — Vol. 141. — P. 637-644. 
11. Goya Wannamethee S. Serum Uric Acid Is Not an Independent Risk Factor for Coronary Heart Disease // Current Hypertension Reports. — 2001. — Vol. 3. — P. 190-196.
12. Greenwald S. Pulse pressure and arterial elasticity // Q. J. Med. — 2002. — Vol. 95. — P. 107-112.
13. Karamanoglu M., O’Rourke M.F., Avolio A.P., Kelly R.P. An analysis of the relationship between central aortic and peripheral upper limb pressure waves in man // Eur. Heart J. — 1993. — Vol. 14. — P. 160-167.
14. Kario. Early morning risk management in hypertension. — London: Science press, 2004. — 68 p.
15. Mitsuhashi H., Yatsuya H., Matsushita K. et al. Uric acid and left ventricular hypertrophy in Japanese men // Circ. J. — 2009. — Vol. 73. — P. 667-672. 
16. Rayner B., Trinder Y., Baines D., Isaacs S., Opie L. Effect of Losartan Versus Candesartan on Uric Acid, Renal Function, and Fibrinogen in Patients With Hypertension and Hyperuricemia Associated With Diuretics // American Journal of Hypertension. — 2006. — Vol. 19. — P. 208-213.
17. Safar M. Macro- and Microcirculation in Hypertension. — London: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. — 151 p.
18. Schachter M. Uric acid and hypertension // Curr. Pharm. Des. — 2005. — Vol. 11. — P. 4139-4143.
19. Verdecchia P., Schillaci G., Reboldi G. et al. Relation between serum uric acid and risk of cardiovascular disease in essential hypertension. The PIUMA Study // Hypertension. — 2000. — Vol. 36. — P. 1072-1078.
20. Watanabe S., Kang D., Feng L., Nakagawa T. et al. Uric Acid, Hominoid Evolution, and the Pathogenesis of Salt-Sensitivity // Hypertension. — 2002. — Vol. 40. — P. 355-360.
21. White W. Blood pressure monitoring in Cardiovascular Medicine and Therapeutics. — N. Jersy: Humana Press, 2001. — 308 p.
22. Wilkinson I., Franklin S., Hall I. et al. Pressure Amplification Explains Why Pulse Pressure is unrelated to risk in young subjects // Hypertens. — 2001. — Vol. 38. — P. 1461-1466.
23. Wilson T.W., Lacourcière Y., Barnes C.C. The antihypertensive efficacy of losartan and amlodipine assessed with office and ambulatory blood pressure monitoring. Canadian Cozaar Hyzaar Amlodipine Trial Study Group // CMAJ. — 1998. — Vol. 159. — P. 469-476.
24. Würzner G., Gerster J.C., Chiolero A. et al. Comparative effects of losartan and irbesartan on serum uric acid in hypertensive patients with hyperuricaemia and gout // J. Hypertens. — 2001. — Vol. 19. — P. 1855-1860.

Similar articles

Authors: Хомазюк І.М., Златогорська Ж.М., Курсіна Н.В., ДУ «Науковий центр радіаційної медицини НАМН України», м. Київ
"Hypertension" 2(16) 2011
Date: 2011.05.18
Categories: Family medicine/Therapy, Cardiology, Therapy
Фактори, що пов’язані із динамікою центрального артеріального тиску на фоні комбінованої 6-місячної антигіпертензивної терапії
Authors: ТОРБАС О.О., РАДЧЕНКО Г.Д., СІРЕНКО Ю.М. - ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска», відділ симптоматичних гіпертензій
"Hypertension" 3 (41) 2015
Date: 2015.09.23
Categories: Cardiology
Sections: Specialist manual

Back to issue