Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Child`s Health" 4 (25) 2010

Back to issue

Универсальная массовая вакцинация детей раннего возраста — стратегия выбора в профилактике гепатита В

Authors: Крамарев С.А., Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев

Categories: Pediatrics/Neonatology

print version


Summary

В статье изложены вопросы эпидемиологии и особенностей течения вирусного гепатита В. Особое внимание уделено современным взглядам на профилактику данного заболевания. Подчеркнуты преимущества комбинированной вакцины ИнфанриксТМ Гекса — единственной на сегодняшний день гексавалентной вакцины, зарегистрированной на территории Украины. Проанализирована эффективность универсальной массовой вакцинации детей раннего возраста в профилактике вирусного гепатита В.


Keywords

Вирусный гепатит В, дети, вакцинация.

В 1963–1964 гг. американский гематолог В.S. Blum­berg и соавт. впервые обнаружили в сыворотке крови австралийского аборигена преципитирующий антиген, который ассоциировался с вирусным гепатитом [1, 2]. В 1968 г . А.М. Prince и соавт. обнаружили этот антиген у человека, находящегося в инкубационном периоде посттрансфузионного гепатита [3], а в 1970 г . D.S. Dane и соавт. выявили под электронным микроскопом частицу размером 42–45 нм, оказавшуюся вирусом гепатита В (ВГВ) [4]. В настоящее время описано 9 генотипов вируса гепатита В: A, B, C, D, E, F, G, Hи w4B5.

Актуальность гепатита В

На сегодня, согласно данным эпидемиологических исследований, около 2 миллиардов человек (30 %мировой популяции) инфицированы вирусом гепатита В [6] и 450 млн из них являются хроническими носителями [7]. От 500 000 до 1 млн человек ежегодно погибают от заболеваний, вызванных вирусом гепатита В, включая циррозы и рак печени. Вирус гепатита В — вторая по значимости причина канцерогенеза после табакокурения. На сегодняшний день доказано, что вирус гепатита В в 80 % случаев вызывает первичную гепатоцеллюлярную карциному [8].

Эпидемиология гепатита В

Высокая распространенность вируса гепатита В в популяции обусловлена его высокой контагиозностью: вирус гепатита В обладает в 100 раз большей заразностью, чем вирус иммунодефицита человека [9]. Высокая устойчивость вируса к химическим и физическим воздействиям внешней среды (вирус сохраняет антигенные свойства при кипячении в течение 10 минут) также играет роль в широком распространении заболевания в популяции.

Пути передачи вируса гепатита В [10–12]:
— перинатальный (от матери ребенку во время родов);
— горизонтальный, или контактно-бытовой (инфицирование происходит в раннем детстве при контакте с заразными членами семьи и протекает как бессимптомное носительство);
— в результате небезопасной инъекционной практики;
— при переливании крови;
— при сексуальном контакте.

Наиболее актуальными путями передачи вируса гепатита В у детей раннего возраста являются перинатальный и горизонтальный.

Трансплацентарная передача вируса гепатита В от HBsAg-положительной матери не превышает 8 %. Однако каждая HBsAg-положительная беременная женщина представляет большую опасность в плане инфицирования ребенка во время родов, что требует проведения соответствующих профилактических мероприятий [13]. В Украине, по данным Л.В. Мороз (2002) [14], инфицированность беременных вирусом гепатита В составляет 24,3 %. Существует предположение, что кормление грудью может быть дополнительным механизмом передачи ребенку инфекции, поскольку в пробах грудного молока иногда обнаруживаются незначительные количества поверхностного антигена гепатита В (HBsAg). Однако доказательств того, что кормление грудью повышает риск передачи вируса от матери ребенку, на сегодня нет. Исследование в Англии, охватывающее 126 семей, в которых мать является носителем вируса гепатита В, не показало дополнительного риска инфицирования кормившихся грудью детей. Зависимости частоты заражения ребенка от HBsAg-статуса матери выявлено не было. Однако некоторые гепатологи полагают, что такие проблемы, как трещины, кровоточащие соски или повреждения кожи на груди матери со значительными выделениями, подвергают ребенка опасности заражения гепатитом В [15].

Одним из распространенных способов передачи вируса гепатита В являются тесные контакты между отдельными лицами, например друзьями, партнерами в играх, родственниками. Исследование, проведенное в Овамболанде, показало, что среди детей в возрасте до 6 месяцев HBsAg-позитивными оказываются всего 1 %, тогда как в возрасте старше 1 года их уже 15 %. На этом основании можно сделать четкое заключение о горизонтальном пути передачи вируса между детьми, а не о перинатальном заражении. В такой ситуации важную роль в передаче инфекции играет то, что HBsAg-позитивные лица при наличии открытых ран и их контакте с различными предметами способны оставлять на них большое количество вирусных частиц [16]. Таким образом, заразиться можно также при пользовании чужими предметами гигиены, такими как расчески и зубные щетки [16].

Течение HBV-инфекции

Естественное течение хронического гепатита В зависит от клинической формы заболевания (HBsAg-позитивный или HBsAg-негативный), от возраста, в котором произошло инфицирование, и от пути передачи вируса гепатита В. Вероятность развития хронического поражения печени резко возрастает при инфицировании ребенка внутриутробно, а также в грудном и раннем детском возрасте. При инфицировании внутриутробно и на 1-м году жизни частота хронизации заболевания достигает 80–90 %, в возрасте от 1 до 4 лет — 30–50 % [17]. Следует отметить, что 21 % смертей, вызванных вирусом гепатита В, являются следствием инфицирования во время родов, а 48 % летальных исходов — результатом инфицирования в раннем детстве [18].

При перинатальном инфицировании иммунотолерантная фаза может продолжаться от 10 до 30 лет. При этом отмечаются высокий уровень ДНК вируса гепатита В в крови, нормальный или близкий к нормальному уровень трансаминаз крови. Вероятность спонтанного исчезновения HBsAg не превышает 0,5 %. Заболеванию свойственно прогрессирующее течение c последующим переходом в цирроз печени.

Важной особенностью естественного течения вирусного гепатита В является его связь с первичным гепатоцеллюлярным раком. Лица с хронической инфекцией подвержены в 100 раз более высокому риску гепатоцеллюлярного рака по сравнению с лицами, не являющимися носителями вируса гепатита В [19]; 80 % всех случаев рака печени обусловлены вирусом гепатита В, который стоит на втором месте после табакокурения в качестве канцерогена [20].

Современные взгляды на профилактику гепатита В

Современная стратегия борьбы с вирусом гепатита В определяет комплексный подход, направленный на все три звена эпидемического процесса: источники вируса (ранняя диагностика, выявление носителей вируса гепатита В в службе переливания крови и отстранение их от донорства, лечение больных острым и хроническим гепатитом и другие мероприятия), разрыв путей передачи вируса (использование одноразового медицинского и лабораторного инструментария, противоэпидемические мероприятия в медицинских учреждениях, комплексные программы борьбы с наркоманией), защита восприимчивого населения (вакцинация против гепатита В).

По современным представлениям, наиболее эффективной и социально оправданной стратегией борьбы с гепатитом В является универсальная массовая вакцинация детей раннего возраста.

Вакцинация против вирусного гепатита В доступна в мире с 1982 года. Первой рекомбинатной вакциной против вирусного гепатита В стала вакцина Энджерикс тм В (GlaxoSmithKline) в 1986 г .

Первой в мире страной, внедрившей универсальную вакцинацию в 1986 г ., был Тайвань. В Европе универсальная массовая вакцинация проводится с 1991 г .

В 1991 г . Глобальный совет экспертов ВОЗ обратился ко всем странам мира с призывом о включении универсальной массовой вакцинации против гепатита В в Национальные календари иммунизации. В 2007 г . 171 страна из 193 внедрила универсальную вакцинацию детей в Национальные календари вакцинации. ВОЗ рекомендует универсальную массовую вакцинацию детей с введением 3–4 доз совместно с вакцинацией против коклюша, дифтерии и столбняка (АКДС) или в составе комбинированной вакцины [21].

В Украине Национальный календарь вакцинации предусматривает защиту против гепатита В в зависимости от HBsAg-статуса матери. Если мать ребенка HBsAg-позитивна, то вакцинация против гепатита В должна проводиться в первые 12 часов жизни ребенка согласно схемам: 0–1–6 месяцев или 0–1–2–12 месяцев с использованием моновакцины. Ускоренная схема вакцинации против гепатита В отражена в Приказе МЗ Украины от 17.04.2008 г. № 207 и предложена для более быстрого формирования защитных титров антител.

У детей, рожденных от HBsAg-негативных матерей, что было документально подтверждено, можно начинать вакцинацию на протяжении первых месяцев жизни или объединить ее с вакцинацией против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита и гемофильной инфекции. В таких случаях, согласно Приказу МЗ Украины от 03.02.2006 г. № 48 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обсягу медичних імунобіологічних препаратів», рекомендуются следующие схемы вакцинации: 3–4–5–18 мес. жизни или 3–4–9 мес. жизни. В этом случае возможно провести вакцинацию против гепатита В в составе комбинированных вакцин, что существенно упростит выполнение Национального календаря прививок. На сегодняшний день единственной гексавалентной вакциной, зарегистрированной на территории Украины, является Инфанрикс™ Гекса (производство GlaxoSmithKline, Бельгия). Использование комбинированной вакцины Инфанрикс™ Гекса в практике врача-педиатра имеет ряд неоспоримых преимуществ.

Преимущества комбинированной вакцины Инфанрикс™ Гекса

1. Доказанная в клинических исследованиях и подтвержденная многолетним опытом высокая эффективность вакцины против 6 заболеваний [22].

2. Стойкая защита против гепатита В после проведения полного курса вакцинации Инфанрикс™ Гекса [23].

3. Снижение количества инъекций в первые 18 месяцев жизни ребенка (по календарю профилактических прививок в Украине): моновакцины — 14–17 инъекций, Инфанрикс™ Гекса — 6.

4. Экономия средств: стоимость комбинированной вакцины ниже, чем стоимость нескольких моновакцин, необходимо меньше затратных материалов, рабочего времени медицинского персонала на проведение вакцинации.

5. Уменьшение количества вспомогательных веществ в вакцине (консерванты, стабилизаторы и др.), снижение риска развития поставакцинальных реакций и осложнений.

6. Уменьшение риска ошибок при проведении прививок со стороны медицинских работников.

7. Снижение психоэмоциональной нагрузки на ребенка.

8. Увеличение охвата и своевременности проведения вакцинации.

Оценка эффективности универсальной массовой вакцинации детей раннего возраста в различных странах мира

Накопленный опыт по вакцинации против гепатита В свидетельствует о ее большой эффективности. Так, например, в Италии, на территории, гиперэндемичной по гепатиту В (Южная Италия), реализация программы по вакцинации всех новорожденных осуществляется на протяжении 17 лет. Исходно (1987 год) заболеваемость гепатитом В составляла 63 случая на 100 тыс. человек, через 5 лет после начала вакцинации — всего 1 на 100 тыс., а в последние 2 года случаи острого гепатита В не зарегистрированы. Частота выявления HBsAg и анти-HBs в популяции в 1978 году составляла 13,4 и 66,9 %, а в 1999 году — 1,85 и 22,8 % соответственно. Снижение частоты носительства HBsAg произошло во всех группах населения. Кроме того, уменьшилась доля HBV-инфекции среди больных с хронической патологией печени (12,2 % в 1999 году против 48 % в 1982 году). Уменьшение уровня носительства HBV в популяции также приводит к снижению риска заражения невакцинированных лиц, так как резко уменьшается число потенциальных источников HBV-инфекции [24].

На Тайване после плановой вакцинации детей против гепатита В распространенность хронического ВГВ среди детей в возрасте до 15 лет снизилась с 10 до 0,7 %, а заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой — с 0,8 до 0,5 % на 100 тыс. населения [25].

В Украине вакцинация против гепатита В началась в 2000 г. Хотя до сих пор эпидемиологические исследования в Украине не проводились, косвенно об ее эффективности можно судить по темпам снижения заболеваемости острым гепатитом В среди детей (рис. 1).

Украина активно подключилась к стратегии ВОЗ в борьбе с ВГВ. В Законе Украины № 4677 «Про затвердження Загальнодержавної програми імунопрофілактики та захисту населення від інфекційних хвороб на 2009–2015 роки» записано: «Довести показник захворюваності на гострий вірусний гепатит В серед населення до рівня менш як 5 на 100 000 населення та кількості вірусоносіїв гепатиту B серед дитячого населення до 1 відсотка (до 2015 року)».

Продолжительность иммунитета после иммунизации против ВГВ до настоящего времени точно не установлена. В течение 5–7 лет после адекватного курса прививок от 30 до 50 % лиц утрачивают антитела. К 9–11 годам после вакцинации процент лиц, утративших специфические антитела, достигает 60 %. Вместе с тем установлено, что вакцинация ведет к индукции эффективной и продолжительной иммунологической памяти, которая обеспечивает защиту от инфекции и после утраты антител. Показано, что даже через 10–12 лет после прививки новорожденных из групп высокого риска при полном исчезновении антител, как правило, сохраняется защита от острой инфекции и развития хронического носительства [26].

Даже если по истечении длительного времени имело место снижение титра антител, протективное действие вакцины продолжало действовать по отношению предупреждения развития хронического гепатита. Так, через 15 лет после первичной вакцинации, начавшейся с рождения, у 8 % детей имелись доказательства перенесенного вирусного гепатита В, но ни у одного пациента не отмечалось хронизации инфекции [27].

Чрезвычайно важным направлением в борьбе с ВГВ является вакцинация подростков, поскольку наиболее высокие показатели заболеваемости в Украине отмечаются в возрасте от 15 до 29 лет. При иммунизации данного контингента против гепатита В могут быть достигнуты быстрые темпы снижения заболеваемости. Кроме того, при высоком уровне охвата подростков вакцинацией уже через несколько лет значительно улучшится проблема перинатального инфицирования вирусом гепатита В за счет того, что беременные уже будут иммунизированы в подростковом возрасте [28].

Универсальная массовая вакцинация детей раннего возраста доказала высокую эффективность в профилактике вирусного гепатита В. Элиминация вируса гепатита В в популяции возможна только при условии высоких показателей охвата вакцинацией, что может быть достигнуто благодаря широкому использованию современных комбинированных вакцин.

Статья опубликована при поддержке компании ООО «ГлаксоСмитКляйн Фармасьютикалс»

IFRX/11/UA/30.07.2010/3815


Bibliography

1. Blumberg В.S., Alter A.J., Visnich S.A. A new antigen in leukemia sera // JAMA. — 1965. — 191. — 541-546.

2. Krugman S., Giles J.P., Hammond J. Infectious hepatitis: evidence for two clinical, epidemiological, and immunological types of infection // JAMA. — 1967. — 200. — 365-373.

3. Prince А . М . An antigen detected in the blood during the incubation period of serum hepatitis // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 1968. — 60. — 814-821.

4. Dane D.S., Cameron C.H., Brigs M. Virus-like particles in the serum of patients with Australia-antigen-associated hepatitis // Lancet. — 1970. — 1. — 695-698.

5. http://medinfa.ru/article/15/118143/

6. Lavanchy // J. Viral. Hepat. — 2004. — 11. — 97-107.

7. Wands // N. Engl. J. Med. — 2004. — 351. — 1567-70.

8. WHO, WHO/CS/CSR/LYO/2002.2

9. WHO, WHO/CS/CSR/LYO/2002.2: Hepatitis B

10. Beasley R.P., Hwang L.Y., Lee G.C.Y., Lin C.C., Roan C.H., Huang F.Y., Chen C.L. Prevention of perinatally transmitted hepatitis B virus infections with hepatitis B immune globulin and hepatitis B vaccine // Lancet. — 1983. — V. 1. — P. 1099-1102.

11. CDC. Hepatitis B virus: a comprehensive strategy for limiting transmission in the United States through universal childhood vaccination. Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP) // MMWR. — 1991. — V. 40. — P. 1-25.

12. CDC. Recommendations for protection against viral hepatitis. Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP) // MMWR. — 1985. — V. 34. — P. 313-335.

13. Каганов Б.С. Вирусный гепатит В: достижения и проблемы // Российский педиатрический журнал. — 1998. — № 1. — С. 50-60.

14. Мороз Л.В. Хронічні вірусні гепатити В та С. По­ширеність, клініко-морфологічні паралелі: Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук. — Київ, 2002. — С. 37.

15. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/ru/index.html

16. http://www.ill.ru/news.art.shtml?c_article=16

17. Levitt A., Vorsters A., Emiroglu N. е t al. Укрепление иммунизации и внедрение вакцины против гепатита В в странах Центральной и Восточной Европы и в новых независимых государствах (совещание ВОЗ, ЮНИСЭФ, ГАВИ). — Киев, 25–28 мая 2004 г .

18. Зайцев И.А., Заплотная А.А. Хронический гепатит В в вопросах и ответах. — Киев, 2006. — 112 с.

19. Davies P.A., Harvey D.R., Hurley R., Waterson A.P., Woo D. Vertical transmission of hepatitis B surface antigen in carrier mothers in two west London hospitals // Arch. Child. Dis. — 1979. — 54. — 670-75.

20. http://www.ill.ru/news.art.shtml?c_article=16

21. Mast et al. // MMWR Recomm. Rep. — 2006. — 55 (RR16). — 1-25.

22. Sohita Dhillon. DTPa-HBV-IPV/Hib Vaccine (Infanrix hexatm). A Review of its Use as Primary and Booster Vaccination // Drug. — 2010. — 70 (8). —1021-1058.

23. Heininger U. et al. Booster immunization with a hexavalent diphtheria, tetanus acellular pertussis, hepatitis B, inactivated poliovirus vaccine and Hamophilus influenza type b conjugate combination vaccine in the second year of life: safety, immunogenicity and persistence of antibody responses // Vaccine. — 2007 Jan. 22. — 25 (6). — 1055-63.

24. Weekly Epid. Record. — 2004. — 79. — 255-263.

25. Chang A.H., Chen C.J., Lai M.S. et al. Universal hepatitis B vaccination in Taiwan and the incidence of hepatocellular carcinomain children // N. Е ngl. J. Med. — 1997. — 336. — 1855-1859.

26. Маер К.П. Гепатит и последствия гепатита. — М.: ГЭОТАР, 1999. — 423 с.

27. Bialek S.R., Bower W.A., Novak R., Helgenberger L., Auerbach S.B., Williams I.T., Bell B.P. Persistence of protection against hepatitis B virus infection among adolescents vaccinated with recombinant hepatitis B vaccine beginning at birth: a 15-year follow-up study // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2008. — 27 (10). — 881-5.

28. Лыткина И.Н. Защитим молодежь // Медицина для всех. — 1999. — №2 (13). — С. 11-12.


Back to issue