Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Hypertension" 4(12) 2010

Back to issue

Синдром раннего сосудистого старения — как его правильно определить?

Authors: Нильсон П., Отдел клинических исследований, Университет Лунда, Университетский госпиталь, Мальме, Швеция

Categories: Family medicine/Therapy, Cardiology, Therapy

print version


Summary

На протяжении более 20 лет метаболический синдром был в центре внимания как модель для лучшего понимания этиологии кардиоваскулярных заболеваний, а именно метаболических аномалий. В последние годы стала наростать волна критики, которая сделала метаболический синдром предметом диспутов, и сейчас некоторые люди думают, что это надо прекратить. В дальнейшем необходимы поиски новых моделей для теоретического понимания и влияния на повышенный риск кардиоваскулярных осложнений для предупреждения манифестации кардиоваскулярных заболеваний. В связи с данной перспективой представляет интерес обсуждение самого важного кардиоваскулярного фактора риска — процесса старения, и особенно сосудистого старения. Одним из последствий этого развития является повышение артериального давления и развитие артериальной гипертензии, как сейчас показано в многочисленных исследованиях. Это сопровождается тенденцией к ранним изменениям артерий, которые включены в новую концепцию раннего сосудистого старения, называемую синдромом EVA (Early Vascualr Aging). Один из типичных клинических примеров такого раннего сосудистого старения — артериальная гипертензия у молодых пациентов. Повышение «внутренней» жесткости стенки артерий было обнаружено у молодых пациентов с артериальной гипертензией, но не у пациентов среднего и старческого возраста по сравнению с нормотензивными индивидуумами. Существует несколько аргументов в пользу того, что взаимодействие между гипертензией и сахарным диабетом ускоряет сосудистое старение и повышает сердечно-сосудистый риск. Концепция синдрома ЕVА полезна для осознания патофизиологических последствий влияния кардиоваскулярных факторов риска на развитие кардиоваскулярных заболеваний. Изменения скорости распространения пульсовой волны позволяют количественно оценить процесс старения. Оценка факторов риска и их лечение необходимы для достижения длительных благоприятных эффектов.


Keywords

Синдром раннего сосудистого старения, артериальная гипертензия, факторы кардиоваскулярного риска.

На протяжении более 20 лет так называемый метаболический синдром был в центре внимания как модель для лучшего понимания этиологии сердечно­сосудистых заболеваний в связи с метаболическими нарушениями. Однако в последние несколько лет волна критицизма поставила под сомнение существование этого понятия [1]. Таким образом, появилась необходимость поиска новых моделей для теоретического понимания и разработки вмешательств в высокий кардиоваскулярный риск для предотвращения реализации заболеваний. В этом плане является перспективным обсуждение наиболее интересного кардиоваскулярного риск­фактора — процесс старения, а в частности сосудистого старения.

Кардиоваскулярный риск определяется не только самими факторами риска, которым подвергается человек во взрослом возрасте, а и программой, заложенной во время внутриутробного развития, которая часто сопровождается вовлечением новых, возникающих при жизни факторов [2]. Их часто называют эволюционными корнями кардиоваскулярных заболеваний [3], которые, согласно гипотезе несоответствия [4], представляют собой несоответствие между условиями, в которых обмен веществ плода программировался при внутриутробном развитии, и факторами окружающей среды, под влияние которых ребенок попадает в ранние сроки после рождения. Существует несколько важных компонентов формирования этого программирующего влияния, в частности метаболизм глюкозы зависит от чувствительности тканей к инсулину и функции бета­клеток поджелудочной железы [5, 6], а также гемодинамики [7], нейроэндокринной регуляции [8, 9] и функции почек [10]. Кроме того, по данным ряда исследований, структура и функция сосудов определенным образом программируются во время ранних периодов жизни. Эти влияния состоят из нескольких механизмов, которые обусловливают морфологические и функциональные факторы сердечно­сосудистого риска. К примеру, замедленное развитие плода ассоциировалось с уменьшением плотности капиллярной сети (capillary rarefaction) [11], развитием эндотелиальной дисфункции [12], меньшим диаметром артерий [13] по сравнению с детьми с нормальным фетальным развитием.

Одним из последствий этого процесса является повышенный риск развития артериальной гипертензии (АГ), что было показано в многочисленных наблюдениях. Это сопровождается тенденцией к развитию ранних изменений в артериях, что включается в концепцию раннего старения сосудов (так называемый Early Vascular Aging — EVA­синдром) [15]. Одним из типичных примеров данного синдрома является раннее старение сосудов у молодых людей с АГ. Увеличение внутренней жесткости сосудов (модуля эластичности Юнга) было показано у молодых пациентов с АГ и не наблюдалось у больных с АГ более старшего возраста по сравнению со здоровыми лицами. Существуют доказательства о взаимном потенцировании АГ и сахарного диабета (СД) при прогрессировании сосудистого старения и повышении сердечно­сосудистого риска [17].

Сосудистое старение  и жесткость сосудов

Процессы повышения жесткости сосудов, обусловленные снижением содержания эластина и увеличением коллагена в стенках сосудов, а также качественными изменениями артериальной стенки в связи с нарушением эндотелий­опосредованной вазодилатации, известны при нормальном процессе старения [14]. У пациентов с гипергликемией и признаками СД 2­го типа к повышенной сосудистой жесткости добавляется компонент гликозилирования белков стенок сосудов, скорость процесса которого определяется не только уровнем HbA1c, а и содержанием конечных продуктов гликозилирования (Advanced Glycation End — AGE­Products) [18]. В исследовании, проведенном в Финляндии, было показано, что AGE­продукты были предикторами развития сердечно­сосудистых событий у женщин даже в отсутствие корреляций с уровнями глюкозы плазмы крови или HbA1c [19].

Старение является основной детерминантой для всех типов измерений и непрямых методов оценки сосудистой жесткости и отражения пульсовой волны. Одним из показателей жесткости сосудов является повышение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ), известное также как предиктор развития сердечно­сосудистых осложнений, по данным метаанализа 12 исследований, включавших более чем 13 000 пациентов [20, 21]. Риск возрастает линейно по мере увеличения СРПВ, однако в особенности повышается при превышении уровня 12 м/с, что считается пороговым значением, согласно Европейским рекомендациям по АГ 2007 года. Измерение СРПВ в целом воспринимается как наиболее простой, неинвазивный, надежный и воспроизводимый метод для определения жесткости артерий. Оценка СРПВ по сонной и бедренной артериям считается прямым методом и соответствует модели всей системы артерий. Измерения сосудистой жесткости вдоль аорты наиболее клинически значимы, так как аорта и ее первые ветви являются тем, с чем в первую очередь сталкивается левый желудочек сердца, и таким образом в наибольшей мере отвечают за патофизиологические эффекты сосудистой жесткости. СРПВ обычно определяется таким образом: рассчитывается как соотношение между расстоянием, пройденным волной (т.е. поверхности дистанции между двумя записями), и транзитного времени (т.е. времени задержки между двумя сигналами сфигмограммы на сонной и периферической артериях). Старение — это основной фактор, определяющий СРПВ, и объясняет более 33 % отклонений величины СРПВ при мультивариантом анализе.

В настоящее время исследуются новые пути совершенствования наших знаний о жесткости сосудов и отражении волн при АГ, кратко изложенные в консенсусе европейских экспертов [21] и подробно — в недавно опубликованном масштабном обзоре [22]. Прежде всего жесткость поверхностных сосудов можно определить при помощи ультразвуковых устройств. Особый интерес может представлять жесткость сонных артерий из­за высокой частоты развития атеросклеротических изменений. Все виды классических, двухмерных сосудистых ультразвуковых систем могут быть использованы для определения диаметра в диастолу и изменения диаметра при выбросе, но большинство из них ограничены в точности измерений из­за использования видеоанализа изображений. В настоящее время некоторые исследователи для измерения жесткости поверхностных и глубоких артерий (аорта) используют магнитно­резонансную томографию. Тем не менее в большинстве исследований использовались ультразвуковые методы оценки. Основным преимуществом является то, что жесткость сосудов определяется непосредственно, от изменения в давлении до изменений объема, без использования математических моделей кровообращения. Однако поскольку метод локальной оценки артериальной жесткости требует более высокого уровня технических знаний и занимает больше времени, чем измерения СРПВ, он более показан для механистического анализа в патофизиологии, фармакологии и терапии, но не для эпидемиологических исследований. При многофакторном анализе старение является основным фактором, определяющим жесткость сонных артерий, а также в значительной мере объясняет различия в жесткости сонных артерий и аорты до 64 % у пациентов с нормальным артериальным давлением.

Центральное аортальное давление

Анализ контура центральной пульсовой волны получил в последнее время популярность, особенно после публикации данных исследования CAFЙ, в котором было показано, что сочетание блокатора кальциевых каналов и ингибитора АПФ может быть более эффективным для снижения аортального систолического давления, чем комбинация диуретика и бета­блокатора, несмотря на одинаковый эффект препаратов на артериальное давление, измеренное на плечевой артерии. Центральный индекс усиления (аугментации) и центральное пульсовое давление были независимыми предикторами смертности от всех причин у пациентов с конечной стадией хронической почечной недостаточности и развития сердечно­сосудистых осложнений у пациентов, перенесших чрес­кожное коронарное вмешательство, и у больных АГ в исследовании CAFЙ [23]. На центральное систолическое и пульсовое давление влияют жесткость аорты, геометрия и вазомоторный тонус малых артерий. При повышенной жесткости сосудов, например, у пожилых людей, СРПВ возрастает и отраженная волна достигает центральных артерий раньше, добавляясь к предыдущей волне, что повышает величину систолического давления. То есть артериальное давление представляется суммой прямой волны давления, вызванной сокращением желудочков, и отраженной волны. Волны отражаются от периферии главным образом в точках ответвления или участках повышенного сопротивления. Отражение волны может быть определено количественно путем расчета индекса аугментации (AIX), который определяется как разница между вторым и первым систолическим пиком волны давления, выраженным в процентах от пульсового давления. Наряду с высокой СРПВ на индекс аугментации также могут повлиять изменения в участках отражения волн. В клинических исследованиях возраст является основным фактором, определяющим величину как AIХ, так и центрального давления в дополнение к СРПВ, уровню ДАД и росту пациента.

Форма волны АД должна быть проанализирована на центральном уровне, т.е. на уровне восходящей аорты, так как она представляет собой истинную нагрузку на левый желудочек и стенки больших центральных артерий [21]. Форма волны в аорте может быть рассчитана по форме сигнала лучевой артерии с помощью специальной программы или по форме сигнала общей сонной волны. Давление сигнала с обеих артерий может быть записано неинвазивно при помощи датчика карандашного типа с высокочувствительным тензометрическим элементом. Наиболее широко используемым подходом является выполнение тонометрии радиальной артерии, а затем применение специальной программы для расчета сигнала аортального давления, полученного от радиальной волны.
Таким образом, существуют различные неинвазивные методики для оценки степени сосудистого старения у людей, которые применяются в клинических исследованиях, и для сравнения данных наблюдений с учетом контрольных значений для «нормального старения» населения.

Вклад атеросклероза и воспаления

Патологическое старение сосудов, вызванное хроническим воспалением, отложением липидов и началом атеросклеротических процессов, накладывается на нормальное старение сосудов. Этот процесс еще более выражен у пациентов с неконтролируемой АГ, у которых наблюдается повышение пульсового АД в возрасте свыше 60 лет, что является результатом сочетанного влияния артериосклероза и ускоренного атеросклеротического процесса.

При использовании методологии, описанной выше, было показано, что маркеры воспаления, например С­реактивный белок (hs­CRP) и первичные провоспалительные цитокины TNF­a и IL­6, связаны с морфологическими изменениями атеросклеротического характера и повышенной жесткостью сосудов. Кроме того, хроническое воспаление, например, при ревматоидном артрите или системной красной волчанке, также может способствовать увеличению жесткости крупных сосудов. Это может реализовываться с помощью различных механизмов: эндотелиальной дисфункции, освобождения ряда матриксных металлопротеиназ, усиления кальцификации, изменения в составе протеогликанов и состояния гидратации, клеточной инфильтрации вокруг сосудистой сети, ведущих к ишемии сосудистых стенок.

Как определить синдром EVA?

Существуют отдельные споры об определении синдрома EVA. Некоторые утверждают, что нет необходимости в выделении этого синдрома, так как эта концепция больше похожа на биологическую модель для понимания, а не на фиксированную клиническую модель. С другой стороны, она дает возможность проанализировать распределение СРПВ как маркера жесткости сосудов и EVA в различных возрастных группах, стратифицированно для мужчин и женщин. Это то, что в скором времени будет осуществляться на основе европейского сотрудничества в рамках созданной обширной базы данных по измерениям СРПВ (S. Laurent, личное сообщение). Еще одним способом определения EVA будет контурный анализ пульсовой волны, изменения которой нельзя объяснить обычными сердечно­сосудистыми факторами риска при проведении множественного регрессионного анализа при корректировке с учетом возраста, пола, АД, гипирлипидемии, курения, гипергликемии и медикаментозного лечения. Это все еще не в полной мере изучено, и работа продолжается. Важным аспектом является наличие готовых различных методов для определения СРПВ (аппараты Complior, Sphygmocor, Arterigraph, ультразвуковые устройства), точность которых должна быть подтверждена один относительно другого.

Таким образом, синдром EVA является полезной концепцией для повышения информированности врачей о патофизиологических последствиях определения важных факторов риска развития сердечно­сосудистых заболеваний [23, 24]. Выраженность влияния этих факторов поддается количественной оценке с изменениями в течение времени, например, методом определения СРПВ. Для полноценного определения долгосрочного эффекта необходима широкая оценка и модификация факторов риска, что было лучше всего показано в исследовании Steno­2 у пациентов с СД 2­го типа. Однако целевые значения АД у пациентов с СД еще четко не определены.

Перевод К.В. Михеева


Bibliography

1. Borch­Johnsen K., Wareham N. The rise and fall of the metabolic syndrome // Diabetologia. — 2010. — 53. — P. 597­599.
2. Barker D.J.P. Fetal and infant origins of adult disease. 1st edition // British Medical Journal. — 1992.
3. Nilsson P.M., Holmдng A. Introduction to Mini­symposium on deve­lopmental origins of adult disease // J. Internal. Med. — 2007. — 261. — P. 410­411.
4. Gluckman P., Hanson M. Developmental origins of health and disease. — Cambridge: Cambridge University Press, 2006.
5. McKeigue P.M., Lithell H.O., Leon D.A. Glucose tolerance and resistance to insulin­stimulated glucose uptake in men aged 70 years in relation to size at birth // Diabetologia. — 1998. — 41. — P. 1133­1138.
6. Harder T., Rodekamp E., Schellong K., Dudenhausen J.W., Plagemann A. Birth weight and subsequent risk of type 2 diabetes: a meta­analysis // Am. J. Epidemiol. — 2007. — 165. — P. 849­857.
7. Schreuder M.F., van Wijk J.A. Delemarre­van de Waal HA. Intrauterine growth restriction increases blood pressure and central pulse pressure measured with telemetry in aging rats // J. Hypertens. — 2006. — 24. — P. 1337­1343.
8. Ward A.M., Syddall H.E., Wood P.J., Chrousos G.P., Phillips D.I. Fetal programming of the hypothalamic­pituitary­adrenal (HPA) axis: low birth weight and central HPA regulation // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2004. — 89. — P. 1227­1233.
9. Seckl J.R., Holmes M.C. Mechanisms of disease: glucocorticoids, their placental metabolism and fetal «programming» of adult pahophysiology // Nature Clinical Practice Endocrin. Metab. — 2007. — 3. — P. 479­488.
10. Hershkovitz D., Burbea Z., Skorecki K., Brenner B.M. Fetal programming of adult kidney disease: cellular and molecular mechanisms // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. — 2007. — 2. — P. 334­342.
11. Pladys P., Sennlaub F., Brault S., Checchin D., Lahaie I., La N.L. et al. Microvascular rarefaction and decreased angiogenesis in rats with fetal programming of hypertension associated with exposure to a low­protein diet in utero // Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. — 2005. — 289. — P. 1580­1588.
12. Halvorsen C.P., Andolf E., Hu J., Pilo C., Winbladh B., Norman M. Discordant twin growth in utero and differences in blood pressure and endothelial function at 8 years of age // J. Intern. Med. — 2006. — 259. — P. 155­163.
13. Najjar S.S., Scuteri A., Lakatta E.G. Arterial aging: is it an immutable cardiovascular risk factor? // Hypertension. — 2005. — 46. — P. 454­462.
14. O’Rourke M.F., Hashimoto J. Mechanical factors in arterial aging. A clinical perspective // J. Am. Coll. Cardiol. — 2007. — 50. — P. 11­13.
15. Nilsson P.M., Lurbe E., Laurent S. The early life origins of vascular ageing and cardiovascular risk: the EVA syndrome (review) // J. Hypertens. — 2008. — 26. — P. 1049­1057.
16. Bussy C., Boutouyrie P., Lacolley P., Challande P., Laurent S. Intrinsic stiffness of the carotid artery wall material in essential hypertensives // Hypertension. — 2000. — 35. — P. 1049­1054.
17. Franklin S.S. Do diabetes and hypertension interact to accelerate vascular ageing? // J. Hypertens. — 2002. — 20. — P. 1693­1696.
18. Goldin A., Beckman J. A., Schmidt A.M., Creager M.A. Advanced glycation end products: sparking the development of diabetic vascular injury // Circulation. — 2006. — 114. — P. 597­605.
19. Kilhovd B.K., Juutilainen A., Lehto S., Rцnnemaa T., Torjesen P.A., Birkeland K.I. et al. High serum levels of advanced glycation end products predict increased coronary heart disease mortality in nondiabetic women but not in nondiabetic men: a population­based 18­year follow­up study // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. — 2005. — 25. — P. 815­820.
20. Laurent S. Hypertension and macrovascular disease // ESH Newsletter. — 2007. — 8, № 31.
21. Laurent S., Cockkroft J., Van Bortel L., Boutouyrie P., Giannattasio C., Hayoz D. et al. Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications // Eur. Heart J. — 2006. — 27. — P. 2588­2605.
22. Laurent S., Boutouyrie P. Recent advances in arterial stiffness and wave reflection in human hypertension // Hypertension. — 2007. — 49. — P. 1202­1206.
23. Williams B., Lacy P.S., Thom S.M., Cruickshank K., Stanton A., Collier D. et al.; CAFE Investigators; Anglo­Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Investigators; CAFE Steering Committee and Writing Committee. Differential impact of blood pressure­lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study // Circulation. — 2006. — 113. — P. 1213­1225.
24. Minamino T., Komuro I. Vascular aging: insights from studies on cellular senescence, stem cell aging, and progeroid syndromes // Nat. Clin. Pract. Cardiovasc. Med. — 2008. — 5. — P. 637­648.
25. Nilsson P.M., Boutouyrie P., Laurent S. Vascular aging: A tale of EVA and ADAM in cardiovascular risk assessment and prevention. (Brief Review) // Hypertension. — 2009. — 54. — P. 3­10.

Similar articles

Authors: П. Нильсон, Отдел клинических исследований, Университет Лунда, Университетский госпиталь, Мальме, Швеция
"News of medicine and pharmacy" 22 (350) 2010
Date: 2011.01.21
Authors: Доценко Н.Я.1, Доценко С.Я.2, Порада Л.В.1, Герасименко Л.В.1, 1Запорожская медицинская академия последипломного образования, 2Запорожский государственный медицинский университет
"Hypertension" 2(16) 2011
Date: 2011.05.18
Categories: Family medicine/Therapy, Cardiology, Therapy

Back to issue