Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Hypertension" 5(13) 2010

Back to issue

Влияние уровня систолического артериального давления на эффективность чреспищеводной электрокардиостимуляции при трепетании предсердий I типа

Authors: Зинченко Ю.В., Гранич В.Н., Степаненко А.П., Национальный научный центр, «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, г. Киев

Categories: Family medicine/Therapy, Cardiology, Therapy

print version


Summary

Целью работы было оценить влияние уровня систолического артериального давления (САД) на эффективность чреспищеводной электрокардиостимуляции (ЧПЭКС) при восстановлении синусового ритма у больных с трепетанием предсердий (ТП) I типа.

Выполнены ЧПЭКС при ТП I типа с целью восстановления синусового ритма у 618 больных: из них 524 (84,8 %) мужчины и 94 (15,2 %) женщины в возрасте 30–83 лет (в среднем 58,9 ± 0,4 года) с различной кардиальной патологией: ишемическая болезнь сердца — у 469 (75,9 %) и миокардиофиброз — у 149 (24,1 %) пациентов. Артериальная гипертензия выявлена у 411 (66,5 %) больных. Хроническая сердечная недостаточность (СН) I ст. диагностирована у 390 (63,1 %), IIА ст. — у 135 (21,8 %) больных. У 93 (15 %) пациентов не выявлено признаков СН. Анамнез аритмии составлял от 2 сут. до 30 лет (в среднем 4,3 года), а продолжительность существующего эпизода — от 1 сут. до 3 лет (в среднем 42,5 ± 2,6 сут.). В зависимости от уровня САД при проведении ЧПЭКС все больные были разделены на три группы: в 1-й (n = 268) — 120–139 мм рт.ст., во 2-й (n = 214) — 140–159 мм рт.ст. и в 3-й (n = 136) — ≥ 160 мм рт.ст. ЧПЭКС начинали с частоты, на 25–35 % превышающей частоту ТП, и в последующем ее увеличивали до восстановления синусового ритма или перевода в стойкую фибрилляцию предсердий (ФП). При ее сохранении в течение 20 мин внутривенно вводили прокаинамид.

Группы были сопоставимы по электрофизиологическим параметрам и протоколу ЧПЭКС. В 3-й группе в сравнении с 1-й достоверно чаще применялся прокаинамид (30,9 и 21,6 % соответственно; р < 0,05). Эффективность восстановления синусового ритма в группах составила 90,3; 89,7; 83,1 % и сохранения постоянной ФП/ТП у 6; 5,1; 12,5 % больных. Выявлено достоверное снижение эффективности ЧПЭКС в 3-й группе по сравнению с 1-й (р < 0,05) и сохранение постоянной формы аритмии в сравнении с другими группами (р < 0,05). После восстановления ритма во всех группах отмечается снижение САД на 4,7; 8,2 и 13,6 % и диастолического АД на 6,5; 8,5 и 12,2 %, достоверно в 3-й по сравнению с 1-й группой (р < 0,05).

ЧПЭКС является высокоэффективным методом кардиоверсии при ТП I типа независимо от уровня САД при выполнении процедуры, позволяющим восстановить синусовый ритм у 83,1–90,3 % больных. Больные с САД ≥ 160 мм рт.ст. были достоверно старше, у них преобладала органическая кардиальная патология, сопутствовали ожирение и сахарный диабет, в связи с чем отмечается достоверное снижение эффективности кардиоверсии и сохранение постоянной формы аритмии. После успешного восстановления синусового ритма во всех группах выявляется достоверное снижение АД.


Keywords

Трепетание предсердий, восстановление ритма, чреспищеводная электрокардиостимуляция, артериальная гипертензия.

Трепетание предсердий (ТП) занимает второе место среди тахиаритмий по распространенности после фибрилляции предсердий (ФП) и характеризуется регулярным ритмом с частотой 250–350 уд/мин. Для восстановления синусового ритма при ТП применяются антиаритмические препараты (ААП), электроимпульсная терапия (ЭИТ) и электрокардиостимуляция [6, 11].

Чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭКС) является высокоэффективным и наиболее безопасным способом кардиоверсии при ТП, при котором восстановление синусового ритма составляет 80–95 %, отсутствуют противопоказания, побочные эффекты, а также жизне­угрожающие осложнения [1–3]. На результаты метода влияют различные факторы: возраст пациента, продолжительность пароксизма и аритмического анамнеза, тяжесть кардиальной и сопутствующей патологии, выраженность сердечной недостаточности (СН), а также наличие сочетанной ФП [9]. Электрокардиостимуляция может успешно применяться у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ), но без выраженной СН [1].

Артериальная гипертензия является одним из ведущих факторов риска возникновения ФП, связанной с морфофункциональным ремоделированием миокарда, приводящим к повышению давления в левом предсердии (ЛП) [7, 10]. По данным литературы, у больных с ТП часто выявляется сопутствующая артериальная гипертензия [2, 3]. При пароксизме ТП у большинства больных отмечается повышение артериального давления (АД), что затрудняет дифференциальную диагностику эссенциальной гипертензии и гипертензии, обусловленной возникновением пароксизма. Кроме того, для ТП характерна высокая частота желудочковых сокращений (ЧЖС) вследствие улучшения атриовентрикулярного (АВ) проведения. На фоне тахисистолической формы ТП, как правило, выявляется повышение диастолического АД и снижение пульсового, а после восстановления синусового ритма отмечается улучшение систолической функции ЛЖ [3]. В существующей литературе нами не найдено исследований по влиянию уровня систолического АД во время ЧПЭКС на ее эффективность.

Цель нашего исследования — оценить влияние уровня систолического АД на эффективность ЧПЭКС при восстановлении синусового ритма у больных с ТП I типа.

Материал и методы

В лаборатории электрофизиологических исследований отдела аритмий сердца ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» проведены ЧПЭКС при ТП I типа с целью восстановления синусового ритма у 618 больных, в том числе у 524 (84,8 %) мужчин и 94 (15,2 %) женщин в возрасте 30–83 лет (в среднем 58,9 ± 0,4 года).

ТП возникало на фоне ишемической болезни сердца (ИБС) у 469 (75,9 %) (в т.ч. постинфарктный кардио­склероз у 21 (3,4 %)) и миокардиофиброза у 149 (24,1 %) больных. Сопутствующая артериальная гипертензия выявлена у 411 (66,5 %), в т.ч. с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) и транзиторными ишемическими атаками (ТИА) в анамнезе у 19 (3,1 %) пациентов. Перенесенные кардиоваскулярные вмешательства были у 19 больных (3,1 %) (из них аортокоронарное шунтирование (АКШ) — у 5, стентирование коронарных артерий (КА) — у 12, коррекция дефекта межпредсердной перегородки (МПП) — у 2). Хроническая СН I ст. (по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко) диагностирована у 390 (63,1 %), IIА ст. — у 135 (21,8 %) больных. У 93 (15 %) пациентов не выявлено признаков СН, так как ТП не ограничивало их при выполнении физических нагрузок.

Выявлена сопутствующая патология: сахарный диабет у 49 (7,9 %), различные заболевания щитовидной железы без нарушения ее функции у 90 (14,6 %), хронические заболевания легких у 86 (13,9 %) больных.

Изолированное ТП было у 461 (74,6 %), сочетание ФП и ТП у 157 (25,4 %) больных. У 137 (22,2 %) пациентов пароксизм аритмии зарегистрирован впервые.

С целью верификации нарушений проводящей системы сердца (ПСС), после успешного восстановления ритма, проводили обследование пациентов (диагностическая ЧПЭКС, холтеровское мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ)), и у 13 (2,1 %) больных выявлен синдром слабости синусового узла (СССУ) и нарушение АВ-проведения органического генеза — у 8 (1,3 %) пациентов. Анамнез аритмии составлял от 2 сут. до 30 лет (в среднем 4,3 года), а продолжительность существующего эпизода — от 1 сут. до 3 лет (в среднем 42,5 ± 2,6 сут.).

В исследование не включали больных с ревматизмом, врожденными и приобретенными клапанными пороками, острым миокардитом, острым инфарктом миокарда, выраженной СН, тяжелыми нарушениями функции печени и почек, а также пациентов с систолическим АД менее 120 мм рт.ст.

Перед восстановлением ритма всем больным проводили лечение основного заболевания, коррекцию АД, компенсацию СН, а также антикоагулянтную терапию (варфарин, синкумар, фенилин) при длительных пароксизмах в соответствии с существующими рекомендациями [6, 7].

У 177 (28,6 %) пациентов с хорошо переносимым ТП восстановление ритма осуществляли без антиаритмической подготовки. У всех обследованных больных попытки медикаментозной кардиоверсии перед ЧПЭКС оказались неэффективными. С этой целью назначали хинидин, пропафенон, этацизин, амиодарон и их различные комбинации, в т.ч. с АВ-блокаторами (β-адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем, дигоксин).

Структурно-функциональное состояние миокарда перед кардиоверсией оценивали на эхокардиографе Sonoline-Omnia (Siemens, Германия) с частотой датчика 2,5 МГц. В М- и В-режиме определяли линейные и ­объемные характеристики предсердий и желудочков (левого (ЛП и ЛЖ) и правого (ПП и ПЖ)).

ЧПЭКС осуществляли с помощью временного электрокардиостимулятора CORDELECTRO-05 (Литва), диагностическими электродами «ПЭДМ-6» и «ПЭДМ-9» (Украина); регистрацию электрокардиограммы проводили на электрокардиографе Mingograf-82 (Siemens-Elema, Швеция). Положение электрода определяли по монополярной чреспищеводной электрограмме (ЧПЭГ). Оптимальным считали такое положение, когда от дистального полюса электрода регистрировались двухфазные зубцы А максимальной амплитуды. Эффективность навязывания ритма на предсердия контролировали по ЭКГ. Стимуляцию начинали с частоты, на 25–35 % превышающей частоту ТП, и в последующем ее увеличивали до восстановления синусового ритма или перевода в стойкую ФП. Сила тока 15– 30 мА, продолжительность импульса 10 мс, продолжительность стимуляции 1–5 с, межполюсные интервалы 10– 20 мм. При стабильном ритмовождении предсердий и сохранении ТП стимуляцию повторяли через несколько секунд, в том же режиме, а при отсутствии эффекта повышали частоту стимуляции. Количество повторных стимуляций не ограничивалось. При сохранении ФП в течение 20 мин внутривенно вводили прокаинамид в дозах до 2000 мг.

Не удалось с помощью ЧПЭКС восстановить синусовый ритм у 199 (32,2 %) пациентов. Из них у 12 (1,9 %) больных синусовый ритм восстановлен после коррекции антиаритмической терапии (ААТ), а 22 (3,6 %) пациентам — с помощью ЭИТ в связи с сохраняющейся стойкой аритмией. У 37 (6 %) больных синусовый ритм восстановить не удалось, а у 7 (1,1 %) — возникли рецидивы аритмии, и все они выписаны с постоянной формой ФП/ТП в связи с неэффективностью ААТ, тяжестью основного заболевания, наличием значимой сопутствующей патологии или СН.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel 2003 и Statistica на базе персонального компьютера. Использовались методы вариационной статистики, t-критерий Стъюдента.

Результаты и их обсуждение

В зависимости от уровня систолического АД при проведении ЧПЭКС все больные были разделены на три группы: в 1-й (n = 268) — 120–139 мм рт.ст., во 2-й (n = 214) — 140–159 мм рт.ст. и в 3-й (n = 136) — ≥ 160 мм рт.ст.

Как видно из табл. 1, по длительности анамнеза аритмии, частоте встречаемости изолированного ТП и его сочетания с ФП, нарушениям ПСС, СН I–IIА, сопутствующим заболеваниям щитовидной железы все группы были сопоставимы, только достоверно отличались по частоте выявления сопутствующей артериальной гипертензии (р < 0,05).

В двух первых группах также не выявлено отличий по возрасту, полу, основному и сопутствующим заболеваниям, СН I–IIА, продолжительности существующего эпизода ТП.

В 1-й группе достоверно преобладали пациенты с избыточной массой тела, в то время как в других — больные с ожирением (р < 0,05). Также в этой группе в отличие от 3-й достоверно чаще отмечалась хорошая переносимость аритмии без клинических признаков (р < 0,05). Во 2-й по сравнению с 1-й и 3-й группами достоверно чаще выявлялись хронические заболевания легких (р < 0,05).

А в 3-й по сравнению с другими группами достоверно чаще встречались женщины с впервые возникшими пароксизмами, основным заболеванием была ИБС, а сопутствующим — сахарный диабет (р < 0,05). Кроме того, эти пациенты были старше, с наиболее длительным эпизодом аритмии (р < 0,05), и у них в сравнении со 2-й группой достоверно чаще в анамнезе зафиксированы перенесенные ОНМК и ТИА (р < 0,05).

Дозу ААП перед проведением ЧПЭКС подбирали индивидуально, в зависимости от тяжести основного заболевания, стадии СН, частоты желудочковых сокращений, сопутствующей патологии (табл. 2). Большинство пациентов всех групп получали амиодарон и его комбинации с другими ААП. Амиодарон назначали в суточных дозах по 200–1600 мг, пропафенон — 150–900 мг, этацизин — 50–200 мг, хинидина сульфат (бисульфат) — 400–2200 мг; β-адреноблокаторы: метопролол — 12,5–200 мг, бетаксолол — 2,5–10 мг, бисопролол — 2,5–20 мг, карведилол — 12,5–25 мг; антагонисты кальция: верапамил — 80–240 мг, дилтиазем — 90 мг. В 1-й по сравнению с другими группами достоверно чаще применялись ААП I класса (по классификации Е.М. Vaughan Williams), а в 3-й — амиодарон и его комбинации с другими ААП (р < 0,05). Группы не отличались между собой по частоте проведения ЧПЭКС без антиаритмической подготовки.

При оценке результатов восстановления синусового ритма выявлено достоверное снижение эффективности ЧПЭКС и сохранение постоянной формы аритмии в 3-й группе (р < 0,05) (табл. 3).

По электрофизиологическим и ЭКГ-показателям, непосредственному в результате стимуляции восстановлению синусового ритма и после периода ФП, частоте реакций и побочных эффектов (артериальная гипотензия, брадикардии и блокады, желудочковые нарушения ритма) все группы были сопоставимы (табл. 4). В 3-й группе в сравнении с 1-й достоверно чаще применялся прокаинамид (р < 0,05), а доза препарата была достоверно выше во 2-й группе по сравнению с 1-й (р < 0,05).

После успешного восстановления ритма во всех группах отмечается достоверное снижение как систолического, так и диастолического АД (табл. 5) прямо пропорционально исходному уровню (р < 0,05). У пациентов 3-й группы отмечается снижение систолического АД на 13,6 %, а диастолического — на 12,2 %.

Артериальное давление у больных с ТП определяется его исходным уровнем до возникновения пароксизма, а также непосредственным влиянием аритмии, поэтому при восстановлении синусового ритма происходит его естественное снижение [3]. Интенсивная антигипертензивная, а также и антиаритмическая терапия может приводить к артериальной гипотензии вследствие усугубления «оглушения» (stunning) миокарда после кардио­версии. Этот феномен проявляется снижением сократительной способности миокарда в ранние сроки после кардиоверсии, и его формирование и тяжесть течения напрямую определяются длительностью аритмии и проводимой терапией. Существует несколько механизмов, приводящих к «оглушению»: переполнение кальцием цитоплазмы миофибрилл, миокардиальная гибернация, индуцированная электрофизиологическими и митохондриальными изменениями на фоне высокой частоты сокращений предсердий и желудочков. Применение ААП и их комбинаций для замедления ЧЖС у больных с ТП, в свою очередь, способствует замедлению восстановления сократимости миокарда после проведения кардиоверсии [7, 9, 10].

Следует также помнить о факторе психоэмоционального стресса при проведении кардиоверсии, который, в свою очередь, способствует повышению уровня АД [4, 5, 8].

Таким образом, по данным проведенного исследования, ЧПЭКС является высокоэффективным методом восстановления синусового ритма при ТП I типа независимо от уровня систолического АД при выполнении процедуры. Поэтому высокие цифры АД не должны ограничивать врачей при проведении электростимуляционной кардиоверсии. Достоверное снижение результатов стимуляции у больных с систолическим АД ≥ 160 мм рт.ст. обусловлено тяжестью кардиальной и сопутствующей патологии.

Выводы

1. Чреспищеводная электрокардиостимуляция является высокоэффективным методом восстановления синусового ритма при трепетании предсердий I типа независимо от уровня систолического артериального давления при выполнении процедуры.

2. Больные с систолическим артериальным давлением ≥ 160 мм рт.ст. были достоверно старше, у них преобладало ожирение, органическая кардиальная патология, сахарный диабет, в связи с чем отмечается достоверное снижение эффективности кардиоверсии и сохранение постоянной формы аритмии.

3. После успешного восстановления синусового ритма во всех группах отмечается достоверное снижение систолического и диастолического артериального давления.


Bibliography

1. Зинченко Ю.В. Чреспищеводная электрокардиостимуляция при восстановлении синусового ритма у больных с трепетанием предсердий и систолической дисфункцией левого желудочка // Ліки України. — 2009. — № 9(135). — С. 89-93.
2. Зинченко Ю.В. Предикторы эффективной электрокардиостимуляционной кардиоверсии у больных с трепетанием предсердий // Укр. кардіол. журнал. — 2009. — № 1. — С. 42-47.
3. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. Нарушения сердечного ритма и проводимости: Руководство для врачей. — СПб.: Фолиант, 2004. — 672 с.
4. Погосова Г.В. Признание значимости психоэмоционального стресса в качестве сердечно-сосудистого фактора риска первого порядка // Кардиология. — 2007. — № 2. — С. 65-72.
5. Санькова Т.А., Соловьева А.Д., Недоступ А.В. Сравнительный анализ симптоматологии пароксизма мерцательной аритмии и панических атак // Кардиология. — 2004. — № 6. — С. 26-30.
6. ACC/AHA/ESC 2003 Guidelines for management patients with supraventricular arrhythmias // Eur. Heart. J. — 2003. — Vol. 24, № 20. — Р. 1857-1897.
7. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation // Circulaition. — 2006. — Vol. 114. — P. 257-354.
8. Dimsdale J.E. Psychological stress and cardiovascular disease // J. Am. Coll. Cardiol. — 2008. — Vol. 51. — P. 1237-1246.
9. Lelorier P., Humphries D., Krahn A. Prognostic differences between atrial fibrillation and atrial flutter // Amer. J. Cardiolody. — 2004. — Vol. 93. — Р. 647-649.
10. Yamada H., Kim Y.J., Tabata T.Correlation of Left Atrial Mechanical and Electrical Remodeling Following Short Duration Atrial Fibrillation // Supplement to J. of the Amer. Coll. of Cardiol. — 2002 March 6. — Vol. 39, Issue 5, Suppl. A.
11. Waldo А.L. Atrial flutter: from mechanism to treatment. — Armonk, N.Y.: Future Publishing Company, 2001. — 64 р.

Similar articles

Authors: И.Д. Вышинская, В.Г. Киктев, Д.В. Преображенский Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Россия
"News of medicine and pharmacy" 17 (291) 2009
Date: 2010.05.09
Authors: О.А. Реброва, к.м.н., доцент Кафедра внутренней медицины ФПО ЛугГМУ
"News of medicine and pharmacy" Кардиология (374) 2011 (тематический номер)
Date: 2011.07.13
Неинвазивное электрофизиологическое  исследование — современный метод диагностики нарушений ритма сердца и проводимости у детей
Authors: Нагорная Н.В., Пшеничная Е.В., Паршин С.А., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
"Child`s Health" 3 (38) 2012
Date: 2013.03.13
Categories: Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual
Authors: Б.А. Ребров, д.м.н., профессор О.А. Реброва, к.м.н., доцент Кафедра внутренней медицины ФПО ЛугГМУ
"News of medicine and pharmacy" 13-14 (376-377) 2011
Date: 2011.08.19

Back to issue