Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Hypertension" 5(13) 2010

Back to issue

Профиль сердечно-сосудистого риска и антигипертензивная терапия Информационное письмо европейского общества гипертензии № 48, 2010

Authors: Michael Hecht Olsen1, Eva Prescott 2, Peter Nilsson3, Renata Cifkova4 1 Cardiovascular Research Unit, Department of Internal Medicine, Glostrup University Hospital, Denmark 2 Department of Cardiology, Bispebjerg University Hospital, Denmark 3 Department of Clinical Sciences Medicine, University Hospital, Malmö, Sweden 4 Department of Preventive Cardiology, Institute for Clinical and Experimental Medicine, Prague, Czech Republic

Categories: Family medicine/Therapy, Cardiology, Therapy

print version

Частота сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) по-прежнему растет во всем мире, хотя профилактика и лечение значительно улучшились в течение последних 20 лет. Так как лечение остается сложным, на первое место выходит профилактика, хотя она и требует охвата гораздо большего количества лиц. Чтобы не допускать излишнего лечения, важно выявлять группы лиц с самым высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Для этого были разработаны несколько инструментов по оценке риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

В Европе наиболее широко используемыми системами для выявления сердечно-сосудистого риска являются шкала SCORE [1] для лиц без сердечно-сосудистых заболеваний или диабета (СД) и диаграмма стратификации риска Европейского общества гипертензии (ESH) [2] для пациентов с артериальной гипертензией (АГ). Однако многие из этих систем переоценивают риск развития сердечно-сосудистых событий [3], так как улучшение первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий сократило как заболеваемость инфарктом миокарда, так и смертность [4] во многих западных странах.

Система SCORE в качестве основы для стратегии профилактики

Подобно ESH, Европейское общество кардиологов (ESC) сосредоточивает внимание на профилактике ССЗ, что отражается в их руководстве для клинической практики [5]. У лиц без ССЗ в анамнезе, СД 2-го типа, СД 1-го типа с микроальбуминурией или большим количеством индивидуальных риск-факторов риск развития фатальных атеросклеротических событий рассчитывается с использованием балльной системы в виде графика (рис. 1) или интерактивного инструмента (Heart Score) на веб-сайте ESC (http://www.escardio.org/Policy/prevention/tools/health-toolkit/Pages/HeartScore.aspx).

Шкала Heart Score основана на данных из европейских популяционных исследований. Доступными являются национальные версии программы в некоторых странах. Абсолютный риск смерти от сердечно-сосудистых событий в течение 10 лет < 1 % оценивается как низкий уровень риска, 1–4 % риска — определяется как умеренный; 5–9 % — как повышенный и > 10 % — как высокий. Существует 2 версии шкалы SCORE: для населения с низким (Бельгия, Франция, Италия, Люксембург, Португалия, Испания и Швейцария) или высоким риском развития ССЗ. Кроме того, каждая шкала SCORE основана либо на уровне общего холестерина, либо на соотношении общий холестерин/липопротеиды высокой плотности. Терапевтические целевые значения АД, а также других сердечно-сосудистых факторов риска зависят от стратификации риска по этой шкале, однако нет универсальных пороговых значений для начала медикаментозной терапии. Для пациентов с 10-летним риском смерти от сердечно-сосудистых причин < 5 %, кроме отказа от курения, индекса массы тела < 25 кг/м2 и 30-минутной умеренной ежедневной физической нагрузки, рекомендуются следующие целевые значения: АД < 140/90 мм рт.ст.; общий холестерин < 5 ммоль/л; холестерин липопротеидов низкой плотности (ХЛНП) < 3 ммоль / л; и глюкоза крови натощак < 6 ммоль / л. Эти пороговые значения произвольны для АД, а также холестерина [6, 7], и риск развития ССЗ также присутствовал при более низких значениях. В общем, медикаментозное лечение не рекомендуется пациентам с низким и умеренным сердечно-сосудистым риском, если терапевтические цели не будут достигнуты. Пациенты высокого риска (> 10 %) имеют те же терапевтические цели, что и пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе или диабетом: АД < 130/80 мм рт.ст., общий холестерин < 4,5 (4,0) ммоль/л и ХЛНП < 2,5 (2,0) ммоль/л. В этой группе высокого риска медикаментозное лечение рекомендуется даже при недостижении терапевтических целевых значений. У пациентов с повышенным риском (5–9 %) приемлемым является менее агрессивный подход к терапии.

Влияние возраста на расчет риска

Возраст является наиболее важным фактором риска в SCORE. Лечение может быть недостаточным для пациентов молодого возраста и избыточным — для пожилых лиц. Чтобы избежать недостаточного лечения у молодых лиц, рекомендуется использовать график относительного риска либо рассчитывать абсолютный риск, как для пациента в возрасте 60 лет. Для того чтобы избежать избыточного лечения у больных пожилого возраста, терапию следует проводить с осторожностью, если возраст является основной/единственной причиной увеличения риска сердечно-сосудистых заболеваний. Фактический сердечно-сосудистый риск может быть выше, чем указано в SCORE (рис. 1), если не учтены некоторые сердечно-сосудистые факторы риска, не включенные в SCORE (семейный анамнез раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний, отсутствие физической активности, ожирение и др.).

Модификация образа жизни

У всех пациентов лечение должно включать рекомендации по изменению образа жизни. Хотя модификация образа жизни влияла на снижение АД, не было показано предотвращения сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ и, следовательно, не нужно откладывать медикаментозное лечение у пациентов с высоким риском развития ССЗ. Так как риск развития ССЗ является многофакторным, у таких пациентов не следует ограничиваться только рекомендациями, касающимися влияния на АД, но нужно рекомендовать также отказ от курения. Тем не менее некоторые изменения образа жизни показали эффект по снижению АД: потеря веса [8], повышение физической активности [9], ограничение употребления соли, добавление ежедневно рыбьего жира [10], изменение диетических подходов (DASH-диета) [11] и снижение потребления алкоголя. Этих изменений образа жизни многим пациентам будет достаточно для уменьшения риска развития ССЗ, и они могут оказать огромное влияние на профилактику ССЗ на популяционном уровне.

Диаграмма риска Европейского общества гипертензии

В диаграмме риска Европейского общества гипертензии [2] используются следующие термины: низкий, умеренный, высокий и очень высокий риск. Это приблизительно отражает риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в следующие 10 лет, что аналогично увеличению уровня сердечно-сосудистого риска по Фремингемской модели либо SCORE (табл. 1). Однако дополнительное использование сердечно-сосудистой заболеваемости особенно значимо для пациентов с АГ, имеющих повышенный риск развития нефатального инсульта.

Подобно рекомендациям ESC, ключевыми моментами в диаграмме риска Европейского общества гипертензии являются следующие [12]:
1) все определения АГ являются условные, по­скольку риск развития ССЗ непрерывно уменьшается с понижением АД вплоть до оптимальных значений ниже 120/70 мм рт.ст. (табл. 1);

2) так как АГ — только один из нескольких взаимодействующих факторов сердечно-сосудистого риска, абсолютный сердечно-сосудистый риск зависит от всех факторов риска;

3) терапевтические назначения и цели определяются абсолютным сердечно-сосудистым риском и тем самым зависят от факторов риска развития ССЗ, субклинического поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистых заболеваний.

Как показано на шкале SCORE (рис. 1), большая часть пациентов с АГ не будет отличаться высоким абсолютным риском смерти от ССЗ. Тем не менее некоторые из этих пациентов могут иметь высокий риск развития нефатальных сердечно-сосудистых событий, в частности нефатального инсульта. Руководство по лечению АГ ESC соответствует в большей степени руководству ESH, но оно несколько более строго в отношении начала антигипертензивной терапии.

Специальное обсуждение

Чаще других обсуждаются следующие 3 группы пациентов: больные с АГ и низким дополнительным риском, пациенты с высоким нормальным АД и несколькими дополнительными факторами риска либо субклиническим сердечно-сосудистым поражением и пациенты с ССЗ и нормальным АД.

Пациенты с АГ низкого риска (20 % среднего возраста, здоровое население [12])

У пациентов с АГ 1-й ст. без других сердечно-сосудистых факторов риска ESH в первую очередь рекомендует изменение образа жизни, но, если АГ сохраняется после шести месяцев, рекомендуется лекарственное лечение не на основании четких научных данных, а на основании того, что пациенты будут в конечном итоге получать дополнительные факторы риска, а также на предположении, что ранняя профилактика является более рациональной, чем поздняя [13].

Однако ESC не рекомендует начинать антигипертензивную терапию у пациентов с АГ 1-й ст. и SCORE < 1 % в связи с их низким сердечно-сосудистым риском. Так как SCORE часто недооценивает риск развития нефатального инсульта у женщин, риск, связанный с неназначением лечения у женщин среднего возраста с АГ и SCORE < 1 %, должен быть тщательно проанализирован. До принятия этого решения важно оценить все факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, потому что с течением времени 10-летний абсолютный риск смерти от сердечно-сосудистых причин увеличится более чем на 1 %, что будет требовать медикаментозного лечения. Этот риск недостаточного лечения у женщин среднего возраста может объяснить относительно высокое количество сердечно-сосудистой смертности у 40-летних женщин в программе Västerbotten Intervention в Северной Швеции [3].

Пациенты с высоким нормальным АД (15 % среднего возраста, здоровое население [12])

Здоровые лица с высоким нормальным АД имеют лишь слегка повышенный риск развития ССЗ по сравнению со здоровыми лицами с оптимальным АД (< 120/80 мм рт.ст.) [14]. Однако значительная часть сердечно-сосудистых событий происходит в этой довольно большой группе лиц, и, поскольку оценка риска часто осложнена, они заслуживают особого внимания. Лицам с высоким нормальным АД и SCORE < 5 %, без СД и признаков субклинического поражения сердечно-сосудистой системы рекомендуется модификация образа жизни согласно рекомендациям ESC [5] и ESH [2]. Лицам с высоким нормальным АД и СД эти общества рекомендуют модификацию образа жизни и применение антигипертензивной терапии. В промежуточной группе пациентов с высоким нормальным АД и SCORE ≥ 5 % или с высоким нормальным АД и высоким дополнительным риском развития ССЗ, связанным с присутствием любых 3 других факторов риска, метаболическим синдромом, или субклиническим поражением сердечно-сосудистой системы, они рекомендуют модификацию образа жизни и рассмотрение вопроса о лекарственной терапии. Хотя антигипертензивная терапия у пациентов с высоким нормальным АД и СД или у больных с высоким дополнительным риском не показала снижения основных сердечно-сосудистых событий [13], она снижала субклиническое поражение сердечно-сосудистой системы [2] и тем самым, предположительно, снижала сердечно-сосудистый риск [13]. Определение субклинических сердечно-сосудистых поражений дает возможность целевого лечения и наблюдения на индивидуальной основе [15]. Так как блокада РАС ассоциируется с регрессией субклинических сердечно-сосудистых поражений без побочных метаболических эффектов, типичное лечение будет включать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторы ангиотензина II (БРА) [16].

Пациенты с ССЗ и нормальным АД

Несмотря на ограниченность доказательств, ESH рекомендует антигипертензивную терапию препаратами, в особенности ИАПФ или БРА, пациентам с ССЗ или почечной недостаточностью независимо от АД [2]. Тем не менее отсутствуют четкие научные данные для более агрессивного лечения пациентов с ССЗ [13], и post-hoc анализ из исследования ONTARGET [17] показал худший прогноз у больных при достижении очень низкого АД, что указывает на порог АД, до которого оно может уменьшаться у пациентов с ССЗ. Более того, ESH изменило свои достаточно агрессивные рекомендации до целевого значения АД ниже 130/80 мм рт.ст. [13], которое также используется в рекомендациях ESC [5]. Препараты первой линии зависят от типа ССЗ. При СД с микроальбуминурией или почечной недостаточности в лечение должны быть включены ИАПФ или БРА.

Практическое значение стратификации риска

Шкала SCORE предназначена для использования у здоровых лиц с нормальным АД, а диаграмма риска Европейского общества гипертензии — у больных с АГ. Тем не менее врачи по-прежнему неохотно используют инструменты для стратификации риска. Различия между двумя шкалами, если они используются в соответствии с рекомендациями ESC, незначительны [18], поэтому более важно, что врачи используют инструменты стратификации риска, с которыми они знакомы, и менее важно, какой именно инструмент они используют. Общая оценка субклинических сердечно-сосудистых поражений у пациентов с нормальным АД при SCORE < 5 % является сложной задачей без тщательного клинического наблюдения [19]. Однако оценка субклинических сердечно-сосудистых поражений у лиц с нормальным АД с 1 % < SCORE < 5 % может иметь некоторое клиническое значение. У лиц с высоким нормальным АД оценка субклинических сердечно-сосудистых поражений может увеличить чувствительность выявления лиц, у которых в дальнейшем разовьются сердечно-сосудистые осложнения [12]. Однако так как около 80 % здоровых лиц с высоким нормальным АД и SCORE ≥ 5 % имеют субклинические сердечно-сосудистые поражения [19], расчет по шкале SCORE может рассматриваться как альтернатива определению субклинических сердечно-сосудистых поражений в этой группе больных.

Выводы

Оценка абсолютного сердечно-сосудистого риска имеет важное значение для выбора первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений. В целом рекомендуется использовать шкалу SCORE у практически здоровых лиц с оптимальным или нормальным АД, и диаграмму риска Европейского общества гипертензии у больных с АГ (табл. 1), и один или, еще лучше, комбинацию из двух инструментов у здоровых лиц с высоким нормальным АД.

Перевод К.В. Михеевой
Отдел симптоматических артериальных гипертензий ННЦ «Институт кардиологии им. академика Н.Д. Стражеско» АМН Украины


Bibliography

1. Conroy R.M., Pyorala K., Fitzgerald A.P. et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project // Eur. Heart J. — 2003. — Vol. 24. — P. 987-1003.
2. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al. Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // J. Hypertens. — 2007. — Vol. 25. — P. 1105-1187.
3. Stenlund H., Lönnberg G., Jenkins P. et al. Fewer deaths from cardiovascular disease than expected from the Systematic Coronary Risk Evaluation chart in a Swedish population // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehab. — 2009. — Vol. 16. — P. 321-324.
4. Ford E.S., Ajani U.A., Croft J.B. et al. Explaining the decrease in US deaths from coronary disease, 1980–2000 // N. Engl. J. Med. — 2007. — Vol. 356. — P. 2388-2398.
5. Graham I.M. Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The European perspective // Curr. Opin. Cardiol. — 2005. — Vol. 20. — P. 430-439.
6. Lewington S., Clarke R., Qizilbash N., Peto R., Collins R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospectivestudies // Lancet. — 2002. — Vol. 360. — P. 1903-1913.
7. Lewington S., Whitlock G., Clarke R. et al. Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55,000 vascular deaths // Lancet. — 2007. — Vol. 370. — P. 1829-1839.
8. Neter J.E., Stam B.E., Kok F.J., Grobbee D.E., Geleijnse J.M. Influence of weight reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials // Hypertension. — 2003. — Vol. 42. — P. 878-884.
9. Whelton S.P., Chin A., Xin X., He J. Effect of aerobic exercise on blood pressure: a meta-analysis of randomized, controlled trials // Ann. Intern. Med. — 2002. — Vol. 136. — P. 493-503.
10. Geleijnse J.M., Giltay E.J., Grobbee D.E., Donders A.R., Kok F.J. Blood pressure response to fish oil supplementation: metaregression analysis of randomized trials // J. Hypertens. — 2002. — Vol. 20. — P. 1493-1499.
11. Sacks F.M., Svetkey L.P., Vollmer W.M. et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group // N. Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 344. — P. 3-10.
12. Sehestedt T., Jeppesen J., Hansen T.W. et al. Which markers of subclinical organ damage to measure in individuals with high normal blood pressure? // J. Hypertens. — 2009. — Vol. 27. — P. 1165-1171.
13. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E. et al. Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management: A European Society of Hypertension (ESH) Task Force Document // J. Hypertens. — 2009.
14. Vasan R.S., Larson M.G., Leip E.P. et al. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease // N. Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 345. — P. 1291-1297.
15. Nilsson P.M., Lurbe E., Laurent S. The early life origins of vascular ageing and cardiovascular risk: the EVA syndrome // J. Hypertens. — 2008. — Vol. 26. — P. 1049-1057.
16. Nilsson P.M., Boutouyrie P., Laurent S. Vascular aging: A tale of EVA and ADAM in cardiovascular risk assessment and prevention // Hypertension — 2009. — Vol. 54. — P. 3-10.
17. Yusuf S., Teo K.K., Pogue J. et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events // N. Engl. J. Med. — 2008. — Vol. 358. — P. 1547-1559.
18. Sehestedt T., Jeppesen J., Hansen T.W. et al. Risk stratification with the risk chart from the European Society of Hypertension compared with SCORE in the general population // J. Hypertens. — 2009. — Vol. 27. — P. 2351-2357.
19. Sehestedt T., Jeppesen J., Hansen T.W. et al. Risk stratification is improved by adding markers of subclinical organ damage to SCORE // Eur. Heart J. — 2010. — Vol. 31. — P. 883.891.

Similar articles

Authors: М.Н. Долженко, д.м.н., профессор, Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика
"Internal medicine" 4(10) 2008
Date: 2008.10.30
Categories: Cardiology, Gerontology
Sections: Specialist manual

Back to issue