Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Hypertension" 6(14) 2010

Back to issue

Визначальні фактори регресу гіпертрофії лівого шлуночка у хворих з артеріальною гіпертензією

Authors: Жарінов О.Й., Децик О.Б., Тумак І.М., Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, м. Київ, Львівський обласний кардіологічний центр МОЗ України

Categories: Family medicine/Therapy, Cardiology, Therapy

print version


Summary

Мета дослідження — оцінка змін добового профілю артеріального тиску (АТ) і структурно-функціонального стану міокарда як можливих визначальних факторів регресу гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ) у пацієнтів з ізольованою систолічною гіпертензією (ІСГ) і систоло-діастолічною артеріальною гіпертензією (СДАГ).

Методи. У 33 хворих з ІСГ і 26 із СДАГ здійснювалася стандартизована антигіпертензивна терапія еналаприлом та його комбінацією з гідрохлоротіазидом. До і через 6 місяців після початку лікування проводили добове моніторування АТ і ехокардіографічне дослідження.

Результати. Встановлено, що в пацієнтів з ІСГ літнього віку регрес ГЛШ був менш вираженим, ніж у хворих із СДАГ. Зменшення індексу маси міокарда лівого шлуночка було відчутнішим при вищих вихідних показниках АТ та більш вираженій вихідній ГЛШ. Регрес ГЛШ був більшим у пацієнтів із СДАГ, ніж з ІСГ. Індекс гладкості контролю АТ за даними його добового моніторування не дозволяє передбачити регрес ГЛШ у пацієнтів з ІСГ. В обстеженої категорії хворих з м’якою та помірною АГ регрес ГЛШ тісніше залежав від вихідних показників добового моніторування АТ, ніж від їх відносної динаміки на фоні лікування.

Гіпертрофія лівого шлуночка (ГЛШ) — один із найважливіших критеріїв стадії захворювання та ризику серцево-судинних ускладнень у хворих з артеріальною гіпертензією (АГ) [4, 8]. Виявлення ГЛШ свідчить про доцільність агресивної тактики лікування хворих з АГ з метою досягнення цільових рівнів артеріального тиску (АТ) та зменшення індексу маси міокарда лівого шлуночка (ІММЛШ) [2]. За даними метааналізів великих контрольованих досліджень, досягнення регресу ГЛШ асоціюється з істотним покращенням перебігу захворювання та прогнозу виживання хворих з АГ [3, 9]. При подібному зниженні АТ антигіпертензивні засоби відрізняються за здатністю забезпечувати регрес ГЛШ [8]. Певною мірою ці відмінності можна пояснити різним впливом препаратів на добовий профіль АТ і його середній рівень протягом доби [1]. Очевидно, реальність досягнення та ступінь регресу ГЛШ можуть залежати також від багатьох інших факторів: віку пацієнтів, особливостей стану гемодинаміки, а також специфічного впливу на механізми, що призвели до збільшення ІММЛШ. Мета цього дослідження — оцінка змін добового профілю АТ і структурно-функціонального стану міокарда як можливих визначальних факторів регресу ГЛШ у пацієнтів з ізольованою систолічною гіпертензією (ІСГ) і систоло-діастолічною АГ (СДАГ).

Матеріал і методи дослідження

Із 65 первинно обстежених пацієнтів із стійкою АГ у дослідження включено 59 пацієнтів (40 чоловіків і 19 жінок) віком від 46 до 77 років (середній вік 65 років), які систематично отримували досліджувану антигіпертензивну терапію протягом 6 місяців. Серед них 33 хворих з ІСГ і 26 — з СДАГ. У 48 хворих діагностували підвищення систолічного (АТс) і/або діастолічного (АТд) АТ 1-го, в 11 — 2-го ступеня. У 44 пацієнтів діагностували супутню ішемічну хворобу серця з дифузним кардіосклерозом і/або стенокардією напруження 1-го або 2-го функціонального класу (ФК) за класифікацією Канадського кардіоваскулярного товариства. У 37 пацієнтів були наявні ознаки серцевої недостатності 1-го або 2-го ФК за класифікацією Нью-Йоркської кардіологічної асоціації, у 34  — гіперхолестеринемія, у 23 — ожиріння 1-го або 2-го ступеня, 17 — палили, 6 мали компенсований цукровий діабет 2-го типу. П’ять пацієнтів раніше перенесли інсульт або транзиторну ішемічну атаку. Загалом у 38 пацієнтів (64,4 %) додатковий ризик серцево-судинних ускладнень АГ оцінили як дуже високий, у 21 (35,6 %) — високий. На момент дослідження хворі не отримували регулярної антигіпертензивної терапії принаймні протягом 4 тижнів.

У дослідження не включали пацієнтів із симптоматичною АГ, підвищенням АТ 3-го ступеня, декомпенсованою серцевою недостатністю, клапанними вадами серця, після перенесеного інфаркту міокарда або з нестабільною стенокардією, з дилатацією (кінцево-діастолічний розмір понад 6,0 см) або систолічною дисфункцією (фракція викиду < 40 %) лівого шлуночка, фібриляцією передсердь, частою екстрасистолією, постійно-зворотними тахікардіями, вираженою синусовою тахікардією (понад 100 ударів за хвилину) або брадикардією (менше 55 ударів за хвилину), хронічними обструктивними захворюваннями легень, тиреотоксикозом, а також тих, які на момент включення в дослідження регулярно отримували інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту або тіа­зидні діуретики чи мали протипоказання до терапії цими препаратами.

Діагностика АГ базувалася на двох офісних вимірах АТ, здійснених ртутним сфігмоманометром у сидячому положенні хворого під час кожного з двох візитів до лікаря з інтервалом не більше двох тижнів. У розрахунок включали середній показник АТ. У випадку підвищення офісного АТc ≥ 140 мм рт.ст. у поєднанні з рівнем АТд < 90 мм рт.ст. діагностували ІСГ, при підвищенні офісного АТс ≥ 140 і АТд ≥ 90 мм рт.ст. — СДАГ.
У всіх учасників дослідження здійснювали добове моніторування АТ (ДМАТ) за допомогою приладу АВРМ-04 (Meditech, Угорщина). За протоколом дослідження вимірювання АТ виконували один раз на 10 хвилин у ранкові години, один раз на 15 хвилин у денні години, один раз на 30 хвилин у нічні години. Аналізували такі показники [1, 6]:

— середні рівні АТс і АТд за 24 години, під час активного і пасивного періодів доби, мм рт.ст.;

— середній рівень пульсового АТ (АТп) за добу, мм рт.ст.;

— середню частоту серцевих скорочень (ЧСС) за хвилину;

— ступінь коливань (стандартне відхилення, варіабельність) АТс і АТд за 24 години, під час активного (акт.) і пасивного (пас.) періодів доби, мм рт.ст.;

— добові індекси АТс і АТд — виражене у відсотках зниження середнього рівня АТ за годину протягом пасивного періоду доби порівняно з активним;

— індекси часу (ІЧ) — відсотки підвищених вимірів АТс і АТд за 24 години, %;

— ранковий підйом (РП) АТс і АТд — різницю ранкових рівнів АТ (середніх показників АТ протягом двох годин після початку активного періоду) і найнижчих рівнів АТ вночі (середнього з трьох вимірів: найнижчого, попереднього і наступного), мм рт.ст.;

— швидкість ранкового підйому (ШРП) АТс і АТд, мм рт.ст./год.

При здійсненні оцінки індексів часу межовими вважали наступні рівні АТ: в активний період — 140/90, у пасивний період — 120/80 мм рт.ст.

Добір дози антигіпертензивних засобів здійснювали в амбулаторних умовах методом повільного титрування. Протокол терапії складався з 3 етапів:

1. У перші 10 днів лікування 65 пацієнтів, обстежених на етапі скринінгу, отримували еналаприлу малеат (ЕМ) (Енап, КРКА, Словенія), дозу якого поступово збільшували з 2,5 до 5 або 10 мг на добу. На цьому етапі 6 пацієнтів вибули з дослідження з огляду на побічні ефекти препарату. Відповідно, в кінцевий аналіз були включені 59 пацієнтів.

2. При недостатній антигіпертензивній ефективності препарату протягом наступних 10 днів 20 пацієнтам призначали фіксовану комбінацію ЕМ 10 мг і гідрохлоротіазиду (ГХТЗ) 12,5 мг (Енап-HL, КРКА, Словенія) у дозі 1 таблетка на добу.

3. При недостатньому ефекті зниження АТс та добрій переносимості препарату в 14 випадках дозу ЕМ протягом наступних 10 днів збільшували до 20 мг на добу. Відтак переходили на фіксовану комбінацію ЕМ 20 мг і ГХТЗ 12,5 мг (Енап 20-HL, КРКА, Словенія) у дозі 1 таблетка на добу. У підсумку протягом періоду подальшого спостереження 12 пацієнтів отримували монотерапію ЕМ, а 47 — комбіновану терапію фіксованими комбінаціями ЕМ + ГХТЗ.

Лікування ІСГ вважали ефективним у випадку стійкого досягнення рівня офісного АТс менше 140 мм рт.ст. Повторне ДМАТ проводили через 6 місяців після початку лікування. Після повторного дослідження розраховували індекс гладкості контролю показників АТ — відношення середньодобового значення різниці між середніми значеннями АТ за годину до і на фоні лікування до середнього відхилення змін АТ за кожну годину.

Ехокардіографічне дослідження здійснювали до і через 6 місяців після початку антигіпертензивної терапії за рекомендаціями Американського товариства з ехокардіографії (ASE) [5]. З парастернального доступу по довгій осі лівого шлуночка (ЛШ) у М-режимі визначали розмір лівого передсердя (ЛП), кінцево-діастолічний розмір ЛШ (КДР), товщину міжшлуночкової перегородки (МШП) і задньої стінки ЛШ (ЗСЛШ) на рівні стулок мітрального клапана, передньо-задній розмір правого шлуночка (ПШ). Масу міокарда ЛШ (ММЛШ) вираховували за формулою ASE-cube: ММЛШ = 1,04 × (КДР + МШП + + ЗСЛШ)3 – 1,04 × КДР3 – 13,6 [5]. Індекс ММЛШ вираховували за формулою: ІММЛШ = ММЛШ/ППТ, де ППТ — площа поверхні тіла. ГЛШ визначали як ІММЛШ ≥ 125 г/м2 у чоловіків і ≥ 110 г/м2 — у жінок [8]. Для вирішення завдань дослідження під регресом ГЛШ розуміли зменшення ІММЛШ на 5 % і більше на фоні лікування. Фракцію викиду (ФВ) ЛШ визначали за загальноприйнятою методикою в М-режимі.

Допплерехокардіографічне дослідження здійснювали в імпульсному та постійному режимах. Трансмітральний потік реєстрували з 4-камерного зображення при розташуванні контрольного об’єму на рівні кінців стулок мітрального клапана. Для зменшення коливань положення контрольного об’єму обстеження починали з рівня кільця мітрального клапана, просуваючись до кінців стулок, та обирали позицію, з якої реєструвалися найвищі швидкості потоків. За кривою трансмітрального потоку реєстрували максимальну швидкість раннього (Е) та пізнього (А) наповнення, їх співвідношення (Е/А), час сповільнення піка Е (DесT). Час ізоволюмічного розслаблення ЛШ (IVRT) визначали у постійному режимі при положенні променя між передньою стулкою мітрального клапана та вихідним трактом ЛШ [5].

Статистичну обробку матеріалу виконали за допомогою пакету прикладних програм Statistica for Windows 5,0. Оскільки розподіл більшості параметричних показників не відповідав закону нормальності (згідно з тестом Шапіро — Вілка), а групи пацієнтів, в яких вдалося або не вдалося досягнути регресу ГЛШ, були різні за чисельністю, показники описували за медіаною (нижній — верхній квартилі) і порівнювали за допомогою непараметричного критерію Манна — Уїтні. Кореляцію між окремими показниками оцінювали за допомогою рангового критерію τ (тау) Кендала.

Результати та їх обговорення

На фоні антигіпертензивної терапії медіана офісного АТ у загальній групі пацієнтів з ІСГ і СДАГ знизилась зі 156 (153–162)/89 (86–98) мм рт.cт. до 142 (140–149)/84 (80–87) мм рт.ст. У підгрупі пацієнтів з ІСГ рівень АТс знизився зі 154 (150–157) до 140 (137–146) (на 9,09 %), АТд — із 87 (85–88) до 82 (80–84) мм рт.ст. (на 5,75 %), у пацієнтів із СДАГ — зі 159 (156–164) до 143 (140–150) мм рт.ст. (на 10,1 %) і з 99 до 90 мм рт.ст. (на 10,02 %) відповідно. Цільові показники офісного АТс були досягнуті в 28 % пацієнтів з ІСГ і 23 % пацієнтів із СДАГ. Середній рівень АТ за 24 години на фоні лікування в загальній групі знизився зі 144 (140–152)/85 (81–91) мм рт.ст. до 133 (129–138)/80 (77–84) мм рт.ст. У підгрупі пацієнтів з ІСГ рівень АТс знизився зі 143 (138–146) до 132 (126–134) мм рт.ст. (на 7,77 %), АТд — із 82 (80–83) до 79 (75–81) мм рт.ст. (на 3,46 %), у пацієнтів із СДАГ — зі 146 (142–155) до 134 (131–141) мм рт.ст. (на 9,28 %) і з 92 (89–98) до 84 (80–91) мм рт.ст. (на 9,92 %) відповідно. Отже, відносне зниження показників АТс було подібним у пацієнтів з ІСГ і СДАГ. Утім проведена антигіпертензивна терапія виявилася недостатньою для досягнення цільових показників АТ у більшості учасників дослідження.

Регрес ГЛШ був досягнутий у 10 (30,3 %) пацієнтів з ІСГ і 21 (80,77 %) — із СДАГ. Отже, ІСГ достовірно рідше (р < 0,001) асоціювалася з регресом ГЛШ. Регрес ГЛШ був також більш відчутним у пацієнтів із СДАГ, ніж з ІСГ. Його медіана становила –11,5 (квартилі –17,9; –6,4) % і –2,5 % (–5,3; –0,01) відповідно, р < 0,001. Серед пацієнтів з ІСГ 1-го ступеня регрес ГЛШ досягався у 7 (25 %), 2-го ступеня — у 3 (60 %). Серед пацієнтів із СДАГ ці показники становили 8 (66,67 %) і 13 (92,86 %) відповідно. Таким чином, зменшення ІММЛШ було найбільш вираженим у пацієнтів із помірною СДАГ, найменш вираженим — із м’якою ІСГ.

Вираженість регресу ГЛШ достовірно не відрізнялася у пацієнтів з ІСГ 1-го і 2-го ступеня. Із показників ДМАТ зменшення ІММЛШ було найтісніше пов’язане з динамікою індексу часу для систолічного АТ (r = 0,36; p < 0,001). Водночас достовірної кореляційної залежності між вираженістю регресу ГЛШ та індексом гладкості контролю АТ при сукупному аналізі пацієнтів з ІСГ і СДАГ отримано не було.

Зменшення ІММЛШ на 5 % і більше, порівняно з вихідним, досягнуте у 31 особи, не досягнуте у 28 пацієнтів. Порівняння груп пацієнтів з регресом ГЛШ і без нього дозволило встановити, що регрес ГЛШ досягався при більшій тривалості захворювання (p < 0,001), достовірно вищих вихідних показниках АТс і АТд за 24 години, у різні періоди доби, а також більших часових індексах АТ (табл. 1). За даними кореляційного аналізу, ступінь зменшення ІММЛШ залежав від вихідних показників ІММЛШ (τ = 0,24; p < 0,01), КДР ЛШ (τ = 0,30; p < 0,001) і розміру ЛП (τ = 0,30; p < 0,001), а також ФВ ЛШ (τ = –0,29; p < 0,01). Отже, у пацієнтів з тяжчим вихідним ураженням серця потенційно може досягатися більш відчутний регрес ГЛШ. Натомість, динаміка систолічного та діастолічного АТ не залежала від вихідних показників структурно-функціонального стану міокарда.

Для уточнення ролі зниження АТ як визначального фактора зменшення ІММЛШ важливо оцінити зміни показників добового профілю АТ у пацієнтів з регресом ГЛШ і без нього. За даними ДМАТ, антигіпертензивний ефект терапії у зазначених групах хворих достовірно не відрізнявся. Більше того, регрес ГЛШ асоціювався з менш вираженим зниженням індексу часу АТс (p < 0,001), ступеня коливань АТс за 24 години (p < 0,05), а також добового індексу АТс ­ (p < 0,01). Інтерпретація цих даних повинна здійснюватися з урахуванням вихідного добового профілю АТ. Очевидно, для передбачення регресу ГЛШ значно більш інформативні вихідні показники ДМАТ, ніж вираженість впливу терапії на добовий профіль АТ.

Індекс гладкості контролю АТс у групі з регресом ГЛШ становив 0,92 (0,51–1,44), без регресу ГЛШ — 1,02 (0,67–1,39), АТд — 0,69 (0,21–1,06) і 0,54 (0,02–1,03) відповідно, відмінності недостовірні. Оскільки в більшості обстежених була наявна ІСГ, це свідчило про збереження ефекту зниження рівня АТс протягом доби, а також відсутність стійкого вираженого гіпотензивного впливу терапії на показники АТд. Індекс гладкості контролю АТс був достовірно пов’язаний з вихідними середніми рівнями АТс (p < 0,001) і АТд (p < 0,01) за 24 години, в активний і пасивний періоди доби. Контроль рівня АТд також був більш гладким у пацієнтів з вищими вихідними показниками АТд при ДМАТ (табл. 2).

Згідно з отриманими даними, регрес ГЛШ був досягнутий менше ніж у третини пацієнтів з ІСГ старших вікових груп і в переважної більшості пацієнтів із СДАГ. Напевно, результати відомих метааналізів щодо співвідношення між ступенем зниження АТ і зменшення ІММЛШ не можуть бути перенесені на пацієнтів із переважним підвищенням АТс. Крім того, підвищений рівень АТд дозволяє передбачати більшу ефективність антигіпертензивної терапії для конт­ролю АТс [7]. Результати нашого дослідження дозволяють припускати подібну залежність регресу ГЛШ від наявності підвищення АТд. Очевидно, краще збережена еластичність великих судин у пацієнтів із супутнім підвищенням АТд поєднується з менш вираженими процесами колагеноутворення та фіброзування в міокарді, а відтак — з потенційно більшими можливостями досягнення зворотного розвитку його гіпертрофії. Водночас більш виражене підвищення АТс також дозволяло передбачити досягнення регресу ГЛШ.

Іншим важливим предиктором регресу ГЛШ стали вихідні показники структурно-функціонального стану міокарда. Природно, що зворотний розвиток ГЛШ є більшим у пацієнтів із помірною дилатацією передсердь і шлуночків серця, більш вираженою вихідною ГЛШ і нижчим показником ФВ ЛШ. Утім варто зазначити також, що серед обстежених пацієнтів не було таких з тяжкою дилатацією та систолічною дисфункцією ЛШ, у яких зменшення ІММЛШ було б малоймовірним. Оцінка допплерехокардіографічних показників діастолічного наповнення ЛШ не дозволила видокремити інформативні додаткових предиктори ГЛШ. Указаний результат можна пояснити залежністю цих показників від насосної функції серця та їх різноспрямованими змінами [8].

Ще один важливий підсумок дослідження полягає у відсутності залежності регресу ГЛШ в обстеженої категорії хворих від індексу гладкості контролю АТ. Цей результат, що не узгоджується з відомим положенням щодо залежності зменшення ІММЛШ від стійкості контролю АТ, потрібно інтерпретувати з обережністю з огляду на обмежену (6-місячну) тривалість оціненого лікування і відносно незначний регрес ГЛШ. Водночас був виявлений сильний зв’язок індексів гладкості та динаміки відповідних показників індексу часу АТс і АТд. Імовірно, подібно до деяких інших показників ДМАТ, застосування індексу гладкості в категорії пацієнтів із переважним підвищенням АТс має певні обмеження, що потребує подальших досліджень.

Таким чином, у пацієнтів з ІСГ літнього віку регрес ГЛШ був менш вираженим, ніж у хворих із СДАГ. Зменшення ІММЛШ було відчутнішим при вищих вихідних показниках АТ та більш вираженій вихідній ГЛШ. При подібному підвищенні АТс регрес ГЛШ був більшим у пацієнтів із супутнім підвищенням АТд. Індекс гладкості контролю АТ не дозволяє передбачити регресу ГЛШ у пацієнтів з ІСГ. В обстеженої категорії хворих з м’якою та помірною АГ регрес ГЛШ тісніше залежав від вихідних показників ДМАТ, ніж від відносної динаміки показників добового профілю АТ.


Bibliography

1. Дзяк Г.В., Колесник Т.В., Погорецкий Ю.Н. Суточное мониторирование артериального давления. — Днепропетровск, 2005. — 200 с.
2. Рекомендації Українського товариства кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. — К., 2004. — 84 с.
3. Devereux R.B., Wachtell K., Gerdts E. et al. Prognostic significance of left ventricular mass change during treatment of hypertension // J. Amer. Med. Assoc. — 2004. — Vol. 292. — P. 2350-2356.
4. Kaplan N.M. Clinical hypertension. — 7th edition. — Baltimore: Williams & Wilkins, 1998. — 638 p.
5. Levy D., Svage D., Garrison R.I. et al. Echocardiographic criteria for left ventricular hypertrophy (The Framingham Heart Study) // Amer. J. Cardiology. — 1987. — Vol. 59. — P. 956-960.
6. O’Brien E., Asmar R., Beilin L. et al. European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring. Practice guidelines of the European Society of Hypertension for clinic, ambulatory and self blood pressure measurement // J. Hypertens. — 2005. — Vol. 23. — P. 697-701.
7. Somes G.W., Pahor M., Shorr R.I. et al. The role of diastolic blood pressure when treating isolated systolic hypertension // Arch. Intern. Med. — 1999. — Vol. 159. — P. 2004-2009.
8. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension // Europ. Heart J. — 2007. — Vol. 28. — P. 1462-1536.
9. Verdecchia P., Angeli F., Borgioni C. et al. Changes of cardiovascular risk by reduction of left ventricular mass in hypertension: a meta-analysis // J. Hypertens. — 2003. — Vol. 16. — P. 895-899.


Back to issue