Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Pain. Joints. Spine." 1 (01) 2011

Back to issue

Болевой синдром при остеопорозе и методы его коррекции

Authors: Поворознюк В.В., Григорьева Н.В., ГУ «Институт геронтологии НАМН Украины», Украинский научно-медицинский центр проблем остеопороза, г. Киев

Categories: Family medicine/Therapy, Rheumatology, Traumatology and orthopedics, Neurology

print version

В связи со значительным постарением населения планеты и увеличением в популяции женщин в постменопаузальном периоде проблема остеопороза становится особенно актуальной. Остеопороз поражает от трети до половины всех женщин, находящихся в постменопаузе [Riggs B.L., Melton L., 1986; Kanis J.A., 2000; Поворознюк В.В., Григорьева Н.В., 2004]. В большинстве случаев первыми клиническими проявлениями остеопороза являются его грозные осложнения — малотравматические переломы, поэтому в литературе и появилось определение заболевания как «тихой», «безмолвной» эпидемии. Однако приблизительно у каждой женщины после 65 лет случается минимум один перелом костей [Kanis J.A., 2004], а риск последующих переломов при наличии их в анамнезе у пациента резко возрастает. Приблизительно 750 000 новых вертебральных переломов регистрируются в США ежегодно среди людей старше 50 лет [Melton L.J., Thamer M., Ray N.F. et al., 1997], и у четверти из них в течение жизни возникнет по крайней мере еще один перелом тела позвонка [Jones G., White C., Nguyen T. et al., 1996].

Острый болевой синдром при остеопорозе чаще всего связан с возникновением перелома (вертебрального или невертебрального). Длительное течение заболевания приводит к формированию хронического болевого синдрома, уменьшению функциональных возможностей, ухудшению качества жизни и снижению ожидаемой продолжительности жизни.

Клинические проявления остеопороза

В дебюте заболевания пациенты предъявляют жалобы на снижение работоспособности и повышенную утомляемость. Одним из ведущих начальных симптомов остеопороза является боль в спине. Боль может быть эпизодической и связанной либо с неловким движением, либо с поднятием тяжести. Часто пациенты предъявляют жалобы на «повышенную утомляемость и ноющие боли в спине» после вынужденного пребывания в одном и том же положении или при ходьбе. Их беспокоит «ощущение тяжести» между лопатками, необходимость многократного отдыха в течение дня, желательно в положении лежа.

Реже встречаются жалобы на боли по ходу длинных трубчатых костей, в суставах и мягких тканях. Боли в костях летучие, по локализации и силе непостоянные, усиливаются при изменении погоды, в холодное время года, при физических нагрузках, массаже, после переутомления и даже после отрицательных эмоций. Боли по ходу ребер могут быть опоясывающими и воспринимаются как межреберная невралгия. Степень выраженности боли может быть разной у одного и того же пациента в разные периоды времени. Прием нестероидных противовоспалительных препаратов не купирует болевой синдром.

В течении заболевания отмечаются периоды обострения и ремиссии. Через 2–10 лет заболевания достигается окончательное формирование и стабилизация болевого синдрома. При этом появляется дополнительная боль, поскольку из-за увеличения кифоза меняется осанка больного и ребра начинают давить на гребни подвздошных костей. Постоянная боль в области позвоночника сохраняется. У многих больных длительный интенсивный болевой синдром обусловливает разнообразные психосоматические проявления, невротизацию и формирование депрессии.

Механизмы формирования болевого синдрома при остеопорозе

В основе формирования болевого синдрома при остеопорозе лежат разнообразные патологические процессы в костной ткани, мышцах, связочно-сухожильном аппарате и других компонентах опорно-двигательного аппарата.

Основными причинами возникновения вертебрального болевого синдрома при остеопорозе могут быть:

— компрессионный перелом тела позвонка или частичный его надлом с периостальным кровоизлиянием;

— механическое сдавление связок и мышц; кифоз грудного отдела позвоночника;

— снижение роста и укорочение параспинальной мускулатуры.

В недавно проведенном в Италии одномоментном исследовании (Chianti Study) с участием 958 пациентов старше 65 лет [Hicks G.E., Shardell M., Miller R.R. et al., 2008] по изучению частоты и выраженности болевого синдрома в спине и нижних конечностях в зависимости от уровня витамина D в сыворотке крови показано, что низкая концентрация 25(OH)D в крови ассоциирована с достоверным увеличением частоты віраженного вертебрального болевого синдрома у женщин старших возрастных групп (рис. 1). Подобной зависимости между частотой и выраженностью болевого синдрома и уровнем витамина D в сыворотке крови у мужчин не обнаружено.

В настоящее время известно, что в распространении боли принимают участие различные эндогенные субстанции:

— периферические альгогенные вещества: гистамин, серотонин, кинины, простагландины, ацетилхолин, калий, аденозинмоно-, ди- и трифосфаты;

— вещества, принимающие участие в передаче боли: субстанция Р, серотонин, энкефалин, нейротензин, соматостатин;

— эндогенные опиатоподобные пептиды ЦНС: производные эндорфинов, энкефалины.

При возникновении перелома тела позвонка возникает острая боль, иррадиирующая в грудную клетку, брюшную полость или бедро по типу корешковой боли и резко ограничивающая движения больного. Боль усиливается при минимальных движениях и длится в течение 1–2 нед. Затем интенсивность ее постепенно уменьшается в течение 2–3 мес. и чаще всего болевой синдром приобретает хронический характер. Снижение высоты тел позвонков и увеличение переднезадней кривизны в месте переломов приводит к увеличению поясничного лордоза, в связи с чем в течение последующих 3–6 мес. боль в спине постепенно уменьшается [Поворознюк В.В. и соавт., 2004; Suzuki N., Ogikubo O., Hansson T., 2008].

Компрессионные переломы тел позвонков и «ползучая» деформация неизбежно приводят к снижению роста и формированию выраженного грудного кифоза, что является причиной боли от давления на ребра, гребни подвздошных костей и межпозвоночные суставные поверхности. Пациенты годами жалуются на тупую хроническую боль в спине, ребрах, тазовых костях. Они имеют характерную походку — идут медленно и осторожно, с видимым трудом поднимаются по ступенькам, входят в городской транспорт. Боль увеличивается при ходьбе и любой физической нагрузке. У многих пациентов прослеживается определенная чувствительность к сотрясению, и они жалуются на боль «во всех костях».

Прогрессирующие изменения осанки приводят и к укорочению параспинальной мускулатуры, которая активно сокращается, вызывая боли от мышечного перенапряжения. Это одна из главных причин хронической боли в спине. Такая боль часто локализуется не в самом позвоночнике, а паравертебрально и усиливается при длительном стоянии и ослабевает при ходьбе.

Хронический вертебральный болевой синдром способствует повышенной раздражительности, возбужденности и даже развитию депрессии, пищевым расстройствам и изменению массы тела.

Коррекция болевого синдрома у пациентов с остеопорозом

Комплексная терапия вертебрального болевого синдрома направлена на пораженный сегмент, устранение мышечно-тонических проявлений и миогенных триггерных зон, очагов нейромиоостеофиброза, аутоаллергических процессов.

Лечение пациента с остеопорозом должно быть направлено как на купирование болевого синдрома (симптоматическая терапия), так и на предупреждение прогрессирования остеопороза, и, следовательно, на профилактику последующих вертебральных и невертебральных переломов (патогенетическая терапия).

Симптоматическая терапия направлена на уменьшение болевого синдрома или реакций пациента на боль и устранение вегетативных реакций. Она включает режим, использование корсетов или опорных средств, назначение анальгетиков, рефлекторно-отвлекающих средств на болевые зоны (мази, гели), иглорефлексотерапию и др. [Wang Z., Zhang T.F., Zhang H.X., Zhang Q.J., 2008; Zhao R., Liu Z.L., Wang J.M., Xie G.D., 2008; Hall H., McIntosh G., 2008; Bhandary A.K., Chimes G.P., Malanga G.A., 2010].

Патогенетическая терапия предусматривает назначение антиостеопоротических препаратов, с помощью которых достигается повышение минеральной плотности костной ткани и снижение риска вертебральных и периферических переломов. Однако в настоящее время показано, что некоторые антирезорбенты и стимуляторы костеобразования обладают не только положительным действием на показатели костной ткани, но и самостоятельно могут снижать выраженность болевого синдрома у пациентов с остеопорозом.

Особое место в реабилитации больного, снижении выраженности болевого синдрома и восстановлении функциональных возможностей пациента занимает лечебная физкультура, которая не только обладает симптоматическим эффектом, но и способствует приросту костной и мышечной массы, улучшению координации, а следовательно, уменьшению риска переломов.

В настоящее время для уменьшения выраженности болевого синдрома при переломе тел позвонков, который не может быть купирован с помощью консервативных методов лечения, используются новые малоинвазивные технологии (вертебропластика и кифопластика).

При остром болевом синдроме, обусловленном остеопоротическим переломом тела позвонка, показаны ношение корсета, постельный режим либо периоды отдыха в горизонтальном положении, регулярное использование анальгетиков и миорелаксантов центрального действия.

При хроническом болевом синдроме достичь адекватного обезболивания сложнее. Пациентам с хронической болью показаны неопиоидные анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и специально разработанные комплексы физических упражнений. Кроме того, используют акупунктуру и чрескожную электростимуляцию (уровень доказательности D) [Malmros B., Mortensen L., Jensen M.B., Charles P., 1998]. У пациентов с болью в спине часто наблюдаются депрессия и нарушение сна, что требует назначения антидепрессантов и помощи психолога [Scottish Intercollegiate Guidelines Network, www.sign.ac.uk, 2003].

Немедикаментозные методы коррекции болевого синдрома у пациентов с остеопорозом

При новом компрессионном переломе тел позвонков основные немедикаментозные мероприятия включают ношение корсета, периоды отдыха в горизонтальном положении. Если пациенту рекомендован более длительный постельный режим, то он должен чередоваться с ходьбой или отдыхом в положении сидя (по 30–60 мин несколько раз день) с целью предотвращения снижения минеральной плотности костной ткани и сохранения подвижности позвоночника. В первые несколько месяцев после перелома следует избегать силовых упражнений. Другие средства (паравертебральные блокады, акупунктура, электростимуляция) также могут уменьшать боль, но доказательства их эффективности при переломах тел позвонков нет, а паравертебральные блокады с гидрокортизоном противопоказаны [Bonner F.J. Jr, Sinaki M. et al., 2003]. Мануальная терапия при остеопорозе позвоночника противопоказана в связи с высоким риском последующих переломов тел позвонков.

Корсеты могут уменьшить боль у пациента с остеопорозом благодаря ограничению подвижности пораженного отдела позвоночника и тем самым способствовать более раннему восстановлению физической активности [Sinaki M., 1998], однако их длительное использование способствует развитию слабости и атрофии мышц спины [Bonner F.J. Jr, Sinaki M., Grabois M. et al., 2003].

При недавно произошедшем переломе тела позвонка ходьба часто болезненна, поэтому пациентам могут быть рекомендованы опорные устройства на колесах с ручным тормозом, что позволит уменьшить боль при передвижении и предотвратить новые вертебральные переломы благодаря выпрямлению спины и уменьшению нагрузки на позвоночник [Scharla S., 2002; Bonner F.J. Jr, Sinaki M., Grabois M. et al., 2003; O’Neill Sh., MacLennan A., Bass Sh. et al., 2004].

Снижение роста вследствие переломов тел позвонков может привести к тому, что нижние ребра начинают соприкасаться с гребнями подвздошных костей, что вызывает боль в боковых отделах туловища. Для ее уменьшения предлагается использовать специальные мягкие ремни, уменьшающие соприкосновение костных структур [Bonner F.J. Jr, Sinaki M., Grabois M. et al., 2003].

После перелома позвонков чрезвычайно важно выработать стереотип движений с сохранением прямой осанки, чтобы снизить риск последующих переломов, уменьшить нагрузку на позвоночник и боль [O’Neill Sh., MacLennan A., Bass Sh. et al. Australian Guidelines for the management of postmenopausal osteoporosis for GPs, 2004].

Для уменьшения психологических проблем, связанных с хроническим болевым синдромом, используют различные образовательные программы для пациентов с обучением пациентов самоконтролю [Bonner F.J. Jr, Sinaki M., Grabois M. et al. Health professional’s guide to rehabilitation of the patient with osteoporosis, 2003].

Физические упражнения

Физические упражнения являются важнейшим методом терапевтического вмешательства. Гиподинамия вследствие болевого синдрома при переломе тела позвонка ведет к уменьшению объема и слабости мышц спины, также уменьшается аэробная способность организма. Физические упражнения необходимы для увеличения мышечной силы и выносливости, они улучшают гибкость позвоночника и повышают аэробную активность [Hall H., McIntosh G., 2008].

В настоящее время по данным различных авторов установлено, что регулярно выполняемые физические упражнения (силовые, упражнения на растяжение и тренировку координации), а также ходьба уменьшают выраженность боли в спине, потребность в анальгетиках, увеличивают мышечную силу, улучшают координацию движений и улучшают качество жизни женщин с остеопоротическими переломами [Malmros B., Mortensen L. еt al., 1998; Papaioannou A., Adachi J.D. et al., 2004; Поворознюк В.В., Орлик Т.В., Слюсаренко О.Н. и др., 2004]. Важно отметить, что улучшение координации предупреждает падения, а следовательно, новые переломы. Пациентам с остеопорозом следует избегать резких, особенно ротационных движений в позвоночнике, которые будут способствовать усилению болевого синдрома и возникновению новых деформаций.

Согласно данным доказательной медицины, через 3 мес. после перелома тела позвонка необходимо начать регулярные упражнения, включающие упражнения для укрепления мышц передней брюшной стенки, силовые упражнения для мышц верхних и нижних конечностей, тренировку равновесия и ходьбу (уровень доказательности В).

Медикаментозные методы лечения болевого синдрома у пациентов с остеопорозом

Комплексная медикаментозная терапия болевого синдрома у пациента с остеопорозом и его осложнениями предусматривает назначение анальгетиков, миорелаксантов, антиостеопоротических препаратов и в некоторых случаях антидепрессантов.

По данным исследования BoneEVA Study, проведенного в Германии (рис. 2), показано, что доля различных препаратов, применяемых в лечении остеопороза, различна, однако наиболее используемым классом препаратов являются анальгетики.

Нестероидные противовоспалительные препараты и миорелаксанты

Во всем мире около 30 млн человек регулярно принимают НПВП. Их число, вероятно, будет расти, поскольку в связи со старением населения планеты будет увеличиваться распространенность патологии опорно-двигательного аппарата и, в частности остеопороза. Считают, что все НПВП имеют сопоставимый обезболивающий эффект со снижением выраженности болевого синдрома приблизительно на 30 % и улучшением функции приблизительно на 15 %. При их использовании доза подбирается в зависимости от профиля побочных эффектов и ответа на лечение. Основной проблемой, ограничивающей использование НПВП, являются их побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, что связано с подавлением синтеза простагландинов, обеспечивающих целостность слизистой оболочки желудка. Открытие двух изоформ циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), обладающих селективным действием, создало предпосылки для синтеза новой группы НПВП — селективных ингибиторов ЦОГ-2. Однако в настоящее время у людей старших возрастных групп существуют ограничения и для применения ингибиторов ЦОГ-2, связанные с их кардиальными и церебральными осложнениями [Поворознюк В.В., Григорьева Н.В., 2004; Поворознюк В.В., Литвин В.О., 2005; Нall H., McIntosh G., 2008].

К препаратам, вызывающим центральную релаксацию спазмированной скелетной мускулатуры, относится мидокалм (толперизон). По данным литературы [Adams B.A. et al., 1997; Авакян Г.Н. и соавт., 2002; Поворознюк В.В. и др., 2006], он значительно улучшает кровоснабжение в спазмированных мышцах, прерывает образованный порочный круг «спазм — боль — спазм», оказывает мембраностабилизирующее действие и, соответственно, выраженный анальгезирующий и миорелаксирующий эффекты. Применение мидокалма в комплексной терапии с НПВП позволяет снизить дозы последних, уменьшая риск побочных явлений.

Кальцитонины

В настоящее время накоплен достаточно большой опыт применения кальцитонина при остром и хроническом болевом синдроме, связанном с остеопорозом [Silverman S.L., Azria M., 2002; Lyritis G.P., Trovas G., 2002; Поворознюк В.В., Орлик Т.В., 2002; Верткин А.Л., Алексанян Л.А., Ткачева О.Н., 2002; Мазуров В.И., Столов С.В. и др., 2006].

По данным некоторых авторов, кальцитонин может необратимо связываться со специфическими рецепторами, которые локализуются в различных структурах мозга, особенно в тех зонах гипоталамуса, которые принимают участие в передаче и восприятии болевого ощущения.

По данным некоторых авторов [Pasile А., 1983], центральные анальгетические эффекты кальцитонина напоминают действие опиоидных анальгетиков, а также связаны со стимуляцией высвобождения эндогенного агониста опиоидных рецепторов β-эндорфина [Laurian L. et al., 1986; Rochner J., Planche D., 1985].

В настоящее время, по мнению многих авторов, механизм анальгетического эффекта кальцитонина осуществляется посредством следующих механизмов:

— действие на специфические центральные рецепторы подобное таковому у нейротрансмиттеров;

— влияние на избыточное выделение кальция в нейрональной мембране;

— повышение уровня β-эндорфинов в крови;

— воздействие на метаболизм серотонина и моноаминов в ЦНС;

— снижение чувствительности ноцицептивных рецепторов к локальным альгогенным факторам (гистамин, серотонин, простагландины, кинины, ацетилхолин, тромбоксан и др.);

— подавление синтеза медиаторов, участвующих в передаче боли (нейротензин, соматостатин и др.).

Кроме выраженного анальгетического действия кальцитонин обладает и некоторым противовоспалительным эффектом, который подтвержден и при лечении бронхиальной астмы, острого панкреатита и других заболеваний.

Также в настоящее время исследован и антистрессорный эффект кальцитонина. Секреция гормона повышается под влиянием на организм различных стрессорных факторов [Држевецкая И.А. и др., 1983], а его уровень увеличивается при интенсивной мышечной нагрузке, иммобилизации, алкогольной интоксикации, инсулиновой гипогликемии и др. Назначение препарата в острый период заболевания может иметь защитный характер. Гипокальциемия, обусловленная усиленной секрецией кальцитонина, тормозит активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и таким образом ослабляет избыточную стресс-реакцию [Држевецкая И.А. и др., 1981; Поворознюк В.В., Евтушенко О.А., 2004].

Доказано обезболивающее действие кальцитонина лосося у пациентов с переломами тел позвонков в остром периоде [Lyritis G.P., Tsakalakos N. et al., 1991; Lyritis G.P., Paspati I. et al., 1997; Lyritis G.P., Ioannidis G.V. et al., 1999]. Данные ряда исследований подтверждают то, что успешная анальгезия кальцитонином лосося при переломах тел позвонков позволяет избежать длительной иммобилизации пациента [Lyritis G.P., Paspati I. et al., 1997; Lyritis G.P., Ioannidis G.V. et al., 1999].

В исследовании, проведенном M.P. Abellan и соавт., при оценке параметров болевого синдрома и количества новых переломов показано, что в группе больных, которые интраназально принимали миакальцик (по 100 МЕ/день в течение 14 дней с 14-дневным перерывом + 500 мг кальция в день) в сочетании с небольшим количеством анальгетиков, значительно снизилась выраженность болевого синдрома, а частота переломов тел позвонков была достоверно ниже по сравнению с группой, в которой в течение 12 мес. принимали только препараты кальция [Abellan M.P. et al., 1995].

Выраженным анальгетическим эффектом обладают как парентеральные, так и интраназальные формы кальцитонина, однако результаты некоторых исследований показывают, что для снижения выраженности болевого синдрома при переломах тел позвонков интраназальный кальцитонин более эффективен по сравнению с инъекционными его формами [Abate G. et al., 1994].

Таким образом, на основании накопленного в настоящее время опыта применения кальцитонина при остеопорозе согласно критериям доказательной медицины можно сделать следующие заключения:

— терапия кальцитонином уменьшает интенсивность острого болевого синдрома, связанного с компрессионными переломами тел позвонков при остеопорозе. Интраназальная или парентеральная форма кальцитонина является препаратом выбора у больных, имеющих:

а) острый болевой синдром на фоне компрессионных переломов тел позвонков при остеопорозе (уровень доказательности А);

б) хронический болевой синдром на фоне компрессионных переломов тел позвонков при остеопорозе (уровень доказательности С);

— при недавно произошедшем переломе тела позвонка с целью уменьшения болевого синдрома и укорочения срока иммобилизации рекомендовано использование кальцитонина лосося (уровень доказательности В).

Таким образом, комбинированный анальгетический, противовоспалительный, антистрессорный и антирезорбтивный эффект кальцитонина чрезвычайно важен при лечении пациентов с выраженным (острым или хроническим) болевым синдромом вследствие переломов, особенно тел позвонков.

Кроме того, в настоящее время положительные результаты при использовании кальцитонина в качестве обезболивающего средства достигнуты в лечении ревматоидного артрита [Баженов А.Н., Трусов В.В., 1998], послеоперационных больных [Miralles F.S. et al., 1997], мигрени, фантомной боли [Kessel G., Worz R., 1987], боли в костях при болезни Педжета [Martin T.J., 1979], метастатических поражений кости [Agnusdei D. et al., 1992; Martin T.J., 1979], остеопороза, осложненного переломами костей [Gennari С. et al., 1991; Lyritiz G.P. et al., 1991; Поворознюк В.В., Орлик Т.В., 2004; Мазуров В.И., Столов С.В., 2007], обструктивного поражения периферических артерий.

Бисфосфонаты

В настоящее время наличие антиноцицептивного эффекта бисфосфонатов подтверждено в экспериментальных и клинических исследованиях [Hortobagyi G.N., Theriault R.L. et al., 1996; Fulfaro F., Casuccio A. et al., 1998; Nevitt M.C., Thompson D.E. et al., 2000; Рappagallo M., Breuer B. et al., 2003; Kawate H., Ohnaka K. et al., 2010]. Механизм положительного влияния бисфосфонатов в снижении уровня болевого синдрома до конца не ясен и продолжает изучаться.

В некоторых исследованиях установленно что снижение частоты вертебральных переломов на фоне терапии алендронатом сопровождается уменьшением выраженности вертебрального болевого синдрома [Nevitt M.C., Thompson D.E. et al., 2000], однако в других работах продемонстрирован анальгетический эффект алендроната даже при отсутствии новых компрессионных переломов уже через 2 мес. лечения [Kawate H., Ohnaka K. et al., 2010]. По данным некоторых авторов, такой быстрый анальгезирующий эффект алендроната может быть не связан с его антиостеопоротическим действием, а опосредован другими механизмами купирования боли [Рappagallo M., Breuer B. et al., 2003; Kawate H., Ohnaka K., et al., 2010].

По данным некоторых [Iwamoto J., Takeda T. et al., 2004], но не всех исследований, положительная динамика болевого синдрома коррелирует со снижением уровня маркеров резорбции костной ткани, в частности N-телопептида.

В исследовании японских ученых [Kawate H., Ohnaka K. et al., 2010] при сравнительном изучении эффективности 5 мг/день алендроната и 0,5 мкг/день альфакальцидола у 44 женщин в постменопаузальном периоде показано, что уже через 4 мес. лечения только в группе женщин, получавших алендронат, выявлено достоверное снижение выраженности болевого синдрома, улучшение качества жизни на фоне увеличения минеральной плотности костной ткани.

При сравнительном исследовании [Dursun N., Dursun E., Yalcin S., 2001] влияния препарата кальция (1000 мг/день) и комбинированного на его фоне приема кальцитонина (100 МЕ/день) или алендроната (10 мг/день) у 151 женщины в постменопаузальном периоде с остеопорозом через 1 год выявлено достоверное снижение выраженности болевого синдрома и улучшение качества жизни в группах, получавших кальцитонин либо алендронат, однако не в группе принимавших монотерапию препаратами кальция.

По данным многочисленных исследований, у пациентов с метастатическим поражением костной ткани либо множественной миеломой внутривенное применение бисфосфонатов, в частности памидроновой и золендроновой кислоты, эффективно снижает выраженность болевого синдрома [Berenson J.R., Lichtenstein A. et al., 1996; Hortobagyi G.N., Theriault R.L. et al., 1996; Fulfaro F., Casuccio A. et al., 1998].

Анальгетический эффект внутривенного введения памидроновой кислоты подтвержден не только при костных метастазах и миеломной болезни, но и при многих других заболеваниях, таких как анкилозирующий спондилоартрит, ревматоидный артрит, комплексный региональный болевой синдром. При обследовании 25 пациентов с болью в спине без остеопороза и вертебральных переломов на фоне лечения памидронатом установлено снижение выраженности болевого синдрома у 91 % больных на 41 % (р < 0,0001) [Pappagallo M., Breuer B. et al., 2003].

Стронция ранелат

В настоящее время в литературных источниках увеличивается количество данных, свидетельствующих об анальгетическом эффекте еще одного антиостеопоротического средства — стронция ранелата, представленного в Украине препаратом бивалос. Это единственный препарат для лечения остеопороза, обладающий двойным действием, не только антирезорбтивным, но и влияющим на процессы формирования костной ткани.

Уже в исследовании SOTI (Spinal Osteoporosis Therapeutic Intervention) с участием 1649 женщин, находящихся в постменопаузе, было показано, что применение стронция ранелата связано со значительным уменьшением выраженности вертебрального болевого синдрома через 12 мес. лечения. Так, при анализе результатов 1088 женщин в постменопаузальном периоде из группы активного лечения и группы плацебо было установлено, что выраженность вертебрального болевого синдрома была на 29 % выше в группе плацебо (р = 0,03) [Marquis P. et al., 2005]. Через 3 года лечения боль в спине отмечали 17,7 % женщин в группе получавших стронция ранелат и 21,3 % пациентов в группе плацебо (р = 0,07) [Meunier P.J., Roux C., Seeman E. et al., 2004].

В дальнейшем при анализе показателей 1105 женщин с остеопорозом и сопутствующими рентгенологическими проявлениями дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, участвующих в исследованиях SOTI и TROPOS (рис. 3), был продемонстрирован выраженный анальгетический эффект стронция ранелата, который был достоверным уже с 12-го мес. наблюдения и поддерживался в течение 36 мес. исследования (р = 0,03) [Bruyere O. et al., 2008].

Впоследствии при проведении украинскими учеными [Поворознюк В.В., Дзерович Н.И. и др., 2007] исследования БАЛАНС с участием 74 женщин, находящихся в постменопаузальном периоде, также был подтвержден выраженный анальгетический эффект бивалоса. Достоверное уменьшение боли по результатам визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) зарегистрировано уже на 3-й мес. лечения, а уменьшение болевых ощущений в средней и верхней части спины через 6 мес. отмечено у 45 % больных (р < 0,005).

Вертебропластика, кифопластика

Чрескожная вертебропластика используется более 15 лет в лечении пациентов с остеопоротическими переломами тел позвонков, однако до настоящего времени существует недостаточно лонгитудинальных контролированных исследований, оценивающих ее безопасность и эффективность в лечении больных с остеопорозом.

В большинстве из существующих исследований подтверждена положительная роль кифопластики в снижении выраженности болевого синдрома у пациентов с переломами тел позвонков [Lieberman I.H., Dudeney S. et al., 2001; Coumans J.V., Reinhardt M.K., Lieberman I.H., 2003; Grafe I., Da Fonseca K., Hillmeier J. et al., 2005; Kasperk C., Hillmeier J., Noldge G. et al., 2005; Majd M.E., Farley S., Holt R.T., 2005].

При анализе баз данных Medline, Embase и The Cochrane Controlled Trials Register [Ploeg W.T., Veldhuizen A.G. et al., 2006] проведен анализ 15 исследований: 11 проспективных, 3 ретроспективных и 1 контролированного. При анализе 1136 процедур у 793 пациентов выявлено достоверное уменьшение показателей визуально-аналоговой шкалы боли с 7,8 до 3,1 (–60,3 %) в раннем послеоперационном периоде.

В недавно опубликованном мета-анализе [Gill J.B., Kuper M. et al., 2007] оценена эффективность вертебро- и кифопластики в снижении выраженности болевого синдрома, связанного с переломами тел позвонков (рис. 4). В анализ включены результаты 1046 вертебропластик (14 исследований), 263 кифопластик (7 исследований). Установлено, что кифо- и вертебропластика обладает выраженным анальгетическим действием в раннем послеоперационном периоде (p < 0,00001), однако достоверных различий между эффективностью вышеуказанных методик не выявлено. При дальнейшем наблюдении (минимальный период наблюдения — 6 мес.) отмечен длительный эффект обеих процедур, однако показатели визуально-аналоговой шкалы достоверно не отличались от таковых в раннем послеоперационном периоде (p = 0,25 и p = 0,38 для вертебро- и кифопластики соответственно). Проведенный анализ продемонстрировал выраженное (приблизительно на 50 %) снижение интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде на фоне отсутствия положительных результатов при предшествующем консервативном лечении остеопоротических переломов.

В 2006 году Национальным институтом здоровья (National Institute for Health) опубликованы рекомендации по ведению пациентов с вертебральными переломами, подлежащих вертебро- и кифопластике, в которых проанализированы накопленные результаты относительно эффективности и безопасности данных методов и подтверждена их положительная роль в снижении вертеброгенного болевого синдрома (www.nice.org.uk).

В недавно опубликованном исследовании [Kumar K., Nguyen R., Bishop Sh., 2010] проведен сравнительный анализ результатов вертебро- и кифопластики у пациентов с компрессионными переломами тел позвонков (средний период наблюдения составил приблизительно 42 нед.).

В группе пациентов после проведенной вертебропластики выраженность болевого синдрома согласно данным визуально-аналоговой шкалы уменьшилась с 8,0 до 5,5 см (р = 0,001), в группе кифопластики — с 7 до 2,5 см (р = 0,000001). Также уменьшились показатели индекса нетрудоспособности и улучшилось качество жизни больных.

Достоверное снижение выраженности болевого синдрома выявлялось уже через 1 нед. после проведения процедуры (показатели ВАШ для группы пациентов после вертебро- и кифопластики составили соответственно 4,7 ± 0,5 (р = 0,0001) и 3,3 ± 0,6 (р = 0,0005)) и было достоверно на 15 % выше во второй группе (р = 0,05). В последующем более выраженный анальгетический эффект продолжал сохраняться в группе пациентов после кифопластики: показатели ВАШ через 10,5 мес. после операции составляли в первой группе 5,5 ± 0,4 см и во второй группе 2,5 ± 0,7 см (р = 0,0005).

В 2009 году в журнале New England Journal of Medicine опубликованы результаты сразу двух рандомизированных мультицентровых плацебо-контролируемых исследований, в которых поставлена под сомнение эффективность анальгетического эффекта вертебропластики у пациентов с остеопорозом. В одном исследовании [Buchbinder R., Osborne R.Н., Ebeling P.R. et al., 2009] при участии 78 пациентов с одним либо двумя вертебральными переломами через 1 нед., а также 1, 3 и 6 мес. после выполненной чрескожной вертебропластики не выявлено достоверных различий в динамике болевого синдрома между исследуемыми группами.

В другом мультицентровом исследовании [Kallmes D.F., Comstock B.A., Heagerty P.J. et al., 2009] с участием 131 пациента с 1–3 вертебральными переломами показано сопоставимое по эффекту уменьшение выраженности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, однако через 1 мес. после процедуры показатели болевого синдрома в группах не различались.

Полученные данные требуют более детального анализа отдаленных результатов в рандомизированных исследованиях, но не следует забывать, что сама процедура вертебро- или кифопластики способствует устранению болевого синдрома в позвоночнике, однако не уменьшает риск последующих переломов. В связи с этим патогенетическое лечение остеопороза, включающее применение антирезорбентов и стимуляторов формирования костной ткани, должно быть обязательным компонентом комплексного лечения больных.

Таким образом, проведенный анализ литературных источников позволяет сделать вывод о том, что комплексная терапия болевого синдрома у пациента с остеопорозом должна предусматривать назначение немедикаментозных и медикамендозных методов. Многие антиостеопоротические препараты не только помогают достичь повышения минеральной плотности костной ткани и снижения риска последующих переломов, но и оказывают выраженный анальгетический эффект, повышая качество жизни пациента.


Similar articles

Authors: А.В. ГЛУХОВ, Н.Е. МОНОГАРОВА, Н.С. КАБАНЕЦ, Т.В. КУГАЕВСКАЯ, А.Т.А. ЛЕ, И.Ю. ЧИБИСОВА, Донецкий национальный медицинский университет им. М Горького, кафедра внутренней медицины им. проф. А.Я. Губергриц, Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение (пульмонологическое отделение)
"News of medicine and pharmacy" 13–14(333–334)
Date: 2010.09.23
Authors: А.В. Глухов, Н.Е. Моногарова, Н.С. Кабанец, Т.В. Кугаевская, А.Т.А. Ле, И.Ю. Чибисова. Донецкий национальный медицинский университет им. Горького, кафедра внутренней медицины им. проф. А.Я. Губергриц, Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение (пульмонологическое отделение)
"News of medicine and pharmacy" Пульмонология (318) 2010 (тематический номер)
Date: 2010.08.06
Authors: Поворознюк В.В., Дзерович Н.И., ГУ «Институт геронтологии АМН Украины», Украинский научно-медицинский центр проблем остеопороза, г. Киев
"Pain. Joints. Spine." 3 (03) 2011
Date: 2012.01.13
Categories: Family medicine/Therapy, Rheumatology, Traumatology and orthopedics, Neurology

Back to issue