Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Pain. Joints. Spine." 1 (01) 2011

Back to issue

Клинический случай Тяжелого остеопороза у пациентки после трансплантации почек

Authors: Григорьева Н.В., ГУ «Институт геронтологии НАМН Украины», Украинский научно-медицинский центрпроблем остеопороза, г. Киев

Categories: Family medicine/Therapy, Rheumatology, Traumatology and orthopedics, Neurology

print version


Summary

В повседневной практике врачи различных специальностей могут столкнуться с пациентом, имеющим остеопороз, и в этом случае врач должен помнить, что остеопороз характеризуется разнообразной клинической картиной, которая может отличаться в зависимости от длительности, стадии и особенностей течения заболевания. Важным клиническим симптомом у пациента с остеопорозом является вертебральный болевой синдром, однако в клинической практике боль в спине чаще связывают с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника. Возникшие на фоне остеопороза переломы тел позвонков, к сожалению, увеличивают риск не только последующих вертебральных переломов, но и остеопоротических переломов другой локализации, наиболее опасным из которых является перелом шейки бедренной кости. Поздняя диагностика остеопороза приводит к возникновению осложнений (малотравматических переломов), снижению качества жизни и уменьшению ожидаемой продолжительности жизни больных.

Ниже представлен клинический случай пациентки с тяжелым остеопорозом.

Пациентка М., 59 лет, обратилась в Украинский научно-медицинский центр проблем остеопороза и была госпитализирована в отделение возрастных изменений опорно-двигательного аппарата ГУ «Институт геронтологии НАМН Украины» с жалобами на боли в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника, усиливающиеся в вертикальном положении и иррадиирующие по ходу ребер и в область живота, а также на ограничение подвижности, быструю утомляемость и снижение работоспособности.

Из анамнеза заболевания известно, что боли в позвоночнике беспокоят с 37 лет и усилились в течение последнего года, однако пациентка ранее за специализированной медицинской помощью не обращалась.

Анамнез жизни. В 2006 г. установлен васкулит Хортона, в сязи с чем принимала метипред (максимальная доза 24 мг/д) с последующим снижением дозы до 4 мг/д.


Артериит Хортона (височный артериит, гигантоклеточный артериит; МКБ-10: M31.5) — первичный системный васкулит, гранулематозный артериит аорты и ее главных ветвей (главным образом экстракраниальных ветвей сонной артерии). Обычно встречается у людей старше 50 лет и часто ассоциируется с ревматической полимиалгией. Заболеваемость артериитом Хортона колеблется от 7 до 33 случаев на 100 000 населения. Соотношение заболеваемости мужчин и женщин составляет 1 : 1,5–2.


В 2007 году при лабораторном обследовании выявлены высокие показатели мочевины и креатинина без клинических признаков какого-либо заболевания и установлен диагноз вторично сморщенных почек и хронической почечной недостаточности. С 2008 по 2010 год находилась на гемодиализе, 1 июля 2010 года проведена трансплантация почки справа. Послеоперационный период протекал без особенностей; до момента госпитализации принимала иммуносупрессивные средства (неорал (циклоспорин) — 25 мг/д), медрол (16 мг/д), кальций-Д3 никомед форте (2 р/д).


Поражение почек при артериите Хортона встречается крайне редко, однако при этом может носить самый разнообразный характер: мембранозный, гранулематозный гломерулонефрит и др. Описаны случаи возникновения острой почечной недостаточности вследствие развития некротизирующего гранулематозного артериита почечных артерий.


Данные объективного обследования. Рост 164 см, масса тела 61,0 кг, индекс массы тела 22,7 усл.ед. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, периферических отеков нет; дыхание везикулярное, хрипов нет; тоны сердца несколько приглушены, ритмичны, гемодинамика стабильна; живот — без особенностей; симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Осанка сутулая, походка замедленная. Усилен грудной кифоз в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах позвоночника, уплощен поясничный лордоз. При пальпации области позвоночника отмечаются выраженные боли в проекции остистых отростков и паравертебрально на уровне Th10–Th12 и L1–L2. Движения в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника резко ограничены и болезненны.

Учитывая характер жалоб, возраст пациентки и особенности течения заболевания, было проведено лабораторно-инструментальное обследование.

Основные результаты лабораторного и инструментального исследований

Общий анализ крови: Hb — 108 г/л; Ht — 0,32; эр. — 3,61 х 1012/л; лейк. — 8,9 х 109/л; СОЭ — 16 мм/ч; формула крови — без особенностей.

Общий анализ мочи: удельный вес — 1020; реакция кислая, следы белка, плоский эпителий — небольшое кол-во, лейк. — 50–60 в поле зрения, слизь — большое кол-во.

Биохимический анализ крови: альбумин — 30,0 г/л (N: 35–50); мочевина — 12,7 ммоль/л (N: 1,7–8,3); креатинин — 154,2 мкмоль/л (N: 53–113); мочевая кислота — 470,61 мкмоль/л (150,0–350,0); холестерин — 6,60 ммоль/л (N: до 5,2); ЛПНП — 4,69 ммоль/л (N: до 3,37); коэффициент атерогенности — 3,96 (N: меньше 3); кальций — 2,44 ммоль/л (N: 2,15–2,58); магний — 0,81 ммоль/л (N: 0,70–0,98); фосфор — 1,16 ммоль/л (N: 0,81–1,45). Другие биохимические показатели в пределах нормы.

Иммуноферментный анализ маркеров костного ремоделирования: TP1ND — 125,8 нг/мл (N: 20,0–100,0); остеокальцин — 14,21 нг/мл (N: 11,0–43,0); паратгормон — 27,03 пг/мл (N: 15,0–65,0).

Заключение ультразвукового исследования органов брюшной полости и малого таза: признаки хронического холецистита, умеренно выраженные диффузные изменения в поджелудочной железе. Вторично сморщенные почки. Тазовое положение донорской почки (расположена справа от мочевого пузыря, размерами 91 х 47 см, паренхима — 15 мм, центральный комплекс уплотнен, не фрагментирован). Конкременты не выявлены.

Данные электрокардиографического исследования — без особенностей.

По данным двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии (рис. 1) Т-критерий составил на уровне позвоночника –2,1, бедренной кости — –2,1; лучевой кости — 0,3; всего скелета — –0,7 SD. По данным рентгенморфометрического исследования позвоночника — деформации тел Th11, Th12 и L1 позвонков.

С учетом жалоб больной, анамнеза заболевания и жизни, данных объективного статуса и дополнительных методов исследования был верифицирован клинический диагноз: глюкокортикоид-индуцированный остеопороз с компрессионными переломами тел позвонков (Th11, Th12, L1). Состояние после трансплантации почки (01.07.2010).

При решении вопроса о выборе лечения руководствовались рекомендациями по профилактике и лечению глюкокортикоид-индуцированного остеопороза, которые приняты во многих странах Европы и Америки (табл. 1). В большинстве из них препаратами первой линии являются бисфосфонаты, которые увеличивают показатели минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и снижают риск переломов (уровень доказательности А).


В настоящее время среди бисфосфонатов наибольшим антиостеопоротическим эффектом обладает золедроновая кислота. В мультицентровом двойном слепом рандомизированном исследовании сравнительной эффективности золедроновой кислоты и ризедроната в профилактике и лечении глюкокортикоид-индуцированного остеопороза (HORIZON, ClinicalTrials.gov, номер NCT00100620) с участием 833 пациентов из 12 европейских стран продемонстрирован более выраженный положительный эффект золедроновой кислоты по сравнению с ризедронатом. За 12 мес. исследования достоверные различия между исследуемыми препаратами выявлены как в группе лечения (соответственно 4,06 ± ± 0,28 % и 2,71 ± 0,28 %, p = 0,0001), так и в группе профилактики (соответственно 2,60 ± 0,4  и 0,64 ± 0,46 %, p < 0,0001).


Почечный клиренс золедроновой кислоты коррелирует с клиренсом креатинина. При оценке почечной безопасности ежегодных инфузий золедроната у постменопаузальных женщин с остеопорозом зафиксированы транзиторные изменения функции почек после введения препарата, однако при длительном наблюдении почечная функция не отличалась по сравнению с контролем. Как и с другими бисфосфонатами, использование золедроната у пациентов старческого возраста с клиренсом креатинина < 35 мл/мин не рекомендуется из-за ограниченных клинических данных о безопасности.


Для лечения глюкокортикоид-индуцированного остеопороза пациентке была назначена комплексная терапия бисфосфонатами (препарат акласта) на фоне постоянного приема комбинированного препарата кальция и витамина D. Препарат акласта вводили согласно инструкции внутривенно капельно 1 раз в год на фоне приема кальцемина сильвер по 1 табл. 2 раза в день. Препарат акласта (5 мг на 100 мл готового для инфузии раствора) вводили внутривенно капельно со стабильной скоростью. Время инфузии составило 20 минут. Для купирования гриппоподобных реакций в течение первых трех дней назначали парацетамол 500–1000 мг/д per os.

При выписке пациентке рекомендовано продолжать прием препаратов кальция в стабильном режиме с денситометрическим контролем через 3 мес., наблюдение у нефролога в связи с основным заболеванием с соответствующей сопутствующей терапией.

Пациентка в амбулаторном порядке через 3 мес. обратилась в Украинский научно-медицинский центр проблем остеопороза для контрольного обследования. Отмечает значительное улучшение общего состояния и уменьшение выраженности вертебрального болевого синдрома.

По результатам рентгеновской денситометрии установлена положительная тенденция показателей, наиболее выраженная на уровне поясничного отдела позвоночника (рис. 2).

В настоящее время пациентка остается под наблюдением в Украинском научно-медицинском центре проблем остеопороза и продолжает регулярный прием комбинированного препарата кальция и витамина D.


Similar articles

Authors: Поворознюк В.В., Дзерович Н.И., Бондаренко Л.И., Вайда В.М., Верич В.Ф., Гнилорыбов А.М., Гриценко Г. Н., Костерин С.Б., Кухтей О.А., Рекалов Д.Г., Синенький О.В., Трубина С.Ю., Чижикова И.В., Шпилевая Н.И., Яшина Е. Г., Украинский научно-медицинский центр проблем остеопороза, г. Киев
"Pain. Joints. Spine." 3 (03) 2011
Date: 2012.01.13
Categories: Family medicine/Therapy, Rheumatology, Traumatology and orthopedics, Neurology
Authors: Головач И.Ю., д.м.н., профессор - Клиническая больница «Феофания» Государственного управления делами, г. Киев
"Pain. Joints. Spine." 1 (05) 2012
Date: 2012.07.31
Categories: Family medicine/Therapy, Rheumatology, Traumatology and orthopedics, Neurology

Back to issue