Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" 5 (356) 2011

Back to issue

Лечение хронического обструктивного заболевания легких: проблемы и перспективы на стыке медицины и экономики

Authors: И.И. Вишнивецкий, к.м.н. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

print version


Summary

Хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) представляет собой одно из наиболее парадоксальных явлений сегодняшней клинической медицины. С одной стороны, оно является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний и занимает лидирующие позиции в структуре смертности и инвалидности во всем мире. С другой стороны, наблюдается необоснованное пренебрежение и невнимание к проблеме ХОЗЛ со стороны государства, медицинских работников и пациентов во всех, даже развитых, странах [1]. Анализ медицинских, экономических и социальных причин такого несоответствия позволит найти ключи к разрешению ряда проблем, с которыми врач ежедневно сталкивается при диагностике и лечении ХОЗЛ.

Социальный и экономический ущерб от ХОЗЛ

По данным крупнейшего метаанализа, оценившего в совокупности популяцию более 4 млн человек, распространенность ХОЗЛ в мире составляет 7,6 %, в Европе — 7,4 %, в том числе среди городских жителей — 10,2 %, то есть заболевание встречается как минимум у каждого 15-го жителя планеты [2]. В 1997 году эксперты ВОЗ и Мирового банка подсчитали, что к 2020 году ХОЗЛ будет 3-й по значимости причиной смертности во всем мире [3]. В пересмотренном недавно прогнозе установлено, что к 2030 году ХОЗЛ будет занимать 4-е место среди причин смертности в мире (уступив 3-е место ВИЧ/СПИДу), в то время как в странах со средним доходом населения (к которым относится и Украина) сохранит 3-е место [4]. ХОЗЛ также является одним из самых инвалидизирующих заболеваний. Если в 2002 году оно занимало 11-е место в мире среди причин инвалидности, то к 2030 году поднимется на 4 позиции — на 7-е место, а в странах со средним доходом населения — на 5-е место [4]. ХОЗЛ также является огромным экономическим бременем. По сведениям Европейского пульмонологического фонда (European Lung Foundation, www.european-lung-foundation.org), прямые и непрямые затраты на ХОЗЛ составляют около 66 % от всех расходов на лечение респираторной патологии в Европе.

Неудовлетворительная диагностика, неадекватное лечение

Масштабы гиподиагностики ХОЗЛ удивляют: в одном из недавних исследований продемонстрировано, что в Испании в общей популяции не знают о наличии у них заболевания 81 % больных ХОЗЛ [5]. Удивительно, что в аналогичном исследовании, выполненном совсем в другой стране (в Польше), показатели недостаточной выявляемости ХОЗЛ точно такие же — 81,4 % [6]. Но даже когда диагноз уже установлен, качество лечения пациентов оставляет желать лучшего. Даже в США с их высокой клинической дисциплиной (контроль со стороны страховых компаний, частые судебные иски) и широчайшими возможностями лечение ХОЗЛ вне обострения полностью соответствует национальным стандартам менее чем у половины пациентов, а лечение обострений— только у 1/3 больных [7, 8].

Неопределенная терминология и классификация

Не может не удивлять, что такое социально важное заболевание на протяжении уже многих десятилетий все еще не имеет устоявшейся, общепринятой дефиниции и таксономии. С начала прошлого столетия по обе стороны Атлантики эксперты спорили, как правильнее называть это состояние — эмфиземой или хроническим бронхитом [9]. Позже в качестве консенсуса был предложен термин ХОЗЛ, который включал и хронический бронхит, и эмфизему, а еще чуть позже — и астму с одним общим знаменателем — не полностью обратимой бронхиальной обструкцией [10]. В 1995 году в Европе (Европейское респираторное общество) и США (Американское торакальное общество) опять дают весьма отличающиеся определения ХОЗЛ, внося сумятицу в умы клиницистов. И хотя термин ХОЗЛ все еще трактуется как собирательное понятие, он уже не включает астму как компонент заболевания. В дальнейшем, в 2001 году, совместный проект NHLBI/WHO «Глобальная инициатива по ХОЗЛ» (GOLD) указывает нарушения вентиляции как главенствующий признак заболевания, определяя его как «болезнь, характеризующуюся ограничением воздушного потока, которое не полностью обратимо. Это ограничение обычно прогрессирует и связано с патологической реакцией легких на вредоносные частицы и газы». Таким образом, ХОЗЛ перестало быть собирательным понятием, став самостоятельной нозологической единицей [11]. В дальнейшем терминологическая эквилибристика продолжилась: через несколько лет эксперты GOLD дают новую формулировку, начиная уже с того, что это «предотвращаемое и поддающееся лечению заболевание с некоторыми значительными внелегочными проявлениями, которые могут определять тяжесть состояния больного» [12]. А на недавнем конгрессе Европейского респираторного общества (Барселона, Испания, 2010) профессор J. Vestbo (с 2009 года — председатель исполнительного и научного комитета GOLD) представил планируемые новшества в рекомендациях GOLD пересмотра 2011 года. Среди них — опять новая дефиниция ХОЗЛ, и снова нарушения вентиляции выдвинулись на первое место.

Значительная путаница в понимании сути заболевания, сформировавшаяся в силу указанных выше причин, еще больше усугубляется современными тенденциями в респираторной медицине. В последние годы реанимирована и быстрыми темпами набирает популярность так называемая голландская гипотеза происхождения хронических заболеваний дыхательных путей, предложенная несколько десятилетий назад. Согласно этой гипотезе, астма, эмфизема и хронический бронхит имеют общие генетические корни. Под воздействием различных условий и факторов окружающей среды (неблагоприятное внутриутробное развитие, респираторные инфекции, аллергизация, курение, загрязнение окружающей среды) у предрасположенных лиц реализуются те или иные фенотипические варианты обструктивной патологии легких [13]. Таким образом, по мнению приверженцев этой теории, то, что мы привыкли называть бронхиальной астмой, хроническим бронхитом, эмфиземой или ХОЗЛ, является не обособленными заболеваниями, а лишь различными проявлениями одного состояния. Множество современных научных данных подтверждают возможную справедливость такой точки зрения. Одним из наглядных свидетельств являются результаты исследования M. Weatherall et al. (2009), которые целесообразно привести в более развернутом виде [14]. В этом исследовании были интенсивно и всесторонне обследованы пациенты с разными симптомами хронической патологии дыхательных путей. В дальнейшем для выявления четко очерченных фенотипов бронхообструктивной патологии была проведена статистическая обработка данных с помощью кластерного анализа. В результате были выявлены 5 весьма самостоятельных, обособленных подгрупп пациентов (кластеров).

В первую подгруппу вошли больные с так называемым синдромом перекреста (overlap syndrome), состоящим из клинически выраженных атопической астмы, хронического бронхита и эмфиземы. Пациенты в этой подгруппе были наиболее интенсивно курящими, имели сопутствующие атопические заболевания, наиболее выраженные нарушения вентиляции с существенной обратимостью обструкции после пробы с бронходилататором и значительной вариабельностью пиковой скорости выдоха. Наиболее вероятно, что в реальной жизни таким больным чаще всего устанавливают диагноз бронхиальной астмы, в том числе в сочетании с ХОЗЛ.

Вторую подгруппу составили больные с признаками эмфиземы, но без отчетливых явлений сопутствующего бронхита или астмы. Пациенты этого кластера также были интенсивными курильщиками, имели выраженные нарушения вентиляции, но без значимой обратимости обструкции, суточной вариабельности пиковой скорости выдоха и сопутствующих атопий. Традиционно у таких пациентов устанавливают диагноз ХОЗЛ (подразумевая эмфизематозный фенотип, «розовые пыхтелки»).

В третью подгруппу вошли лица с выраженным эозинофильным воспалением дыхательных путей, часто с сопутствующей экземой или аллергическим ринитом, без признаков бронхита или эмфиземы. Обычно постановка диагноза у таких пациентов не вызывает трудностей — это атопическая астма.

Четвертую подгруппу составили больные с умеренной бронхообструкцией, но без признаков эмфиземы или бронхита, отчетливой аллергической предрасположенности или стажа табакокурения. Таким пациентам, по-видимому, чаще устанавливают диагноз ХОЗЛ, но в ряде случаев при дихотомическом подходе к диагностике (астма или ХОЗЛ?) врач может испытывать заметные затруднения.

Наконец, в пятую подгруппу вошли лица с умеренной бронхиальной обструкцией, отчетливыми явлениями хронического бронхита, без эмфиземы, без существенного стажа курения, но часто на фоне сопутствующих атопических заболеваний с умеренной эозинофилией в крови и мокроте. Таким пациентам весьма сложно постановить диагноз, и зачастую это происходит как бог на душу положит.

Как видно из описания выявленных фенотипов бронхообструктивной патологии, однозначная трактовка симптомов и безальтернативный диагноз возможны только у пациентов с клиническими проявлениями, соответствующими 2-му и 3-му кластерам. А в указанном исследовании это всего лишь 25,1 % пациентов с бронхообструктивной патологией! То есть у 3/4 лиц с явлениями бронхиальной обструкции имеются смешанные проявления, характерные как для астмы, так и для ХОЗЛ. Это согласуется с данными крупного исследования J.L. Izquierdo et al. (2010), в котором среди 4175 пациентов с установленным диагнозом ХОЗЛ только 13,9 % имели все ключевые признаки ХОЗЛ по определению GOLD и не имели явлений бронхиальной астмы [15]. Кроме того, среди 9752 больных с подтвержденной бронхообструкцией у 13 % лиц даже после тщательного обследования врачи так и не смогли установить тот или иной определенный диагноз.

С учетом того что выставленный диагноз кардинально определяет тактику лечения, у значительной части больных с бронхообструктивной патологией есть высокий риск неадекватности или неполноты медицинской помощи.

Современные лечебные рекомендации: от «одной гребенки» к индивидуализированному лечению

Следует принять во внимание, что современные рекомендации по лечению астмы и ХОЗЛ основываются на результатах рандомизированных исследований, проведенных с участием пациентов с «чистыми» вариантами заболевания. И едва ли такие результаты могут быть экстраполированы на всех больных с бронхообструктивной патологией. Такие предположения подтверждаются результатами исследований J. Travers et al. (2007) [16, 17]. В них было установлено, что только 5 % больных с ХОЗЛ и 6 % лиц с бронхиальной астмой имеют такие характеристики своего заболевания, которые позволили бы им быть включенными в основные, фундаментальные рандомизированные исследования (среди которых ISOLDE, TRISTAN, TORCH, INSPIRE, UPLIFT, CLIMB, FACET, GOAL, COMPASS и другие), предопределившие суть современных клинических рекомендаций по лечению астмы и ХОЗЛ. Таким образом, выводы об эффективности того или иного лечения, полученные у 5 % «рафинированных» больных, мы распространяем на оставшиеся 95 % пациентов с бронхообструктивной патологией.

Принимая во внимание описанные сложности, некоторые авторитетные эксперты в респираторной медицине призывают радикально пересмотреть подходы к классификации заболеваний органов дыхания и предлагают новые подходы к дифференцированному их лечению. Интересным примером этого служит публикация I.D. Pavord, A.J. Wardlaw (2010), в которой авторы предлагают состояние любого пациента с обструктивной патологией легких описывать одновременно по нескольким векторам (A to E of airway disease: Airway hyperresponsiveness, Bronchitis, Cough reflex hypersensitivity, Damage to the airway and surrounding lung and Extrapulmonary factors) [18]:

1) гиперреактивность дыхательных путей;

2) бронхит;

3) кашлевая гиперчувствительность;

4) повреждение (ремоделирование, деструкция) бронхов и легочной паренхимы;

5) внелегочные (системные) факторы.

Такой подход позволит не только избежать диагностических трудностей, которые несет с собой принятая сегодня классификация обструктивных заболеваний, но и всесторонне описать фенотипические проявления у любого пациента, а также дать ключи к индивидуализированному лечению.

Медицина и экономика в работе украинского врача

В отечественных реалиях сложности, с которыми сталкиваются врачи при лечении ХОЗЛ, не исчерпываются лишь номенклатурными, классификационными и диагностическими проблемами. В условиях недофинансирования бюджетной медицины, отсутствия цивилизованного медицинского страхования и бедности населения особенно актуален вопрос о рациональном использовании ограниченных ресурсов при лечении того или иного заболевания. Каким препаратом лечить заболевание: более дорогим и эффективным или дешевым, но менее эффективным? Как лучше распорядиться средствами: использовать их на высокоэффективный, но небезопасный метод лечения или на менее эффективный, но более безопасный? Принятие подобных решений основывается исключительно на результатах фармакоэкономических исследований, которые позволяют оценить наиболее экономически эффективные (cost-effective), продуктивные способы расходования средств на здоровье. Во всем мире это делается преимущественно на общегосударственном уровне, что очень облегчает задачу врача, ведь ему не приходится заниматься деятельностью, не свойственной врачу.

Однако украинские врачи, к сожалению, такой помощи со стороны организаторов здравоохранения не имеют. Каждый день они вынуждены не только принимать клинические решения, но и заниматься «микроэкономикой здраво­охранения», ведь им приходится косвенно распоряжаться средствами своих пациентов, определять объем их актуальных и будущих затрат. Врач, например, вынужден интересоваться, сколько пациент готов тратить ежемесячно на медикаменты; решать, жертвовать ли каким-либо необходимым (но не критически) обследованием в пользу приобретения полезного (но не первостепенного) медикамента; назначить дорогой оригинальный препарат или дешевый генерик и т.д. и т.п. И такие решения часто бывают стихийными, малообоснованными, недальновидными, иногда просто случайными.

При выборе того или иного варианта лечения ХОЗЛ врач прежде всего принимает во внимание обоснованность (эффективность, безопасность) и стоимость такого лечения. Однако от внимания часто ускользают другие важнейшие соображения. Например, при сравнении 2 альтернативных препаратов стоимостью 100 и 300 грн (цены выбраны условно) ценовой фактор может склонить к выбору более доступного варианта. Но при более тщательном анализе можно выяснить, что лечение более дорогим препаратом в итоге окажется значительно более дешевым. В табл. 1 для наглядности представлены ориентировочные, гипотетические расчеты некоторых фармакоэкономических особенностей двух различных вариантов лечения ХОЗЛ.

Даже беглого взгляда на табл. 1 достаточно, чтобы заметить, что при выборе любого варианта сам пациент потратит одинаковую сумму (4200 грн в год). Однако в случае использования более дешевого препарата Х больной еще существенно «доплатит» своим собственным здоровьем и самочувствием. Кроме того, за него еще сполна заплатит и общество через систему здравоохранения, и работодатель, понесший производственные потери из-за временной нетрудоспособности.

Парадоксальная недальновидность со стороны врача, выбирающего препарат, казалось бы, втрое дешевле, заключается еще и в том, что потом ему самому приходится тратить значительно больше времени и усилий на такого пациента (дополнительные вызовы на дом, поликлинические визиты, оформление листков нетрудоспособности, масса лишней отчетности и т.п.).

Таким образом, не вызывает сомнения необходимость более системного представления о фармакоэкономических аспектах лечения ХОЗЛ, чтобы принимать более взвешенные, обоснованные и рациональные решения. От таких решений выиграют и пациенты, и медики, и общество в целом.

Фармакоэкономика и лечение ХОЗЛ

Главный вопрос, на который фармакоэкономика дает ответ: как соотносятся все затраты на лечение (прямые и непрямые) с результатами этого лечения (эффективностью и безопасностью)? Результатами лечения могут быть как некие клинические исходы (количество успешно вылеченных пациентов, частота достигнутых ремиссий), так и спасенные годы жизни. На практике в фармакоэкономическом анализе очень часто используется показатель QALY (quality-adjusted life-years) — добавленные годы жизни, скорректированные на качество (другими словами, количество приобретенных в результате лечения лет качественной жизни).

Смысловое содержание QALY легко раскрыть следующим примером. У полностью здорового субъекта (качество жизни 100 %) 1 год жизни будет соответствовать 1 QALY (1 год х 1,0 = 1 QALY). У больного со сниженным качеством жизни (условно до 60 %) 1 год жизни будет соответствовать 0,6 QALY. Разные варианты лечения у одного и того же больного ХОЗЛ обеспечат разное количество приобретенных лет качественной жизни. Соотнесение общих затрат на лечение и количества приобретенных в результате лечения QALY позволяет выбрать экономически наиболее выгодный вариант. Пример расчета такой «выгодности» представлен в табл. 2, в которой сравниваются несколько вариантов лечения (цифры взяты для наглядности, они условны и отражают лишь общие тенденции).

Как видно из табл. 2, применение более дорогого препарата Y в итоге обходится почти в 3 раза дешевле по сравнению с отсутствием лечения и в 2 раза — по сравнению с лечением препаратом Х.

Фармакоэкономическая оценка различных вариантов лечения ХОЗЛ является предметом активных исследований в последние годы. Одним из наиболее масштабных примеров такой работы является проект Института медицинских технологий при Erasmus University Rotterdam (Нидерланды). В 2010 году был опубликован отчет, в котором сравнивалась экономическая эффективность (cost-effectiveness) различных вариантов лечения ХОЗЛ (фармакотерапия, лечение табакокурения, легочная реабилитация) в условиях построенной модели, максимально приближенной к действительности, и распространения этой модели в масштабах всей популяции Нидерландов [19].

В указанном исследовании было установлено, что любой вариант лечения был экономически целесообразен. При этом лечение табакокурения (интенсивное консультирование, фармакотерапия) оказалось наиболее экономически целесообразным, а применение монотерапии длительно действующим b2-агонистом (ДДБА) было несколько выгоднее по сравнению с использованием комбинации ингаляционного кортикостероида (ИКС) и ДДБА.

Авторы также оценили, как меняются экономические характеристики лечения при изменении стоимости препаратов, используемых для базисной терапии. В частности, было продемонстрировано, что снижение цены на ИКС/ДДБА на каждые 10 % приведет к снижению общих затрат на Ђ1200 за 1 приобретенный год качественной жизни. Для украинского врача наглядность таких цифр может быть очень интересна тем, что нам доступен один из наиболее «авторитетных» препаратов ИКС/ДДБА — оригинальный сальметерол/флютиказон (Серетид, GSK) — по значительно сниженной цене. Это возможно благодаря проводимой в Украине программе «ОранжКард», участники которой могут приобретать препарат со скидкой, превышающей 70 %. Косвенно можно предположить, что в отечественных реалиях такая низкая стоимость лечения сальметеролом/флютиказоном будет обеспечивать в несколько раз более выгодное соотношение затрат и результатов лечения по сравнению с любым другим вариантом терапии.

Безусловно, прямо экстраполировать приведенные выше данные на украинскую действительность невозможно из-за существенных различий в структуре и объемах затрат на медицинскую помощь. Однако общие тенденции одинаковы для любых регионов, что подтверждается целым рядом доказательств. В частности, A.H. Briggs и соавт. (2010) в своем многонациональном экономическом субанализе исследования TORCH продемонстрировали одинаковый характер фармакоэкономической эффективности применения сальметерола, флютиказона и их комбинации в разных регионах (в том числе в Восточной Европе, а следовательно, и в Украине) [20]. Однако в этом анализе обращает на себя внимание общий вывод, который заметно отличается от упомянутого выше голландского исследования: сальметерол/флютиказон безоговорочно выиграл по показателям стоимости/эффективности у монотерапии сальметеролом (в 4,5 раза) или флютиказоном (в 1,8 раза). Можно только предполагать, какими были бы цифры, если бы такой анализ проводился с учетом низкой цены на сальметерол/флютиказон по «ОранжКард» применительно к Украине.

Но оба вышеуказанных анализа не учитывали еще один вариант фармакотерапии — применение высокоэффективного, безопасного и заслужившего доверие продленного антихолинергического препарата — тиотропия бромида. В целом ряде более ранних и относительно небольших фармакоэкономических исследований тиотропий сравнивался с ДДБА сальметеролом и короткодействующим холинолитиком ипратропием [21–24]. В большинстве из них тиотропий благодаря отчетливому снижению частоты обострений и улучшению качества жизни компенсировал свою высокую стоимость и оказывался экономически более выгодным.

Однако наряду с этим существуют свидетельства, делающие фармакоэкономическую обоснованность тиотропия далеко не столь убедительной. Например, в исследовании Neyt et al. (2010), основанном на реальных данных, были проанализированы более 56 000 пациентов с ХОЗЛ в Бельгии, получавших терапию тиотропием [25]. Было установлено, что использование этого препарата сопровождалось значительным ростом затрат, совершенно не оправдываемых получаемыми результатами (в частности, для приобретения 1 QALY требовалось затратить более Ђ 1 млн 200 тыс., при том что приемлемым считается уровень до Ђ 50 тыс.). Возможным объяснением такого результата авторы назвали высокую стоимость терапии тиотропием и его широкое применение у менее тяжелых пациентов. Действительно, тиотропий является безопасным и удобным в использовании препаратом, который часто применяют уже на ранних стадиях заболевания. Однако у таких пациентов ХОЗЛ обычно имеет более легкое течение, с редкими обострениями и связанными с ними госпитализациями и, следовательно, относительно небольшими затратами со стороны системы здравоохранения. Поэтому применение у них дорогостоящего тиотропия, несмотря на высокую клиническую эффективность, не всегда позволяет продемонстрировать экономическую выгоду, что и было установлено в указанном исследовании.

Дополнительным объяснением продемонстрированной невысокой экономической эффективности лечения тиотропием могут служить результаты другого исследования. В работе А. Dalal et al. (2011) авторы сравнили экономическую эффективность применения тиотропия (у ≈ 9 000 больных) и сальметерола/флютиказона (у ≈ 13 000 больных) в условиях реальной жизни [26]. В этом ретроспективном обсервационном исследовании у пациентов, получавших тиотропий, частота амбулаторных визитов с назначением пероральных глюкокортикоидов, вызовов неотложной помощи и госпитализаций была соответственно на 49, 33 и 29 % выше, чем у больных, лечившихся сальметеролом/флютиказоном. Поэтому, несмотря на практически равную стоимость в США и Европе месячного лечения сравниваемыми препаратами, годовые затраты со стороны системы здравоохранения на лиц, лечившихся тиотропием, оказались на 40,3 % выше, чем на пациентов, получавших сальметерол/флютиказон. Можно себе только представить, насколько выигрышнее оказался бы сальметерол/флютиказон по сравнению с тиотропием, если бы такое исследование проводили в Украине. Целый ряд факторов определяет его фармакоэкономическое доминирование над тиотропием в нашей стране. Во-первых, затраты на медикаментозную базисную терапию ХОЗЛ составляют около 30–50 % от общих затрат; во-вторых, тиотропий в Украине (в отличие от США и Западной Европы) дороже сальметерола/флютиказона (без учета скидки по «ОранжКард») на 20 % (www.morion.ua; по состоянию на 1.04.11); в-третьих, цена сальметерола/флютиказона 50/500 мг по «ОранжКард» снижена в 3,5 раза. Таким образом, соотношение затрат и эффективности при использовании сальметерола/флютиказона будет в разы выигрывать по сравнению с тиотропием.

Чем можно объяснить более высокую клиническую и экономическую эффективность сальметерола/флютиказона, продемонстрированную в указанном исследовании? Наиболее вероятно, полученные результаты объясняются двумя определяющими факторами.

1. Общность патогенетических механизмов, клинических проявлений и исходов при бронхиальной астме и ХОЗЛ, изложенная нами ранее. Как уже упоминалось, только каждый седьмой пациент имеет «чистый», классический вариант ХОЗЛ. Остальные 75–85 % лиц имеют или явную сопутствующую бронхиальную астму, или клинически неочевидные, но объективно присутствующие патофизиологические признаки этого заболевания. Таким образом, бульшая часть пациентов с ХОЗЛ в реальной жизни может иметь дополнительные патофизиологически обоснованные выгоды, если их лечение будет содержать ингаляционные глюкокортикоиды, как известно, кардинально влияющие и на качество жизни, и на прогноз при астме. Тиотропий же практически не влияет на иммунное воспаление, лежащее в основе клинических проявлений астмы, поэтому у больных ХОЗЛ с сопутствующими астмоподобными проявлениями его применение не даст потенциально достижимого максимума эффективности. В связи с этим при сравнении клинико-экономических характеристик у тиотропия и ИКС/ДДБА сальметерола/флютиказона (как известно, одного из наиболее эффективных препаратов как при ХОЗЛ, так и при астме), преимущества продемонстрировал последний. А при сравнении тиотропия с препаратами, не содержащими ИКС, в ряде более ранних публикаций преимущества закономерно и объяснимо имел более современный и эффективный тиотропий.

2. Характер исследования — обсервационное, основанное на данных из реальной клинической практики. Условия реальной жизни (real-life setting), в которых получены обсуждаемые результаты А. Dalal et al. (2011) существенно отличаются от условий рандомизированных исследований, где пациенты с тщательно отобранными «рафинированными» вариантами ХОЗЛ не полностью отражают практическую действительность. На примере результатов анализа M. Weatherall et al. (2009) мы уже демонстрировали, как неоднозначен иногда бывает диагноз при бронхообструктивных заболеваниях. В подтверждение этого можно привести также результаты греческих исследователей, оценивших обоснованность постановки диагноза ХОЗЛ у 319 больных, которые уже получают лечение от этого заболевания [27]. Ими было обнаружено, что диагноз ХОЗЛ был установлен неправильно почти в 60 % случаев, что наглядно отражает сложности, с которыми доктора сталкиваются при оценке пациента с бронхообструктивными нарушениями. Привлекают внимание также данные J.L. Izquierdo et al. (2010), описывающие почти 10 000 пациентов, получавших ингаляционную терапию. Из результатов этой публикации видно, что пока фармацевтическая индустрия проводит клинические исследования у 5 % нерепрезентативных пациентов с «чистым» ХОЗЛ, а в академических кругах продолжаются дискуссии, что более эффективно при ХОЗЛ — тиотропий или комбинация ИКС/ДДБА, в реальной жизни врачи эмпирически и интуитивно уже сделали свой выбор. В этом исследовании среди 4175 лиц с ХОЗЛ у большинства (в 62,1 % случаев) в качестве базисной терапии были назначены ИКС/ДДБА. Тиотропий же назначался в 1,5 раза реже — у 40,6 % больных. Кроме того, при астме, в лечении которой ИКС/ДДБА должны доминировать по частоте применения, они использовались даже несколько реже, чем при ХОЗЛ, — у 60,9 % больных. Как уже отмечалось ранее, почти у 13 % лиц в этом исследовании было затруднительно установить характер обструктивного заболевания и точный диагноз. И это тоже отражает реальную ситуацию практического врача. В таких неоднозначных случаях врачи снова отдавали предпочтение ИКС/ДДБА — они использовались почти у половины таких пациентов, в то время как ИКС, ДДБА или тиотропий по отдельности — лишь в 21,7; 16,1 и 11,4 % случаев соответственно.

Выводы, имеющие значение для практики

ХОЗЛ является одной из глобальных проблем современного здравоохранения. Недостаточная выявляемость, неверная диагностика, значительный социально-экономический ущерб от этого заболевания являются отражением сложной, неоднозначной и далекой от окончательного понимания природы этой патологии. Но этим же обусловливаются и те практические сложности, с которыми ежедневно приходится сталкиваться врачу при лечении пациентов с бронхообструктивной патологией. Как правильно установить диагноз? Как в диагнозе отразить все сложности этого многокомпонентного заболевания? И самое главное: как выбрать оптимальный лечебный режим в условиях значительной диагностической неопределенности, широкого выбора терапевтических альтернатив, лавинообразно нарастающего количества информации (зачастую противоречивой) об их эффективности и ограниченных финансовых ресурсов у пациентов и лечебных учреждений?

Ряд приведенных выше проблем находится вне сферы влияния практикующих докторов и еще ждут своего разрешения учеными, организаторами здравоохранения, политиками. Однако выбор того или иного терапевтического подхода у конкретного пациента целиком и полностью зависит от врача. И здесь нельзя не отметить, что среди всех альтернатив отчетливо выделяется лечебная стратегия, основанная на применении комбинации ИКС/ДДБА. Действительно, использование сальметерола/флютиказона, имеющего наиболее обширную доказательную базу при ХОЗЛ среди всех ИКС/ДДБА, позволяет:

1) существенно облегчить работу врача:

— при выборе препарата в случае неоднозначности диагноза или при смешанных проявлениях астмы и ХОЗЛ;

— за счет меньшей частоты экстренных и внеплановых обращений пациентов за медицинской помощью по поводу обострения бронхообструктивного заболевания;

2) значительно улучшить симптомы и качество жизни, уменьшить частоту обострений;

3) замедлить прогрессирование нарушений вентиляции и потенциально снизить смертность;

4) существенно снизить затраты пациента на лечение благодаря проводимой в Украине программе «ОранжКард».

Таким образом, накопленные сегодня научные данные позволяют с уверенностью говорить, что применение комбинации ИКС/ДДБА (в первую очередь сальметерола/флютиказона) является удачным решением сразу нескольких клинических вопросов для врача при лечении ХОЗЛ.

Публикуется при поддержке компании ГлаксоСмитКляйн


Bibliography

1. Walters J.A., Hansen E.C. et al. Under-diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease: a qualitative study in primary care // Respir. Med. — 2008 May. — 102(5). — 738-43.

2. Halbert R.J., Natoli J.L. et al. // Eur. Respir. J. — 2006 Sep. — 28(3). — 523-32.

3. Murray C.J., Lopez A.D. // Lancet. — 1997. — 349. — 1498-504.

4. Mathers C.D., Loncar D. // PLoS Med. — 2006. — 3(11). — e442.

5. Soriano J.B., Rigo F., Guerrero D. et al. High prevalence of undiagnosed airflow limitation in patients with cardiovascular disease // Chest. — 2010 Feb. — 137(2). — 333-40.

6. Bednarek M., Maciejewski J., Wozniak M. et al. Prevalence, severity and underdiagnosis of COPD in the primary care setting // Thorax. — 2008 May. — 63(5). — 402-7.

7. Mularski R.A., Asch S.M., Shrank W.H. et al. The quality of obstructive lung disease care for adults in the United States as measured by adherence to recommended processes // Chest. — 2006 Dec. — 130(6). — 1844-50.

8. Lindenauer P.K., Pekow P., Gao S. et al. Quality of care for patients hospitalized for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease // Ann. Intern. Med. — 2006 Jun 20. — 144(12). — 894-903.

9. Ciba Guest Symposium. Terminology, definitions and classification of chronic pulmonary emphysema and related conditions // Thorax. — 1959. — 14. — 286-299.

10. The definition of emphysema: report of a National Heart and Blood Institute, Division of Lung Diseases, workshop // Am. Rev. Respir. Dis. — 1985. — 132. — 182-185.

11. Pawels R.A., Buist A.S., Calverley P.M. et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2001. — 163. — 1256-1276.

12. Rabe K.F., Hurd S., Anzueto A. et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2007 Sep 15. — 176(6). — 532-55.

13. Postma D.S., Kerkhof M., Boezen H.M., Koppelman G.H. Asthma and COPD: Common Genes, Common Environments? // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2011 Feb 4 (Epub ahead of print).

14. Weatherall M., Travers J., Shirtcliffe P.M. et al. Distinct clinical phenotypes of airways disease defined by cluster analysis // Eur. Respir. J. — 2009. — 34(4). — 812-8.

15. Izquierdo J.L., Martнn A., de Lucas P. et al. Misdiagnosis of patients receiving inhaled therapies in primary care // Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. — 2010. — 5. — 241-9.

16. Travers J., Marsh S., Caldwell B. et al. External validity of randomized controlled trials in COPD // Respir. Med. — 2007. — 101. — 1313-1320.

17. Travers J., Marsh S., Williams M. et al. External validity of randomised controlled trials in asthma: to whom do the results of the trials apply? // Thorax. — 2007. — 62. — 219-223.

18. Pavord I.D., Wardlaw A.J. The A to E of airway disease // Clin. Exp. Allergy. — 2010 Jan. — 40(1). — 62-7.

19. Hoogendoorn M. et al. Comparing the cost-effectiveness of a wide range of COPD interventions using a stochastic, dynamic, population model for COPD // Institute for Medical Technology Assessment, Erasmus University, Rotterdam, The Netherlands, July 2010 (published online http://repub.eur.nl/res/pub/20172).

20. Briggs A.H., Glick H.A., Lozano-Ortega G. et al. Is treatment with ICS and LABA cost-effective for COPD? Multinational economic analysis of the TORCH study // Eur. Respir. J. — 2010. — 35(3). — 532-9.

21. Garcнa Ruiz A.J., Leiva Fernбndez F., Martos Crespo F. Cost-effectiveness analysis of tiotropium compared to ipratropium and salmeterol // Arch. Bronconeumol. — 2005 May. — 41(5). — 242-8.

22. Maniadakis N., Tzanakis N., Fragoulakis V. et al. Economic evaluation of tiotropium and salmeterol in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in Greece // Curr. Med. Res. Opin. — 2006 Aug. — 22(8). — 1599-607.

23. Oba Y. Cost-effectiveness of long-acting bronchodilators for chronic obstructive pulmonary disease // Mayo Clin. Proc. — 2007 May. — 82(5). — 575-82.

24. Rutten-van Mцlken M.P., Oostenbrink J.B. et al. Modelling the 5-year cost effectiveness of tiotropium, salmeterol and ipratropium for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease in Spain // Eur. J. Health Econ. — 2007 Jun. — 8(2). — 123-35.

25. Neyt et al. // BMC Pulmonary Medicine. — 2010. — 10. — 47.

26. Dalal А. et al. Comparative cost-effectiveness of a fluticasone propionate/salmeterol combination versus anticholinergics as initial maintenance therapy for chronic obstructive pulmonary disease // International Journal of COPD. — 2011. — 6. — 13-22.

27. Sichletidis L., Chloros D., Spyratos D. et al. The validity of the diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease in general practice // Prim. Care Respir. J. — 2007. — 16(2). — 82-8.

Similar articles

Authors: Л.В. Юдина, Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев
"News of medicine and pharmacy" 5 (403) 2012
Date: 2012.04.10
Authors: Л.В. ЮДИНА, д.м.н., профессор, Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика
"News of medicine and pharmacy" 10(245) 2008
Date: 2008.10.24
Categories: Family medicine/Therapy, Therapy, Pulmonology
Sections: Specialist manual

Back to issue