Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" 5 (356) 2011

Back to issue

Токсоплазмоз (аналіз фундаментальних даних)

Authors: О.О. Попович, Л.В. Мороз, Ф.А. Чабанов Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова, кафедра інфекційних хвороб

print version


Summary

Токсоплазмоз — зоонозне протозойне захворювання, що спричинюється внутрішньоклітинним паразитом Toxoplasma gondii і характеризується поліморфізмом клінічних проявів із переважним ураженням нервової, лімфатичної систем, очей, скелетних м’язів та міокарда.

Актуальність

Актуальність проблеми токсоплазмозу визначається сукупністю взаємопов’язаних факторів мікроорганізму, макроорганізму й зовнішнього середовища.

Контролювати й кардинально впливати на поширення токсоплазмозу вкрай тяжко, оскільки поширення його в природі відбувається без участі людини, в організмі понад 300 видів ссавців і 100 видів птахів. Зараження відбувається легко, у більшості випадків захворювання перебігає латентно.

Особливо небезпечний токсоплазмоз для людей з імунодефіцитом як первинного так і вторинного характеру, у тому числі для вагітних, у яких стан природного вторинного імунодефіциту поєднується із можливістю безпосереднього патологічного впливу збудника на організм майбутньої або новонародженої дитини. Украй тяжко токсоплазмоз перебігає у хворих на СНІД, набуваючи характеру агресивної інвазії, що може призвести до швидкої інвалідизації й летального наслідку. Онкохворі, люди, які тривало перебувають під впливом імуносупресивної терапії (глюкокортикостероїди, цитостатики, променева терапія), тяжкохворі в післяопераційному періоді можуть стати мішенню для маніфестного перебігу гострої або реактивації хронічної інвазії токсоплазмами.

Незважаючи на різноманітність лікувальних засобів, терапія токсоплазмозу залишається проблематичною. Повне звільнення організму від токсоплазм утруднене, хоча теоретично і можливе. Цей процес залежить від сукупності індивідуальних особливостей місцевого і загального імунітету макрорганізму, кількості збудника, що потрапив, його вірулентності та ін.

За різними літературними даними, інфікованість дорослого населення земної кулі токсоплазмозом становить від 30 до 80 %, у деяких регіонах наближаючись до 90 % і вище. Захворюваність на токсоплазмоз пов’язана з кліматичними, соціальними, релігійними особливостями населення. Показники інфікованості великою мірою залежать також від доступності специфічних скринінгових досліджень. У зв’язку з екологічним станом довкілля, соціальною нестабільністю — міграція населення, зміна характеру харчування населення, вживання непридатних для пиття молока і води, поява великої кількості бродячих тварин й інші чинники — ця проблема стала ще актуальнішою.

Етіологія

Збудник Тoxoplasma gondii (підцарство Protozoa, тип Apicomplexa, загін Coccidia, підзагін Eimeriina, родина Eimeriidae).

Т.gondii є облігатним внутрішньоклітинним паразитом, що існує в трьох формах: тахізоїт (ендозоїт або трофозоїт), брадизоїт (цистозоїт) і ооциста.

Тахізоїти (4–7 х 2–4 мкм), за формою нагадують півмісяць із заокругленим заднім кінцем або лук із натягнутою тятивою (toxon) (рис. 1). При забарвленні за Романовським — Гімзою цитоплазма набуває блакитно-сірого, а ядро — червоно-фіолетового кольору. Зовні тіло збудника вкрито тримембранною пелікулою. Цитоплазма гомогенна з дрібними гранулами. Існує думка, що парні органели або роптрії у вигляді електроно-щільних структур разом із токсонемами (оксифільні структури) виконують секреторну функцію, сприяючи проникненню паразита в клітини хазяїна. Ядро має розміри 1,5–2 мкм. Тип руху в токсоплазми ковзаючий, при проникненні в клітини обертальний. Розмноження токсоплазм відбувається в клітинах макрофагально-фагоцитарної системи (МФС) шляхом поздовжнього поділу або ендодіогенії (внутрішнє брунькування). Паразити, що розмножуються, заповнюють клітини, щільно прилягають один до одного і оточуються мембраною паразитоформної вакуолі. Унаслідок руйнування уражених клітин токсоплазми вивільняються, проникають у здорові клітини, і процес повторюється знову. На основі генотипування виділяють три групи штамів токсоплазм. Перша, як вважають, пов’язана з вродженим токсоплазмозом тварин і в людини не виявляється. Друга найбільш широко представлена в людський популяції (до 70 %). Штами третьої групи визначаються в 30–45 % випадків і переважно у ВІЛ-інфікованих.

Тахізоїти чутливі до дії термічних, фізичних та хімічних агентів. Вони швидко гинуть при нагріванні до 55 °С впродовж приблизно 10 хв, не стійкі до висушування, УФО. Через 5–10 хв гинуть у 50% розчині спирту, 1% розчині фенолу, 1% розчині хлороводневої кислоти, 2% розчині хлораміну. Добре переносять низькі температури: при температурі 4–5 °С в молоці залишаються життєздатними кілька діб, у донорський крові — до 30 діб, а при заморожуванні до –70 °С в ізотонічному розчині із сироваткою і гліцерином — протягом кількох місяців.

При адекватній імунній відповіді тахізоїти трансформуються в брадизоїти, які є основною формою існування токсоплазм в організмі проміжного хазяїна. Брадизоїти — це внутрішньоклітинні паразити із подовженою формою тіла й зміщеними до заднього кінця ядрами. Накопичення тисяч дрібних комоподібних форм брадизоїтів, які перебувають у стадії відносного спокою і оточені нерівною загальною стінкою, отримали назву псевдоцист (тканинних цист). Цитоплазма брадизоїтів забарвлюється дуже слабко або зовсім не забарвлюється. На сьогоднішній день при висвітленні теми токсоплазмозу зберігається плутанина між поняттями «циста» і «псевдоциста». Посилаючись на медичну термінологію цих понять, викладену в медичних довідниках, фундаментальних і сучасних виданнях, присвячених проблемі, ми хотіли б зазначити, що термін «псевдоциста», на наш погляд, є більш вдалим для визначення назви форми облігатного внутрішньоклітинного паразиту, який повільно розмножується. Формування псевдоцист починається через 9 днів після зараження, розміри їх досягають 100 мкм і навіть більше. Надалі псевдоцисти можуть вапнуватись або руйнуватись, звільняючи паразитів і обумовлюючи загострення патологічного процесу.

Таким чином, теоретично можна припустити повне одужання від токсоплазмозу на ранніх стадіях набутого токсоплазмозу, коли розмноження збудника відбувається в епітелії тонкого кишечнику або має місце вапнування всіх вогнищ інвазії.

Ооцисти мають округло-овальну форму, розмір 9–11 х 10–14 мкм. Вони утворюються в результаті статевого процесу, що відбувається в епітеліальних клітинах кишечника виключно домашніх кішок і диких видів родини Feleidae (котячих). Після пероральної інвазії токсоплазми проникають в епітеліальні клітини кишечника, переважно клубової кишки, де розмножуються шляхом множинного поділу (шизогонії) з утворенням мерозоїтів. Надалі з частини мерозоїтів утворюються чоловічі статеві клітини (мікрогамети), з частини — жіночі (макрогамети). Внаслідок позаклітинного або внутрішньоклітинного злиття гамет в організмі основного хазяїна формуються оточені власною оболонкою незрілі ооцисти розмірами 20–100 мкм. Дозрівання ооцист відбувається в зовнішньому середовищі при температурі 4–37 °С, достатній вологості і доступі кисню через 2–4 дні. У кожній зрілій ооцисті знаходиться 2 спороцисти, а в кожній спороцисті — по 4 спорозоїти (щось на кшталт казкового яйця Кощія Безсмертного). Кішка починає виділяти ооцисти з фекаліями вже на 3–4-й день після зараження, іноді трохи пізніше (на 15–20-й день).

Фази безстатевого життєвого циклу, що відбуваються в організмі як основного, так і проміжного хазяїна, отримали назву мерогонії, статевий розвиток в організмі котячих — гаметогонії, процес дозрівання цист, що відбувається тільки у навколишньому середовищі, — спорогонії.

Культивують токсоплазм на курячих ембріонах і культурах тканин. Для підтримки їх росту і розмноження використовують лабораторних тварин, частіше білих мишей, яких заражають внутрішньоочеревинно. Через 3–6 днів тварини гинуть, а в їх черевній порожнині виявляють велику кількість псевдоцист та вільних форм паразитів.

Епідеміологія

Токсоплазмоз — убіквітарний зооноз. Остаточним хазяїном і резервуаром паразитів є домашня кішка або інші представники родини котячих (рись, пума, ягуар, оцелот, бенгальський кіт, тигр, лев тощо). За 3 тижні з моменту зараження основний хазяїн може виділити до 1,5 млрд токсоплазм. Близько 1 % домашніх котів з випорожненнями виділяє ооцисти. Основні хазяї інвазуються при поїданні м’яса проміжних хазяїв, що містить псевдоцисти, або безпосередньо при заковтуванні зрілих (спорульованих) ооцист із зовнішнього середовища. Захворювання в котячих може перебігати як у безсимптомній формі, так і з тяжким ураженням нервової системи, гарячкою. Таким чином, в антропургічних вогнищах інвазії джерелом збудника стають домашні і бродячі кішки (рис. 2).

Проміжні хазяї токсоплазм (людина, сільськогосподарські і домашні тварини, гризуни, птахи та ін.) є епідеміологічним тупиком для збудника, за винятком тих, які є здобиччю котячих. Особливо часто токсоплазмозом заражуються мишеподібні гризуни і зайці, серед яких токсоплазмоз набуває характеру епізо­отій, формуючи природні вогнища інвазії. Травоїдні тварини заражуються через поїдання трави, на якій є ооцисти. М’ясоїдні можуть інвазуватись як ооцистами, так і псевдоцистами. Треба зазначити, що повторні зараження представників родини котячих у зв’язку з формуванням імунітету вже не супроводжуються виділенням ооцист і вони перестають бути джерелом інвазії.

Механізм передачі токсоплазм — переважно фекально-оральний. Шляхи його реалізації — аліментарний, водний, контактно-побутовий. Основний фактор передачі — сире, недостатньо термічно оброблене м’ясо (особливо бараняче, свиняче), що містить у собі псевдоцисти збудника. Люди, які люблять вживати недостатньо просмажене м’ясо «з кров’ю», домогосподарки, які дегустують фарш на кількість солі, наражають себе на небезпеку інвазування. Додатковими факторами передачі можуть слугувати погано вимиті овочі, фрукти, зелень, брудні руки. Можлива також реалізація контактного механізму передачі через мікротравми зовнішніх шкірних покривів і тісний контакт з контамінованою тваринною сировиною (працівники м’ясокомбінатів, боєн, мисливці, співробітники лабораторій, які працюють із зараженим матеріалом).

Існує підвищений ризик зараження деяких категорій медичних працівників. У літературі є повідомлення про більшу частоту серопозитивності з токсоплазмозу в медичного персоналу акушерських відділень (приблизно в 1,5–2 рази більше, ніж навіть серед хірургів), яка, можливо, пов’язана з великою кількістю токсоплазм у навколоплідних водах.

Описані випадки інвазування при трансплантації органів, трансфузії препаратів крові. Теоретично можливий і статевий шлях передачі при незахищених статевих зносинах, наявності в партнерів дефектів слизових і контактування крові обох учасників акту (якщо кров інвазованого містить високовірулентного збудника у великій кількості). Переконливих даних про практичну реалізацію статевого шляху передачі токсоплазмозу на сьогодні немає, що пов’язують з дуже низькою концентрацією збудника у вагінальному секреті і спермі.

Трансплацентарне зараження плода (вертикальна передача) відбувається рідко (один випадок на 1000–3500 пологів). Найбільш небезпечна ситуація складається тоді, коли серонегативна мати вперше інвазується незадовго до зачаття або під час виношування дитини. Якщо жінка інвазується за 6 і більше місяців до вагітності, ризик розвитку вродженого токсоплазмозу дуже малий. При зараженні матері в перший триместр вагітності тяжкий перебіг уродженого токсоплазмозу розвивається в 10–25 % дітей, часто вагітність переривається викиднем чи завмирає. При аналогічній ситуації в другому триместрі розвиваються найтяжчі прояви вродженого токсоплазмозу в 30–54 %, у третьому триместрі інвазування відбувається в 60–65 % новонароджених, але хвороба набуває частіше малосимптомного характеру. Повторні зараження й рецидиви значно менш небезпечні для матері й плоду, оскільки обоє захищені циркулюючими антитілами. Стан самої плаценти також має велике значення, оскільки, за літературними даними, через неушкоджену плаценту токсоплазми не проникають.

Природна сприйнятливість до токсоплазмозу висока, хоча клінічні ознаки інвазії виявляють частіше в осіб з імунодефіцитними станами. Токсоплазмоз часто є опортуністичною інфекцією при СНІДі. Більш сприйнятливі особи молодого віку, у людей старше 60 років токсоплазмоз зустрічається рідко. Різниці щодо сприйнятливості, пов’язаної зі статтю, генетичними особливостями, не виявлено. Сезонність не притаманна.

Токсоплазмоз широко розповсюджений у багатьох країнах світу, особливо в тропічних регіонах. Установлено, що в північних областях земної кулі (Ісландія) інвазованість населення знаходиться в межах 4–11 %, а в тропічних регіонах (Гондурас, Таїті) вона сягає 64–68 %. У середньому токсоплазмозом заражені 20–30 % населення Землі. В Україні немає офіційної реєстрації даного захворювання, як і немає розроблених документів, що регламентують лікування. Ураженість токсоплазмами населення Росії становить в середньому 20 %. Справжня величина захворюваності на токсоплазмоз залишається невідомою з багатьох об’єктивних (особливості життєвого циклу збудника, патогенезу, клінічного перебігу та ін.) та суб’єктивних причин (різноманітні чинники, що обмежують кількість контингенту, залученого до скринінгу).

Імунітет при токсоплазмозі нестерильний (присутній збудник і антитіла проти нього), достатньо напружений, вважається, що реінвазії не відбува­- ється.

Патогенез і патоморфологія

Воротами інвазії при набутому токсоплазмозі є органи травлення. Паразити потрапляють у тонку кишку, переважно в нижні відділи, з їжею, що містить ооцисти або псевдоцисти. Захисні оболонки збудника розчинюються травними ферментами людини, паразити вивільняються і починають активно розмножуватись в клітинах кишкового епітелію, що призводить до формування вогнищ некрозу і наступної загибелі клітин. Токсоплазми фагоцитуються макрофагами, але фагоцитоз часто залишається незавершеним, що сприяє ухиленню токсоплазм від імунного нагляду і створює умови для персистенції інвазії.

Надалі збудники потрапляють у мезентеріальні лімфатичні вузли, у результаті чого розвивається специфічний мезаденіт. Долаючи цей бар’єр, токсоплазми гематогенно та лімфогенно дисемінують і можуть проникати в усі клітини-мішені органів з добрим кровопостачанням (головний мозок, скелетні м’язи, печінка, селезінка, очі, міокард, лімфатичні вузли). Уражатись можуть будь-які клітини, за винятком еритроцитів, оскільки останні не мають ядер.

На ранніх стадіях гострої інвазії токсоплазми опосередковано через макрофаги та NK-клітини активують Т-лімфоцити. При адекватній імунній відповіді процес розмноження токсоплазм призупиняється з появою специфічних антитіл (кінець 1-го — початок 2-го тижня). У цей період посилюється продукція g-інтерферону, a-інтерферону, ІЛ-2, ІЛ-12, ІЛ-15 й інших цитокінів, які згубно діють на токсоплазми. Накопичення достатньої кількості g-інтерферону активує мікробоцидну функцію макрофагів, відбувається лізис і елімінація збудника. Унаслідок цього з крові зникають тахізоїти. Більшість тахізоїтів (до 90 %) гинуть, інші, проникнувши в клітини, трансформуються в брадизоїти і формують псевдоцисти. На цьому етапі можливості імунної системи в розпізнанні «свій-чужий» дещо знижуються в зв’язку зі зміною антигенної структури брадизоїтів, що постійно повільно розмножуються всередині псевдоцист і безперервно виділяють імуногенні метаболіти, на які постійно продукуються захисні специфічні антитіла.

Таким чином, формування специфічного імунітету призводить до затухання гострої фази (припиняється дисемінація токсоплазм), і захворювання переходить в хронічну стадію, яка в більшості випадків перебігає латентно. Поступово псевдоцисти можуть вапнуватись, брадизоїти, що в них перебувають, гинуть. Лише іноді (біля 1 % всіх інвазованих) спостерігається хронічно-рецидивуюча форма з млявим перебігом і дуже рідко (0,2–0,5 % із числа хворих з хронічними формами) — тяжкий гострий перебіг токсоплазмозу.

Вплив різних несприятливих чинників на організм людини з хронічною токсоплазмозною інвазією (будь-які стани, що можуть викликати зниження імунітету з пригніченням функції Т- і В-лімфоцитів), у тому числі спроби лікування латентної форми токсоплазмозу, сприяють загостренню хвороби. Псевдоцисти руйнуються, брадизоїти трансформуються в тахізоїти, які активно розмножуються насамперед у клітинах нервової тканини, сітківки, судинної оболонки очей, м’яза серця, лімфоїдної тканини, легень та ін.

У ВІЛ-інфікованих осіб токсоплазмоз набуває злоякісного перебігу. Внаслідок постійно зростаючої паразитемії може розвинутись специфічний паразитарний сепсис, некротичний менінгоенцефаліт, нерідко з летальним наслідком.

При гострому токсоплазмозі під час вагітності у результаті запальних змін плаценти і порушення її бар’єрної функції тахізоїти вражають міометрій, алантоїдальну мезенхіму з наступним ураженням тканин ембріону, що призводить до викиднів, мертвонароджень, викликає тяжкі, несумісні із життям порушення розвитку (аненцефалія, анофтальмія тощо), народження дитини з різними клінічними формами токсоплазмозу.

Як вважають К. Фризе та співавтори, вагітність характеризується двома основними феноменами: вона є природною, успішною (хоч і обмеженою в часі) трансплантацією; одночасно слугує прикладом інвазивного росту пухлини, потенціал якої точно детермінований. Сутністю цього формулювання є так званий імунологічний парадокс вагітності, основу якого становлять складні взаємовідносини між організмом матері, плацентою та плодом. У І триместрі вагітності природним імунітетом забезпечується захист організму матері лише від деяких бактеріальних інфекцій та знижується ризик реактивації хронічних персистуючих інфекцій, у тому числі токсоплазмової. Однак низький рівень концентрації фолікулярних гормонів у І триместрі вагітності сприяє пригніченню специфічної ланки імунної відповіді матері, яка компенсується активацією системи неспецифічного захисту. Виникає нова унікальна рівновага між специфічним і неспецифічним імунітетом матері, при якому центральною клітиною імунної адаптації стає не лімфоцит, а моноцит. Наслідком таких перебудов в організмі жінки є низька вірогідність внутрішньоутробного інфікування плода, натомість підвищується ризик переривання вагітності. Збільшення продукції прогестерону та кортизолу в ІІ та ІІІ триместрах сприяють посиленню фізіологічної імуносупресії задля збереження вагітності, проте такі зміни підвищують вірогідність передачі інфекції до плода.

При патологоанатомічному дослідженні тяжкі генералізовані форми токсоплазмозу характеризуються ознаками анемії, крововиливів у серозні оболонки, дилатацією порожнин серця, вогнищ пневмонії, набряку легень, некротизованих вогнищ у печінці, селезінці, набухання лімфатичних вузлів, повнокров’я судин головного мозку.

Патоморфологічна картина уражених тканин подана у вигляді вогнищ некрозу, дифузної або гранулематозної проліферації ретикулярних клітин, лімфогістіо­цитарних і плазмоклітинних інфільтратів по периферії некротичних вогнищ. В уражених тканинах виявляються токсоплазми (трофозоїти).

При вродженому токсоплазмозі може спостерігатись недорозвинення півкуль великого мозку. Ураження епендими, виникнення злук у шлуночках мозку, облітерація підпавутинного простору призводить до розвитку гідроцефалії. У випадку пізньої фетопатії візуалізуються вогнища некрозу в корі великого мозку, підкорковій ділянці, стовбуровому відділі, вапнування і продуктивне запалення речовини головного мозку та його оболонок. Часто зустрічається менінгоенцефаліт. Виникають гострі вогнища некробіозу в сітківці з утворенням гранульом судинного тракту, що свідчить про розвиток ендофтальміту.

При патоморфологічному дослідженні генералізована форма природженого токсоплазмозу характеризується ураженням головного мозку, гепато- і спленомегалією, жовтяницею, міокардитом, інтерстиціальною пневмонією, виразковими враженнями кишечника. У печінці й селезінці виявляються вогнища реактивного мієлоеритробластозу, некрози і дифузна лімфогістіоцитарна інфільтрація з еозинофілами.

Незважаючи на різноманітність змін, які виникають при токсоплазмозі, всі вони, за винятком безпосередньої ідентифікації збудника, не є специфічними ознаками лише даної паразитарної інвазії.

Класифікація

На сьогодні єдиної загальноприйнятої класифікації токсоплазмозу немає. В Україні найбільш широко використовують спрощений варіант класифікації О.П. Казанцева (1985), згідно з якою виділяють такі форми токсоплазмозу:

За способом зараження:

— природжений;

— набутий.

За тривалістю захворювання:

— гостра;

— первинно-латентна;

— вторинно-латентна;

— первинно-хронічна;

— вторинно-хронічна.

Хронічні форми можуть перебігати з рецидивами і ремісіями.

У практичній діяльності не завжди вдається розмежувати первинно-латентну і вторинно-латентну, вторинно-латентну і вторинно-хронічну форми токсоплазмозу.

В останні роки в клінічній практиці все частіше використовується класифікація, запропонована російськими інфекціоністами (Ю.В. Лобзін, В.В. Васильєв, І.С. Васильєва, 2002), згідно з якою виділяють такі форми токсоплазмозу:

За способом зараження:

— природжений;

— набутий.

За патогенетичною стадією:

— гостра стадія захворювання;

— хронічна стадія захворювання.

За станом імунної системи

— токсоплазмоз в імунокомпетентних осіб;

— токсоплазмоз у ВІЛ-інфікованих.

Доцільним, на наш погляд, було б також уточнити:

характер перебігу:

— маніфестний перебіг (із зазначенням уражених органів або систем, серологічних або інших маркерів токсоплазмозу);

— латентний перебіг (із зазначенням серологічних або інших маркерів токсоплазмозу);

тяжкість перебігу:

— легкий;

— середній;

— тяжкий.

Токсоплазмоз може виникати також в осіб і з іншими, крім ВІЛ-інфікованості, імуносупресивними станами, які можуть бути зазначеними у формулюванні діагнозу.

У МКХ-10 (1995) в основу класифікації токсоплазмозу (В58) покладений органний принцип.

Виділяють:

— В58.0 Токсоплазмозна окулопатія (токсоплазмозний хоріоретиніт).

— В58.1 Токсоплазмозний гепатит.

— В58.2 Токсоплазмозний менінгоенцефаліт.

— В58.3 Легеневий токсоплазмоз.

— В58.8 Токсоплазмоз з ураженням інших органів (токсоплазмозний міокардит, міозит).

Клінічна картина

Інкубаційний період триває від 5 до 23 днів (у середньому близько 2 тижнів).

Первинне інфікування в більшості випадків (понад 95 %) перебігає латентно і проявляється лише сероконверсією.

Маніфестна форма гострої стадії набутого токсоплазмозу зустрічається рідше і характеризується поступовим розвитком симптоматики. На тлі нормальної температури тіла або субфебрилітету починають збільшуватись шийні або аксилярні лімфатичні вузли, не спаяні між собою, еластичні, безболісні при пальпації, впродовж кількох тижнів досягаючи 2–2,5 см у діаметрі. Процес може пройти непоміченим, і такі хворі по медичну допомогу не звертаються.

Інколи захворювання може розпочатись з озноблення, підвищення температури тіла до 38,5 °С і вище, головних болів, симптомів гострого ентериту або навіть гастроентериту.

Описано випадки й більш тяжкого перебігу гострого токсоплазмозу — з високою гарячкою, інтоксикацією, рясними потами, макулопапульозною висипкою, болем у животі (на тлі некротичних змін епітелію кишечника та збільшення мезентеріальних лімфатичних вузлів). До кінця першого тижня хвороби збільшується печінка і селезінка. У хворих з’являються помірні болі в м’язах верхніх і нижніх кінцівок, болі в суглобах, які несуть більше фізичне навантаження. Артралгії не супроводжуються об’єктивними ознаками артриту. Гострий хоріоретиніт розвивається у 20 % хворих і проявляється частковим випадінням поля зору.

З другого тижня хвороби значно зменшуються прояви загальної інтоксикації, зникає діарейний синдром, але прогресують ознаки ураження опорно-рухового апарату, серцево-судинної системи та органів ретикулоендотеліальної системи (лімфаденіт, мезаденіт, гепатолієнальний синдром).

З третього-четвертого тижня хвороби зменшується інтенсивність всіх симптомів токсоплазмозу, але деякий час зберігаються лімфаденопатія і гепатолієнальний синдром

У 95–99 % імунокомпетентних осіб гостра стадія переходить в латентну форму хронічної стадії, що характеризується розвитком нестерильного імунітету. При цьому в пацієнтів відсутні скарги, органна патологія не виявляється.

Під дією різноманітних імуносупресуючих факторів хронічна латентна форма токсоплазмозу може переходити в маніфестну, а потім знову в латентну. Хоча часте рецидивування токсоплазмозу серед імунокомпетентних людей зустрічається дуже рідко.

Для періоду загострення хронічної стадії токсоплазмозу зазвичай характерний поступовий розвиток клінічної картини із великою кількістю різноманітних скарг. Хворих турбують зниження працездатності, загальне нездужання, психоемоційна лабільність, пітливість, тривалий субфебрилітет, зниження апетиту, біль в животі, метеоризм, серцебиття, болі в ділянці серця, у м’язах і суглобах. Можливі часті головні болі різної інтенсивності і локалізації, а при прогресуванні захворювання — виникнення епілептиформних нападів, зниження інтелекту. У жінок можуть спостерігатись порушення менструального циклу.

Характерною особливістю маніфестної форми хронічного токсоплазмозу є тривалі, непостійні, мігруючі, болісні відчуття в суглобах, що несуть підвищене навантаження, без об’єктивних і лабораторних ознак артриту, болі в литкових м’язах, м’язах плечового поясу і стегон.

Під час обстеження практично у всіх пацієнтів можна виявити помірно збільшені й дещо болючі периферичні лімфатичні вузли, ознаки мезаденіту або генералізовану лімфаденопатію. Іноді відмічається болісність м’язів при пальпації.

Зміни з боку серцево-судинної системи характеризуються порушенням серцевого ритму і провідності (реєструються блокади гілок пучка Гіса, ознаки порушення метаболізму міокарда), тенденцією до гіпотонії, нестабільністю АТ, приглушеністю серцевих тонів.

Нерідко виявляється збільшення печінки і селезінки без клініко-лабораторних ознак гепатиту.

Одним з провідних симптомів у таких хворих дуже часто є хоріоретиніт (в 25 % випадків).

Кальцифікати в речовині головного мозку, особливо в судинних сплетеннях, зустрічаються у третини хворих.

Таким чином, величезний поліморфізм клінічних проявів може привести хворого до лікаря будь-якого профілю. При неадекватній терапії або з інших об’єктивних причин періоди загострень (1–4 місяці) можуть чергуватись з періодами ремісій (8 місяців — 1,5 року).

Маніфестна форма гострої стадії природженого токсоплазмозу розвивається при інфікуванні на пізніх стадіях вагітності і перебігає як тяжке генералізоване захворювання з вираженою інтоксикацією, гарячкою, висипаннями на шкірі, виразкуваннями слизових носоглотки, жовтеницею, набряками та гепатоспленомегалією. Пізніше розвивається токсоплазмозний енцефаліт. Виявляють ураження очей та інших органів. Якщо дитина хворіє на гострий токсоплазмоз внутрішньоутробно, вона може народитись з ознаками хронічного вродженого токсоплазмозу: наслідками енцефаліту у вигляді гідроцефалії, олігофренії, судомного синдрому, мікро- чи анофтальмії. Поступово процес трансформується в хронічну форму з резидуальними наслідками.

Хронічний природжений токсоплазмоз (резидуальні явища в дітей та підлітків) характеризується наявними залишковими симптомами з боку ЦНС та органів зору: відставання у розумовому і фізичному розвитку, гідроцефалія, мікроцефалія, парези і паралічі, епілептиформні напади, мікрофтальм, хоріоретиніт, атрофія зорового нерву, катаракта, косоокість, ністагм.

В осіб з імунодефіцитними станами (СНІД, злоякісні лімфоми, на тлі прийому цитостатиків, глюкокортикостероїдів тощо) латентний перебіг токсоплазмозу або первинне зараження, як і при інших опортуністичних інфекціях, набуває генералізованого характеру з ураженням головного мозку, міокарда, легень (для імунокомпетентного організму ураження легень і розвиток легеневої недостатності не характерні), інших органів. Активація латентного токсоплазмозу у ВІЛ-інфікованих відбувається, якщо рівень CD4-лімфоцитів стає меншим за 0,1 х 109 клітин у літрі крові. При цьому дисемінований процес розвивається в 25–50 % хворих, які мають специфічні антитіла. Частіше за все уражається ЦНС із розвитком некротичного енцефаліту або менінгоенцефаліту. При розвитку раннього токсоплазмозного енцефаліту протягом найближчих місяців настає смерть. Він може розпочинатись з неврологічних порушень підгостро або гостро за типом гострого порушення мозкового крово­обігу — з порушенням мови, геміпарезів. У хворих рано з’являються сплутаність свідомості, нервово-психічні та рухові розлади, менінгеальні знаки, епілептиформні напади, симптоми ураження черепних нервів. Якщо процес набуває затяжного характеру, у деяких хворих відмічається тремор, можливий розвиток паркінсонізму, деменції, тяжких нервово-психічних розладів.

Позамозкова локалізація токсоплазмозу при СНІДі діагностується в 1,5–2 % випадків, частіше за все у вигляді патології очей (50 %) з розвитком вогнищевого некротизуючого хоріоретиніту без запальної реакції. Може розвинутись ураження спинного мозку, що проявляються порушеннями чутливості, іноді — розладами функції тазових органів, руховими розладами.

З боку травної системи можуть виникати явища секреторної недостатності шлунку, кишечника, підшлункової залози. У деяких хворих розвивається гострий гепатит. Серцева недостатність проявляється тахікардією, падінням АТ, ураження легень — задишкою, кашлем та іншими симптомами інтерстиціального ураження легень.

Тяжкий перебіг токсоплазмозної інвазії може спостерігатись у осіб, які перебувають під впливом імуносупресивної терапії після трансплантації органів, збільшуючи ризик відторгнення трансплан­тата.

Ускладнення

Найбільш тяжкі ускладнення формуються при часто рецидивуючому або генералізованому токсоплазмозі. У таких хворих виникає синдром тривалої втоми, міокардіодистрофія, при ураженні мозку — зниження інтелекту, у тяжких випадках аж до слабоумства, стійкі психоневрологічні розлади, епілептиформні напади, при залученні в патологічний процес зорового апарату — розвиток атрофії зорового нерва і сліпоти.

У жінок токсоплазмоз може стати причиною невиношування вагітності, порушення менструального циклу.

Прогноз

Гострий набутий токсоплазмоз в імунокомпетентних осіб у більшості випадків навіть без лікування переходить у хронічну латентну форму.

Хронічний токсоплазмоз без ознак загострення має сприятливий для життя людини прогноз. У разі ж частого рецидивування інвазії можливе виникнення резидуальних явищ, що можуть стати причиною інвалідизації.

У ВІЛ-інфікованих загострення токсоплазмозу набуває характеру генералізованого процесу і часто є безпосередньою причиною смерті хворого.

У дітей з природженим токсоплазмозом, які народились навіть без вираженої фізичної патології, великий ризик прогресування токсоплазмозу зі зниженням гостроти зору, порушенням інтелекту.

Методи діагностики

Проведення діагностичного пошуку для виявлення токсоплазмозу показано в першу чергу наступним категоріям населення:

1. ВІЛ-інфіковані, або особи з імунодефіцитними станами іншого генезу.

2. Пацієнти з тривалим (більше 3 тижнів) субфебрилітетом неуточненої етіології, збільшеними периферичними (крім пахових) лімфовузлами нез’ясованого походження.

3. Пацієнти з менінгітами, менінгоенцефалітами, особливо в поєднанні з лімфаденітом, гепатоспленомегалією, ураженням органів зору та/або міокардиту з третього тижня захворювання.

4. Пацієнти з ознаками хоріорети- ніту.

5. Пацієнти з невиношуванням вагітності, безпліддям.

6. Вагітні.

Загальний аналіз крові. У кінці першого тижня гострої фази токсоплазмозу в периферичній крові на тлі нормальної або незначно зниженої кількості лейкоцитів виявляється відносний лімфомоноцитоз. Інколи визначається невелика кількість атипових мононуклеарів (1–3 %). ШОЕ нормальна або трохи збільшена. На третьому-четвертому тижні атипові мононуклеари зникають, показники крові поступово нормалізуються.

При тяжких генералізованих формах зміни крові можуть бути більш суттєвими з ознаками анемії, тромбоцитопенії.

Для періоду латенції патологічні зміни загального аналізу крові не характерні.

Аналіз сечі. За відсутності супутньої патології сечовивідних шляхів сеча, як правило, не змінюється.

Спинномозкова рідина (СМР). У випадку розвитку токсоплазмозного енцефаліту або менінгоенцефаліту СМР прозора, іноді ксантохромна, витікає під тиском, більш частими, ніж звичайно, краплями з незначним лімфо- та моноцитарним цитозом (100–200 клітин на 1 мл), гіпоглікорахією, незначно підвищеним умістом білка.

Імунологічні тести відображають зміни, що можуть спостерігатись при багатьох захворюваннях, які супроводжуються імунодефіцитом. Зокрема, зміна співвідношення CD4/CD8 < 1 характерна для періоду загострення токсоплазмозу, але не є специфічним маркером лише цієї хвороби. Позитивне прогностичне значення має збільшення концентрації g-ІФН у сироватці крові з одночасним зростанням показників завершеності фагоцитозу, яке може спостерігатись впродовж 6 місяців після лікування токсоплазмозу.

Додаткові методи обстеження. Додаткову інформацію про наявність неспецифічних, але характерних для токсоплазмозу ознак можна отримати, використовуючи радіологічні методи (радіографія, комп’ютерна томографія), ультрасонографію, з виявленням інтракраніальних, різних за розмірами, по­одиноких або численних кальцифікатів округлої форми, кільцеподібних, вузликоподібних, мішенеподібних, локалізованих у корі чи білій речовині, дилатації шлуночків мозку та кортикальної атрофії. Магнітно-резонансна томографія — більш чутливий метод, ніж комп’ютерна томографія, тому є дослідженням вибору (рис. 3).

ЕКГ, офтальмоскопія, УЗД ОЧП та інші дослідження відображають патологічні зміни у відповідних органах (міокардит, порушення ритму та провідності, хоріоретиніт, папіліт, мезаденіт, гепатоспленомегалія).

Специфічна діагностика. Шляхом прямої мікроскопії при гострому токсоплазмозі тахізоїти можуть бути виявлені в різних біологічних рідинах: крові, плевральній, бронхоальвеолярній, асцитичній, спинномозковій. Після центрифугування біозразку досліджують осад, який забарвлюють за Романовським — Гімзою. Паразитоскопічному дослідженню підлягає й біопсійний матеріал лімфовузлів, тканин головного мозку тощо. При цьому для візуалізації збудника можуть також використовуватись: метод флюоресцуючих антитіл, імунопероксидазний, ELISA, флуоресцуючих моноклональних антитіл, електронна мікроскопія.

Надійним методом ідентифікації збудника і на сьогодні залишається біопроба на лабораторних тваринах. Токсоплазми культивують шляхом внутрішньоочеревинного зараження мишей, морських свинок, кролів, хом’яків. Виділення токсоплазм можливе також на 7–8-денних курячих ембріонах. При наявності токсоплазм на 3–7-й день у тканинах при спеціальному забарвленні виявляються внутрішньоклітинні паразити і окремі форми збудника. На жаль, у зв’язку зі складністю проведення таких досліджень в умовах поганого фінансування медичної галузі останні практично не використовуються.

Для виявлення специфічної сенсибілізації до токсоплазм використовують внутрішньошкірну пробу з токсоплазміном, яка стає позитивною через 1–1,5 місяця після зараження і вважається позитивною, якщо на місці введення 0,1 мл токсоплазміну з’являється папула розміром 10 мм і більше. Специфічна сенсибілізація і, відповідно, позитивна проба на токсоплазмін зберігаються пожиттєво. Цінність цієї методики знижує ймовірність як псевдопозитивних реакцій у хворих на туберкульоз, сифіліс та інші, так і псевдонегативних — при імунодефіцитних станах.

Найбільшого поширення набули методи виявлення специфічних антитіл і антигенів у крові та інших біологічних середовищах організму:

Anti IgM T.gondii — є маркерами гострого процесу і виявляються під час гострого токсоплазмозу або при загостренні хронічного. IgM з’являються в крові раніше IgG і до кінця 2-го тижня захворювання досягають рівнів, які можуть бути визначені за допомогою тест-систем. Звичайно, приблизно з 20-го тижня захворювання концентрація Anti IgM T.gondii поступово знижується, а після 40-го тижня зникає. Але в деяких випадках високий рівень цих антитіл може зберігатись впродовж декількох років, знижуючи, таким чином, діагностичну значимість даного маркера для діагностики гостроти процесу. Використовують ELISA-тест, який може давати псевдопозитивні результати в пацієнтів з позитивними ANA та ревматоїдним фактором (у такому разі додатково необхідний конт­роль цих показників), ІФА, ISAGA (метод IgM імуносорбентної аглютинації).

Anti IgА T.gondii є більш надійними маркерами для діагностики вродженого токсоплазмозу, ніж Anti IgM T.gondii пуповинної крові (більша чутливість методу).

Anti IgЕ T.gondii значно менш тривало персистують в крові хворих на гострий токсоплазмоз, ніж IgА та ІgM, і тому можуть успішно використовуватись для діагностики нещодавно набутого токсоплазмозу.

Anti IgG T.gondii звичайно з’являються між 1–2-м тижнями захворювання, пік концентрації припадає на 1–2-й місяць, поступово знижуючись у майбутньому. Цей маркер свідчить про інвазованість організму і зберігається впродовж всього життя людини. Титр антитіл може змінюватись, але самостійного діагностичного значення при відсутності клінічних проявів та інших маркерів загострення процесу він не має.

Авідність — непрямий показник функціональної активності антитіл (характеризує міцність зв’язку антигенів та антитіл), який використовується для оцінки гостроти патологічного процесу. У гострий період розвитку інвазії відбувається утворення специфічних Anti IgМ, потім — низькоавідних Anti IgG. З часом авідність IgG поступово зростає, виникають високоавідні імуноглобуліни, що практично повністю замінюють IgМ.

— Специфічні антитіла можуть виявлятись у лікворі хворих на токсоплазмовий менінгоенцефаліт.

PCR DNA T.gondii — високо­специфічний метод діагностики, який дозволяє визначити ДНК збудника, має суттєвий недолік — чутливість методу варіює в дуже широких межах (при визначенні в крові від 15 до 85 %, у спинномозковій рідині — від 11 до 77 %).

При підозрі на вроджений токсоплазмоз необхідно якомога раніше дослідити біологічні рідини новонародженого з метою виявлення специфічних IgА, IgЕ, IgМ, IgG та PCR DNA. В Україні досліджуються лише IgМ, IgG та PCR DNA.

Відсутність антитіл виключає діагноз природженого токсоплазмозу.

Наявність IgМ підтверджує діагноз. Виявлення тільки IgG потребує повторного обстеження через 4–6 тижнів для визначення їх приналежності. Концентрація материнських антитіл повинна знизитись не менше ніж на 50 %. Відсутність зменшення титру антитіл підтверджує діагноз природженого токсоплазмозу. Для натальної діагностики захворювання використовують PCR DNA T.gondii навколоплідних вод.

Ізольований хоріоретиніт зустрічається вкрай рідко, але такі випадки описані. Найбільше значення для верифікації діагнозу в таких пацієнтів має визначення ДНК збудника в рідині передньої камери ока.

Диференціальна діагностика

Токсоплазмоз необхідно диференціювати від багатьох захворювань інфекційної й неінфекційної природи: лімфогранулематозу, лімфолейкозу та інших захворювань системи крові, туберкульозу, лістеріозу, ієрсиніозу, інфекційного мононуклеозу, початкових проявів СНІДу, захворювань нервової системи та органів зору, системних захворювань сполучної тканини. У дітей з урахуванням віку токсоплазмоз необхідно диференціювати від ЦМВІ, герпетичних інфекцій, різноманітних ОРВІ, краснухи, вірусних гепатитів. У жінок, які мають повторні викидні, необхідно виключати гінекологічну патологію.

Лімфаденіт, мезаденіт нерідко розглядаються як прояви туберкульозу. Проте останній перебігає у вигляді окремих хвиль-загострень із підвищенням температури тіла до фебрильних цифр, часто в поєднанні з іншими формами туберкульозу. Не характерні для туберкульозу явища міозиту, наявність кальцифікатів у мозку тощо. Мають значення позитивні результати туберкулінової проби та дані рентгенологічного обстеження.

Гострий мезаденіт при абдомінальній формі псевдотуберкульозу поєднується із симптомами термінального ілеїту, характеризується високою гарячкою, скарлатиноподібною екзантемою, гострим тонзилітом. Для виключення псевдотуберкульозу необхідні бактеріо­логічне дослідження випорожнень (а при оперативному втручанні — видаленого апендикса) і серологічні реакції в динаміці.

На відміну від токсоплазмозу гарячка при інфекційному мононуклеозі висока й відносно короткочасна, майже завжди є ураження мигдаликів, нерідко з нальотами на них і навіть з некрозом, можлива жовтяниця, більш виражена, ніж при токсоплазмозі, гепатоспленомегалія. Типовою є картина периферичної крові з помірним або вираженим лейкоцитозом, лімфомоноцитозом, наявністю віроцитів (> 10 %); характерні також позитивні реакції гетерогемаглютинації Пауля — Буннеля та ін.

Відмінною ознакою лімфогрануле­матозу є неухильно прогресуючий перебіг (при відсутності хіміотерапії), підвищена пітливість, свербіж шкіри, висока гарячка, зміни периферичної крові (нейтрофільний лейкоцитоз, тромбоцитоз, підвищення ШОЕ), дані гістологічного дослідження біоптата лімфовузла (наявність клітин Березовського — Штернберга).

При доброякісному лімфоретикульозі (фелінозі) в анамнезі вказують на укус чи подряпину кішкою незадовго до захворювання; обов’язково є первинний афект в місці укорінення збудника; значно збільшуються тільки регіонарні лімфовузли, нерідко з нагноєнням. Для підтвердження діагнозу використовується РЗК з орнітозним антигеном (титри в межах 1 : 8–1 : 32).

При диференціальній діагностиці хоріоретинітів та увеїтів різної етіології, особливо у хворих із позитивними реакціями на токсоплазмоз, слід вважати, що при токсоплазмозі ізольована патологія зору зустрічається вкрай рідко. Частіше активний процес завжди супроводжується іншими клінічними проявами: субфебрилітетом, лімфаденопатією, міозитом, гепатомегалією, ураженням нервової системи тощо. Ураження кон’юнктиви і рогівки не характерно.

Вегетосудинні кризи, приступи серцебиття, гіпотонію, почуття страху, запаморочення, безсоння, біль голови при токсоплазмозі слід відрізняти від вегетосудинної дистонії, істерії, менінгоенцефаліту, арахноїдиту, міокардиту, ревматизму, аднекситу.

Ревматичний процес має автоімунний характер і проявляється системним ураженням сполучної тканини; схожі симптоми при токсоплазмозі спричинені токсичною (загальною і місцевою) дією паразитів на тканини організму. Первинним проявам ревматизму передує стрептококова інфекція з наступним ураженням суглобів, міо- та ендокарду з формуванням надалі вад серця. Для токсоплазмозу ураження ендо- і перикарду не характерне, перебіг міокардиту сприятливий, без значних порушень гемодинаміки; є й інші характерні прояви, у тому числі генералізована лімфаденопатія.

На відміну від уражень нервової системи іншої природи (енцефаліти, пухлини головного мозку) при токсоплазмозі завжди є інші характерні для нього симптоми; крім того, при рентгенографічних дослідженням головного мозку визначаються кальцифікати, можна знайти токсоплазми та антитіла до них не тільки в сироватці крові, але й у лікворі. Має значення також динаміка титру антитіл і алергічної проби з токсоплазміном.

Припущення про токсоплазмозне походження ендокринопатій підтверджується наявністю інших клінічних ознак токсоплазмозу, даними епідеміологічного анамнезу, результатами спеціальних методів обстеження.

Таким чином, діагностика гострого або загострення хронічного токсоплазмозу є трудомістким і дуже відповідальним завданням, оскільки саме ці форми захворювання небезпечні для здоров’я людини. Але в даному випадку гіпердіагностика із помилковим призначенням токсоплазмоцидних засобів та/або антитоксоплазмових імуноглобулінів, особливо під час вагітності, може бути не менш шкідливою як для матері, так і для майбутньої дитини.

Усі серологічні дослідження рекомендується повторювати неоднократно, з інтервалами в 3–4 тижні, аналізуючи спектр специфічних антитіл, нарастання або зниження їх титру з часом.

Лише сукупність наявних скарг, анамнестичних даних, результатів об’єктивного та інстурментально-лаборатоних методів обстеження можуть слугувати підставою для діагностики токсоплазмозу.

Лікування

Хворий на токсоплазмоз може бути госпіталізований у будь-яке відділення, тому що при звичайному спілкуванні небезпеки для оточуючих не становить.

Спеціальних інструкцій щодо організації харчування та режиму хворих не розроблено. Залежно від тяжкості ураження тієї чи іншої системи або наявної супутньої патології можуть бути надані відповідні рекомендації.

Лікуванню підлягають хворі з гострим токсоплазмозом і хронічним у стадії загострення. Нижче наведені загальні показання до проведення терапії токсоплазмозу, запропоновані Центром діагностики та лікування токсоплазмозу кафедри інфекційних хвороб Російської військово-медичної академії:

— Усі форми гострого токсоплазмозу в імунокомпетентних пацієнтів, хворих на СНІД, вагітних.

— Хронічні форми токсоплазмозу в період загострення.

— Хронічні форми токсоплазмозу в період ремісії за наявності специфічного хоріоретиніту, невиношування вагітності, безпліддя.

При гострому токсоплазмозі, коли паразити існують у проліферативній фазі, головним засобом лікування є хіміотерапевтичні препарати. Найчастіше використовують поєднання хлоридину (піриметамін, дараприм, тиндурин), із сульфаніламідами (сульфадимезин, сульфадіазин, бісептол, сульфален).

Нижче наведені схеми лікування гострого токсоплазмозу в імунокомпетентних осіб (невагітних):

1. Хлоридин дорослим призначають впродовж перших 3 днів у дозі 75 мг/добу перорально в три прийоми, потім ще протягом 4 днів — 25 мг/добу; дітям — у перші 3 дні в дозі 2 мг/кг/добу, у наступні 4 дні — по 1 мг/кг/добу + сульфадіазин дорослим — у дозі 0,5–1,0 г 4 рази/добу перорально впродовж 7 днів; дітям — перші 3 дні лікування в дозі 100 мг/кг/добу, у наступні 4 дні — по 25 мг/кг/добу.

2. Хлоридин призначають впродовж перших 2 днів у дозі 100–200 мг/добу у два-три прийоми, потім 75 мг/добу + сульфадіазин — в дозі 0,5–1,0 г 4 рази/добу + тетрациклін (1,2 г/добу). Проводити таку тритерапію рекомендують до 10-го дня нормальної температури. Тетрациклін може бути замінений спіраміцином або кліндаміцином.

3. Фансидар (піриметамін + сульфадоксин) 1 таблетка 2 рази/добу впродовж 5 днів, з 5–7-денною перервою і повторним курсом.

4. Делагіл 0,5 г 2 рази на добу (7–10 днів). Особливо показаний при виражених міалгіях, артралгіях, але протипоказаний при хоріоретиніті.

5. Делагіл 0,25 г 3 рази на добу + трихопол 0,2 г 3 рази на добу (7–10 днів).

6. Амінохінол 0,15 г 3 рази на добу (7–10 днів).

7. Бісептол 480 мг/добу (7–10 днів).

8. Доксициклін 0,1 г 2 рази на добу + метронідазол 0,25 г 3 рази на добу (7–10 днів).

9. Спіраміцин 3 млн ОД 3 рази на добу (7–10 днів).

Лікування гострого токсоплазмозу в осіб з імунодефіцитними станами (невагітних)

Фансидар 2–4 таблетки 2 рази/добу в перші 2 дні, потім 1 таблетка 3 рази/добу + тетрациклін 1,2 г/добу до 10-го дня апірексії. Обов’язково паралельне призначення глюкокортикоїдів (преднізолон 20–40 мг/добу 10–15 днів). Кожні 10 днів проводиться зміна одного або двох препаратів.

Можна використовувати делагіл 250 мг 3 рази/добу, кліндаміцин 450 мг 3 рази/добу, спіраміцин 1 г 3 раза/добу, трихопол 0,25 г 4 рази/добу, доксіциклін 0,1 г 2 рази/добу.

При ВІЛ-інфекції призначаються ті ж препарати впродовж 3–6 тижнів. Надалі рекомендована пожиттєва профілактика рецидивів: хлоридин 50 мг 1 раз/добу+ + сульфадимезин 2 г 1 раз/добу. Усі препарати приймаються перорально. Частота рецидивів 5 %.

Лікування гострого токсоплазмозу у вагітних

Проводиться препаратом спіраміцин (роваміцин) після 16-го тижня гестації (не раніше 12-го). Він не проникає через плаценту, тому безпечний для плода, але більше ніж на 60 % знижує ризик трансплацентарного інвазування. Спіраміцин призначається:

— по 1,5 млн ОД 2 рази/добу (6 тижнів), або

— по 3 млн ОД 2 рази/добу (4 тижні), або

— по 1,5 млн ОД 3 рази/добу (10 днів).

Призначення комплексу піриметамін+ + сульфодоксин (фансидар) не має особливих переваг (призначається після 20-го тижня).

Найбільш часто небажані реакції при лікуванні хлоридином і сульфадіазином проявляються у вигляді диспептичних явищ, алергічних реакцій різного ступеня тяжкості, пригнічення гемопоезу. У зв’язку з цим курс терапії поділяють на три частини з 7- або 10-денною перервою між ними.

З урахуванням тривалості терапії, дози хлоридину і сульфаніламідів, що призначаються для лікування токсоплазмозу, існує дуже високий ризик їх пригнічувального впливу на кістковий мозок. Хлоридин блокує фолатредуктазу, що трансформує фолієву кислоту у фолінову, на той час як сульфаніламіди, що за структурою є аналогами параамінобензойної кислоти (ПАБК), можуть конкурувати з ПАБК мікроорганізму, вступаючи в реакцію утворення фолієвої кислоти і формуючи її функціонально-неактивні аналоги. Така дія сульфаніламідів стосовно мікроорганізмів вибіркова, тому що в клітинах ссавців синтез фолієвої кислоти не відбувається і для побудови нуклеїнових кислот організм людини використовує синтезовану екзогенно фолієву кислоту.

Тому для поповнення дефіциту саме фолінової кислоти і запобігання пригніченню кістково-мозкового кровотворення паралельно з хіміотерапією та в проміжках між курсами необхідне призначення фолінової (не фолієвої!) кислоти у вигляді кальцію фолінату (лейковорину) (2–10 мг/добу в 2–4 прийоми, при ВІЛ-інфекції — до 50 мг/добу) або хлібопекарних дріжджів (5–10 г/добу для дорослих, 100 мг/добу для дітей) з обов’язковим щотижневним контролем загального аналізу крові. Для профілактики алергічних реакцій, токсичного впливу на різні органи, в тому числі і на кістковий мозок, причиною яких дуже часто бувають сульфаніламіди, рекомендують призначення антигістамінних засобів, глюкокортикоїдів, вітаміну С.

Лікування хронічного токсоплазмозу

Специфічна антипротозойна терапія латентної форми токсоплазмозу неефективна, оскільки псевдоцисти нечутливі до токсоплазмоцидних препаратів. Проводиться традиційна терапія супутніх захворювань, диспансерне спостереження. У періоді загострення санують вогнища хронічної інфекції або усувають інші причини, які б могли негативно впливати на імунітет, після чого коротким курсом (до 7 днів) призначають токсоплазмоцидний препарат разом із вітамінами та десенсибілізуючими. Надалі за індивідуальною схемою проводиться імунотерапія токсоплазміном.

Лікування хоріоретиніту здійснюється обов’язково спільно з офтальмологом. У такому випадку імунотерапія токсоплазміном розпочинається не раніше ніж через 4–6 місяців після стабілізації загострення патологічного процесу на очному дні.

Головний критерій ефективності лікування токсоплазмозу — зникнення клінічних проявів, які погіршують якість життя хворого. Швидкість регресування лімфаденіту, хоріоретиніту тощо досить повільна (від 6 місяців і до декількох років). Типова помилка лікаря і хворих на токсоплазмоз — орієнтування лише на зміну титрів антитіл (особливо IgG). Пацієнт повинен знати, що його антитіла будуть зберігатися пожиттєво, більш того, їх зникнення — це грізна ознака, що може мати місце у хворих на СНІД. Безпідставне призначення хіміотерапії — одна з причин провокування імунного дисбалансу, на тлі якого прогресування патологічного процесу прискорюється.

Виписка зі стаціонару проводиться після купірування ознак гострого процесу і стабілізації загального стану пацієнта. Субфебрильна температура не є підставою для подовження терміну перебування в стаціонарі.

Диспансерне спостереження не регламентовано. Діти із природженим токсоплазмозом, як правило, підлягають обстеженню інфекціоніста, невролога, офтальмолога та ін. кожні півроку до 14-річного віку. Пацієнти з набутим токсоплазмозом спостерігаються інфекціоністом впродовж не менш 12 місяців. При наявності хоріоретиніту термін диспансеризації збільшується до 5 років. ВІЛ-інфіковані підлягають диспансерному обліку пожиттєво.

Профілактика

1. Профілактика первинного інвазування токсоплазмами: уникнення не­обережного контакту з кішками та їх випорожненнями, утримання від вживання сирого або недостатньо термічно обробленого м’яса, дотримання правил особистої гігієни, ретельне миття овочів, фруктів, вживання доброякісної води тощо.

2. Профілактика загострень у ВІЛ-позитивних пацієнтів: при зниженні рівня CD4-клітин < 200 клітин/мм3 рекомендовано профілактичне призначення ко-тримоксазолу до перманентної стабілізації більш високого рівня CD4.

3. Скринінгові обстеження вагітних і тих, хто планує вагітність: визначення Anti IgG T.gondii, Anti IgМ T.gondii (в Україні і більшості країн не є обов’язковим). Національний конт­роль природженого токсоплазмозу проводиться лише в Австрії, Данії, Франції та Німеччині. Зокрема, у Франції та Австрії започатковане щомісячне специфічне обстеження серонегативної вагітної жінки.

4. Скринінгове обстеження донорів, особливо донорів органів: визначення Anti IgG T.gondii, Anti IgМ T.gondii. У випадку інвазування реципієнта під час трансплантації — призначення профілактичної токсоплазмоцидної терапії впродовж не менше 6 тижнів.

Специфічна профілактика не розроблена.


Bibliography

1. Бондаренко А.Н., Бондаренко А.А. Диагностика токсоплазмоза у беременных // Сучасні інфекції. — 2008. — № 4. — С. 11-24.

2. Васильев В.В. Токсоплазмоз: современные научно-практические подходы [Электронный ресурс]. Режим доступа к журн.: http://www.infectology.ru/ mnenie/ index.asp.

3. Возіанова Ж.І. Інфекційні і паразитарні хвороби. — К.: Здоров’я, 2001. — Т. 3. – С. 266-294.

4. Гриноу А., Осборн Д., Сазерленд Ш. Врожденные, перинатальные и неонатальные инфекции. — М.: Медицина, 2000. — 287 с.

5. Дзюбек З., Жарновська-Примек Г. VII міжнародний паразитологічний конгрес // Інфекційні хвороби. — 1995. — № 2. — С. 71-72.

6. Діагностика і профілактика токсоплазмозу у вагітних і дітей / Агасієва Е.О., Венцковський Б.М., Ковальова Н.М. та ін. // Інфекційні хвороби. — 1996. — № 1. — С. 48-51.

7. Иммунология инфекционного процесса / Под ред. В.И. Покровского. — М.: Медицина, 1993. — 305 с.

8. Инфекционные болезни и эпидемиология: Учебник / Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 816 с.

9. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1056 с.

10. Казанцев А.В. Токсоплазмоз. — Л.: Медицина, 1990. — 170 с.

11. Казанцев А.П. Диферренциальная диагностика инфекционных болезней. — М.: Медицинское информационное агентство, 1999. — 482 с.

12. Климов В.А. Инфекционные болезни и беременность. — М.: МЕДпресс-информ, 2009. — 288 с.

13. Лобзин Ю.В., Васильев В.В. Токсоплазмоз у беременных: клинические проявления, терапия и медикаментозная профилактика врожденного токсоплазмоза // Российский медицинский журнал. — 2001. — № 5. — С. 40-41.

14. Найт Р. Паразитарные болезни / Пер. с англ. — М.: Медицина, 1985. — 416 с.

15. Паразитарне болезни человека (протозоозы и гельминтозы): Руководство для врачей / Под ред. В.П. Сергиева, Ю.В. Лобзина, С.С. Козлова. — СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2008. — 592 с.

16. Писарева С.П., Толкач С.Н., Литвинов С.К. Применение спе­цифического иммуноглобулина для лечения токсоплазмоза у беременных // Здоровье женщины. — 2004. — № 3(19). — С. 1-5.

17. Покровский В.И., Поздив О.К. Медицинская микробиология. — М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. — 1200 с.

18. Посисеева Л.В. Иммунология беременности // Акушерство и гинекология. — 2007. — № 5. — С. 42-45.

19. Проблема токсоплазмоза / Под редакцией Д.Н. Засухина. — М.: Медицина, 1980. — 312 с.

20. Сидорова И.С., Макаров И.О. Течение и ведение беременности по триместрам. — М.: ООО МИА, 2007. — 304 с.

21. ТORCH-инфекции в акушерстве и неонатологии / Под ред. Т.К. Знаменской. — K.: Standart Digital Print, 2008. — 200 c.

22. Токсоплазмоз. Клініка, діагностика та лікування / Дубинська Г.М., Ізюмська О.М., Козюк П.М. та ін. // Новости медицины и фармации. — 2003. — № 1(129). — С. 23-25.

23. Токсоплазмоз. Клініка, діагностика та лікування : методичні рекомендації / Дубинська Г.М., Ізюмська О.М., Козюк П.М. та ін. — Полтава, 2002. — 24 с.

24. Тропические болезни: Учебник / Под ред. Е.П. Шуваловой. — М.: Медицина, 1996. — 544 с.

25. Юозапайтекс И., Парнараускекс Р. Токсоплазмоз у детей. — Вильнюс: Мокслас, 1990. — 152 с.

26. Chene G., Thiebaut R. Options for clinical trials of pre and post-natal treatments for congenital toxoplasmosis // Mem. Inst. Oswaldo. Cruz. — 2009. — Vol. 104(2). — P. 299-304.

27. Congenital toxoplasmosis: evaluation of serological methods for the detection of anti-Toxoplasma gondii IgM and IgA antibodies / Rodrigues I.M., Castro A.M., Gomes M.B. et al. // Mem. Inst. Oswaldo Cruz. — 2009. — Vol. 104(3). — P. 434-440.

28. Estee Torok M. Infectious Diseases and Microbiology / M. Estee Torok, Fiona J. Cooke, Ed Moran. — New York : Oxford University Press, 2009.- 894 p.

29. Infectious diseases of the fetus and newborn infant / Remington J.S., McLeod R., Thulliez P., Desmonts G. — Philadelphia, 2006. — 947 p.

30. Iqbal J., Khalid N. Detection of acute toxoplasma gondii infection in early pregnancy by IgG avidity and PCR analysis // J. Med. Microbiol. — 2007. — Vol. 56, Pt. 11. — P. 1495-1499.

31. Kankova S., Flegr J. Longer pregnancy and slower fetal development in women with latent «asymptomatic» toxoplasmosis // BMC Infect Dis. — 2007. — Vol. 4(7). — P. 114.

32. Larkin M. Toxoplasma virulence explained // The lancet infectious diseases. — 2007. — Vol. 7(2). — P. 87.

33. Menzies F.M., Henriquez F.L., Roberts C.W. Immunological control of congenital toxoplasmosis in the murine model // Immunol. Lett. — 2008. — Vol. 115(2). — P. 83-89.

34. Montoya J.G., Remington J.S. Management of toxoplasma gondii infection during pregnancy // Clin. Infect. Dis. — 2008. — Vol. 47(4). — P. 554-566.

35. Pappas G., Roussos N., Falagas M.E. Toxoplasmosis snapshots: global status of toxoplasma gondii seroprevalence and implications for pregnancy and congenital toxoplasmosis // Int. J. Parasitol. — 2009. — Vol. 39(12). — P. 1385-1394.

36. Prevalence of specific IGM due to toxoplasma, rubella, CMV and c. trachomatis infections during pregnancy / P. Yasodhara, B.A. Ramalakshmi, A.N. Naidu, L. Raman // Indian J. Med. Micro­biol. — 2007. — Vol. 12(3). — P. 214-223.

37. Survey of European programmes for the epidemiological surveillance of congenital toxoplasmosis / Benard A., Petersen E., Sala­mon R. et al. // Euro Surveill. — 2008. — Vol. 10, № 13(15). — P. 18834.

38. Toxoplasma gondii-specific immunoglobulin M limits parasite dissemination by preventing host cell invasion / Couper K.N., Roberts C.W., Brombacher F. et al. // Infect. Immun. — 2005. — Vol. 73(12). — P. 8060-8068.

39. Toxoplasmosis during pregnancy: a case report and review of the literature / Giannoulis C., Zournatzi B., Giomisi A. et al. // Hippokratia. — 2008. — Vol. 12(3). — P. 139-143.

40. Why prevent, diagnose and treat congenital toxoplasmosis? / McLeod R., Kieffer F., Sautter M. et al. // Mem. Inst. Oswaldo Cruz. — 2009. — Vol. 104(2). — P. 320-344.

41. Wilson C.B., Remington I.S. Toxoplasmosis. Pediatric Infection Diseases. — Philadelfia: W.B. Sounders, 1992. — 2068 p.

Similar articles

Діагностика токсоплазмозу вагітних і внутрішньоутробної інвазії плода T. gondii
Authors: Копча В.С., Бондаренко А.М., Ліпковська І.В. - Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського; Центр діагностики і лікування інфекційних хвороб, м. Кривий Ріг; Одеський токсоплазмозний дiагностичний кабiнет
"News of medicine and pharmacy" 13 (548) 2015
Date: 2016.01.06
Categories: Obstetrics and gynecology
Sections: Specialist manual
Шкірні прояви захворювання у пацієнтів із хронічним набутим токсоплазмозом
Authors: Бодня К.І., Коцина С.С. - Харківська медична академія післядипломної освіти
"Actual Infectology" 2 (3) 2014
Date: 2014.04.25
Categories: Infectious diseases
Sections: Specialist manual
Changes in the immune status of HIV-infected individuals with chronic toxoplasmosis infestation and toxoplasmosis encephalitis
Authors: Грижак І.Г. (ORCID ID: 0000-0002-5131-0223)
ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет», м. Івано-Франківськ, Україна

"Actual Infectology" Том 5, №1, 2017
Date: 2017.04.21
Categories: Infectious diseases
Sections: Clinical researches

Back to issue