Журнал «Здоровье ребенка» 1 (28) 2011

За останні роки офіційні статистичні дані та результати численних досліджень свідчать про погіршення стану здоров’я та фізичного розвитку дітей і підлітків в Україні [1]. Сьогодні дитячий організм зазнає все більшого впливу негативних факторів зовнішнього середовища, пов’язаних із техногенною діяльністю та екологічним неблагополуччям. Постійне високе навантаження на адаптаційні механізми в дитячому віці призводить до зриву адаптації та виникнення захворювання. Особливо фахівці відмічають стабільне зростання кількості дітей, які часто і тривало хворіють на респіраторні захворювання [5]. Так, за останні 10 років серед дитячого населення кількість захворювань органів дихання зросла у 3,6 раза [1, 4, 10]. При цьому провідну позицію у структурі пульмонологічної патології в дітей (75–250 випадків на 1000 дітей на рік) посідають рецидивуючі захворювання, зокрема рецидивуючий бронхіт (РБ) та повторна пневмонія (ПП), що становлять серйозну загрозу здоров’ю дитини, оскільки при недостатній ефективності діагностики та лікування мають тенденцію до тривалого та ускладненого перебігу, трансформації в більш складні форми з наступною інвалідизацією [2, 6]. Незважаючи на успіхи у вивченні етіології, патогенезу, лікування і профілактики рецидивуючої бронхолегеневої патології, в останні роки спостерігаються певний патоморфоз цих захворювань і тенденція до їх хронізації [3, 8].

До цього часу не існує чітких критеріїв, які дозволять своєчасно прогнозувати трансформацію легких форм захворювання в більш тяжкі упродовж динамічного спостереження дитини. Найбільш інформативним методом для оцінки активності запального процесу в бронхах при рецидивуючій чи хронічній бронхолегеневій патології за сучасних умов є бронхоскопічне дослідження. Воно не тільки дозволяє візуально оцінити характер та поширеність запального процесу в слизовій бронхів, але завдяки лаважу та біопсії дає можливість поглибленого вивчення клітинного складу бронхоальвеолярної рідини, мікрофлори, стану слизової бронхів та факторів місцевого захисту [7, 9, 11]. Утім при обстеженні дітей раннього віку виникають певні труднощі, пов’язані з обмеженням абсолютних показань та травматичністю класичного ендоскопічного дослідження, специфікою забору «чистого» матеріалу із просвіту бронхів для подальшого бактеріологічного дослідження. Саме тому виникає необхідність розробки, доведення ефективності та широкого впровадження в практичну охорону здоров’я методик ендоскопічного обстеження пацієнтів, адаптованих для дітей усіх вікових періодів.

На сьогодні існують певні складності діагностики ступеня запального процесу як клінічно, так і лабораторно та інструментально, що, відповідно, утруднює вибір обсягу й тактики лікувальних заходів. Тому подальше удосконалення методів діагностики РБ та ПП, розробка додаткових критеріїв оцінки тяжкості їх перебігу є одним із важливих завдань дитячої пульмонології, розв’язання якого сприятиме удосконаленню організації лікувального процесу та реабілітації вказаного контингенту дітей.

Мета роботи — встановити залежність між цитоморфологічними змінами бронхіального епітелію, складом бронхоальвеолярного секрету та перебігом рецидивуючих бронхолегеневих захворювань у дітей дошкільного віку.

Матеріали та методи

Під спостереженням були 46 дітей дошкільного віку з рецидивуючими бронхолегеневими захворюваннями, які знаходилися у 2007–2009 рр. на стаціонарному лікуванні в пульмонологічному, педіатрично-діагностичному, алергологічному (імунологічні ліжка) та оториноларингологічному відділеннях ОДКЛ. Серед обстежених була 31 (67,4 %) дитина з рецидивуючим бронхітом та 15 (32,6 %) — із затяжним чи рецидивуючим перебігом (повторний епізод пневмонії протягом останніх трьох місяців чи наявність трьох і більше пневмоній в анамнезі) пневмонії. Середній вік пацієнтів становив 4,1 ± 0,8 року. Діагноз рецидивуючого бронхіту та пневмонії верифікували на підставі клініко-діагностичних критеріїв згідно з Протоколом надання медичної допомоги дітям за спеціальністю «дитяча пульмонологія», затвердженим наказом № 18 МОЗ України від 13.01.2005. У дослідження не включалися пацієнти із вродженими вадами бронхолегеневої системи.

Для уточнення глибини та характеру цитоморфологічних змін бронхіального епітелію всім пацієнтам проводилася діагностична бронхоскопія із браш-біопсією слизового прошарку бронхів, забором бронхоальвеолярної рідини з подальшим вивченням його мікробного пейзажу та чутливості флори до антибактеріальних препаратів.

Бронхологічне обстеження дітей проводилося за допомогою жорсткого бронхоскопа Фріделя та фібробронхоскопу фірми Olympus (Японія). Бронхо­скопія включала: огляд трахеобронхіального дерева, проведення бронхоальвеолярного лаважу як із діагностичною, так і лікувальною метою, виконання нетравмуючих біопсійних втручань (браш-біопсія за допомогою щіточки ВС-100) для цитоморфологічного дослідження слизової оболонки бронхів. Бронхологічний висновок ґрунтувався на підставі існуючої класифікації ендобронхітів, запропонованої О.В. Кліманською (1972).

Вивчався цитоморфологічний склад мазків з біо­псійного матеріалу слизового прошарку бронхів, бронхіальний епітелій, а також клітинний склад міжклітинних щілин слизової бронхів. Мікроскопія мазків проводилася під мікроскопом Оlimpus CX 21 FS 1, фарбування мазків експрес-методом за Н.Г. Алексєєвим.

Бронхологічне обстеження із забором бронхоальвеолярної рідини та браш-біопсія слизової оболонки бронхів проводилися з дотриманням правил біоетики за наявності дозволу батьків дитини.

Групу порівняння становили 12 дітей аналогічного віку, у яких бронхоскопія проводилася з санаційною метою у зв’язку з аспірацією стороннього тіла.

Результати досліджень  та їх обговорення

Бронхоскопічна картина у дітей, хворих на РБ та ПП, відрізнялася (табл. 1). Так, якщо для РБ характерним був катарально-гнійний процес різного ступеня поширення, то для ПП — дифузний катарально-гнійний чи локалізований гнійний процеси. При цьому катаральний ендобронхіт характеризувався помірною гіперемією слизової оболонки та наявністю слизової мокроти, катарально-гнійний — яскравою гіперемією та набряком слизової оболонки, нашаруванням на стінках бронхів секрету слизово-гнійного характеру, що значно звужував їх просвіт. При гнійному ендобронхіті гіперемія слизової мала ціанотичний відтінок, визначався її набряк та наявність в’язкого гнійного секрету, що важко евакуювався з просвіту бронхів.

Інфікування бронхіального секрету як при РБ, так і при ПП відбувалося переважно асоціацією грампозитивної та грамнегативної бактеріальної мікрофлори (табл. 2) і особливої різниці між мікроб­ним пейзажем у правому і лівому бронхах не виявлялося. У той же час поєднання грампозитивної флори з анаеробною вірогідно частіше спостерігалося при ПП і більш типовим було для інфікування правого бронха.

Участь бактеріального компонента в реалізації бронхіального запалення в дітей із рецидивуючою бронхолегеневою патологією підтверджувалася й високим рівнем нейтрофілів та лімфоцитів (pN < 0,001) у цитограмах слизового прошарку бронхів, що є свідченням активності запального процесу. У результаті проведеного кореляційного аналізу встановлено пряму залежність між вираженістю ендобронхіту та наявністю інфікування грампозитивною, грамнегативною й анаеробною мікрофлорою бронхіального секрету при РБ (відповідно r = 0,69; r = 0,53; r = 0,52) та ПП (відповідно r = 0,73; r = 0,58;  r = 0,68), збільшенням кількості нейтрофілів при РБ (r = 0,84) та ПП (r = 0,94), лімфоцитів (відповідно r = 0,51; r = 0,55), дистрофічно змінених клітин війчастого епітелію (відповідно r = 0,85; r = 0,95) у слизовій оболонці бронхів, що є вірогідним свідченням активації запального процесу.

Значних змін при рецидивуючому запальному процесі зазнає і структура бронхіального епітелію, що є наслідком постійного контакту його з негативними чинниками зовнішнього середовища та збудниками інфекцій. Важливим у цитоморфологічному аналізі бронхіального епітелію є вивчення війкових клітин, тому що в основному від їх функціонування залежить мукоциліарний транспорт слизової оболонки бронхів. Установлено, що при РБ, на відміну від ПП, у більшого відсотка дітей у період загострення запального процесу відбувалося зниження до критичних цифр нормальних клітин війкового епітелію (pN < 0,001) і збільшення клітин з дистрофічними змінами (pN < ,001) (табл. 3).

Поряд із дистрофічними змінами та зниженням питомої ваги нормального війкового епітелію структурно-функціональна перебудова бронхіального епітеліального шару у хворих із рецидивуючою бронхолегеневою патологією проявлялася також збільшенням кількості келихоподібних і базальних клітин. Такі зміни були практично однаковою мірою виражені як у пацієнтів із РБ (90,3 %), так і із ПП (80,0 %) та вказували на наявність часткової десквамації епітелію з підвищенням кількості секреторних клітин (табл. 4).

При дослідженні ультраструктури миготливого епітелію виявлено значні морфологічні порушення у клітинах: гіперплазія келихоподібних клітин, утворення «пакетів» війок, обмежених однією мембраною, поява сосочкових скупчень циліндричного епітелію з ознаками гіперплазії різного ступеня та двоядерних клітин миготливого епітелію. Наявність указаних цитоморфологічних змін у дітей із рецидивуючою бронхолегеневою патологією є прогностично несприятливою, бо свідчить про порушення цілісності епітеліального шару та ендобронхіального кліренсу, активацію продукції муцинів, що погіршують роботу війчастого епітелію, змінюють мукоциліарний транспорт слизової оболонки бронхів.

Слід зазначити, що чим більш виражений ступінь запалення слизової оболонки бронхів, тим вища інфікованість бронхіального секрету, активність запального процесу слизової оболонки бронхів і, як наслідок, зменшена кількість в ній бронхіального епітелію (R = –0,74) та нормальних клітин війкового епітелію (R = –0,83), у той час як дистрофічні зміни війчастого епітелію збільшуються (R = 0,85).

У той же час при рецидивуючій бронхолегеневій патології мали місце також і зміни клітинного складу бронхоальвеолярної рідини (табл. 5). Так, у цитограмах бронхоальвеолярної рідини дітей із РБ та ПП переважали нейтрофіли і бронхіальний епітелій із високим ступенем деструкції і низьким умістом клітинних факторів захисту респіраторного тракту — альвеолярних макрофагів, тобто мала місце патологічна ексфоліація епітеліальних клітин. Поза тим спостерігали наявність великої кількості десквамованого бронхіального епітелію з ознаками його ушкодження, багато слизу, значну кількість нейтрофільних лейкоцитів, більша частина яких дегенеровані, відсутність миготливого бронхіального епітелію.

Слід зазначити, що цитоморфологічні характеристики бронхіального змиву визначалися фазою перебігу запального процесу. Так, при загостренні як РБ, так і ПП у складі бронхоальвеолярної рідини переважали нейтрофіли та дегенеративно змінений епітелій із частково або повністю зруйнованою цитоплазмою, гіперхромними ядрами й поодинокими альвеолярними макрофагами. У той же час у періоді згасання запальних явищ відмічали зменшення вмісту у бронхоальвеолярній рідині деструктивно змінених нейтрофілів та еозинофілів і збільшення кількості альвеолярних макрофагів, що слугувало показником ефективності лікування. Збереження низького вмісту альвеолярних макрофагів у препараті, на нашу думку, свідчить про знижену захисну реакцію організму та сприяє рецидивуючому характеру запального процесу.

Таким чином, вивчення цитоморфологічних характеристик слизового прошарку бронхів та складу бронхоальвеолярної рідини у дітей із рецидивуючою бронхолегеневою патологією вказує на те, що глибша структурно-функціональна перебудова епітелію бронхів із зменшенням його нормальних складових і зростанням дистрофічно змінених клітин притаманна РБ, у той час як для ПП типовим є збільшення питомої ваги дегенеративно зміненого епітелію на тлі зниження кількості альвеолярних макрофагів. Такі зміни в дітей із рецидивуючими бронхолегеневими захворюваннями індукують погіршення ендобронхіального кліренсу, порушення мукоциліарного транспорту та сприяють інфікуванню бронхіального секрету із наступним рецидивуванням запального процесу.

Перспектива подальших досліджень. Плануємо продовжити вивчення цитоморфологічних особливостей різних варіантів рецидивуючої бронхолегеневої патології у дітей та їх залежність від фази запального процесу та застосованої лікувальної технології.

Висновки

1. Використання браш-біопсії слизової оболонки бронхів при рецидивуючих бронхолегеневих захворюваннях у дітей у плані верифікації діагнозу є високоінформативним та малотравматичним методом дослідження.

2. Доповнюючи бронхоскопічну картину результатом мікроскопії бронхіального вмісту можна прогнозувати характер запального процесу не тільки в частині трахеобронхіального дерева, доступній огляду, але й у його більш дистальних відділах.

3. При РБ у дітей в періоді загострення запального процесу спостерігається збільшення кількості нейтрофілів, порушення співвідношень клітинних популяцій бронхіального епітелію за рахунок збільшення келихоподібних клітин та зменшення кількості клітин війчастого епітелію, при ПП — збільшення питомої ваги дегенеративно зміненого епітелію на тлі зниження кількості альвеолярних макрофагів.