Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 11, №1, 2010

Back to issue

Сучасні аспекти діагностики кістковосуглобового туберкульозу

Authors: Г.Г. Голка, А.Г. Істомин, Т.Г. Голка - Харківський державний медичний університет, ДУ «Інститут патології хребта та суглобів» АМНУ, Харків Україна

Categories: Traumatology and orthopedics

Sections: Clinical researches

print version


Summary

З метою вивчення помилок і труднощів діагностики кістково-суглобового туберкульозу (КСТ) нами вивчені дві групи хворих, що лікувалися у відділенні кістково-суглобового туберкульозу: перша - із запущеними формами КСТ; друга - з підозрою на КСТ. У першу групу ввійшли 127 пацієнтів, що лікувалися в інших лікувальних закладах протягом 48-210 днів з помилковим діагнозом: остеоартроз, метастаз пухлини, первинна пухлина, остеомієліт, сепсис. Аналіз цієї групи з показав, що провідну роль у розвитку ускладнених форм кістково-суглобового туберкульозу грають помилки діагностики, допущені лікарями на ранніх етапах обстеження хворих. У другу групу ввійшли 107 пацієнтів, госпіталізованих у відділення з підозрою на КСТ, у яких після проведеного клініко-рентгенологічного обстеження діагноз не підтвердився. Серед цієї групи з в 60 патологічний процес у метафізарній зоні нами розцінений як дегенеративно-дистрофічні зміни, в 31 - як неспецифічний остеомієліт, в 16 - як онкологічне захворювання. При аналізі хворих другої групи встановлено, що основою диференційно-діагностичних помилок стала подібність окремих клініко-рентгенологічних проявів цих різних за своїм генезом захворювань метафізарних відділів кісток.

С целью изучения ошибок и трудностей диагностики костносуставного туберкулеза (КСТ) нами изучены две группы больных, лечившихся в отделении костно-суставного туберкулеза: первая - с запущенными формами КСТ; вторая - с подозрением на КСТ. В первую группу вошли 127 пациентов, лечившихся в других лечебных учреждениях в течение 48-210 дней с ошибочным диагнозом: остеоартроз, метастаз опухоли, первичная опухоль, остеомиелит, сепсис. Анализ этой группы пациентов показал, что ведущую роль в развитии осложненных форм костно-суставного туберкулеза играют ошибки диагностики, допущенные врачами на ранних этапах обследования больных. Во вторую группу во-шли 107 пациентов, госпитализированных в отделение с подозрением на КСТ, у которых после проведенного клинико-рентгенологического обследования диагноз не подтвердился. Среди этой группы больных у 60 патологический процесс в метафизарной зоне нами расценен как дегенеративно-дистрофические изменения, у 31 - как неспецифический остеомиелит, у 16 - как онкологические заболевания. При анализе больных второй группы установлено, что ос-новой дифференциально-диагностических ошибок явилось сходство отдельных клинико-рентгенологических проявлений этих различных по своему генезу заболеваний метафизарных отделов костей.

To study errors and difficulties of bones and joints tuberculosis (BJT) diagnosis we analyzed two group of patients treated in I be department of bones and joints tuberculosis: the first group with neglected forms of BJT and the second one with suspicion on BJT. The first group was formed by 127 patients treated at other hospitals during 48-210 days with false diagnosis: os-teoarthrosis (degenerative changes of the joint), tumors, metastasis, osteomyelitis, sepsis. Analysis of this group of patients showed that complicated forms of BJT were caused by diagnosis errors in the early stages of the examination of patients. The second group was formed by 107 patients accepted in the hospital with suspicion on BJT and in whom diagnosis wasn''t confirmed after clinical and radiographic examination. In 60 patients of this group the pathologic process of the metaphisis was considered by us as de-generative-and-dystrophic changes, in 31 ones as non-specific osteomyelitis and in 16 as tumor disease. Analyzing patients of the second group it was found out that the cause of differential-and-diagnostic errors was a similarity of some clinical-and-radiographic manifestations of these bones diseases different by their genesis.


Keywords

діагностика, кістково-суглобововий туберкульоз, помилки

костно-суставной туберкулез, диагностика, ошибки

bones and joints tuberculosis, diagnosis, error

Проблема туберкульозу дотепер є однією з головних медико-соціальних проблем в нашій країні

При цьому на відміну від показників захворюваності на туберкульоз органів дихання, який зріс з 1991 р. в декілька разів, показник захворюваності позалегеневими формами збільшився усього на 6,1% [3]. Відносно благополучні показники по позалегеневому туберкульозу не відображають правдивої картини. Це пояснюється, по-перше, спізненими клінічними проявами позалегеневих форм туберкульозу та діагностикою, в основному, за зверненням. По-друге, велика частка хворих, які знаходяться на спостереженні лікарів загальної лікувальної мережі з помилковими діагнозами. Епидемічна ситуація по позалегеневиму туберкульозу, таким чином, характеризується значним числом невиявлених хворих.

В умовах сучасних епідеміологічних обставин в Україні кістковосуглобовий туберкульоз (КСТ) займає перше місце в структурі захворюваності позалегеневим туберкульозом, а на долю позалегеневих локалізацій в структурі загальної захворюваності туберкульозом припадає 10,6% [4].

Труднощі раннього виявлення призводять до порівняно пізньої діагностики захворювання вже у період розвитку деструктивного процесу суміжних поверхонь суглоба, виникнення абсцесів.

Помилки діагностики, що мають місце на ранніх етапах обстеження хворих з підозрою на туберкульоз суглобів, відіграють провідну роль у виникненні форм КСТ, що призводять до інвалідності [2].

Відомо, що найчастіше диференційно-діагностичні утруднення відзначають при розмежуванні КСТ із вродженими та набутими дегенеративно-дистрофічними змінами в суглобах, первинними і метастатичними пухлинами, неспецифічним остеомієлітом [1,4].

Матеріал та методи

З метою вивчення помилок і труднощів діагностики КСТ нами проаналізовано дві групи хворих, віком від 18 до 78 років, яких лікували у відділенні кістково-суглобового туберкульозу ОТЛ №1 м. Харкова у 2003-2008 pp.

Першу групу становили 127 хворих, які госпіталізовані до відділення із запущеними формами КСТ після обстеження в інших лікувальних закладах з підозрою на кістково-суглобовий туберкульоз, у яких визначення природи патологічного процесу на початкових етапах обстеження було помилковим або викликало значні утруднення. До госпіталізації у туберкульозний стаціонар ці хворі лікувалися з приводу інших захворювань упродовж 48-210 днів. Помилковими діагнозами були: метастази пухлин, первинні пухлини, остеомієліт, сепсис. У першій групі в 32 пацієнтів процес був ускладнений напливними абсцесами; у 9 - норицями, що функціонували. У 7 хворих визначали амілоїдоз, що обумовлював ниркову недостатність.

Другу групу становили 107 пацієнтів, яких було госпіталізовано у відділення з підозрою на КСТ і у яких після проведеного клініко-рентгенологічного обстеження діагноз не підтвердився. Серед цієї групи хворих: у 60 патологічний процес в ділянці кульшового та колінного суглобів нами розцінено як дегенеративно-дистрофічні зміни; у 31 - як неспецифічний остеомієліт; у 16 - як онкологічні захворювання.

Результати та обговорення

Аналіз первинної документації показав, що основною причиною розвитку значних деструктивних змін в суглобах була пізня діагностика захворювання. У 28 хворих діагноз був установлений упродовж 3 міс. після першого звернення до лікаря з приводу болів в ділянці колінного чи кульшового суглобів. У 63 випадках діагноз установлено в період від 3 до 8 міс., у 24 - впродовж 8-12 міс., а у 12 хворих туберкульозну етіологію захворювання було з'ясовано в строки від 1 до 3 років.

Причинами пізньої діагностики в основному виявились відсутність настороженості щодо кістково-суглобового туберкульозу і низький рівень спеціальних знань у лікарів загальної лікувальної мережі - ортопедів-травматологів, хірургів, невропатологів, терапевтів, до яких зверталися хворі на ранніх етапах захворювання.

При аналізі медичної документації нами встановлено, що цілеспрямоване обстеження хребта на попередніх етапах лікування часто не проводилось, незважаючи на посилення болю після симптоматичного лікування і виникнення деформації суглоба.

Так, 21 хворому рентгенологічне дослідження вперше було виконано лише після появи вираженої контрактури в суглобах. Серйозною причиною діагностичних помилок було неякісне рентгенологічне обстеження, невикористання при діагностиці КСТ сучасних методів променевої візуалізації - КТ, МРТ, серологічних і культуральних методів дослідження. У 9 випадках помилки були припущені у зв'язку з неправильною інтерпретацією рентгенограм низької якості. Треба зазначити, що на початкових станах лікування у переважної кількості хворих необхідне томографічне обстеження не виконувалось.

У 14 спостереженнях помилкова діагностика була зумовлена атиповими клінічними та рентгенологічними проявами кістково-суглобового туберкульзу. Переоцінка діагностичної значущості окремих ознак захворювання сприяла тому, що у зв'язку з помилковим діагнозом 3 хворим було виконано променеву терапію; 2 - лікування цитостатиками; 6 хворих отримували наркотичні анальгетики. У 5 випадках без необхідних показань помилково було виконано оперативні втручання (такі як розтин напливних абсцесів), які сприяли погіршенню стану хворих і активізації туберкульозного процесу.

Труднощі в розмежуванні патології суглобів за останні десятиріччя помітно зросли у зв'язку із спостережуваним патоморфозом КСТ. Значне постаріння контингенту хворих, зміна культуральних властивостей мікобактерій, широке вживання антибіотиків часто змінюють класичний перебіг туберкульозу, надають йому атипові, клінічні та рентгенологічні ознаки, які інколи суперечать звичайним уявленням про КСТ. Аналогічні явища патоморфозу спостерігаються в цей час також у перебігу неспецифічного остеомієліту і при онкологічних процесах. Тому спроба побудувати діагноз на одній рентгенологічній або клінічній ознаці, яка іноді здається патогномонічною, була основною причиною помилкової діагностики в більшості наших спостережень.

Найбільш характерними симптомами, що провокували діагностичні помилки при розмежуванні туберкульозу і пухлин суглобів, були: виражена деструкція лише одного суглобового кінця, відсутність вираженого зближення залишків деструктивно змінених суглобових поверхонь, відсутність реакції на запалення з боку тканин, що оточують суглоб.

У 36 спостереженнях причиною утворення запущених форм кокситу чи гоніту був тривалий малосимптомний клінічний перебіг туберкульозного процесу в метафізі і пов'язане з цим пізнє звертання хворих до лікаря.

При аналізі хворих другої групи встановлено, що серед хворих з дегенеративно-дистрофічним ураженням суглобів за кістково-суглобовий туберкульоз було прийнято в 64 чоловік; у 37 – неспецифічне запалення; у 16 - пухлини.

Основою диференційно-діагностичних помилок була подібність окремих клініко-рентгенологічних проявів цих різних за своїм генезом захворювань хребта.

Диференціацію кістково-суглобового туберкульозу з дегенеративно-дистрофічними змінами в суглобах ускладнювала не тільки схожість наявних скарг, але й відсутність чітко визначених деструктивних змін в метафізарних зонах кісток на початковому етапі розвитку КСТ за допомогою звичайних рентгенологічних методів обстеження. Ці зміни симулювали кістково-суглобовий туберкульоз звуженням суставної щілини, деформацією суставних кінців кісток, ущільненням субхондрального шару.

В усіх хворих з метастазами раку в метафізарні зони кісток були єдиним проявом пухлинного процесу, відміченим при госпіталізації. При подальшому обстеженні визначено, що в 4 випадках джерелом метастазування був рак легені; у 7 - рак шлунково-кишкового тракту; у 2 - рак передміхурової залози. У 3 випадках джерело метастазування не визначено.

Пухлини симулювали туберкульоз спільністю проявів больового синдрому на ранніх етапах захворювання, субфебрильною температурою, наявністю у ряду хворих слідів перенесеного легеневого туберкульозу, деформацією суставних поверхонь, наявністю деструктивних осередків в метафізах кісток і абсцесоподібним м’якотканевим компонентом, що виходить за межі кістки.

Помилки при диференційній діагностиці туберкульозного і неспецифічного остеомієліту кісток виникали при ендогенному інфікуванні туберкульозних осередків вторинною мікрофлорою та пов'язаниму з цим проявами таких нехарактерних для туберкульозу симптомів, як висока пропасниця, склерозування уражених метафізів, утворення остеофітів. Неспецифічний остеомієліт, у свою чергу, під впливом антибактеріальної терапії набував притаманний туберкульозу перебіг процесу, мав менш виражені характерні реакції ендосту й періосту.

Висновки

Таким чином, вивчення хворих, які госпіталізуються до нашого стаціонару з попереднім діагнозом "кістковосуглобовий туберкульоз", дозволяє зробити висновок про значні труднощі в диференційній діагностиці цієї патології та велику частоту помилок при встановленні діагнозу на ранній стадії захворювання. До того ж, провідну роль в розвиненні ускладнених форм захворювання відіграють помилки діагностики, які роблять лікарі на ранніх етапах обстеження хворих.

Причини цього криються як в недостатніх діагностичних можливостях загально лікувальної мережі внаслідок відсутності необхідного обладнання і настороженості спеціалістів щодо цих захворювань, так і в зміненій на сучасному етапі клініко-рентгенологічній картині КСТ.

У зв'язку з цим необхідно удосконалення методів діагностики і диференційної діагностики цих небезпечних захворювань, формування в загальній лікувальній мережі груп ризику з КСТ і настороженість лікарів, які здійснюють первинний прийом, до позалегеневих форм туберкульозу.


Bibliography

  1. Внелегочный туберкулез. Руководство для врачей // Под ред.А.В. Васильева. - С.-Пб. - 2000. - 327 с.
  2. О проблемах дифференциальной диагностики воспалительных и опухолевых костносуставных поражений // Сборник научных трудов к 100 летию туберкулезной больницы №6 г.Москвы, Н.И.Соколов Д.В.Евлашкин Г.И.Каржавия  М. 2006 с 63-65
  3. Порівняльні дані про розповсюдженість туберкульозу та ефективність діяльності протитуберкульозних закладів України за 2006-2007 pp. / АМН України та ін. - К„ 2008. - 69 с.
  4. Туберкульоз позалегеневої локалізації / Ю. І. Фещенко,І. Г. Ільницкий, В. М. Мельник, О. В. Панасик. - К.: Логос, 1998. 378 с.

Similar articles

Можливості генодіагностики при кістково-суглобовому туберкульозі
Authors: Голка Г.Г., Істомін А.Г., Гресько І.В., Голка Т.Г., Бітчук Д.Д. - Харківський національний медичний університет; Львівський національний медичний університет; ДУ «Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка НАМН України», м. Харків
"Тrauma" Том 15, №2, 2014
Date: 2014.06.05
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Clinical researches
Діагностика кістково-суглобового туберкульозу на сучасному етапі розвитку медицини (огляд літератури)
Authors: Голка Г.Г., Істомін А.Г., Голка Т.Г., Рябов О.В., Сенчева Т.В., Харківський національний медичний університет, ДУ «Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка НАМН України», м. Харків Харківський обласний протитуберкульозний диспансер
"Тrauma" Том 14, №1, 2013
Date: 2013.04.05
Categories: Traumatology and orthopedics, Phthisiatry
Sections: Specialist manual
Etiological diagnosis of tuberculous spondylitis
Authors: Голка Г.Г., Веснін В.В., Олійник А.О., Фадєєв О.Г., Ханик Т.Я.
Харківський національний медичний університет, м. Харків, Україна

"Тrauma" Том 20, №2, 2019
Date: 2019.06.02
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Clinical researches
General principles of diagnosis of tuberculous spondylitis
Authors: Голка Г.Г., Веснін В.В., Фадєєв О.Г., Бурлака В.В., Олійник А.О., Гаркуша М.А.
Харківський національний медичний університет, м. Харків, Україна

"Тrauma" Том 18, №3, 2017
Date: 2017.07.12
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Specialist manual

Back to issue