Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 11, №1, 2010

Back to issue

Особенности оказания медицинской помощи при травматических отрывах и размозжениях конечностей на догоспитальном этапе

Authors: Н.Н.Шпаченко, В.П.Танцюра, С.Н.Кривенко, Т.Г.Кирьякулова - НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, Донецк, Украина

Categories: Traumatology and orthopedics

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Проведен анализ оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе 108 пострадавшим шахтерам с травматическими отрывами и размозжениями конечностей. Средний возраст пострадавших 37,7±1,0 год. Все пострадавшие были распределены на 4 группы согласно критерия ±Т. В 79 (73,1%) случаях отмечены травмы нижних конечностей. Наиболее важным при оказании помощи была остановка кровотечения, обезболивание и инфузионная терапия. Объем инфузионной терапии составлял от 900,2±58,3 мл до 1667,4±117,4 мл соответственно групп пострадавших. Применение полноценной транспортной иммобилизации снижает частоту осложнений в 1,24 раза. Для профилактики жировой эмболии показано введение липостабила на ранних этапах оказания медицинской помощи.

Проведено аналіз надання медичної допомоги на догоспітальному етапі 108 постраждалим шахтарям з травматичними відривами і розтрощуеннями кінцівок. Середній вік постраждалих - 37,7±1,0 року. Всі постраждалі були розподілені на 4 групи згідно критерію ±Т. У 79 (73,1%) випадках відмічено травми нижніх кінцівок. Найбільш важливим при наданні допомоги було: зупинка кровотечі, знеболення й інфузійна терапія. Обсяг інфузійної терапії складав від 900,2±58,3 мл до 1667,4±117,4 мл відповідно до груп постраждалих. Застосування повноцінної транспортної іммобілізації знижує частоту ускладнень в 1,24 разу. Для профілактики жирової емболії показано введення ліпостабілу на ранніх етапах надання медичної допомоги.

The analysis of providing medicare is conducted on the prehospital stage to 108 injures miners with the traumatic tearing away and crushing’s of extremities. Middle age of injures 37,7±1,0 year. All injures were updiffused on a 4 group in obedience to a criterion ±Т. The traumas of lower extremities are marked in 79 (73,1%) cases. Most essential at providing a help was a stop of bleeding, anaesthetizing and infusions therapy. The volume of infusions therapy made from 900,2±58,3 ml to 1667,4±117,4 ml accoaccording groups of injures. Application of a valuable transport immobilization reduces frequency of complications in 1,24 time. For the prophylaxis of fatty embolism introduction of lipostabil is retimed on the early stages of providing medicare.


Keywords

травматические отрывы и размозжения, догоспитальный этап, оказание помощи

травматичні відриви і розтрощення, догоспітальний етап, надання допомоги

traumatic tearing away and crushing’s, prehospital stage, providing a help

В настоящее время в структуре общего травматизма отмечается рост тяжелых множественных и сочетанных травм, среди которых одними из самых тяжелых являются травматические отрывы и размозжения конечностей и (или) их сегментов. Как правило, эти повреждения приводят к инвалидизации пострадавших. Помимо анатомических повреждений, эти травмы в значительном числе случаев сопровождаются выраженным психоэмоциональным стрессом. Практически у всех пострадавших с травматическими ампутациями конечностей травма сопровождается шоком различной степени тяжести.

Кровотечение и болевой синдром остаются одними из основных причин гибели таких раненых и пострадавших на поле боя, в ДТП, техногенных катастрофах и несчастных случаях. Проведенный танатологический анализ санитарных потерь позволил выделить категорию «потенциально спасаемых раненых». Это раненые, которые могли бы остаться в живых при своевременном и правильном оказании первой и доврачебной помощи. Они составили 25%. Основная их часть – это пострадавшие с не остановленным кровотечением. Данное обстоятельство свидетельствует как о необходимости внесения изменений в программу по военно-медицинской подготовке, так и в оснащение специализированных бригад скорой медицинской помощи соответствующими техническими средствами [3]. На догоспитальном этапе должны применяться методы временной остановки кровотечения. Способы временной остановки наружного кровотечения мало изменились со времен Н.И. Пирогова, и наиболее часто для этих целей используют кровоостанавливающий жгут (КЖ) Эсмарха [2, 5] или бинт Мартенса. В разных вооруженных конфликтах КЖ в половине случаев применялся не по показаниям или неправильно [7]. С другой стороны, применение КЖ даже при артериальном кровотечении подвергается все большей критике, что можно выразить фразой из «Руководства по военно-полевой хирургии» Германии: «наложение жгута приносит больше вреда, чем пользы» [13], и назрела необходимость в установлении четких показаний к его использованию. Ведущее значение в само– и взаимопомощи отводится остановке кровотечения непосредственным сдавлением сосуда в ране, прижатие магистральной артерии выше места повреждения, а также использованию давящей повязки или тугой тампонады с ушиванием краев раны по Биру [4]. Применение КЖ на догоспитальном этапе следует ограничить. Оно оправдано только в случае неэффективной остановки кровотечения вышеперечисленными методами, а также в случае отрыва и (или) разрушения конечности, обширными ранами с артериальным кровотечением, и только при тщательном контроле общего времени постановки жгута [1, 4]. Высокая частота повреждений конечностей у шахтеров связана с особенностями их труда, а также слабой освещенностью рабочего места. Для освещения рабочего места используется шахтерская лампочка, крепящаяся к каске и, естественно, ее луч направлен вперед или по сторонам - вместе с поворотом головы. Нижние конечности чаще всего ускользают из поля зрения работающего, и при падении кусков породы или угля с кровли или с боков, а также неожиданном включении механизмов, например, скребкового конвейера, прежде всего страдают нижние конечности [12].

В литературе практически нет данных о структуре таких повреждений и их частоте в структуре травм, сопровождающихся шоком, а также особенностей оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Цель работы - изучить особенности оказания медицинской помощи шахтерам с травматическими отрывами и размозжениями конечностей на догоспитальном этапе.

Материал и методы

В данной работе проведен анализ оказания медицинской помощи 108 пострадавшим шахтерам с травматическими отрывами и размозжениями конечностей, сопровождающимися шоком. Средний возраст пострадавших 37,7±1,0 года.

Медицинская помощь на догоспитальном этапе оказывалась врачами реанимационно-противошоковых групп (РПГ) ГВГСС Украины, прошедшими специальную подготовку на базе учебно-оперативного отряда ГВГСС и регионального учебно-практического центра неотложной помощи НИИ травматологии и ортопедии Донецкого государственного медицинского университета.

Для оценки тяжести политравмы и шока использовали интегральный прогностический показатель, разработанный в Санкт-Петербургском НИИ СП им. И.И. Джанелидзе [8, 9]. Этот показатель определяли на основании величины систолического АД, пульса, возраста пострадавшего и балльной оценки шокогенности травмы. Балльную оценку шокогенности травмы проводили по [10], дополненную [6], в нашей модификации [11]. Для более точного описания тяжести травмы и шока, а также прогноза исхода травматической болезни мы применили метод, разработанный Ю.Н. Цибиным [8]. После тщательного анализа мы пришли к выводу, что согласно критерия ±Т всех пострадавших целесообразно распределять на четыре клинические группы, а не на три, как у авторов метода.

К I группе отнесены пострадавшие с периодом нестабильной гемодинамики (длительностью шока) до 6 часов (46), к II – с длительностью шока от 6 до 12 часов (25), к III – свыше 12 часов (11), и к IV – пострадавшие с отрицательными значениями Т (25).

Результаты и обсуждение

При проведении анализа оказания квалифицированной медицинской помощи 983 пострадавшим шахтерам с тяжелой механической травмой, сопровождающейся шоком, установлено, что в 108 (10,99%) случаях во время первичного осмотра диагностированы травматические отрывы и размозжения конечностей. У 54 (50,0%) пострадавших они были изолированными, у 37 (34,3%) – множественными и у 17 (15,7%) – сочетанными.

По механизму травмирования пострадавшие распределялись следующим образом:

  • удар обрушившимися кусками породы и (или) угля – 8 случаев;
  • удар другими предметами, устройствами, механизмами – 14 случаев;
  • сдавление большими массами породы и (или) угля крупных и мелких сегментов тела – 4 случая;
  • сдавление внутришахтным транспортом – 9 случаев;
  • сдавление другими предметами и устройствами – 5 случаев;
  • наезд внутришахтным транспортом – 21 случай;
  • попадание или затягивание тела или его частей (сегментов) в движущиеся или вращающиеся машины и механизмы – 45 случаев;
  • падение с высоты – 1 случай;
  • механизм неизвестен – 1 случай.

Знание механизма травмирования позволяет более точно поставить диагноз.

Для разработки более рациональных и дифференцированных методов лечения (выбора и тактики лечения в остром периоде травматической болезни на догоспитальном и раннем госпитальном этапах) мы провели анализ локализации доминирующих повреждений (табл. 1).

Среднее время от травмы до осмотра и соответственно начала оказания медицинской помощи составило 88,6±4,6 мин.; от осмотра до госпитализации – 87,7±4,0 мин.; от травмы до окончательной госпитализации - 174,8±6,4 мин. Под последним подразумевалось то, что пострадавшие первоначально доставлялись в районные или городские больницы, где им в силу тех или иных причин не могли оказать специализированную медицинскую помощь, в связи с чем пострадавших госпитализировали в специализированные лечебные учреждения: НИИ травматологии и ортопедии или сосудистый центр института неотложной и восстановительной хирургии АМН им. В.К. Гусака.

Отмечается, что тяжесть состояния пострадавших и прогноз по критерию ±Т имели четкую связь с нарушениями сознания. В I группе пострадавших нарушения сознания отмечались в 8,7% случаев, во II – в 12,0%, в III – в 9,1%, а в IV – в 65,4% случаев.

В клинической картине травмы и шока у шахтеров в условиях подземных горных выработок имелась одна особенность – в 22,2% случаев (24 пострадавших) наблюдалось выраженное психоэмоциональное и моторное возбуждение, для купирования которого использовали седуксен в дозе от 2,132±0,09 мл до 3,01±0,316 мл официнального раствора.

Тяжесть повреждений, их многообразие, выраженный болевой синдром, сочетание с повреждениями других органов и систем требовали весьма энергичного лечения, начиная с места травмы в шахте и продолжая на этапах транспортировки в лечебное учреждение. Частота применения основных неотложных мероприятий и лекарственных средств приведена в таблице 2.

Учитывая отсроченное начало оказания врачебной помощи пострадавшим, а также специфические условия, в которых эта помощь оказывалась (большая глубина от 698,1±122,8 м до 998,4±64,9 м, наличие в окружающей шахтной атмосфере метана, окислов азота, водорода и других газов, а также высокой температуры и большой влажности), последняя оказывалась по синдромному принципу. Главным при этом было устранение синдромов непосредственно угрожающих жизни: наружного кровотечения, гипоксии, шока, нарушения функции ЦНС, эндогенной интоксикации.

Для остановки наружного кровотечения использовали жгут, жгут + асептическую давящую повязку (АДП) и АДП. Частота применения жгута возрастала с 26,1% до 42,3% с I по IV группы пострадавших, соответственно частота применения АДП уменьшалась с 26,1% до 15,4%.

Для уменьшения поступления токсических продуктов из области раны или участков размозжения в общий кровоток использовали локальную гипотермию. По мере роста тяжести состояния пострадавших по критерию ±Т частота применения гипотермии уменьшалась с 17,4% до 7,7%.

Для обезболивания использовали местную анестезию: введение местных анестетиков с частотой 23,9–36,4%. Методы регионарных блокад использовали редко, в связи с тем, что в условиях шахты трудно соблюсти правила асептики. Частота применения наркотических анальгетиков во всех группах пострадавших была примерно одинаковой – 80,0 – 90,9%. Из наркотических анальгетиков чаще всего использовали промедол в дозе от 1,253±0,09 до 1,43±0,297 мл, дипидолор – 2,0 – 2,25±0,25 мл и фентанил – 2,0–3,0 мл (доза указана в мл официнальных растворов).

Наркотические анальгетики вводили только внутривенно и титровано, на фоне ИТ, при таком способе введения мы ни разу не получали угнетения дыхания.

Высокоэффективным препаратом для обезболивания на догоспитальном этапе зарекомендовал себя калипсол, применяемый в дозах от 151,5±18,5 мг до 210,0±31,5 мг.

Обращает на себя внимание тот факт, что по мере утяжеления состояния пострадавших возрастает частота применения аналептиков с 8,7% до 23,1%, а также оксигенотерапии (методом тугой маски с использованием аппаратов ГС-10 и ГС-11) - с 39,1% до 65,4%, применение закисно-кислородного наркоза с 4,3% до 9,1%. С целью нормализации метаболических процессов внутривенно вводили вит. С 500-800 мг, растворы глюкозы 5-20% с инсулином, витамины группы В, цитохром С. При анализе применения цитохрома С отмечается увеличение как частоты применения с 6,5% до 19,2%, так и дозы от 4,3±0,3 мл до 8,2±0,6 мл соответственно групп пострадавших. Учитывая, что при шоке в остром периоде имеется выраженная гипергликемия [12], для лучшей утилизации глюкозы использовали актовегин в дозах 8,0±1,1 – 11,3±2,0 мл.

С целью профилактики жировой эмболии применяли липостабил в дозах от 41,7±6,3 мл до 53,3±5,7 мл (частота применения во всех группах была одинаковой – 11,1-11,9%). Надо сказать, что у пострадавших, которым вводили липостабил, не отмечалось ни одного случая жировой эмболии.

Важную роль у такого контингента пострадавших играет инфузионная терапия (ИТ). Не будет преувеличением сказать, что чем раньше она начата, тем у пострадавшего больше шансов выжить. Катетеризация сосудов для ИТ наиболее часто проводилась в IV группе пострадавших - в 69,2% случаев, что связано с низким исходным систолическим артериальным давлением, составлявшим 54,5±4,1/24,5±3,76 мм Hg; у шести пострадавших при первичном осмотре АД не определялось. Частота ИТ возрастала с 89,1% в I группе, до 100,0% соответственно во II, III и IV группах. По мере роста тяжести пострадавших возрастал и объем вводимых растворов. Так, в I группе он составлял 900,2±58,3 мл, во II – 1006,3±94,2 мл, в III – 1326,8±324,0 мл и в IV 1667,4±117,4 мл. Наши наблюдения показывают, что наиболее оптимально начинать проведение ИТ с введения сбалансированных солевых растворов (трисоль, ацесоль, лактасол и их аналогов), переходя в дальнейшем на введение декстранов [12]. С ростом тяжести травмы и состояния пострадавших возрастала частота с 60,9% в I группе до 96,2% в IV и дозы введенных глюкокортикоидных гормонов – гидрокортизона со 184,4±13,3 мг до 303,6±59,5 мг; преднизолона с 102,6±7,7 мг до 208,6±18,8 мг.

Транспортную иммобилизацию проводили подручными и штатными средствами, а также устройствами оригинальной конструкции. Иммобилизация переломов - один из важнейших моментов противошоковой терапии, поскольку предотвращает дальнейшую травматизацию при транспортировке (вероятность повреждения нервных стволов и магистральных сосудов), уменьшает опасность жировой эмболии. Наши наблюдения показывают, что проведение полноценной транспортной иммобилизации на догоспитальном этапе, особенно при травматических размозжениях и отрывах конечностей или их сегментов, способствует уменьшению осложнений в 1,24 раза [12].

Общая летальность составила 7,4% (8 человек): 3 человека во время оказания помощи и 5 – в больнице, т.е догоспитальная летальность составила – 2,77%. Все погибшие относились к четвертой группе пострадавших.

Выводы

1. Для сортировки пострадавших и прогноза исхода травм целесообразно использование интегрального прогностического показателя ±Т.

2. Применение в условиях подземных горных выработок оптимальной инфузионной терапии (с первоначальным введением сбалансированных солевых растворов), полноценного обезболивания, бережной транспортной иммобилизации и щадящей транспортировки позволяет доставлять пострадавших в стационар с удовлетворительными гемодинамическими показателями.

3. Кровоостанавливающий жгут должен применяться по строгим показаниям: продолжающееся артериальное кровотечение, не остановленное другими более безопасными способами. Применение КЖ ниже коленного и локтевого суставов должно быть запрещено, за исключением случаев отрыва и размозжения конечностей и при продолжающемся кровотечении.

4. Для профилактики жировой эмболии при травматических отрывах и размозжениях конечностей целесообразно использование липостабила.


Bibliography

  1. Багненко С.Ф., Сорока В.В., Стойко Ю.М. и соавт. Хирургическая тактика при огнестрельных повреждениях сосудов конечностей // Актуальные вопросы сочетанной шокогенной травмы и скорой помощи / Сб. науч. тр., посвященный 70-летию НИИ СП им. И.И. Джанелидзе и 20-летию отдела (клиники) сочетанной травмы. – СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе. – СПб, 2002. С. 271–277.
  2. Беркутов С.Ф., Долинин В.В., Корнилов В.А. К 100-летию применения кровоостанавливающего жгута // Хирургия. – 1973. – С. 3–7.
  3. Ефименко Н.А., Зуев В.К., Фокин Ю.Н., Агафонов А.А. Организация квалифицированной и неотложной специализированной хирургической помощи в вооруженном конфликте (Реальность и перспектива) // Актуальные вопросы сочетанной шокогенной травмы и скорой помощи / Сб. науч. тр., посвященный 70-летию НИИ СП им. И.И. Джанелидзе и 20-летию отдела (клиники) сочетанной травмы. – СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе. – СПб, 2002. С. 30–39.
  4. Зуев В.К., Фокин Ю.Н., Сулима А.С., Агафонов А.А. Результаты лечения огнестрельных ранений магистральных сосудов конечностей с учетом применения на догоспитальном этапе кровоостанавливающего жгута // Актуальные вопросы сочетанной шокогенной травмы и скорой помощи / Сб. науч. тр., посвященный 70-летию НИИ СП им. И.И. Джанелидзе и 20-летию отдела (клиники) сочетанной травмы. – СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе. – СПб, 2002. С. 283–289.
  5. Петров Б.А. О жгуте // Военная медицина в великую Отечественную войну. – М., 1946. – Вып. 3. – С. 15–20.
  6. Пожариский В.Ф. Политравмы опорно-двигательной системы и их лечение на этапах медицинской эвакуации. – М.: Медицина, 1989. – 256 с.
  7. Самохвалов И.М. Боевые повреждения магистральных сосудов. Диагностика и лечение на этапах медицинской эвакуации. Автореф. дис. докт. мед. наук. – СПб., 1994. – 40 с.
  8. Цибин Ю.Н. Многофакторная оценка тяжести травматического шока в клинике // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. – 1980. – Т. 125. - № 9. – С. 62-67.
  9. Цибин Ю.Н., Гальцева И.В., Рыбаков И.Р. Прогнозирование исходов травмы, осложненной шоком // Травматический шок: Сб. науч. тр. / ЛНИИ СП им. И.И. Джанелидзе. – Л., 1976. – С. 59-62.
  10. Цибин Ю.Н., Гальцева И.В., Рыбаков И.Р. Балльная оценка шокогенности травм в зависимости от их локализации и характера // Травматический шок: Сб. науч. тр. / ЛНИИ СП им. И.И. Джанелидзе. – Л., 1977. – С. 60-62.
  11. Шпаченко М.М., Климовицький В.Г., Чирах С.Х., Пастернак В.М., Чуков А.Б. Структура травм, що супроводжуються шоком, і проблеми надання допомоги на догоспітальному етапі // Медицина залізничного транспорту України. – 2002. - № 3. – С. 87-93.
  12. Шпаченко М.М. Медична допомога шахтарям з важкою механічною травмою на догоспітальному етапі. Автореф. дис. канд. мед. наук. – Харьков, 2005. – 20 с.
  13. Kriegschirurgie. – Nachdruck, 1986. – 178 s.

Similar articles

Медицинская помощь на догоспитальном этапе шахтерам с травмой суставов, сопровождающейся шоком
Authors: Н.Н. Шпаченко, В.Ю. Черныш, В.П. Танцюра, В.Ю. Чернецкий, Т.М. Чирах - НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, Донецк, Украина
"Тrauma" Том 9, №1, 2008
Date: 2011.08.31
Categories: Traumatology and orthopedics, Medicine of emergency
Sections: Specialist manual
Прогнозирование осложнений с учетом эффективности противошоковых мероприятий в раннем периоде травматической болезни
Authors: Климовицкий В.Г., Салем Абдаллах Аль Шобаки, Шпаченко Н.Н., Золотухин С.Е. - НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького
"Тrauma" Том 14, №3, 2013
Date: 2013.08.12
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Clinical researches
Place of a tourniquet in the modern algorithm to temporarily stop the bleeding in the prehospital phase
Authors: Постернак Г.И., Лесной В.В.
ГУ «Луганский государственный медицинский университет», г. Рубежное, Украина

"Emergency medicine" 4 (83) 2017
Date: 2017.07.28
Categories: Medicine of emergency
Sections: Clinical researches
Лечение повреждений опорно-двигательной системы при множественной и сочетанной травме. Итоги и перспективы развития проблемы
Authors: И.О. Кучеев, Ю.Б. Кашанский, И.П. Кондратьев - ГУ НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург, Россия
"Тrauma" Том 9, №1, 2008
Date: 2011.08.31
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Specialist manual

Back to issue