Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



Травма та її наслідки
Зала синя Зала жовта

Травма та її наслідки
Зала синя Зала жовта

Журнал "Травма" Том 11, №3, 2010

Повернутися до номеру

Організація допомоги при поєднаній травмі та шляхи її удосконалення

Автори: А.А.Гарус, С.О.Марков, Ю.Г.Ігнатенко - Чернігівська обласна лікарня, Чернигів, Україна

Рубрики: Травмотологія та ортопедія

Розділи: Довідник фахівця

Версія для друку


Резюме

Проаналізовано результати діагностики та лікування 218 постраждалих з поєднаною травмою на догоспітальному та госпітальному етапах. У 8,3% ви-падків мала місце невідповідність догоспітального та клінічного діагнозів, у 52,8% - їх часткова відповід-ність. У 32,1% випадків первинна медична допомога не надавалася; 24,8% хворих на госпітальному етапі потребували виїзних лікарських консультацій; 25% оперативних втручань проводилися лікарями-консультантами з інших стаціонарів. Серед померлих частіше зустрічалися ушкодження анатомічних облас-тей, що не відповідали профілю ургентних служб лі-карні. Робиться висновок про доцільність створення єдиного центру політравми.

Проанализированы результаты диагностики и лечения 218 больных с сочетанной травмой на догоспитальном и госпитальном этапах. В 8,3% случаев имело место несоответствие догоспитального и клинического диагнозов, в 52,8% - их частичное соответствие. В 32,1% случаев первая медицинская помощь не оказывалась; 24,8% больных на госпитальном этапе требовали выездных врачебных консультаций; 25% оперативных вмешательств производились врачами-консультантами из других стационаров. Среди умерших чаще встречались повреждения анатомических областей, не соответствовавших профилю ургентных служб больницы. Делается вывод о целесообразности организации единого центра политравмы.

The results of the diagnosis and treatment of 218 patients were analysed with the combined injury at pre- and posthospi-tal stage. In 8,3% of cases, there was the discrepancy between prehospital and clinical diagnosis, in 52,8% - their partial correspondence. In 32,1% of cases first medical aid was not available; 24,8% of patients were consulted by specialists from other hospitals; 25% of operations were performed by consultants from other hospitals. The deceased most com-monly had other injuries which did not correspond to the Hospital''s Urgent Aid Unit profile. The conclusion about the rationality for the creation of Multi-Injury Center is suggested.


Ключові слова

поєднана травма, організація

сочетанная травма, организация

polytrauma, organisation

Актуальність та соціальне значення проблеми поєднаної травми зумолена високою летальністю та інвалідизацію постраждалих, здебільшого осіб працездатного віку. Попри значні досягнення у дослідженні патогенезу та розробці тактики і методик лікування хворих з поєднаною травмою [1], практичне впровадження цих досягнень суттєво відстає від наукових здобутків [2]. Особливістю організації надання допомоги хворим з поєднаною травмою в місті Чернігові та області є те, що центр політравми розміщується в одній з міських лікарень (міська лікарня №2), а нейрохірургічна, щелепно-лицьова та торакальна служби не входять до його складу і розташовані у обласній лікарні (перші дві служби) та в обласному протитуберкульозному диспансері. Торакальне відділення працює в плановому режимі і не приймає хворих цілодобово. В обласну лікарню за діючим положенням мають госпіталізуватися постраждалі з ізольованою черепно-мозковою, хребетно-спинномозковою та фаціальною травмою. Подібна схема організації є досить типовою для невеликих обласних центрів України. Оптимізація надання екстреної допомоги цьому контингентові хворих здатна покращити результати лікування та скоротити фінансові витрати.

Метою нашої роботи було визначення шляхів удосконалення організації допомоги постраждалим з поєднаною травмою, спираючись на результати аналізу лікувального процесу таких хворих в умовах Чернігівської обласної лікарні.

Матеріал та методи

У продовж 2003-2007 років на лікуванні в обласній лікарні перебували 218 хворих з гострою поєднаною травмою. Вік хворих знаходився у межах 1,5-81 років (середній вік 38,4±2,2, р=0,05).

Структура ушкоджень за локалізацією виглядала наступним чином: черепно-мозкова травма – 207 (95%) хворих, пошкодження хребта – 34 (16%), пошкодження опорно-рухового апарату – 95 (44%) (серед них проксимальних відділів верхньої кінцівки - 30, нижньої кінцівки – 25; дистальних відділів верхньої кінцівки - 23, нижньої кінцівки - 35), пошкодження грудної клітки – 73 (33,5%), пошкодження органів черевної порожнини – 14 (6,4%), пошкодження обличчя – 61 (28%). На момент госпіталізації оцінка за переглянутою шкалою травми (RTS) [3] знаходилася в межах від 0 до 7,84 балів, середнє значення склало 7,2±0,16 балів (р=0,05). Вижили 183, померли 35 (16,1%) хворих.

Результати та обговорення

Проаналізовано якість діагностики та об’єм медичної допомоги на етапах до госпіталізації в Чернігівську обласну лікарню. За направленням станції швидкої медичної допомоги до лікарні поступили 89 (41%) хворих, 114 (52%) переведені зі стаціонарів міських та районних лікарень, 8 (4%) направлені поліклінікою, у 7 (3%) випадках мали місце самозвернення. Невідповідність діагнозу установи, що направила і клінічного діагнозу констатовано у 8,3% випадків (13,5% серед направлених швидкою допомогою, 4,4% направлених з інших стаціонарів). Часткова відповідність діагнозів (діагностовано ушкодження однієї з декількох анатомічних областей) було у 52,8% постраждалих (61,8% направлених швидкою допомогою, 49,1% переведених з інших стаціонарів).

Первинна медична допомога 32,1% хворих не надавалася взагалі (58,4% доставлених швидкою допомогою, 9,7% переведених з інших стаціонарів); у 36,7% хворих об’єм догоспітальної допомоги визнаний недостатнім – недостатній об’єм інфузії, відсутність знеболювання, оксигенотерапії (29,2% доставлених швидкою допомогою, 43,0% переведених з інших стаціонарів).

Натомість варто відмітити, що 23 (20,2%) хворим за час перебування їх у інших стаціонарах проводилися виїздні консультації лікарів (нейрохірурга - 18, торакального хірурга – 4, щелепно-лицьового хірурга – 1), а в 6 з цих випадків проводилися оперативні втручання (в непрофільних стаціонарах).

Стаціонарний лікувальний процес в Чернігівській обласній лікарні, за наявності показів, включав проведення, інтубації трахеї, штучної вентиляції легень, катетеризації центральної вени з подальшим адекватним волемічним відновленням, дозовану вазопресорну підтримку, знеболення, оперативні втручання, патогенетичне та симптоматичне медикаментозне лікування.

Хворі, профіль ушкодження яких відповідав наявності цілодобових служб обласної лікарні (нейротравма та фаціальна травма), не потребували залучення сторонніх спеціалістів-консультантів та їх екстреної доставки до лікарні (71 випадок; 32,6%). Однак інша частина хворих, мала скелетні, торакальні та абдомінальні ушкодження (147; 67,4%) і в низці випадків потребувала огляду та допомоги спеціалістів лікарні, не задіяних в ургентній службі та спеціалістів інших лікувальних закладів (кількість візитів до одного хворого досягала 10). Так, до 26 хворих доставлявся торакальний хірург, до 22 – лікар-травматолог, до 6 – інші спеціалісти. Водночас 9 (25,7%) померлих не були оглянуті спеціалістами за профілем їх ушкоджень. Із загальної кількості оперованих хворих (108), у 27 (25%) - операції проводилися  лікарями-консультантами з інших стаціонарів в екстреному порядку.

У групі померлих хворих значно переважала госпіталізація за направленням швидкої допомоги (хі-квадрат=13,9; р=0,003). При порівнянні групи померлих хворих та групи осіб, направлених швидкою допомогою, які вижили, статистично достовірні відмінності виявлені за оцінкою RTS (5,7 та 7,3 відповідно, t=5,9, р<0,05). Також серед померлих пацієнтів достовірно частіше зустрічалися ушкодження анатомічних областей, які не відповідали профілю ургентних служб обласної лікарні (хі-квадрат=16,9; р=0,000004).

Підсумовуючи результати проведеного дослідження, варто відзначити, що низький рівень догоспітальної діагностики лікарями швидкої допомоги поряд із суб’єктивними має об’єктивні причини – брак часу та необхідного діагностичного обладнання. Крім того, поєднана травма є надзвичайно складною патологією, і потребує кваліфікованого мультисциплінарного підходу. Зважаючи на це, викликає сумніви можливість і навіть необхідність досягнення всіма медичними працівниками настільки високого рівня обізнаності і оснащення, щоб приймати абсолютно безпомилкові діагностичні рішення вже на догоспітальному етапі. Натомість організація єдиного центру поєднаної травми, укомплектованого всіма необхідними кадрами та лікувально-діагностичним оснащенням, дозволить госпіталізувати всіх травмованих незалежно від локалізації ушкоджень. Це знизить вимоги до точності догоспітальної діагностики та дозволить персоналу швидкої допомоги зосередитися на адекватному посиндромному лікуванні. Окрім того, буде виключена необхідність числених консультацій спеціалістів з інших лікувальних закладів, що знизить невиправдані часові та фінансові витрати.

Висновки

Враховуючи зазначене можна зробити висновок про недостатню досконалість наявної організації невідкладної допомоги хворим з полісистемними ушкодженнями. Її оптимізація та покращення результатів лікування можуть бути досягнуті створенням єдиного центру, забезпеченого всіма необхідними кадрами, діагностичним та лікувальним обладнанням.


Список літератури

  1. Беневоленская Л.И. Бивалос (стронция ранелат) – новое поколение препаратов в лечении остеопороза // Науч.-практ. ревматология.-2007.-№1.-С.75-77.
  2. Насонова В.А. Перспективы развития ревматологии в XXI веке // Тер. арх.-2008.-Т.80, №5.-С.5-8.
  3. Шуба Н.М. Остеопороз – актуальная проблема XXI века: современное представление о патогенезе и терапии // Укр. ревматол. журн.-2008.-Т.32, №2.-С.5-14.
  4. Atroshi I., Ahlander F., Billsten M., Ahlborg H.G. Low calcaneal bone mineral density and the risk of distal forearm fracture in women and men: A population-based case-control study // Bone.-2009.-Vol.17, N6.-P.30-35.
  5. Berenbaum F., Sellam J. Obesity and osteoarthritis: what are the links? // Joint Bone Spine.-2008.-Vol.75, N6.-P.667-668.
  6. Blain H., Chavassieux P., Portero-Muzy N., Bonnel F. Cortical and trabecular bone distribution in the femoral neck in osteoporosis and osteoarthritis // Bone.-2008.-Vol.43, N5.-P.862-868.
  7. Cecchi F., Mannoni A., Molino-Lova R., Ceppatelli S. Epidemiology of hip and knee pain in a community based sample of Italian persons aged 65 and older // Osteoarthritis Cartilage.-2008.-Vol.16, N9.-P.1039-1046.
  8. Cimmino M.A., Parodi M. Risk factors for osteoarthritis // Semin. Arthr. Rheum.-2005.-Vol.34, N6.-P.29-34.
  9. Cummings S.R., Melton L.J. Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures // Lancet.-2008.-Vol.359, N9319.-P.1761-1767.
  10. Day H.D., Eckstrom E., Sullivan G.M. Update in geriatric medicine // J. Gen. Intern. Med.-2009.-Vol.24, N3.-P.421-426.
  11. Dorner T., Weichselbaum E., Lawrence K., Viktoria-Stein K. Austrian osteoporosis report: epidemiology, lifestyle factors, public health strategies // Wien. Med. Wochenschr.-2009.-Vol.159, N9-10.-P.221-229.
  12. Haara M.M., Arokoski J.P., Kruger H., Karkkainen A. Association of radiological hand osteoarthritis with bone mineral mass: a population study // Rheumatology.-2005.-Vol.44, N12.-P.1549-1554.
  13. Hawker G.A., Badley E.M., Croxford R., Coyte P.C. A population-based nested case-control study of the costs of hip and knee replacement surgery // Med. Care.-2009.-Vol.47, N7.-P.732-741.
  14. Heybeli N. Effect of prayer on osteoarthritis and osteoporosis: any difference between men and women? // Rheumatol. Int.-2008.-Vol.28, N12.-P.1291-1292.
  15. Makinen T.J., Alm J.J., Laine H., Svedstrom E. The incidence of osteopenia and osteoporosis in women with hip osteoarthritis scheduled for cementless total joint replacement // Bone.-2007.-Vol.40, N4.-P.1041-1047.
  16. Ochsmann E., Raјger H., Kraus T., Drexler H. Gender-specific risk factors for acute low back pain : Starting points for target-group-specific prevention // Schmerz.-2009.-Vol.29, N4.-P.55-58.
  17. Pereira R.M., de Carvalho J.F., Bonfy E. Metabolic syndrome in rheumatological diseases // Autoimmun. Rev.-2009.-Vol.8, N5.-P.415-419.
  18. Przedlacki J., Bartoszewicz Z., Ksiezopolska-Orzowska K., Kondracka A. The role of bone metabolic markers in qualification for treatment of osteoporosis // Endokrynol. Pol.-2009.-Vol.60, N1.-P.25-32.
  19. Rabenda V., Manette C., Lemmens R., Mariani A.M. Prevalence and impact of osteoarthritis and osteoporosis on health-related quality of life among active subjects // Aging. Clin. Exp. Res.-2007.-Vol.19, N1.-P.55-60.
  20. Shen Y., Zhang Z.M., Jiang S.D., Jiang L.S. Postmenopausal women with osteoarthritis and osteoporosis show different ultrastructural characteristics of trabecular bone of the femoral head // BMC Musculoskelet. Disord.-2009.-Vol.9, N10.-P.35-36.
  21. Sonne-Holm S., Ebskov L., Jacobsen S. Osteoarthritis epidemics in Denmark? // Ugeskr. Laeger.-2009.-Vol.171, N24.-P.2047-2048.
  22. Zhang Y., Jordan J.M. Epidemiology of osteoarthritis // Rheum. Dis. Clin. North Am.-2008.-Vol.34, N3.-P.515-529.

Повернутися до номеру