Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 11, №3, 2010

Back to issue

Диагностика и лечение сочетанных повреждений грудной клетки и конечностей

Authors: А.Ю. Магомедов, С.А. Винокуров, В.Г. Непомнящий, Ю.А. Магомедов, А.В. Владзимирский - НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета им.М.Горького, Донецк, Украина

Categories: Traumatology and orthopedics

Sections: Specialist manual

print version


Summary

В статье предложен предложить алгоритм организации оказания медицинской помощи при сочетанной травме грудной клетки и конечностей с использованием принципов «контроля повреждений».

У статті запропонований запропонувати алгоритм організації надання медичної допомоги при поєднанної травмі грудної клітки й кінцівок з використанням принципів "контролю ушкоджень".

Authors has propose algorithm of work-flow’s organisation for diagnostic and treatment of chest and extremities injuries, which grounded at principles of “damage control”.


Keywords

сочетанные повреждения, грудная клетка, переломы костей конечностей

поєднанні ушкодження, грудна клітка, переломи костей кінцівок

polytrauma, chest, long bones fractures

В настоящее время происходит существенный рост тяжелых сочетанных и множественных повреждений. По данным ВОЗ – среди населения до 40 лет травмы занимают первое место среди причин смерти. Пострадавшие с множественной и сочетанной травмой составляют 8-10%, поступивших на стационарное лечение, на них приходится 70% летальных исходов [1,2,4,5].

Для современной механической травмы типичным является тяжесть и множественность поражений различных областей тела. Высокое развитие угольной и тяжёлой промышленности, а также транспорта в нашем регионе приводит к тому, что производственные травмы составляют 39,8 % , автодорожные – 60,2 % больных [2,6,7].

В связи с этим целью настоящего исследования являлось: на основании анализа методов обследования и лечения пострадавших с сочетанной травмой предложить алгоритм организации оказания медицинской помощи при сочетанной травме грудной клетки и конечностей.

Материал и методы

Для достижений поставленной цели нами был проведен анализ, среди пострадавших с сочетанными повреждениями грудной клетки и опорно-двигательного аппарата преобладало число мужчин в возрасте от 21 года до 60 лет – 83,4 % человек, среди женщин от 31 года до 60 лет – 67,3 % человек, что следует объяснить большой производственной и трудовой активностью указанных возрастных групп. Среди производственных травм большинство составили представители шахтных подземных профессий и в 3 раза меньше представители других профессий.

При анализе учитывали механизм, причины и тяжесть повреждений. Использовали клинические, рентгенологические и лабораторные методы исследования.

Результаты и обсуждение

Основными механизмами возникновения тяжелых травм у шахтеров являются: сдавление между движущимся подземным транспортом, стенкой штрека и стойками, между породой и почвой, удара тяжелых предметов и падение с высоты. В этих условиях повреждение грудной клетки и опорно-двигательного аппарата возникают в результате большой силы действия массивного травмирующего агента со значительной площадью приложения.

Основными причинами при автодорожных травмах являются: удар автомашиной во время наезда на пешехода, удар о детали машины, падение с движущегося мототранспорта. Чаще всего транспортные повреждения наблюдались у лиц трудоспособного возраста, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, у детей и пенсионеров.

Причинами бытовых повреждений являются: падение с высоты на асфальт, удары тупыми предметами, падение с лестниц и другие.

Торакальный компонент чаще всего представлен:

- множественными переломами ребер,

- гемотораксом (одно- или двусторонним),

- напряженным пневмотораксом (одно- или двусторонним),

- флотирующей грудной клеткой.

Реже встречаются:

- гемотампонада сердца,

- внутренние разрывы легких с кровотечением,

- разрывы пищевода,

- разрывы диафрагмы.

Тяжесть клинического течения зависит от повреждения грудной клетки и внутригрудных органов, от переломов конечностей, таза, позвоночника, внутрибрюшных органов. Выявление «ведущего» повреждения является важной задачей, от этого зависит дальнейшая тактика и исход лечения больного с сочетанной травмой грудной клетки и опорно-двигательного аппарата.

Диагностика. При повреждении грудной клетки отмечаются:

- боли в области грудной клетки, боли при сдавлении грудной клетки во взаимно перпендикулярных плоскостях,

- затрудненное дыхание, одышка, цианоз губ, бледность кожных покровов, отставание при дыхании поврежденной половины грудной клетки,

- частый пульс, снижение АД,

- перкуторно - притуп­ление или высокий тимпанит на поврежденной стороне,

- аускультативно - ослабленное дыхание, глухие тоны сердца, шумы.

Экстренные диагностические манипуляции:

- определение индекса шока,

- рентгенография грудной клетки,

- рентгенография поврежденных сегментов конечностей,

- пункция плевральной полости,

- пункция перикарда.

Также, важным моментом является диагностика и лечение ушиба сердца. Полагаем, что в общую схему лечения пациентов с сочетанными повреждениями груди и конечностей необходимо включить: ЭКГ, эхокардиографию, биохимические анализы крови в динамике, консультацию кардиолога. Тяжелые сочетанные повреждения грудной клетки и конечностей отличаются выраженной тяжестью и возникновением каскада взаимоотягощающих патофизиологических нарушений, за которыми в последнее время утвердилось название “травматическая болезнь“. Это понятие включает в себя все без исключения явления, характеризующие реакцию организма на травму от ее начала до окончательного исхода – полного или неполного выздоровления, либо гибели. Компонентами травматической болезни являются на первых этапах травматический шок, кровопотеря, травматический токсикоз, нарушение функций непосредственно поврежденных органов, в более поздние сроки – воспалительные, дистрофические и репаративные процессы, вторичные нарушения функций органов. Наиболее характерным для травматической болезни, возникающей при сочетанных повреждениях грудной клетки и конечностей, является то, что ее тяжесть и динамика определяется неизбежным развитием ряда патологических процессов общего характера, типичных для любой тяжелой травмы (шока, кровопотери, токсикоза и т.д.), и расстройствами функций непосредственно поврежденных органов. Оба эти компонента в конкретных условиях выявляются во взаимодействии и самых разнообразных сочетаниях. Специфичность течения травматической болезни при сочетанных повреждениях грудной клетки и конечностей обусловлена рядом синдромов, из которых основными являются синдром взаимного отягощения – сложный комплекс ответных реакций организма на “болевую агрессию” со стороны грудного каркаса, плевры, легких, сердца, синдром особой уплотненности патологического процесса, ускоренности и интенсивности происходящих в организме нарушений; синдром порочных кругов – когда отдельные нарушения органов и систем образуют замкнутую цепь, создавая серьезные затруднения в диагностике и лечении.

При оказании помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями грудной клетки и конечностей возникает ряд вопросов, решение которых будет благоприятно влиять на течение и исход травматической болезни. Комплексная оценка клинических проявлений и данных лабораторных исследований позволила бы обосновать оптимальную лечебно-диагностическую тактику, осуществить необходимый и достаточный объем хирургического вмешательства на этапе оказания специализированной медицинской помощи и определить принципы дальнейшего наблюдения, направленные на уменьшение вероятности развития посттравматических осложнений и улучшение результатов лечения.

Среди жизненно важных органов, повреждение которых имеет решающее значение в формировании, течении и исхода травматической болезни, особая роль принадлежит органам дыхания. Признаком острого повреждения легких при травме является острая дыхательная недостаточность. В ее формировании могут принимать участие 3 основных фактора: нарушение каркасности грудной клетки и механики дыхания; повреждение паренхимы легких (механическое повреждение, воспалительный процесс); нарушение не дыхательной функции легких. В этой связи поставлена цель: изучить процессы формирования острой дыхательной недостаточности у больных с сочетанной травмой грудной клетки и конечностей и на основании полученных данных, с учетом течения травматической болезни, разработать комплексный подход к составлению программы по лечению больных с сочетанными повреждениями грудной клетки и конечностей.

Профилактика и лечение легочных нарушений было частью общей патогенетической терапии, которая основывалась на следующих принципах: коррекции гемодинамики; устранении анемии; обеспечении проходимости дыхательных путей и адекватной спонтанной вентиляции легких, в других случаях, использование вспомогательного или искусственного дыхания. Удаление мокроты достигалось улучшением ее реологических свойств и активным отсасыванием. Для снятия отека, воспаления, спазма, микроэмболии легочных сосудов использовали гормоны, ксантины, спазмолитики, липин, нестероидные противовоспалительные средства, курантил, трентал, эуфиллин, гепарины. Эмпирическую антибактериальную терапию, начинали с антибиотиков, обладающих максимально широким спектром. Идентификацию микроорганизмов с определением их антибиотикограмм осуществляли в пределах 3–5 суток, после определения чувствительности к антибиотикам возбудителей инфекции назначали другие, более доступные антибиотики. Для профилактики жировой эмболии использовали липостабил и эссенциале, ранний стабильный остеосинтез переломов в острый период.

Особую роль в профилактике дыхательной недостаточности отводили раннему восстановлению целостности опорно-двигательной системы. При этом предусматривалось не только возможность полного восстановления функции поврежденной конечности, но и, прежде всего, устранение боли, обеспечение мобильности, профилактика жировой эмболии, снижение степени выраженности и продолжительности катаболической реакции, а, следовательно, и синдрома системного воспалительного ответа, предупреждение развития полиорганной дисфункции и, прежде всего, респираторного дистресс синдрома взрослых.

В первые сутки, после стабилизации гемодинамики и выведения больного из шокового состояния, выполнялся ранний остеосинтез аппаратами внешней фиксации. При наличии у больного гемоторакса, пневмоторакса производилась пункция плевральной полости, дренирование грудной полости по Бюлау. Если позволяло состояние больного, оперативное вмешательство выполнялось в полном объеме, в тяжелых случаях остеосинтез выполнялся в упрощенном варианте, не добиваясь идеальной репозиции. Среди оперированных в первые сутки больных летальных исходов не отмечено. При тяжелых двухсторонних и фрагментарных переломах ребер восстановление каркасности грудной клетки выполнялось общепринятыми методами: фиксация ребер пулевыми щипцами, аппаратом для фиксации грудины. Открытый остеосинтез ребер не применялся, из-за травматичности метода. Также применялась внутренняя пневматическая стабилизация аппаратом ИВЛ с положительным давлением на выдохе.

Алгоритм организации лечения тяжелой политравмы:

1. Травмирование. Прибытие бригады скорой помощи/службы спасения. Осмотр, оказание неотложной помощи, СЛР.

2. Прибытие пациента в специализированное лечебное учреждение. Реанимация, согревание, коррекция гемодинамики, интенсивная терапия с параллельными радиологическими и иными исследованиями.

3. Хирургическое лечение по принципам «damage control».

I этап:

- интенсивная терапия на операционном столе;

- грудная полости – остановка кровотечения, компенсация кровопотери, обеспечение адекватной вентиляции легких и газообмена, дренирование плевральной полости.

- опорно-двигательная система – остановка кровотечения из крупных сосудов, остеосинтез аппаратами внешней фиксации (АВФ), ПХО, наводящие швы на крупные раны, дренирование, фасциотомия;

Интенсивной терапией руководит анестезиолог-реаниматолог.

Манипуляции на грудной клетке (пункция, дренаж, торакотомия) выполняет торакальный хирург.

Манипуляции на костно-суставной системе выполняет травматолог (при необходимости – при ассистировании микрохирурга).

II этап:

- лечение в условиях реанимационного отделения/блока интенсивной терапии;

- коррекция метаболических нарушений;

III этап:

(выполняется после относительной стабилизации состояния, на фоне разрешения респираторно дистресс синдром взрослых и полиорганной недостаточности, в среднем в течение 24-48 часов после I этапа) - повторные операции – перемонтаж АВФ, допроведение спиц и стержней, репозиции переломов в АВФ.

На материале исследуемых пациентов показал, что:

- наиболее тяжело протекают повреждения если имеются флоттирование, плевральные и легочные осложнения, дисфункция кровообращения и нарушения биомеханики дыхания;

- наиболее оптимально выполнять минимальные процедуры (плевральная пункция и активный дренаж);

  • эффективность пролонгированных регионарных блокад (перидуральная или субплевральная) при лечении торакальной травмы, которые, за счет устранения болевого синдрома, способствуют восстановлению внешнего дыхания и профилактируют различные осложнения

- торакотомию проводят по строгим показаниям (продолжающееся кровотечение, крупные разрывы паренхимы легких, обширная гематома легких, тампонада сердца, разрывы магистральных воздушных путей, диафрагмы, пищевода, свернувшийся пневмоторакс).

По данным литературы и собственным наблюдениям активная хирургическая тактика в первые сутки с применением малоинвазивных методов не увеличивает процент послеоперационных осложнений, предупреждает ранние и поздние общесоматические осложнения: жировую эмболию, тромбоэмболию, дыхательную и сердечно-сосудистую недостаточность, гнойно-септические осложнения, пневмонии, пролежни, облегчает уход за больными, способствует быстрой активизации больных.

Существуют различные подходы к выбору методов диагностики, объема и состава медикаментозного лечения, последовательности, сроков и объемов хирургических вмешательств, в частности, выбора метода стабилизации конечностей, динамической курации у пострадавших с сочетанными повреждениями грудной клетки и конечностей. Разработанный оптимальный лечебно – диагностический алгоритм поможет выработать патогенетический подход к рациональным методам диагностики и лечения.

Выводы

Остеосинтез длинных костей конечностей пострадавшим с сочетанной травмой груди, поступившим в отделение, если позволяет состояние, производится в первые часы после поступления.

Методом выбора является внеочаговый остеосинтез аппаратами внешней фиксации спицевого и спице-стержневого типов.

Оперативные вмешательства на костях конечностей осуществляются преимущественной параллельно с операциями на органах грудной, брюшной полостях или ЦНС, что исключает пролонгацию проведения наркоза.


Bibliography

  1. Брюсов П.Г., Назаренко Г.И., Жижин В.Н. Прогнозирование в медицине катастроф. – Томск: Изд-во Томского университета, 1995. – 240 с.
  2. Климовицкий В.Г., Шпаченко Н.Н., Пастернак В.В. с соавт. Современные тенденции травматизма в угольной промышленности и оказание экстренной помощи пострадавшим с шахтной травмой // Проблеми військової охорони здоров´я / Збірник наукових праць Української військово-медичної академії. – Випуск 11. - За ред. проф. В.Я. Білого. – Київ, 2002. - С. 43-52.
  3. Мещеряков Г.Н., Радаев С.М., Закс И.О. с соавт. Системы оценки тяжести – компонент методологии лечебной работы (Обзор литературы) // Реаниматология и интенсивная терапия.–1999. - №1. – С. 19-28.
  4. Селезнев С.А., Худайберенов Г.С. Травматическая болезнь (актуальные аспекты проблемы). – Алма-Ата: Ылым, 1984. – 224 с.
  5. Соков С.Л., Пожидаева Н.В., Шефер Ю.М. Практикум по медицине катастроф для студентов специальности «Фармация»: Учеб. пособие. – М.: Изд-во РУДН, 2000. – 140 с.
  6. Травматическая болезнь / Под ред. И.И. Дерябина, О.С. Насонкина. – Л.:
  7. Шпаченко М.М., Климовицький В.Г., Чирах С.Х. с соавт. Структура травм, що супроводжуються шоком, і проблеми надання допомоги на догоспітальному етапі // Медицина залізничного транспорту України. – 2002. - № 3. – С. 87-93.

Similar articles

Authors: А.А. ХИЖНЯК, Н.В. БАРАНОВА, Харьковская городская клиническая больница скорой и неотложной медицинской помощи им. проф. А.И. Мещанинова, Харьковский государственный медицинский университет
"Emergency medicine" 1(8) 2007
Date: 2007.11.02
Categories: Medicine of emergency, Cardiology, Investigation methods
Sections: Specialist manual
Наш опыт лечения переломов ключицы у больных с сочетанной травмой грудной клетки
Authors: Дунай О.Г., Суворов О.Е., Пашков Ю.А., Мороз В.С., Гузенко В.А., Дедов А.А. - Городская клиническая больница № 2, ФПО ДГМА, г. Кривой Рог
"Тrauma" Том 14, №3, 2013
Date: 2013.08.13
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Specialist manual
Клинико-эпидемиологические особенности сочетанной краниоторакальной травмы
Authors: Полторацкий В.Г. - Харьковская медицинская академия последипломного образования
"Emergency medicine" 3 (66) 2015
Date: 2015.06.22
Categories: Medicine of emergency
Sections: Clinical researches
Authors: Шкода А.С., Покровский К.А., Черемухин О.И., Семенов А.Ю., Ивашкин А.Н., Сорокин А.А., Федоров Д.Ю. Городская клиническая больница № 67, г. Москва, Россия
"Emergency medicine" 5 (36) 2011
Date: 2011.09.21
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency

Back to issue