Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 11, №3, 2010

Back to issue

Метаболические процессы у пострадавших с различной выраженностью мягкотканного компонента повреждений тазовой области

Authors: Д.В.Пастернак, В.Ю.Черныш, Л. И. Донченко, А.В.Степура - НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького, Донецк, Украина

Categories: Traumatology and orthopedics

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Влияние объема повреждений мягких тканей на метаболизм изучено у 48 пострадавших с травмой таза. Установлено, что продукция острофазовых белков, гипопротеинемия, урогенез, активность переаминирования аминокислот, гипергликемия, гипохолестеринемия и процессы пероксидации липидов прямо коррелируют с объемом гематомы. У пострадавших с травмой таза консервативное лечение и профилактика нагноений гематомы необходимо проводить независимо от ее объема, что позволит значительно уменьшить риск развития осложнений воспалительного характера.

Вплив обсягу пошкоджень м''яких тканин на метаболізм вивчено у 48 постраждалих з травмою таза. Встановлено, що продукція гострофазових білків, гіпопротеінемія, урогенез, активність переамінування амінокислот, гіперглікемія, гіпохолестеринемія і процеси пероксидації ліпідів прямо корелюють із обсягом гематоми. У постраждалих з травмою таза консервативне лікування і профілактика нагноєння гематоми необхідно проводити незалежно від її обсягу, що дозволить значно зменшити ризик розвитку ускладнень запального характеру.

The influence of soft tissue injury on metabolism was studied in 48 patients with pelvic trauma. There is established that the acute phase proteins products, the hypoproteinemia, the urogenesis, the transaminaze activity of aminoacids, the hyperglycemia, the hypoholesterinemy and the processes of lipid peroxidation directly correlate with the hematoma volume. In patients with pelvic trauma, the conservative treatment and hematoma suppurations prevention should hold regardless of its volume, which will significantly reduce the risk of inflammatory complications.


Keywords

травма таза, гематома, метаболизм

травма тазу, гематома, метаболізм

pelvic trauma, hematoma, metabolism

Повреждения области таза являются одним из наиболее тяжелых видов травм опорно-двигательного аппарата. Возникновение в результате травмы параоссальных и межмышечных гематом приводят к развитию большого числа осложнений, что делает актуальной проблему диагностики и лечения повреждений мягких тканей этой области [1-3]. В литературе представлены единичные работы, посвященные вопросам открытых повреждений таза, механогенеза повреждений мягкотканых структур тазового участка, достаточно редким поздним осложнениям массивных разбитых и отслоенных мягких тканей – формированию сером [4,5]. Практически не изучены вопросы взаимосвязи между объемом повреждений мягких тканей и гомеостатическими нарушениями у пострадавших с травмой таза.

Целью настоящей работы явилось изучение особенностей процессов метаболизма в зависимости от объема посттравматической гематомы у пострадавших с травмой таза.

Материал и методы

За период 2002-2009 гг. Проведено обследование 48 больных, находившихся на лечении в ОКТБ-ДНИИТО г. Донецка с закрытыми переломами костей таза и повреждениями мягких тканей разной степени выраженности. В 55,2% случаев травмы были получены в результате ДТП, в 26,3% - на производстве и в 18,5% - в быту при падении с высоты.

Чаще всего механизмом травмы являлся прямой или касательный удар сзади в область таза, по ягодичной области и области крестца, отмеченный у 63% больных. Исходя из наших наблюдений, происходило формирование гематом, различающихся как по уровню локализации: подкожная, подфасциальная, межмышечная, параоссальная, так и по топографическому признаку. Были отмечены такие повреждения как сдавление, растяжение мягких тканей, травматическая отслойка кожи с клетчаткой, раздавливание мягких тканей. При наличии повреждения мышцы это приводило к образованию полости гематомы, окруженной отслоенной подкожно-жировой клетчаткой, и несущей угрозу возникновения серомы или нагноения. У пострадавших была проведена оценка повреждений мягких тканей с помощью методов ультразвукового исследования. Это позволило выделить следующие группы больных: I - пострадавшие, у которых наблюдалась подкожная и межмышечная гематома размером 3-6 см – 24 пациента, II - пострадавшие, у которых отмечалась подкожная, межмышечная и параоссальная гематома размером 7-9 см - 12 пациентов, III - пострадавшие, размер гематомы которых составил 10 и более см - 12 пациентов.

В соответствии со степенью повреждения мягких тканей пострадавшим I и II групп проводилось лечение, направленное на стабилизацию костных структур, а также минимальное инвазивное лечение мягких тканей - пункционная аспирация гематом, промывание области гематомы антисептиком и местная склерозирующая терапия. В отличие от этого, у пострадавших III группы проводилось оперативное лечение – вскрытие полости гематомы с последующим удалением содержимого, проведением местной склерозирующей терапии, дренированием, наложением «якорных» швов в остром периоде травмы одновременно с осуществлением внеочагового остеосинтеза нестабильного перелома костей таза и дренированием гематомы.

Лабораторное обследование больных проводилось в 1-е, 7-е и 14-е сутки после травмы и предусматривало исследование содержания в сыворотке крови белков и продуктов их обмена, глюкозы, липидов и продуктов и пероксидации, а также активности креатинкиназы, трансаминаз, фосфатаз и лизосомальных ферментов. Биохимические исследования выполнялись с помощью биохимического анализатора Kone Progress Plus.

Результаты лабораторных исследований обработаны методами вариационной статистики с помощью пакета программ Statistic for Windows .

Результаты и обсуждение

Сравнительный анализ показателей обмена белков у пострадавших с различным объемом посттравматической гематомы позволил установить, что у всех больных в 1-е сутки имела место гипопротеинемия и гипоальбуминемия, что характерно для острого периода травмы (табл.1). При этом у пострадавших с объемом гематомы 10 см и более данные показатели были достоверно ниже, чем у больных с меньшим объемом гематомы.

Нами установлено, что у всех пострадавших в остром периоде травмы содержание мочевины в сыворотке крови было выше, чем в контроле. Но у больных с гематомой от 6см и более (I и II группы) данный показатель был достоверно выше, чем у больных с гематомой меньших размеров.

Содержание мочевой кислоты было повышенным относительно контроля только в сыворотке крови пострадавших с гематомой свыше 10 см.

В 1-е сутки после травмы у пострадавших II и III групп отмечался повышенный уровень креатинина в сыворотке крови, что в целом свидетельствовало о дисфункции почек.

Неспецифической реакцией на травму у пострадавших всех выделенных групп явилось повышение содержания в сыворотке крови глобулинов класса альфа, что оценивалось как реакция организма, обусловленная развитием воспалительных процессов. Следует отметить, что для больных с объемом гематомы свыше 10 см концентрация в сыворотке крови глобулинов класса альфа была достоверно выше, чем у больных с объемом гематомы до 6 см (табл.1).

В период 7 суток у пострадавших II и III групп на фоне гипоальбуминемии отмечалось достоверное повышение в сыворотке крови общего белка в сравнении с 1–ми сутками после травмы. Содержание мочевины в сыворотке крови больных с гематомами до 10 см имело тенденцию к нормализации, тогда как у больных с большим объемом гематомы отмечалось повышение данного показателя, что свидетельствовало о выраженной дисфункции почек. Это подтверждалось и повышенными показателями креатинина и мочевой кислоты в сыворотке крови пострадавших III группы. 

 

Содержание в сыворотке крови α1- глобулинов у пострадавших I группы нормализовалось, тогда как у больных II и III групп оставалось повышенным, что свидетельствовало о пролонгированной воспалительной реакции. Повышенными оставались и показатели α2-глобулинов, особенно у пострадавших 3-й группы.

К 14 суткам после травмы у пострадавших всех выделенных групп содержание в сыворотке крови общего белка и альбуминов, а также мочевины, мочевой кислоты и креатинина существенно не отличалось от контроля. Содержание глобулинов класса альфа также соответствовало контролю, что в целом свидетельствовало о купировании воспалительных процессов и нормализации содержания белков и продуктов их обмена в сыворотке крови пострадавших.

Известно, что в метаболизме белков определенная роль принадлежит активности аминотрансфераз. Нами установлено, что в остром периоде травмы у всех пострадавших АСТ-азная и АЛТ-азная активности в сыворотке крови существенно превышали контроль (табл.2). В то же время достоверное повышение ГГТ-азной активности было выявлено только у пострадавших III группы. Следует отметить, что отмечалась прямая зависимость между объемом гематомы и АСТ-азной и АЛТ-азной активностью в сыворотке крови.

В период 7 суток у пострадавших I и II групп АСТ-азная и АЛТ-азная активности в сыворотке крови достоверно снижались по отношению к 1-м суткам после травмы. Напротив, у пострадавших с объемом гематомы более 10 см активность данных ферментов не только не снижалась, но и имела тенденцию к повышению. 

В период 14 суток после травмы активность аминотрансфераз в сыворотке крови пострадавших существенно не отличалась от контроля.

Исследование в остром периоде травмы у пострадавших показателей углеводного обмена позволило установить повышенное содержания глюкозы в сыворотке крови по отношению к контролю. Наиболее выраженная толерантность к глюкозе отмечалась у пострадавших с объемом гематомы более 10 см. Гипергликемия у пострадавших сочеталась с высокой лактатдегидрогеназной и амилазной активностью в сыворотке крови. Установлено, что степень повышения уровня глюкозы и активности лактатдегидрогеназы и амилазы в сыворотке крови прямо зависело от объема гематомы (табл.3).

В период 7 суток после травмы содержание глюкозы в сыворотке крови пострадавших достоверно снижалось в сравнении с 1-ми сутками. При этом лактатдегидрогеназная и амилазная активности в сыворотке крови существенно не отличалась от показателей острого периода травмы, что свидетельствовало о дисфункции печени и поджелудочной железы.

В период 14 суток после травмы у пострадавших на фоне нормальных показателей содержания глюкозы в сыворотке крови отмечались повышенные по отношению к контролю показатели активности лактатдегидрогеназы и амилазы в сыворотке крови.

Исследование содержания липидов и продуктов их пероксидации в сыворотке крови пострадавших позволило установить, что в остром периоде травмы содержание холестерина достоверно снижается по отношению к контролю. Наиболее низкие показатели холестерина имели место у пострадавших с гематомой более 10 см. Гипохолестеринемия у пострадавших сочеталась с повышением в сыворотке крови триглицеридов, что по данным литературы может быть обусловлено снижением активности липопротеинлипазы. Установлено, что у пострадавших III группы уровень триглицеридов в сыворотке крови был достоверно выше, чем у больных I и III групп. Активность диеновых коньюгатов жирных кислот в сыворотке крови пострадавших превышала контроль и не зависела от размеров гематомы (табл. 4).

В период 7 суток после травмы у пострадавших с гематомой до 6 см уровень холестерина был ниже контроля, тогда как у больных с большим размером гематомы показатели холестерина повысились до уровня контроля. Содержание триглицеридов в сыворотке крови был таким же, как в остром периоде травмы, что свидетельствовало об интенсивном процессе мобилизации липидов в связи с воспалительным процессом. Активность диеновых коньюгатов жирных кислот также превышала контроль. Следует отметить, что нормализация холестерина у пострадавших II и III групп была обусловлена более интенсивной консервативной терапией повреждений мягких тканей, направленной на профилактику развития нагноений. Тот факт, что в период 7 суток показатели липидного обмена у больных I группы остаются на уровне 1-х суток после травмы свидетельствует о том, что профилактика нагноений гематом должна проводиться, независимо от ее размеров.

В период 14 суток после травмы содержание холестерина и триглицеридов в сыворотке крови пострадавших всех выделенных групп не имело различий с контролем, что свидетельствовало о нормализации обмена липидов. Исключение составила III группа пострадавших, где сохранялись активные процессы пероксидации липидов, обусловленные наличием воспалительного процесса в области гематомы.

Таким образом, особенности изменений содержания белков и продуктов их обмена в сыворотке крови пострадавших определялись не только травмой костей таза, но и объемом гематомы. В частности, у пострадавших с гематомой более 10 см процессы катаболизма белков, продукция острофазовых белков и активность трансаминаз были более выражены, чем у пострадавших с объемом гематомы до 10 см.

Установлено, что объем гематомы прямо коррелировал со степенью толерантности к глюкозе и лактатдегирогеназной и амилазной активностями сыворотки крови, как в остром, так и раннем периодах после травмы.

Травма таза сама по себе обусловливает мобилизацию триглицеридов и снижение уровня холестерина в сыворотке крови и активацию процессов перекисного окисления липидов, но наличие гематомы и ее размеры усугубляют изменения в обмене липидов, повышая риск развития осложнений воспалительного характера.

Выводы

1. Степень повреждения мягких тканей оказывают существенное влияние на процессы метаболизма пострадавших с травмой таза вследствие более выраженных воспалительных реакций. Продукция острофазовых белков, гипопротеинемия, урогенез, активность переаминирования аминокислот, гипергликемия, гипохолестеринемия и процессы пероксидации липидов прямо коррелируют с объемом гематомы.

2. У пострадавших с травмой таза консервативное лечение и профилактику осложнений воспалительного характера необходимо проводить вне зависимости от объем гематом и выраженности мягкотканого компонента повреждения.


Bibliography

  1. Дятлов М.М. Неотложная и срочная помощь при тяжелых травмах таза. – Гомель: ИММС-НАН Беларуси, 2003.– С.296.
  2. Пастернак В.Н. Изолированные, множественные и сочетанные повреждения таза (травматическая болезнь, метаболизм, оценка тяжести, прогноз, лечение) Диссертация  соискание ученой степени док. мед. Наук: 14.01.21 / Пастернак Виктор Николаевич. – Харьков. 1999. 388 с
  3. Пастернак Д.В., Верещагин С.И., Черныш В.Ю., Климовицкий Ф.В.  Роль и возможности ультразвукового исследования в диагностике и лечении мягкотканного компонента повреждений области таза. // Травма. - 2009. -№ 1. том 10, -с. 83-87.
  4. Филиппов К.В., Рак А.В., Линник С.А., Рухман М.Л. Околотазовые серомы // 13 научно-практическая конференция SICOT: Тезисы докладов. – Санкт-Петербург, 2002. – С. 169.
  5. Филиппов К.В., Рак А.В., Линник С.А., Рухман М.Л. Серома - позднее осложнение повреждений таза // Травматология и ортопедия России. - 2002. – № 1. - С. 70-72.

Back to issue