Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 11, №3, 2010

Back to issue

Закрытый интрамедуллярный остеосинтез при лечении высоких переломов большеберцовой кости

Authors: А.Н.Челноков, Д.А.Бекреев - Уральский НИИ травматологии и ортопедии им. В.Д.Чаклина, Екатеринбург, Россия

Categories: Traumatology and orthopedics

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Представлена новая технология закрытого интрамедуллярного остеосинтеза с применением спицевого дистрактора при лечении переломов проксимального отдела большеберцовой кости. Методика успешно использована у 55 больных. Показана ее высокая эффективность.

Представлена нова технологія закритого інтрамедулярного остеосинтезу із застосуванням спицьового дистрактора при лікуванні переломів проксимального відділу великогомілкової кістки. Методика успішно використана у 55 хворих. Показана її висока ефективність.

This article is present original method of closed intramedullar osteosynthesis (with external spokes’ distraction) of the high fractures of the tibia.


Keywords

большеберцовая кость, закрытый интрамедуллярный остеосинтез, чрескостный остеосинтез, метод Илизарова

великогомілкова кістка, закритий інтрамедулярний остеосинтез, черезкістковий остеосинтез, метод Ілізарова

tibia, closed intramedullar osteosynthesis, external fixation, Ilizarov method

Закрытый интрамедуллярный остеосинтез с блокированием стал «золотым стандартом» при лечении диафизарных переломов большеберцовой кости [1]. Однако при лечении переломов проксимальной трети большеберцовой кости этот метод имеет ограниченное применение из-за высокой встречаемости плохих результатов [2].

Основными проблемами закрытого интрамедуллярного остеосинтеза при переломах этой локализации являются неустраненные и даже усугубившиеся смещения – вальгусное и антекурвационное, кроме того, типичным является смещение периферического отломка по ширине кзади.

Для преодоления этих трудностей были предложены такие приемы, как остеосинтез при разогнутом коленном суставе [3], предварительный накостный остеосинтез с монокортикальными винтами [4]. Эти приемы позволяют достичь анатомической репозиции, однако требуют либо артротомии коленного сустава, либо открытой репозиции, что увеличивает инвазивность операции. Использование отклоняющих (Poller) винтов [5] увеличивает трудоемкость операции, кроме того, при чрезмерно агрессивном введении винта возможно заклинивание стержня, которое может привести к раскалыванию фрагмента. Предложенный способ репозиции и фиксации отломков при помощи винтов, блокирующихся за счет резьбовых отверстий в штифте [6], все-таки требует дополнительного применения либо репозиционных щипцов, либо блокирующих винтов. Применение костных дистракторов для предварительной репозиции представляется перспективным [7], однако предложенные для этой цели стержневые монолатеральные фиксаторы АО не позволяют во всех случаях добиться полного устранения смещений, особенно при несвежих повреждениях.

Материал и методы

В УНИИТО с 2002 по 2008 г.г. методом закрытого интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием оперировано 55 человек с 58 повреждениями проксимального отдела большеберцовой кости, из них 46 переломов и 12 псевдоартрозов метафизарной и метадиафизарной локализации. По классификации АО/ASIF переломы распределились следующим образом: 41А – 3/46, 41С – 3/46, 42А – 7/46, 42В – 10/46, 42(С) – 23/46. В четырех случаях имелись открытые, в 18 случаях из 46 – сегментарные переломы. Сроки операции при переломах от семи до 21 дня после травмы. Операции выполнялись по оригинальной методике, разработанной в клинике УНИИТО [8], на рентгенонегативном столе. Репозиция осуществлялась посредством спицевого дистрактора на основе аппарата Илизарова, состоящего из двух полуколец, соединенных телескопическими стержнями. Спицы проводили во фронтальной плоскости через дистальный и проксимальный метафизы. Для предотвращения запрокидывания проксимального отломка кпереди при сгибании в коленном суставе через передний отдел центрального отломка, максимально близко к месту перелома, проводилась дополнительная спица и еще при разогнутом коленном суставе, после натяжения фиксировалась в к проксимальному кольцу с помощью кронштейнов. Затем конечности придавалось положение сгибания в коленном суставе, которое фиксировали с помощью прикрепленных к дистрактору П-образной опоры из двух телескопических стержней и планки.

Для предотвращения смещений при введении стержня в центральный отломок проводились отклоняющие спицы: для устранения заднего смещения дистального отломка – спица во фронтальной плоскости, отклоняющая гвоздь к передней стенке, для устранения вальгусной установки – 2 спицы в сагиттальной плоскости (наиболее проксимальная спица, предотвращает медиальное смещение гвоздя в точке входа, дистальная спица отклоняет гвоздь к медиальной стенке) (рис.2).

Интрамедуллярная фиксация выполнялась с помощью бесканального титанового гвоздя MetaDiaFix-T [9] с проксимальным блокированием в 2-х взаимно перпендикулярных плоскостях, в двух случаях использовался гвоздь Expert (Synthes).

Результаты и обсуждение

Сращение после первичного остеосинтеза достигнуто в 56 случаях из 58 (96,5%). Полное устранение осевых смещений достигнуто в 52 случаях из 58 (90%).

На начальном этапе работы в 6 случаях (10%) наблюдались угловые деформации более 5 градусов. Из них в 2 случаях наблюдались остаточные деформации после операции и в 4 случаях вторичные смещения, появившиеся в послеоперационном периоде.

Причинами появления деформации в результате операции являлось в одном случае неиспользование отклоняющих спиц. В другом случае имелся слишком короткий проксимальный фрагмент, не позволяющий ввести необходимое количество запирающих винтов. Наступление смещения в послеоперационном периоде связано с потерей фиксации во всех четырех случаях из-за недостаточного количества (1-2) запирающих винтов в коротком центральном отломке. Из них в трех случаях отмечалось и плохое качество кости (остеопороза).

 Во всех 6 случаях угловых деформаций был выполнен реостеосинтез с коррекцией положения отломков. Устранение смещений достигнуто во всех случаях.

У трех пациентов (5%) наблюдалось глубокое нагноение. В двух случаях оно развилось на фоне псевдоартрозов большеберцовой кости, синтезированных ранее пластиной и аппаратом внешней фиксации, в одном случае как раневое осложнение открытого перелома. В этих случаях использованы спейсеры из костного цемента с ванкомицином и временная фиксация аппаратом, с последующим реостеосинтезом блокированными стержнями (2/3), либо реостеосинтез стержнем с антибактериальным цементым покрытием (1/3). Во всех случаях достигнуто сращение и купирование гнойного процесса.

Клинический пример.

Мужчина 44 лет госпитализирован по поводу перелома проксимального эпиметадиафиза левой большеберцовой кости – 41C2.1(1) по классификации OTA/AO. Поскольку внутрисуставное повреждение расценено как раскалывание без импрессии, было решено предпринять закрытую репозицию с применением приемов чрескостного остеоинтеза, с фиксацией интрамедуллярным стержнем. Поскольку короткий проксимальный отломок еще и фрагментирован, необходим стержень с возможностью введения множественных винтов в разных плоскостях.

28.12.2007 выполнен закрытый интрамедуллярный остеосинтез левой большеберцовой кости стержнем Expert (Synthes). Результат операции показывает (рис.4). Несмотря на медиальную точку введения, удалось избежать вальгусной деформации благодаря использованию дистрактора, удерживавшего отломки в правильном положении до запирания стержня. Послеоперационное течение гладкое. С первых дней начаты движения в коленном и голеностопном суставах. Учитывая внутрисуставное распространение линий излома, нагрузка на ногу была ограничена до двух месяцев после остеосинтеза. К трем месяцам пациент был способен полностью нагружать конечность. Функциональный статус и ретнгенограммы в этот срок показывает рис.5. К полугоду отмечено полное восстановление амплитуды движений и сращение перелома (рис.6).

Выводы

  1. Достигнутые результаты свидетельствуют о высокой эффективности представленной технологии в лечении переломов проксимального отдела большеберцовой кости.
  2. Предлагаемая техника закрытого интрамедуллярного остеосинтеза с использованием спицевых дистракторов обеспечивает управление положением отломков в трех плоскостях, позволяя успешно выполнять интрамедуллярный остеосинтез при переломах, локализующихся в зоне от верхней трети диафиза до проксимального эпиметафиза большеберцовой кости.
  3. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез с блокированием в описанном модификации может быть методом выбора при лечении пациентов с высокими переломами большеберцовой кости вследствие своей минимальной инвазивности, что обеспечивает оптимальные возможности раннего восстановления, приводит к высоким функциональным результатам как при переломах верхней трети диафиза большеберцовой кости, так и при переломах проксимального метафиза. 

Bibliography

  1. М.Е.Мюллер, Е.Альговер, Р.Шнейдер, Х.Виллинеггер. Руководство по внутреннему остеосинтезу. М.: Ad Marginem, 1996.– 750 с.
  2. Lang GJ. Cohen BE. Bosse MJ. Kellam JF. Proximal third tibial shaft fractures. Should they be nailed? // Clin. Orthop. Rel. Res. –1995. –Vol. 315. –P.64-74,
  3. Tornetta P., Collins E. Semiextended position of intramedullary nailing of the proximal tibia. // Clin. Orthop. Rel. Res. ­–1996. –Vol. 328.­ –P.185-189.
  4. Kyung-Cheon Kim,  June-Kyu Lee,  Deuk-Soo Hwang, Jun-Young Yang,  Young-Mo Kim. Provisional Unicortical Plating With Reamed Intramedullary Nailing in Segmental Tibial Fractures Involving the High Proximal Metaphysis. // Orthopedics, –2007. –Vol. 30. ­–N.3. ­–P. 189-192.
  5. Krettek C, Miclau T, Schandelmaier P, Stephan C, Möhlmann U, Tscherne H.  The mechanical effect of blocking screws ("Poller screws") in stabilizing tibia fractures with short proximal or distal fragments after insertion of small-diameter intramedullary nails. // J. Orthop. Trauma. –1999. –Vol. 13. –N8. –P.550-553.
  6. Черняев С.Н. Блокирующий интрамедуллярный остеосинтез в лечении метафизарных переломов костей голени. Автореф дис. ... канд. мед. наук. –СПб, 2009. ­–25 c.
  7. Wysocki R.W., Kapotas J.W., Virkus W.W. Intramedullary nailing of proximal and distal one-third tibial shaft fractures with intraoperative two-pin external fixation. //J. Trauma. –2009. –Vol.66. –N 4. –P.1135-1139.
  8. Пат. 2350295 Российская Федерация, МПК А 61 B 17/58. Способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости № 2007133789/14; заявл. 10.09.2007; опубл.27.03.2009, Бюл. № 9. – 2 с.
  9. Пат. на полезную модель 63211  РФ,   МПК1s1   А 61 В  17/56. Интрамедуллярный большеберцовый гвоздь для околосуставных переломов [Текст]  /  А.Н.Челноков, Д.А.Бекреев, П.А.Иванов (РФ). – № 2006115370/22; заявл.04.05.2006; опубл.27.05.2007, Бюл. № 15. – 1 с.

Similar articles

Authors: Дергачев В.В., Александров А.Н., Ванхальский С.Б., Онацкий Ю.В., Котенко Р.С., Колесников А.М., Харьковская областная клиническая травматологическая больница
"Тrauma" Том 12, №4, 2011
Date: 2012.02.02
Categories: Traumatology and orthopedics
Герхард Кюнчер: рождение блокирующего остеосинтеза
Authors: А.В. Кустурова - Государственный университет медицины и фармации им. Н.Тестемицану, Кишинев, Республи-ка Молдова
"Тrauma" Том 10, №3, 2009
Date: 2011.08.31
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Нistory of medicine
Чрескостный остеосинтез при лечении нестабильных диафизарных повреждений костей голени
Authors: Р.А. Алфимов, Ю.А. Барабаш, В.Н. Кармазов - МУЗ «Городская клиническая больница №4», Ставрополь, ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий», Саратов, Россия
"Тrauma" Том 9, №3, 2008
Date: 2011.09.01
Categories: Traumatology and orthopedics
Authors: Черепов Д.В., Ковалев С.И., Бабалян В.А., Давыдов А.В., Хохлов А.Б., Горошко С.А., Поляков Н.В., Кальченко А.В., Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьковская многопрофильная клиническая больница № 17
"Тrauma" Том 13, №1, 2012
Date: 2012.05.04
Categories: Traumatology and orthopedics

Back to issue