Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 11, №4, 2010

Back to issue

Функциональное состояние вегетативной нервной системы как критерий для выбора методов физиотерапии у больных с рефлекторными синдромами поясничного остеохондроза

Authors: Л.Я.Васильева-Линецкая, О.В.Земляная - Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьков Украина

Categories: Traumatology and orthopedics

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Проведенные функционально-динамические исследования состояния вегетативной нервной системы у 373 больных с рефлекторными синдромами поясничного остеохондроза. У 53% больных выявлены нарушения вегетативного гомеостаза, при этом у 34% обследованных установлено преимущество тонуса симпатической, в 19% - парасимпатической нервной системы. Установлено, что при выборе методов физиотерапии у больных с рефлекторными синдромами ПОХ целесообразно учитывать не только механизмы развития основных неврологических синдромов и особенности их клинических проявлений, но и особенности влияния физических факторов на вегетативный дисбаланс.

Проведені функціонально-динамічні дослідження стану вегетативної нервової системи у 373 хворих з рефлекторними синдромами поперекового остеохондрозу. У 53 % хворих виявлені порушення вегетативного гомеостазу, при цьому у 34 % обстежених встановлена перевага тонусу симпатичної, у 19 % - парасимпатичної нервової системи. Встановлено, що при виборі методів фізіотерапії у хворих із рефлекторними синдромами ПОХ доцільно враховувати не тільки механізми розвитку основних неврологічних синдромів та особливості їх клінічних проявів, але й особливості впливу фізичних факторів на вегетативний дисбаланс.

A functional state of vegetative nervous system in 373 patients with reflex syndromes of lumbar osteochondrosis was studied. Its disorder was determined in half of patients, and high tonus of sympathetic nervous system was detected thrice as much. Treatment results substantially depend on influence of physiotherapeutical methods on vegetative imbalance.


Keywords

поясничный остеохондроз, рефлекторные синдромы, вегетативная нервная система, физиотерапия

поперековий остеохондроз, рефлекторні синдроми, вегетативна нервова система, фізіотерапія

lumbar osteochondrosis, reflex syndromes, vegetative nervous system, methods of physiotherapy

Традиционно при назначении физиотерапии больным остеохондрозом основное внимание уделяется воздействию на ведущие клинические проявления заболевания и наиболее значимые механизмы их развития [1,2]. В то же время, эффективность лечения в значительной мере обусловлена возможностью влияния на саногенетические механизмы защиты, взаимодействие и взаимообусловленность которых обеспечивают восстановление и поддержание динамического гомеостаза [3].

Вегетативная нервная система (ВНС) является одной из важнейших стресс- реализующих систем организма, в то же время восстановление ее равновесия играет важную роль в активации стресс- лимитирующих систем и способствует мобилизации механизмов саногенеза [4].

В этой связи, целью исследования явилась разработка системы выбора наиболее эффективных методов физиотерапии больных с рефлекторными синдромами поясничного остеохондроза (ПОХ) в стадии обострения на основании изучения особенностей их влияния на функциональное состояние ВНС.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находилось 373 больных с рефлекторными синдромами ПОХ, проходивших лечение в неврологических и физиотерапевтическом отделениях Центральной клинической больницы Укрзализныци. Возраст больных составлял от 23 до 62 лет (63% - 41-50 лет), 68% из них были мужчины, 32% - женщины. Длительность заболевания составляла до 5 лет – у 46% больных, 5-10 лет – у 23%, у остальных наблюдаемых – более 15 лет. При рентгенологическом (у 38% больных с использованием компьютерной томографии) исследовании был установлен диагноз ПОХ с поражением сегментов L5-S1 у 53%, L4-L5 у 36% больных, лишь в 11% случаев отмечались изменения вышераспо-ложенных позвоночно-двигательных сегментов. Для 35% было характерно поражение одновременно нескольких сегментов позвоночника. Сужение межпозвонковых промежутков наблюдалось у 28%, гиперлордоз – у 14% и уплощение его – у 21% обследованных, сколиоз – у 46%, склероз замыкательных пластинок – у 51% больных, наличие остеофитов определялось у 46% пациентов. Циркулярная протрузия дисков 2-6 мм диагностирована у 32% обследованных.

При неврологическом обследовании лишь у 6% больных был установлен поясничный рефлекторный синдром, у всех остальных имели место мышечно- тонические - 52%, нейродистрофические – 29% или вегетососудистые – 13% - экстравертебральные синдромы. Мышечно- тонические синдромы в 22% случаев соответствовали синдрому рефлекторного напряжения ишио-круральных мышц, в 5% - синдрому грушевидной мышцы, в 3% - синдрому малой и средней ягодичной мышц, в 3% - синдрому тазового дна. Только у 2% больных был диагностирован аддукторный синдром Трэвелл, у 1% - ягодично- трактовый синдром. Среди нейродистрофических проявлений наиболее часто был диагностирован подколенный синдром – у 9% наблюдаемых, а также крестцово-подвздошный нейродистро- фический синдром – у 6% больных. Периартроз коленного сустава наблюдался у 4%, тазобедренного и голеностопного – у 2% больных. У 27% обследованных определялись участки нейроостеофиброза в мышцах поясницы, таза и конечностей.

Для объективизации степени выраженности клинических проявлений мы определяли интегральный коэффициент выраженности болезни (КВБ) на основании составляющих его парциальных индексов: показателей степени боли и напряжения мышц, симптома ипси-латерального напряжения многораздельной мышцы, коэффициентов симптома Ласега и мышечной болезненности [5]. С целью детального изучения состояния ВНС нами проведены функционально-динамические исследования, включающие определение вегетативного тонуса и вегетативной реактивности, которые характеризуют гомеостатические возможности организма, а также вегетативное обеспечение деятельности, которое свидетельствует о его адаптивных возможностях [6,7]. Определение вегетативного тонуса проводилось на основе специальной таблицы-опросника [8]. С целью оценки степени превалирования симпатических или парасимпатических реакций нами предложено вычисление коэффициента вегетативных реакций (КВР), который определяется как отношение числа балов, характеризующих симпатические признаки, к количеству баллов, которые отражают парасимпатические проявления. Учитывая зависимость сердечного ритма от состояния ВНС, мы проводили математический анализ сердечного ритма методом кардиоинтервалографии (КИГ) с помощью компьютерной системы «Кардиоком», созданной на базе усилителя потенциалов СА-0010 и интерфейса связи с ЭОМ «АДС 0010» [9]. Для определения вегетативного тонуса КИГ проводилась в состоянии покоя, для оценки вегетативной реактивности - при реализации глазо-сердечного и сино- каротидного рефлексов. Вегетативное обеспечение деятельности изучали при проведении ортостатической и клиностатической проб, для оценки вегетативних сегментарных нарушений использовали пробы Вальсальвы и форсированного дыхания [10].

Лечение всех больных в условиях неврологического стационара было однотипным и включало назначение общепринятых медикаментозных препаратов, лечебную гимнастику и физиотерапевтические методы. По характеру физиотерапии все больные были разделены на четыре группы, которые формировались рандомизированно и были идентичными по полу и возрасту больных, тяжести и давности заболевания (р>0,1). Больным первой группы назначалась амплипульстерапия на пояснично- крестцовую область и зоны наибольшей болезненности таза и нижних конечностей; второй группе воздействие синусоидальными модулированными токами (СМТ) проводилось на точки акупунктуры (ТА), выбор которых осуществлялся с учетом клинических проявлений заболевания. Третьей группе больных назначалась электростимуляция околопозвоночных мышц и гипотоничных групп мышц таза и ноги, в комплекс лечения четвертой группы включался метод высокотоновой терапии от апарата „Ні-top” (Германия) с воздействием на пояснично- крестцовую область и зоны локальных гипертонусов и участков нейроостеофиброза в мышцах и околосуставных тканях. Курс лечения составлял 10-14 процедур, проводимых ежедневно [11].

Результаты и обсуждение

Учитывая стоящие перед нами задачи, особое внимание при изучении клинического состояния больных мы обращали на вегетативные проявления, которые, по мнению А.А. Барвинченко [12], при ПОХ встречаются не реже, чем при шейной локализации процесса, хотя и не так полиморфны и демонстративны, редко исчерпывают содержание клинической картины заболевания и не сопровождаются витальными нарушениями. Проведенный нами анализ сегментарных и надсегментарных вегетативних нарушений подтверждают данные М.К.Бротмана [13], А.Г.Глаурова [14] о значительной частоте вегетативних расстройств у больных с рефлекторными синдромами ПОХ. Среди них на сегментарном уровне выделяют симпаталгический, трофический, сосудистый и висцеральный эквиваленты [15], и все они с той или иной степенью выраженности и частоты были представлены у обследуемых больных.

Так, одним из наиболее частых и важных признаков заинтересованности сегментарного аппарата ВНС является вегетативная окраска болей – симпаталгия. Среди наблюдаемых больных боли носили жгучий, пекущий характер в 41 % случаев, 14% отмечали чувство жара, 18% - распирания, 17% больных указывали на усиление болей по ночам, 36% - при смене погоды. В то же время, 19% обследуемых отмечали глубинный склеротомный характер боли с ощущениями «сверления», «нарывания». 43% наблюдаемых указывали на диффузный, распространенный характер болевых ощущений, локальные местные боли отмечали лишь 23% больных.

При осмотре у 11 % больных мы находили триггерные пункты, выполняющие роль «курковых» зон, алгические точки Валле определялись у 36% обследованных, участки нейроостеофиброза в различных вариантах – у 25%, нарушения чувствительности были не выраженными и не укладывались в зоны дерматомов, иннервируемых определенными корешками, и проявлялись гиперестезией у 18%, гипестезией – у 6% больных.

Сосудистые реакции умеренной степени выраженности фигурировали при изложении жалоб в 35% случаев, при этом у подавляющего большинства больных имели симпатическую направленность. Наряду с изменениями вегетативно-сегментарного характера у значительной части больных отмечались вегетативно-сосудистые нарушения, которые наиболее часто были представлены цервикалгиями – 17% больных, и синдромом вегето-сосудистой дистонии – у 31% обследованных, выраженной эмоциональной лабильностью – у 19% больных.

Надсегментарные вегетативные нарушения имели место у всех 33 больных, у которых ПОХ протекал на фоне соматоформной вегетативной дисфункции и характеризовались значительно большим разнообразием проявлений синдрома вегето- сосудистой дистонии. Нарушения в эмоционально-волевой сфере у них были также более выраженными и включали, наряду с эмоциональной лабильностью у половины наблюдаемых, астено- депрессивные и астено-тревожные проявления более чем у двух третей больных. Определение исходного КВБ показало существенное повышение всех его парциальных составляющих. Так, показатель степени боли был повышен у всех больных и составил в среднем 2,69±0,03 (р<0,001). Увеличение показателя степени напряжения мышц наблюдалось у 80% больных, в результате чего он существенно превышал уровень нормы, составляя 1,73±0,02 (р<0,001). При исследовании симптома ипсилатерального напряжения многораздельной мышцы у 73 % обследованных определялось его напряжение на стороне опорной ноги разной степени выраженности, что вызвало повышение показателя до 1,53±0,03 (р<0,001). Коэффициенты симптома Ласега и мышечной болезненности также существенно превышали уровни нормы (р<0,001). В результате интегральный КВБ был повышен по сравнению с нормой почти в три раза – до 11,62±0,14 (р<0,001).

Изучение функционального состояния ВНС показало, что равновесие симпатической и парасимпатической нервной системы отмечалось менее чем у половины больных (47 %), тогда как у 34 % обследованных имело место значительное превалирование симпатического, у 19 % - парасимпатического отдела ВНС. Таким образом, более чем у половины больных зарегистрирован значительный вегетативный дисбаланс, который почти в 2 раза чаще имел симпатическую направленность.

В группе 127 больных с симпатикотонией КВР составил 1,79±0,03, что в 1,5 раза превышало уровень нормы (1,14±0,05, р<0,001). Индекс напряжения в состоянии покоя составлял 242,14±24,07 при норме 99,11±12,34 (р<0,001), а в ортостатической пробе и пробе Вальсальвы почти в 4 раза превышал ее (р<0,001). КВБ больных данной группы был очень высоким, составляя 13,49±0,48, что было обусловлено значительной частотой симпаталгических и мышечно-тонических синдромов.

КВР 71 больного с парасимпатикотонией был существенно ниже уровня контроля, составляя 0,83±0,02 (р<0,001). При этом индекс напряжения в положении покоя был в 2 раза, в пробе Вальсальвы и в ортостатической пробе - в 3 раза ниже нормы, что свидетельствует о значительных нарушениях как гомеостатических, так и адаптивных возможностей ВНС. Интегральный КВБ больных составлял 9,21±0,54, что было существенно ниже, чем у больных с высоким тонусом СНС ( р<0,001). Значительно чаще в этой группе больных мы наблюдали нейродистрофические проявления.

Анализ результатов лечения больных с высоким тонусом СНС показал, что у больных с симпаталгическим характером болей наиболее эффективным было применение высокотоновой терапии. Острые болевые и мышечно-тонические проявления существенно уменьшались также при включении в комплекс электростимуляции и амплипульстерапии при воздействии как на зоны, так и на ТА. В результате лечения во всех группах произошло существенное снижение КВБ, которое при назначении высокотоновой терапии и электростимуляции было более чем двукратным (табл.1).

Снижение КВБ происходило на фоне существенного уменьшения напряжения симпатического тонуса, которое имело место во всех группах. В то же время улучшение вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности отмечено только при назначении высокотоновой терапии (р<0,001) и электростимуляции ( р<0,01).

Анализ эффективности лечения больных с высоким тонусом ПНС свидетельствует о том, что его результаты существенно зависели от используемого физиотерапевтического метода. Так, наиболее значительная динамика КВБ была достигнута при включении в комплекс лечения СМТ на ТА (р<0,001) и высокотоновой терапии (р<0,001) (табл. 2).

При этом воздействие СМТ на ТА способствовало более быстрому уменьшению нейродистрофических нарушений, тогда как высокотоновая терапия и электростимуляция были более эффективны при мышечно-тонических проявлениях. Амплипульстерапия по зонам была наименее эффективной у данной группы больных (р>0,1). По-разному применяемые методы влияли и на вегетативные нарушения больных, причем более отчетливо эта разница проявлялась при проведении функциональных проб, характеризующих вегетативную реактивность и вегетативное обеспечение деятельности. Так, амплипульстерапия по зонам способствовала дополнительному повышению парасимпатического влияния и заметно повышала тонус ПНС и, особенно, вегетативную реактивность. Воздействие СМТ на ТА, высокотоновая терапия и электростимуляция заметно снижали высокий тонус ПНС, что совпадало с эффективностью их влияния на клинические проявления ПОХ. Применение СМТ на ТА способствовало также улучшению вегетативных сегментарных реакций (р<0,001). Полученные данные свидетельствуют о том, что при выборе методов физиотерапии у больных с рефлекторными синдромами ПОХ целесообразно учитывать не только механизмы развития основных неврологических синдромов и особенности их клинических проявлений, но и функциональное состояние ВНС, ее гомеостатические и адаптивные возможности, а также особенности влияния физических факторов на вегетативный дисбаланс.

Выводы

  1. При функционально-динами-ческом исследовании состояния ВНС у больных с рефлекторными синдромами ПОХ в 53% случаев выявлены нарушения вегетативного гомеостаза, при этом у 34% обследованных установлено превалирование тонуса симпатической, у 19% - парасимпатической нервной системы.
  2. В комплекс лечения больных с высоким тонусом симпатической нервной системы при симпаталгическом характере болевых синдромов целесообразно включение высокотоновой терапии, купирующей боль и оказывающей нормализующее влияние на вегетативный гомеостаз и адаптивные реакции ВНС. При мышечно-тонических синдромах более эффективно применение электростимуляции и амплипульстерапии.
  3. При лечении больных с высоким тонусом парасимпатической нервной системы для коррекции наиболее частых нейродистрофических проявлений эффективно назначение СМТ на точки акупунктуры, которые нормализуют вегетативный баланс организма, улучшая тканевой метаболизм. При мышечно-тонических синдромах более эффективны электростимуляция и высокотоновая терапия. Применение амплипульстерапии по зонам нецелесообразно в связи с невысокой эффективностью метода и способностью вызывать дальнейшее повышение напряженности тонуса и реактивности парасимпатической нервной системы.

Bibliography

  1. Физиотерапия и курортология /Под ред.В.М.Боголюбова.-М.: Изд-во «БИНОМ», 2008.- т. I 408 с., т. II 312 с.
  2. Илларионов В.Е., Симоненко В.Б. Современные методы физиотерапии.- М.: «Медицина», 2007.- 176 с.
  3. Тондій Л.Д., Васильєва-Лінецька Л.Я. Рекомендовані стандарти санаторно-курортного лікування. Додаток.-Класифікація природних та преформованих чинників.-К., 2003.-72 с.
  4. Волошин П.В., Воробйова Т.М., Гейко В.В. Концепція ролі імунонейроендокринної ланки в етіопатогенезі сучасних форм нервової та психічної патології //Укр. вісник психоневрології. -2006.- Т.14.- Вип. 3(48). – С. 5-9.
  5. Попелянский Я.Ю., Веселовский В.П. Клинико- биохимическая характеристика рефлекторных синдромов поясничного остеохондроза. Периферическая нервная система.-Мн.: «Наука и техника».-1980.-в.3.-С. 158-161.
  6. Берсенев В.А., Губа Г.П., Пятак О.А. и др. Справочник по клинической нейровегетологии.-К.: «Здоров'я».-1990.-240 с.
  7. Вейн А.М. Болевые синдромы в неврологической практике.-М.: «Медпресс», 1999.-372 с.
  8. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение / Под ред. А.М.Вейна.-М.:»Медицинское информационное агентство», 2000.- 752 с.
  9. Баевский Р.М., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе.-М.: «Наука»,1984.-220 с.
  10. Гехт Б.М., Игнатова Е.Ф., Меркулова Д.М., Самойлов М.И. Поражение вегетативных волокон периферических нервов при полиневропатиях // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова.- 1989.-№ 4.-С. 35-41.
  11. Васильєва-Лінецька Л.Я., Афанасьєв М.В., Роханський А.О., Фурса І.А. Диференційоване використання лікувальних фізичних факторів у хворих з рефлекторними синдромами поперекового остеохондрозу. Методичні рекомендації.- Харків, 2003.-27 с.
  12. Барвинченко А.А. Диагностика и лечение вегетососудистых нарушений при поясничном остеохондрозе. Учебное пособие.-М.-1987.-47 с.
  13. Бротман М.К. Неврологические проявления поясничного остеохондроза.-К.: «Здоров'я», 1975.-198 с.
  14. Глауров А.Г., Могильников В.В. Клиника и лечение вегетативно-сосудистых нарушений при корешковых проявлениях поясничного остеохондроза. Периферическая нервная система.- Мн.: «Наука и техника», 1985.-в. 8.-С. 63-68.
  15. Леонович А.Л. Актуальные вопросы невропатологии.- Мн.: «Высш.шк.»,1990.-206 с.

Back to issue