Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 11, №4, 2010

Back to issue

Комплексная оценка результатов лечения повреждений акромиально-ключичного сочленения

Authors: В.Ю. Черныш, Н.Н. Шпаченко, В.Д. Приколота, В.Ю. Чернецкий, В.Е. Максимов - НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, Донецк, Городская больница скорой медицинской помощи, Николаев, Украина

Categories: Traumatology and orthopedics

Sections: Clinical researches

print version


Summary

В работе проведен анализ лечения 38 пациентов с повреждением акромиально-ключичного сочленения по разработанной методике чрескостного остеосинтеза. Из этой группы выполнена комплексная оценка лечения по шкале Constant Score у 11 пациентов. Данная шкала включает как объективные, так и субъективные показатели, что дает возможность наиболее полно оценить качество жизни больного в динамике и исход лечения. Результаты лечения у 94,7% пациентов расценены как хорошие и отличные, что свидетельствует о высокой эффективности методики и целесообразности ее практического применения.

У роботі проведено аналіз лікування 38 пацієнтів з пошкодженням акроміально-ключичного зчленування по розробленій методиці черезкісткового остеосинтезу. З цієї групи виконано комплексну оцінку лікування за шкалою Constant Score у 11 пацієнтів. Дана шкала включає як об’єктивні, так і суб’єктивні показники, що дає можливість якнайповніше оцінити якість життя хворого в динаміці і результат лікування. Результати лікування у 94,7% пацієнтів розцінені як добрі та відмінні, що свідчить про високу ефективність методики і доцільность її практичного застосування.

In work is organized analysis of the treatment 38 patients with the acromioclavicular joint injury on the developed method of the external transoosseous osteosynthesis. From this group the complex estimation of the treatment is executed on the scale of the Constant Score for 11 patients. This scale includes as objective, so and subjective indexes, that enables most full to estimate quality of life of the patient in a dynamics and outcome of the treatment. The results of the treatment for 94,7% patients are considered as good and excellent, that testifies to high efficiency of the method and
expediency of its practical application.


Keywords

акромиально-ключичное сочленение, вывих, оценка, чрескостный остеосинтез

акроміально-ключичне зчленування, вивих, оцінка, черезкістковий остеосинтез

acromioclavicular joint, dislocation, estimation, transoosseous osteosynthesis

Повреждения акромиально-ключичного сочленения (АКС) являются частой причиной боли в области надплечья и нарушения функции верхней конечности [8].

Как известно по данным литературы, вывихи акромиального конца ключицы достаточно легко устраняются мануально, но достигнутое положение сложно удержать консервативным путем [4,5]. Вследствие этого, неблагоприятные результаты при консервативном лечении могут достигать 40- 72% [1,9].

Практически исчерпанные возможности развития иммобилиза-ционного метода и наличие его неустранимых недостатков (трудности удержания репонированного положения, сравнительно длительный период отсутствия полноценной функции конечности) вызвали необходимость разработки оперативных методик лечения повреждений акромиально-ключичного сочленения. Именно поэтому в литературе для лечения указанной патологии многими авторами рекомендуется оперативное лечение, для выполнения которого предложено около 100 методик [1, 4]. Однако и в этом случае в значительном количестве наблюдений, порядка 16,5-35,2%, полного восстановления функции не происходит [6]. Возможной причиной такой ситуации является отсутствие четкой общепринятой системы выбора оптимальной методики, учитывающей основные факторы, способные повлиять на результат (срок после травмы, степень травматичности, степень стабильности и функциональности и т.п.).

Данные литературы по оценке результатов лечения различных повреждений верхней конечности показывают, что в настоящее время не разработана единая система оценки результата оперативного лечения повреждений акромиально-ключичного сочленения [2, 6]. Поэтому большинство авторов используют собственные критерии оценки результатов лечения этих повреждений, что объясняет разноречивость публикуемых данных. К самым простым относятся критерии, оценивающие исходы как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные только по функциональным признакам. Более объективны критерии, оценивающие клиническую и рентгенологическую картину. Максимально исключает субъективизм в оценке исходов применение бальных систем оценок с последующей их математической обработкой [2, 6]. На наш взгляд, одной из шкал учитывающей, как функциональные, так и анатомические показатели в динамике лечения является шкала C.R. Constant и A.H.G. Murley [7].

Цель исследования - провести комплексную оценку результатов оперативного лечения повреждений акромиально-ключичного сочленения, по разработанной нами методике наружного чрескостного остеосинтеза [3].

Материал и методы

В динамике исследовано 11 пациентов в возрасте 38,5±3,6 лет. Обследования производились в острый период травмы (за сутки до операции), через 5 дней после проведенного оперативного лечения по разработанной методике, через 2 недели и через 2 месяца после проведенной операции.

Оценку эффективности предложенного способа лечения проводили по шкале Constant Score, которая объединяет объективные и субъективные показатели и позволяет всесторонне, включая мнение самого пациента, оценить достигнутый результат лечения. Показатели данной шкалы, описывая состояние плечевого сустава, в то же время отражают и функцию плечевого пояса, поддержание которой обеспечивает, в частности, ключица.

Результаты и обсуждение

Мы изучили не только окончательный результат лечения, но и характер изменения отдельных показателей и общей суммы баллов в динамике. Это, с нашей точки зрения, позволяет более достоверно оценить качество жизни больного в период лечения и соответствие методики современным требованиям относительно поддержания функции и обеспечения возможностей реабилитации. Оценка осуществлялась в следующие сроки: до операции, 5-е сутки после операции, 14-е сутки после операции, 2 месяца после операции. Выбор срока исследования после операции обусловлен следующими соображениями: 5-е сутки – средний срок готовности пациента к выписке из стационара после закрытого выполнения остеосинтеза; 14-е сутки – максимальный срок снятия швов после открытого вмешательства; 2 месяца – время, когда после снятия аппарата (6-8-я неделя после операции) прошло от 1 до 3 недель адаптационной нагрузки и ЛФК, что позволяет сделать заключение о ближайших результатах лечения.

Учитывая стремление к получению достоверных результатов и единообразию проведения обследования по объему и срокам, в данном разделе приводим результаты обследования только тех 11 пациентов, которые обследованы в точно оговоренное время. Больные, прибывшие для обследования в сроки, не соответствующие названным временным границам (отклонения в сроках прибытия иногородних пациентов на 3-й и 4-й этапы обследования - 14 суток и 2 месяца после травмы – составляли 1 неделю и более), обследовались отдельно, но полученные результаты в балльную оценку не вошли как не соответствующие по срокам.

Динамика изменений основных показателей по шкале Constant Score и итоговая оценка представлены в таблице 1. Приведенные в таблице результаты обследования позволяют оценить динамику каждого из изученных показателей.

Так, боль при движениях в плечевом суставе до операции была оценена пострадавшими в среднем в 6,3±0,6 балла она была обусловлено имеющейся травмой. Однако на 5-е сутки после операции боль оценивается уже на уровне 8,5±0,5 балла, что приближается к показателю «легкая боль», причем в это время регулярное послеоперационное обезболивание уже не проводилось. К 14-м суткам после операции боль уже практически не беспокоит (11,7±0,7 баллов), что создает возможность проведения безболезненной ЛФК плечевого сустава и верхней конечности в целом. Быстрое уменьшение боли обусловлено стабильностью фиксации ключицы и лопатки, минимальной травматизацией мягких тканей стержнями аппарата. По завершении лечения незначительный болевой синдром (14,5±0,5 баллов) был отмечен лишь у 1 больного, что говорит об эффективности лечения.

Аналогична динамика показателей оценки больными качества жизни в своей повседневной деятельности (раздел В по шкале оценки). Изначально низкий (6,0±0,6 балла до операции), суммарный показатель В уже к 14-м суткам достигал 13,7±0,7 баллов из 20 возможных, что говорит о хорошей переносимости проводимого лечения и опровергает утверждение о том, что при ношении аппарата внешней фиксации неизбежны боль, дискомфорт и резкое нарушение качества жизни. В срок 2 месяца после операции этот показатель составил 18,0±0,7 балла. Некоторое отличие от максимального показателя возникло за счет пострадавших, занимавшихся физическим трудом, еще продолжавших в этот срок адаптационную нагрузку, не приступивших к работе и отметивших за счет этого «ограничения в профессиональной деятельности». Пациенты, не занимавшиеся физическим трудом, как правило, отмечали полное восстановление функции. Следует отметить, что, как и при оценке уровня болевого синдрома, ограничения в повседневной деятельности становились минимальными уже к концу 2-й недели после операции.

Подобная тенденция отмечена и при исследовании объема движений в плечевом суставе, однако восстановление суммарного показателя шло медленнее (18,7±0,9 балла из 40 возможных к исходу второй недели). Более подробное изучение составляющих данного показателя позволило установить, что ротационные движения восстанавливаются быстрее, чем сгибание и отведение (табл. 2).

Очевидно, это отставание обусловлено наличием внешних конструкций аппарата. Однако это ограничение быстро преодолевалось по снятии аппарата в основном уже к сроку 2 месяца после операции (31,7±1,5 балла) и не привело в итоге к ограничению функции плечевого пояса и плечевого сустава. Таким образом, наличие даже минимизированной по габаритам внешней конструкции несколько ограничивало объем сгибания и отведения плечевого сустава в процессе пребывания в аппарате (при минимальном ограничении ротационных движений), но полноценное устранение вывиха, стабильность фиксации, отсутствие болевого фактора позволили восстановить функцию в полном объеме непосредственно после снятия аппарата.

Способность к силовым нагрузкам (показатель Д) также была в значительной мере восстановлена к моменту снятия аппарата (17,8±1,8 балла при максимуме 25) и в ходе последующей адаптационной нагрузки.

Обращает на себя внимание, что уже к 14-м суткам после операции состояние функции плечевого сустава и уровень оценки больным качества жизни на момент обследования, согласно использованной оценочной шкале, соответствовали показателю «хороший результат». Это говорит о том, что при использовании предложенной нами методики удается реально совместить период фиксации костных отломков с периодом реабилитации, обеспечить восстановление объема движений в суставах верхней конечности в течение 2-х недель после операции.

Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что стабильная фиксация костных отломков в используемом нами аппарате, при минимальной травматичности самого вмешательства и малых габаритах внешней конструкции, способствуют сохранению функции плечевого сустава в оптимальном объеме еще до достижения консолидации перелома. Это позволяет сократить период реабилитации после снятия аппарата, свести его содержание по существу только к выполнению постепенно нарастающей адаптационной нагрузки.

В целом оценка качества лечения на основе балльной шкалы Constant Score, подтверждают эффективность разработанной методики и позволяют оценить результаты ее применения как хорошие. Функциональный результат по шкале Constant Score уже на 14-е сутки после операции в отношении объема движений и качества жизни пациента соответствовал по шкале «хорошему», по завершении лечения (2 месяца после операции) средняя балльная оценка (82,0±5,9) соответствовала отличному результату.

Это соответствует данным результатов лечения всей группы пациентов, лечившихся по разработанной методике, проведенной согласно положениям Приказа МОЗ Украины №41 от 30.03.1994 г. Как было сказано выше, мы не включали в оценку по Constant Score данные пациентов, обследованных в несоответствующий срок или пропустивших одно или несколько обследований. В целом клиническое применение предложенного способа лечения позволило добиться полного устранения вывиха у 36 из 38 пострадавших (94,7%), в том числе, у всех пострадавших, оперированных в первые 10 суток после травмы, с хорошим анатомо- функциональным результатом. Таким образом, наряду с подтверждением эффективности разработанной методики, данные проведенного исследования позволили установить оптимальный срок ее применения (первые 10 суток после травмы) и ситуации, когда данная методика имеет предпочтения перед иными возможными вариантами лечения повреждений акромиально-ключичного сочленения.

Выводы

Данные оценки результатов лечения пациентов с повреждениями акромиально- ключичного сочленения методом наружного чрескостного остеосинтеза, полученные на основе применения балльной оценки Constant Score, позволяют сделать вывод об эффективности разработанной методики и возможности ее дальнейшего внедрения в практику работы травматологических отделений.

Повреждения акромиально-ключичного сочленения (АКС) являются частой причиной боли в области надплечья и нарушения функции верхней конечности [8].

Как известно по данным литературы, вывихи акромиального конца ключицы достаточно легко устраняются мануально, но достигнутое положение сложно удержать консервативным путем [4,5]. Вследствие этого, неблагоприятные результаты при консервативном лечении могут достигать 40- 72% [1,9].

Практически исчерпанные возможности развития иммобилиза-ционного метода и наличие его неустранимых недостатков (трудности удержания репонированного положения, сравнительно длительный период отсутствия полноценной функции конечности) вызвали необходимость разработки оперативных методик лечения повреждений акромиально-ключичного сочленения. Именно поэтому в литературе для лечения указанной патологии многими авторами рекомендуется оперативное лечение, для выполнения которого предложено около 100 методик [1, 4]. Однако и в этом случае в значительном количестве наблюдений, порядка 16,5-35,2%, полного восстановления функции не происходит [6]. Возможной причиной такой ситуации является отсутствие четкой общепринятой системы выбора оптимальной методики, учитывающей основные факторы, способные повлиять на результат (срок после травмы, степень травматичности, степень стабильности и функциональности и т.п.).

Данные литературы по оценке результатов лечения различных повреждений верхней конечности показывают, что в настоящее время не разработана единая система оценки результата оперативного лечения повреждений акромиально-ключичного сочленения [2, 6]. Поэтому большинство авторов используют собственные критерии оценки результатов лечения этих повреждений, что объясняет разноречивость публикуемых данных. К самым простым относятся критерии, оценивающие исходы как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные только по функциональным признакам. Более объективны критерии, оценивающие клиническую и рентгенологическую картину. Максимально исключает субъективизм в оценке исходов применение бальных систем оценок с последующей их математической обработкой [2, 6]. На наш взгляд, одной из шкал учитывающей, как функциональные, так и анатомические показатели в динамике лечения является шкала C.R. Constant и A.H.G. Murley [7].

Цель исследования - провести комплексную оценку результатов оперативного лечения повреждений акромиально-ключичного сочленения, по разработанной нами методике наружного чрескостного остеосинтеза [3].

Материал и методы

В динамике исследовано 11 пациентов в возрасте 38,5±3,6 лет. Обследования производились в острый период травмы (за сутки до операции), через 5 дней после проведенного оперативного лечения по разработанной методике, через 2 недели и через 2 месяца после проведенной операции.

Оценку эффективности предложенного способа лечения проводили по шкале Constant Score, которая объединяет объективные и субъективные показатели и позволяет всесторонне, включая мнение самого пациента, оценить достигнутый результат лечения. Показатели данной шкалы, описывая состояние плечевого сустава, в то же время отражают и функцию плечевого пояса, поддержание которой обеспечивает, в частности, ключица.

Результаты и обсуждение

Мы изучили не только окончательный результат лечения, но и характер изменения отдельных показателей и общей суммы баллов в динамике. Это, с нашей точки зрения, позволяет более достоверно оценить качество жизни больного в период лечения и соответствие методики современным требованиям относительно поддержания функции и обеспечения возможностей реабилитации. Оценка осуществлялась в следующие сроки: до операции, 5-е сутки после операции, 14-е сутки после операции, 2 месяца после операции. Выбор срока исследования после операции обусловлен следующими соображениями: 5-е сутки – средний срок готовности пациента к выписке из стационара после закрытого выполнения остеосинтеза; 14-е сутки – максимальный срок снятия швов после открытого вмешательства; 2 месяца – время, когда после снятия аппарата (6-8-я неделя после операции) прошло от 1 до 3 недель адаптационной нагрузки и ЛФК, что позволяет сделать заключение о ближайших результатах лечения.

Учитывая стремление к получению достоверных результатов и единообразию проведения обследования по объему и срокам, в данном разделе приводим результаты обследования только тех 11 пациентов, которые обследованы в точно оговоренное время. Больные, прибывшие для обследования в сроки, не соответствующие названным временным границам (отклонения в сроках прибытия иногородних пациентов на 3-й и 4-й этапы обследования - 14 суток и 2 месяца после травмы – составляли 1 неделю и более), обследовались отдельно, но полученные результаты в балльную оценку не вошли как не соответствующие по срокам.

Динамика изменений основных показателей по шкале Constant Score и итоговая оценка представлены в таблице 1. Приведенные в таблице результаты обследования позволяют оценить динамику каждого из изученных показателей.

Так, боль при движениях в плечевом суставе до операции была оценена пострадавшими в среднем в 6,3±0,6 балла она была обусловлено имеющейся травмой. Однако на 5-е сутки после операции боль оценивается уже на уровне 8,5±0,5 балла, что приближается к показателю «легкая боль», причем в это время регулярное послеоперационное обезболивание уже не проводилось. К 14-м суткам после операции боль уже практически не беспокоит (11,7±0,7 баллов), что создает возможность проведения безболезненной ЛФК плечевого сустава и верхней конечности в целом. Быстрое уменьшение боли обусловлено стабильностью фиксации ключицы и лопатки, минимальной травматизацией мягких тканей стержнями аппарата. По завершении лечения незначительный болевой синдром (14,5±0,5 баллов) был отмечен лишь у 1 больного, что говорит об эффективности лечения.

Аналогична динамика показателей оценки больными качества жизни в своей повседневной деятельности (раздел В по шкале оценки). Изначально низкий (6,0±0,6 балла до операции), суммарный показатель В уже к 14-м суткам достигал 13,7±0,7 баллов из 20 возможных, что говорит о хорошей переносимости проводимого лечения и опровергает утверждение о том, что при ношении аппарата внешней фиксации неизбежны боль, дискомфорт и резкое нарушение качества жизни. В срок 2 месяца после операции этот показатель составил 18,0±0,7 балла. Некоторое отличие от максимального показателя возникло за счет пострадавших, занимавшихся физическим трудом, еще продолжавших в этот срок адаптационную нагрузку, не приступивших к работе и отметивших за счет этого «ограничения в профессиональной деятельности». Пациенты, не занимавшиеся физическим трудом, как правило, отмечали полное восстановление функции. Следует отметить, что, как и при оценке уровня болевого синдрома, ограничения в повседневной деятельности становились минимальными уже к концу 2-й недели после операции.

Подобная тенденция отмечена и при исследовании объема движений в плечевом суставе, однако восстановление суммарного показателя шло медленнее (18,7±0,9 балла из 40 возможных к исходу второй недели). Более подробное изучение составляющих данного показателя позволило установить, что ротационные движения восстанавливаются быстрее, чем сгибание и отведение (табл. 2).

Очевидно, это отставание обусловлено наличием внешних конструкций аппарата.

Однако это ограничение быстро преодолевалось по снятии аппарата в основном уже к сроку 2 месяца после операции (31,7±1,5 балла) и не привело в итоге к ограничению функции плечевого пояса и плечевого сустава. Таким образом, наличие даже минимизированной по габаритам внешней конструкции несколько ограничивало объем сгибания и отведения плечевого сустава в процессе пребывания в аппарате (при минимальном ограничении ротационных движений), но полноценное устранение вывиха, стабильность фиксации, отсутствие болевого фактора позволили восстановить функцию в полном объеме непосредственно после снятия аппарата.

Способность к силовым нагрузкам (показатель Д) также была в значительной мере восстановлена к моменту снятия аппарата (17,8±1,8 балла при максимуме 25) и в ходе последующей адаптационной нагрузки.

Обращает на себя внимание, что уже к 14-м суткам после операции состояние функции плечевого сустава и уровень оценки больным качества жизни на момент обследования, согласно использованной оценочной шкале, соответствовали показателю «хороший результат». Это говорит о том, что при использовании предложенной нами методики удается реально совместить период фиксации костных отломков с периодом реабилитации, обеспечить восстановление объема движений в суставах верхней конечности в течение 2-х недель после операции.

Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что стабильная фиксация костных отломков в используемом нами аппарате, при минимальной травматичности самого вмешательства и малых габаритах внешней конструкции, способствуют сохранению функции плечевого сустава в оптимальном объеме еще до достижения консолидации перелома. Это позволяет сократить период реабилитации после снятия аппарата, свести его содержание по существу только к выполнению постепенно нарастающей адаптационной нагрузки.

В целом оценка качества лечения на основе балльной шкалы Constant Score, подтверждают эффективность разработанной методики и позволяют оценить результаты ее применения как хорошие. Функциональный результат по шкале Constant Score уже на 14-е сутки после операции в отношении объема движений и качества жизни пациента соответствовал по шкале «хорошему», по завершении лечения (2 месяца после операции) средняя балльная оценка (82,0±5,9) соответствовала отличному результату.

Это соответствует данным результатов лечения всей группы пациентов, лечившихся по разработанной методике, проведенной согласно положениям Приказа МОЗ Украины №41 от 30.03.1994 г. Как было сказано выше, мы не включали в оценку по Constant Score данные пациентов, обследованных в несоответствующий срок или пропустивших одно или несколько обследований. В целом клиническое применение предложенного способа лечения позволило добиться полного устранения вывиха у 36 из 38 пострадавших (94,7%), в том числе, у всех пострадавших, оперированных в первые 10 суток после травмы, с хорошим анатомо-функциональным результатом. Таким образом, наряду с подтверждением эффективности разработанной методики, данные проведенного исследования позволили установить оптимальный срок ее применения (первые 10 суток после травмы) и ситуации, когда данная методика имеет предпочтения перед иными возможными вариантами лечения повреждений акромиально-ключичного сочленения.

Выводы

Данные оценки результатов лечения пациентов с повреждениями акромиально-ключичного сочленения методом наружного чрескостного остеосинтеза, полученные на основе применения балльной оценки Constant Score, позволяют сделать вывод об эффективности разработанной методики и возможности ее дальнейшего внедрения в практику работы травматологических отделений.


Bibliography

  1. Воробьев А.В. Отдаленные результаты оперативного лечения вывихов акромиального конца ключицы // Тез. докл. науч. конф. молодых ученых ИГМИ им. А.С. Бубнова. - Иваново, 1986. - С. 99 - 100.
  2. Воробьев А.В. Оперативное лечение вывихов акромиального конца ключицы // Автореф. Дис. канд. мед. наук. – Горький, 1988. – 22 с.
  3. Патент на корисну модель №38662 Україна, А 61 В 17/60. Спосіб черезкісткового остеосинтезу вивиху акроміального кінця ключиці / О.Я. Лобко, В.Ю. Черниш, В.Ю. Чернецький, О.А. Антонов, В.Д. Приколота (UA). – № u200808639; Заявл. 01.07.2008; Опубл. 12.01.2009 Бюл.№1. – 4 с.
  4. Писарев В.В. Оперативное лечение вывихов акромиального конца ключицы . Автореф. дис. канд. мед. наук.-Иваново, 2005.-18 с.
  5. Скоблин А.П., Бом К.Б., Рехлицкий А.Я., Грабовой А.Ф. Переломы и вывихи ключицы. – Киев: ”Здоров’я”, 1973. – 128 с.
  6. Черемухин О.И. Погружное шинирование ключично-лопаточного сочленения металлоконстукциями с памятью формы // Автореф. дис. канд. мед. наук. – М., 2001. – 17 с.
  7. Constant C.R., Murley A.H.G. A clinical method of functional assessment of the shoulder // Clin Orthop. – 1987. – Vol.214. – P.160-164.
  8. Emery R.. Shoulder Surgery. Acromioclavicular and Sternoclavicular Joints. W.B. Saunders, Philadelphia, pp. 77–88.
  9. Moravec O., Lexa C. Dynamicka stabilisazace acromioclavilami Luxace // Acna chirurg. ortop. trauma. Cechoslovaca. - 1996. - V.63. - № 3. - P. 225 – 227.

Back to issue