Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



Травма та її наслідки
Зала синя Зала жовта

Травма та її наслідки
Зала синя Зала жовта

Журнал "Травма" Том 11, №4, 2010

Повернутися до номеру

Характеристика последовательной взаимосвязи в кровоснабжении мягкотканно-костного комплекса проксимальной области бедра

Автори: С.Н. Редков, Г.И. Сонголов,В.Г.Виноградов, В.Ф. Лебедев,О.П. Галеева, Д.Б. Кихтенко - МУЗ «Городская клиническая больница № 3» Иркутска, ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет, Иркутск, Россия

Рубрики: Травмотологія та ортопедія

Розділи: Довідник фахівця

Версія для друку


Резюме

Проведен анализ литературных данных в системе кровоснабжения проксимальной области бедра. Дана сравнительная характеристика взаимосвязи кровоснабжения структур мягкотканного комплекса и бедренной кости в проксимальной зоне бедра. Установлена последовательная взаимосвязь и взаимозаменяемость сосудистого русла и иннервации проксимальной области бедра.

Наведено аналіз літературних даних щодо системи кровопостачання проксимальной області стегна. Дана порівняльна характеристика взаємозв''язку кровопостачання структур комплексу м''яких тканин і стегнової кістки в проксимальній зоні стегна. Встановлено послідовні взаємозв''язкі й взаємозамінюваність судинного русла і іннервації проксимальної області стегна.

The analysis of the published data was carried out involving a number of personal researches based on bio-morphology stuff. It was given the description of the blood supply of the proximal femur in the soft tissue complex and thigh-bone structure. The vascular formations consecutive intercommunication was determined in the blood supply of the soft tissue and the proximal femur area.


Ключові слова

проксимальная область бедра, коллатеральное кровоснабжение, иннервация, мягкоткано-костный комплекс

проксимальна область стегна, колатеральне кровопостачання, іннервація, м''якоткано-кістковий комплекс

proximal femur, collateral circulation of the blood, innervations, bone and soft tissue complex

Исследования прикладной сосудистой анатомии тканей человека свидетельствуют о том, что практически любой из применяемых в клинической практике костных трансплантатов (свободных или островковых) может быть изъят из материнского ложа в анатомическом комплексе с покровными тканями без опасной дезинтеграции кровоснабжения и иннервации [1]. Эта технология может быть осуществлена и на уровне проксимальной зоны бедра.

Сосудистые элементы проксимального бедренного сегмента распределяются по ближним и дальним территориальным уровням, в каждом из которых определяются внутренние и внешние соподчинённые связи их между собой. Основную роль в кровоснабжении костных и мягких тканей бедра играют непосредственно ветви самой бедренной артерии, а также её дочерней глубокой артерии бедра, внучатых латеральной и медиальной огибающих бедро артерий. Эти сосуды посредством ветвей более высокого порядка являются источниками питания мышц, фасций, подкожно-жировой клетчатки и кожи. Векторы распределения этих сосудов в покровных тканях соответствуют преимущественно проекции латеральной и переднемедиальной межмышечных соединительнотканных перегородок бедра [4]. Приоритетное значение из их числа имеют септальные сосуды, прободающие латеральную межмышечную перегородку и васкуляризирующие мягкие ткани наружной поверхности бедра [1]. Четкая многоуровневая связь сосудистых образований определяется также в пахово-бедренном переходе и в ягодичной области. Морфофункциональная взаимосвязь мягкотканного остова проксимальной части бедра реализуется характером пространственно-структурной организации внутрисистемных и межсистемных артериальных анастомозов региональной сети.

Выделены три оптимальные топографоанатомические зоны антеи ретроградного кровоснабжениямягких тканях проксимальной области бедра [1].

  1. Ангиоархитектоника мягкотканнокостного остова латерального сектора бедра.

Покровные ткани латеральной поверхности бедра кровоснабжаются кожными ветвями, ответвляющимися от сосудов латеральной межмышечной перегородки [4,5]. Источники кровоснабжения этой анатомической территории представлены пятью сосудистыми пучками: четырьмя прободающими пучками и кожной ветвью латеральной верхней артерии коленного сустава с венами-спутницами [6,12,16,17]. Каждая из прободающих артерий отсылает, в свою очередь, в зону от 3 8 ветвей, диаметром от 0,9 2,6 мм [6]. По выходе из собственной фасции бедра сосуды последовательно ветвятся, отдавая ветви диаметром до 1,0 мм [6].Затем эти коллатерали образуют аксиально дивергирующие сосудистые сплетения в подкожно-жировой клетчатке [6]. Ветви соседних артерий и вен ассоциированы между собой многочисленными анастомозами, располагающимися в меридианальной плоскости латеральной межмышечной перегородки [10]. Фасциальный узел большой ягодичной мышцей и двуглавой мышцей бедра пенетрируется от одной до трёх сосудистых кожных ветвей диаметром от 0,6 1,1 мм на участке протяжённостью от 4,0 10,0 см ниже координат большого вертела [1]. Данные ветви являются производными первой прободающей артерии из бассейна глубокой артерии бедра, хотя в 10,0% случаев первая перфорантная артерия питает исключительно мышцы [6]. Эта артерия сопровождается парой коммитантных вен [6]. Размеры концентрированной сосудистой зоны анализируемой области достигают размеров 8,0 × 25,0 см [17]. Иннервация зоны обеспечивается симметрично ориентированной кожной ветвью нижнего ягодичного нерва [17]. Дистальнее большого вертела на участке длиной от 9,0 – 16,0 см наиболее часто (84,9% случаев) визуализируются перфорирующие ветви нисходящей артерии латеральной огибающей бедро артерии [1]. Нисходящая артерия направляется вниз между прямой и промежуточной широкой мышцами бедра, посылая по пути следования вторую и третью прободающие артерии [4,5]. Вторая прободающая артерия отдаёт самые крупные коллатеральные ветви (наружный диаметр 1,5 мм.), образующие многочисленную сеть продольных анастомозов [6]. В проксимальной зоне проекции шероховатой линии бедренной кости в нее вступает одна или две питающие артерии [4,5].Одна артерия функционирует в 55,0% случаев, две артерии в 45,0% случаев, диаметр сосудов приблизительно равен 1,75 мм [22]. Расстояние между уровнями входа питающей артерии в питательный канал кости и верхушкой большого вертела составляет в среднем 12,5 см, а при наличии двух питающих сосудов – оно колеблется от 11,0 17,0 см соответственно [22]. Питающие артерии диафиза бедренной кости всегда ответвляются от глубокой артерии бедра [7]. В свою очередь, эти диафизарные сосуды формируют «маловертельный» анастомоз [11], имеющий функционирующую связь с ветвями медиальной огибающей бедро артерии. Задняя межвертельная артерия является дочерней ветвью нисходящей ветви медиальной огибающей бедро артерии, отходящей вместе с верхней артерией головки и задней шеечной артерией бедра [11]. Все они участвуют в формировании «артериального кольца суставной периферии» [5] и артериальной сети головки бедренной кости [7]. В формировании «большевертельного» анастомоза участвуют сосуды, идущие от медиальной огибающей бедро артерии (латеральная большевертельная артерия и передняя межвертельная артерия), сообщающиеся с прободающей артерией из бассейна глубокой артерии бедра [11]. Определив гамму сосудистых связей и нейроанатомию проксимального отдела бедренной кости и её мягкотканного остова в латеральной области бедра, следует отметить, что оперативные реконструктивно-восстановительные пособия в этой области исключают риск повреждения магистральных сосудов, нервов и путей лимфооттока.

  1. Ангиоархитектоника мягкотканнокостного комплекса передне-медиального сектора бедра.

Кровоснабжение мягких тканей переднемедиальной поверхности бедра, включая прямую мышцу бедра, осуществляют артерии, источником которых является латеральная огибающая бедро артерия [5]. Данная артерия отходит от глубокой артерии бедра и делится триподиально на следующие ветви: восходящую, поперечную и нисходящую [9]. Последняя обычно проходит в латеральной межмышечной перегородке между латеральной широкойи прямой мышцами бедра [1]. При этом нисходящая ветвь латеральной огибающей бедро артерии кровоснабжает латеральную широкую мышцу бедра [21] и портняжную мышцу [5], позиционируя в медиальной межмышечной перегородке между прямой мышцей бедра и портняжной мышцей.

Выделяем пять непосредственных анатомических источников кровоснабжения прямой мышцы бедра и прилегающих покровных слоёв [16]:

  1. нисходящая ветвь латеральной огибающей бедро артерии (39%);
  2. основной ствол латеральной огибающей бедро артерии (30%);
  3. проксимальный отрезок глубокой артерии бедра (17%);
  4. дистальный отрезок глубокой артерии бедра (9%);
  5. бедренная артерия (5%).

Нисходящая ветвь латеральной огибающей бедро артерии, в свою очередь, образует несколько ветвей, которые симметрично с двигательными ветвями бедренного нерва перфорируют латеральную широкую мышцу бедра, формируя несколько входных ворот. Наиболее крупные сосуды верифицируются обычно на 7,0 – 8,0 см ниже уровня паховой связки [14]. Кроме того, нисходящая ветвь латеральной огибающей бедро артерии отдает ряд перегородочно-кожных перфорирующих артерий, снабжающих подкожно-жировую клетчатку и кожу на переднелатеральной поверхности бедра [1].Восходящая ветвь латеральной огибающей артерии бедра кровоснабжает капсулу тазобедренного сустава, образуя анастомотические связи с сосудами надкостницы и интраоссальными сосудами головки и шейки бедренной кости [11]. Кроме того, мышечно-сухожильные ветви этой артерии, питают нежную, портняжную и всю заднюю группу мышц бедра [8] . В связи с этим возможно выделить в медиальной части проксимальной области бедра многовекторную сосудистую зону мягких тканей.

  1. Ангиоархитектоника мягкотканнокостного комплекса задне-наружного сектора проксимальной области бедра.

Сосуды, кровоснабжающие ягодичнобедренную зону, это преимущественно ветви второго и следующих порядков верхней и нижней ягодичных артерий [4,5].

Верхняя ягодичная артерия является ветвью внутренней подвздошной артерии, выходит из полости таза в ягодичную область через надгрушевидное отверстие и делится на поверхностную и глубокую ветви [5].

Поверхностная ветвь располагается на границе верхней и средней трети линии, соединяющей верхнюю заднюю подвздошную ость с верхним краем большого вертела и кровоснабжает глубокую порцию большой ягодичной мышцы [15].Эта артерия проходит в рыхлой клетчатке между грушевидной и редней ягодичной мышцами, отсылая по ходу три значимые ветви: заднюю, переднюю и интрамедуллярную [12]. Задняя ветвь, кровоснабжающая проксимальные отделы большой ягодичной мышцы, делится на ветви, идущие вдоль мышечных волокон к их началу, т.е. к задней ягодичной линии подвздошной кости [4,5]. Одна из ключевых ветвей данной артерии крупная перфорирующая мышечная артерия достигает подкожной жировой клетчатки в верхнем внутреннем квадранте ягодичной области, продолжаясь далее в виде прямой кожной артерии [12]. Передняя ветвь проходит в рыхлой клетчатке между большой и средней ягодичными мышцами, питая их [12].Интрамедуллярная ветвь располагается между передней и задней ветвями, выше задней полуокружной линии и кровоснабжает надкостницу подвздошной кости [12].

Глубокая ветвь верхней ягодичной артерии, расположена в глубоком клетчаточном пространстве под средней ягодичной мышцей, кровоснабжает задний и средний отделы подвздошной кости [4,5]. Эту артерию, как правило, сопровождает верхний ягодичный нерв, располагающийся тотчас книзу от неё [15]. Артерия, бассейн которой простирается до передней верхней ости подвздошной кости, под напрягателем широкой фасции бедра широко анастомозирует с ветвями наружной огибающей бедро артерии, с нижней ветвью верхней ягодичной артерией и с глубокой огибающей подвздошную кость артерией [23]. Различают три варианта ветвления глубокой ветви верхней ягодичной артерии: в93,4% случаев – деление на две ветви (дихотомический тип); в 4,6%случаев деление на три ветви (трихотомический тип); в 2,0% случаев одной последовательно, симметрично, билатерально делящейся крупной ветвью (моноподиальный тип) [15].

Нижняя ягодичная артерия выходит из полости малого таза через подгрушевидное отверстие и далее, чаще всего, делится на латеральную и медиальную ветви, которые кровоснабжают большую ягодичную мышцу, следуя параллельно ходу её волокон [5]. Число прямых кожных ветвей нижней ягодичной артерии колеблется от 1 4 с диаметром0,4 1,0 мм [20]. Самая крупная, иногда единственная, бедренно-ягодичная кожная артерия сопровождает задний кожный нерв бедра до уровня подколенной ямки, располагаясь между широкой фасцией бедра или в расщеплении её и двуглавой мышцей бедра, и последовательно отдавая перфорантные ветви к коже [20].Последние анастомозируют с кожными ветвями 1-й и 2-й перфорирующих ветвей глубокой артерии бедра, которые появляются в покровной триаде из латеральной межмышечной перегородки [19]. Ряд артерий на задней поверхности бедра формирует богатое эпи и субфасциальное сосудистые сплетения [18]. Эта же зона иннервируется исключительно задним кожным нервом бедра, залегающим поверхностно в подкожной жировой клетчатке или между широкой фасцией и двуглавой мышцей бедра[20].

Выводы

Таким образом, определяется сосудистая и нейроанатомическая взаимосвязь мягкотканно-костного комплекса проксимальной области бедра. Результаты могут быть использованы в работах при хирургическом лечении аваскулярных некрозов головки и шейки бедренной кости.


Список літератури

  1. Белоусов А.Е. Пластическая и эстетическая хирур- гия. - СПб.: Гиппократ, 1998.-С.232-255.
  2. Белоусов А.Е., Шалаев С.А., Кочиш А.Ю. Некото- рые вопросы микрохирургической аутотранспланта- ции сложных кожных лоскутов с наружной поверхно- сти бедра / / Вестн. хир. - 1987. Т. - 139. №9.- С. 73-77.
  3. Иконникова Г.А. К характеристике ветвей глубокой артерии бедра // Труды Туркменского мед. ин-та.- Алма-Ата,1957.-Т.7-8.-С.311-318.
  4. Кованов В.В., Аникина Т.И. Хирургическая анато- мия артерий человека -М.: Медицина, 1974.-С.268- 300.
  5. Кованов В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия конечностей человека - М.: Медицина, 1983.-С.319- 332.
  6. Кочиш А.Ю. Латеральная поверхность бедра как донорская область для микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей: Автореф. дисс. … канд. мед. наук.- Москва, 1988.-21 с.
  7. Романов П.А. Артериальное кровоснабжение тазо- бедренного сустава и его связь с мягким остовом // Морфологические закономерности строения, иннер- вации и кровоснабжения элементов мягкого остова - Алма-Ата, 1965.-С.159-162.
  8. Станкевич Б.С. Кровоснабжение сухожилий мышц бедра Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – Иркутск, 1954.-21 с.
  9. Шадров В.В. К анатомии артерий тазобедренного сустава человека // Физиология и патология сердечно- сосудистой системы. – Ярославль, 1972.-С.170-174. 10.Шалаев С.А., Кочиш А.Ю. Латеральная поверх- ность бедра как донорская зона для формирования сложных кожных лоскутов с осевым типом крово- снабжения // Клин. хир.- 1988.- №12.-С.-8-10.
  10. Шилова А.В. Сосудистая система капсулы и хря- щевой губы тазобедренного сустава // Вопросы ана- томии сосудистой системы ребёнка и взрослого - Ленинград, 1958.-С.119-136.
  11. АIIеn R.J., Тucker C. Suреriоr gluteal аrtery perfora- tor free flap for breast reconstruction //Plast. flaps: Surg.- 1995.-Vol 95, № 7. - Р. 1207- 1212.
  12. Back M. Two new cutaneous free flaps: the medial and lateral thigh flaps //Plast. reconstr. Surg.-1983.-Vol 71, № 3. - Р. 354- 363.
  13. Bhagwat B.M., Pearl R.M., Laub D.R. Uses of the rectus femoris myocutaneous flap //Plast. reconstr. Surg.- 1978.-Vol 62, № 5. - Р.698- 701.
  14. Huang G.-R., Hu R.-Q, Miao H., et al. Microvascular free flap transfer of iliac bone based on the deep superior branches of the superior gluteal vessels //Plast. reconstr. Surg.-1995.-Vol 95, № 7. - Р. 1207- 1212.
  15. Koshima I.,Fucuda H., Utunomiy R.,et al. The anter- olateral thing flap; variation in its vascular pedicle // Brit. J. Plast. Surg.-1989.-Vol 42, № 3. - Р. 260-262.
  16. Maruyama Y., Ohnishi K., Takeuchi S. The lateral thigh fasciocutenaous flap in the repaire of ischial and trochanteric defects // Brit. J. Plast. Surg.-1984-Vol 37. №1- Р. 103-107.
  17. Rosen J.M., Mo S.T., Liu A Experience with the island inferior gluteal thing flap compared with other local flaps for thereonstruction of the pelvic area // Ann. Plast. Surg.- 1990 -Vol 24. №6 -Р. 498-509.
  18. Rubin J.A., Whetzel T.P., Stevenson T.R. The posterior thigh fasciocutenaous flap: vascular anatomy and clinical application Plast. reconstr. Surg.-1995.-Vol 95, № 7. - Р. 1228-1239.
  19. Shizhen Z., Muzhi L. The posterior femoral flap // Mi- crosurgical anatomy/ Ed. By Zhong Shizhen et al. - Lan- caster etc.: MTP Press Limited, 1985.-P.67-69.
  20. Swartz W.M., Ramasastry S.S., McGill J.R., et al. Distally based vastus lateralis muscle flap for coverageof wounds about knee // Plast. reconstr. Surg.-1987. - Vol 80. №2- Р. 255-263.
  21. Yamamoto Y., Ohura T., Sugihara T. An anatomical study for a vascularized bone flap of femur //Plast. Re- constr. Surg.-1995.-Vol 95. №3- Р. 520-525.
  22. Yongmu W. The applied of bone transplantation // Mi- crosurgical anatomy / Ed. By Zhong Shizhen, et al. - Lan- caster etc.: MTP Press Limited, 1985.-P.135-154.

Повернутися до номеру