Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 11, №4, 2010

Back to issue

Характеристика последовательной взаимосвязи в кровоснабжении мягкотканно-костного комплекса проксимальной области бедра

Authors: С.Н. Редков, Г.И. Сонголов,В.Г.Виноградов, В.Ф. Лебедев,О.П. Галеева, Д.Б. Кихтенко - МУЗ «Городская клиническая больница № 3» Иркутска, ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет, Иркутск, Россия

Categories: Traumatology and orthopedics

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Проведен анализ литературных данных в системе кровоснабжения проксимальной области бедра. Дана сравнительная характеристика взаимосвязи кровоснабжения структур мягкотканного комплекса и бедренной кости в проксимальной зоне бедра. Установлена последовательная взаимосвязь и взаимозаменяемость сосудистого русла и иннервации проксимальной области бедра.

Наведено аналіз літературних даних щодо системи кровопостачання проксимальной області стегна. Дана порівняльна характеристика взаємозв''язку кровопостачання структур комплексу м''яких тканин і стегнової кістки в проксимальній зоні стегна. Встановлено послідовні взаємозв''язкі й взаємозамінюваність судинного русла і іннервації проксимальної області стегна.

The analysis of the published data was carried out involving a number of personal researches based on bio-morphology stuff. It was given the description of the blood supply of the proximal femur in the soft tissue complex and thigh-bone structure. The vascular formations consecutive intercommunication was determined in the blood supply of the soft tissue and the proximal femur area.


Keywords

проксимальная область бедра, коллатеральное кровоснабжение, иннервация, мягкоткано-костный комплекс

проксимальна область стегна, колатеральне кровопостачання, іннервація, м''якоткано-кістковий комплекс

proximal femur, collateral circulation of the blood, innervations, bone and soft tissue complex

Исследования прикладной сосудистой анатомии тканей человека свидетельствуют о том, что практически любой из применяемых в клинической практике костных трансплантатов (свободных или островковых) может быть изъят из материнского ложа в анатомическом комплексе с покровными тканями без опасной дезинтеграции кровоснабжения и иннервации [1]. Эта технология может быть осуществлена и на уровне проксимальной зоны бедра.

Сосудистые элементы проксимального бедренного сегмента распределяются по ближним и дальним территориальным уровням, в каждом из которых определяются внутренние и внешние соподчинённые связи их между собой. Основную роль в кровоснабжении костных и мягких тканей бедра играют непосредственно ветви самой бедренной артерии, а также её дочерней глубокой артерии бедра, внучатых латеральной и медиальной огибающих бедро артерий. Эти сосуды посредством ветвей более высокого порядка являются источниками питания мышц, фасций, подкожно-жировой клетчатки и кожи. Векторы распределения этих сосудов в покровных тканях соответствуют преимущественно проекции латеральной и переднемедиальной межмышечных соединительнотканных перегородок бедра [4]. Приоритетное значение из их числа имеют септальные сосуды, прободающие латеральную межмышечную перегородку и васкуляризирующие мягкие ткани наружной поверхности бедра [1]. Четкая многоуровневая связь сосудистых образований определяется также в пахово-бедренном переходе и в ягодичной области. Морфофункциональная взаимосвязь мягкотканного остова проксимальной части бедра реализуется характером пространственно-структурной организации внутрисистемных и межсистемных артериальных анастомозов региональной сети.

Выделены три оптимальные топографоанатомические зоны антеи ретроградного кровоснабжениямягких тканях проксимальной области бедра [1].

  1. Ангиоархитектоника мягкотканнокостного остова латерального сектора бедра.

Покровные ткани латеральной поверхности бедра кровоснабжаются кожными ветвями, ответвляющимися от сосудов латеральной межмышечной перегородки [4,5]. Источники кровоснабжения этой анатомической территории представлены пятью сосудистыми пучками: четырьмя прободающими пучками и кожной ветвью латеральной верхней артерии коленного сустава с венами-спутницами [6,12,16,17]. Каждая из прободающих артерий отсылает, в свою очередь, в зону от 3 8 ветвей, диаметром от 0,9 2,6 мм [6]. По выходе из собственной фасции бедра сосуды последовательно ветвятся, отдавая ветви диаметром до 1,0 мм [6].Затем эти коллатерали образуют аксиально дивергирующие сосудистые сплетения в подкожно-жировой клетчатке [6]. Ветви соседних артерий и вен ассоциированы между собой многочисленными анастомозами, располагающимися в меридианальной плоскости латеральной межмышечной перегородки [10]. Фасциальный узел большой ягодичной мышцей и двуглавой мышцей бедра пенетрируется от одной до трёх сосудистых кожных ветвей диаметром от 0,6 1,1 мм на участке протяжённостью от 4,0 10,0 см ниже координат большого вертела [1]. Данные ветви являются производными первой прободающей артерии из бассейна глубокой артерии бедра, хотя в 10,0% случаев первая перфорантная артерия питает исключительно мышцы [6]. Эта артерия сопровождается парой коммитантных вен [6]. Размеры концентрированной сосудистой зоны анализируемой области достигают размеров 8,0 × 25,0 см [17]. Иннервация зоны обеспечивается симметрично ориентированной кожной ветвью нижнего ягодичного нерва [17]. Дистальнее большого вертела на участке длиной от 9,0 – 16,0 см наиболее часто (84,9% случаев) визуализируются перфорирующие ветви нисходящей артерии латеральной огибающей бедро артерии [1]. Нисходящая артерия направляется вниз между прямой и промежуточной широкой мышцами бедра, посылая по пути следования вторую и третью прободающие артерии [4,5]. Вторая прободающая артерия отдаёт самые крупные коллатеральные ветви (наружный диаметр 1,5 мм.), образующие многочисленную сеть продольных анастомозов [6]. В проксимальной зоне проекции шероховатой линии бедренной кости в нее вступает одна или две питающие артерии [4,5].Одна артерия функционирует в 55,0% случаев, две артерии в 45,0% случаев, диаметр сосудов приблизительно равен 1,75 мм [22]. Расстояние между уровнями входа питающей артерии в питательный канал кости и верхушкой большого вертела составляет в среднем 12,5 см, а при наличии двух питающих сосудов – оно колеблется от 11,0 17,0 см соответственно [22]. Питающие артерии диафиза бедренной кости всегда ответвляются от глубокой артерии бедра [7]. В свою очередь, эти диафизарные сосуды формируют «маловертельный» анастомоз [11], имеющий функционирующую связь с ветвями медиальной огибающей бедро артерии. Задняя межвертельная артерия является дочерней ветвью нисходящей ветви медиальной огибающей бедро артерии, отходящей вместе с верхней артерией головки и задней шеечной артерией бедра [11]. Все они участвуют в формировании «артериального кольца суставной периферии» [5] и артериальной сети головки бедренной кости [7]. В формировании «большевертельного» анастомоза участвуют сосуды, идущие от медиальной огибающей бедро артерии (латеральная большевертельная артерия и передняя межвертельная артерия), сообщающиеся с прободающей артерией из бассейна глубокой артерии бедра [11]. Определив гамму сосудистых связей и нейроанатомию проксимального отдела бедренной кости и её мягкотканного остова в латеральной области бедра, следует отметить, что оперативные реконструктивно-восстановительные пособия в этой области исключают риск повреждения магистральных сосудов, нервов и путей лимфооттока.

  1. Ангиоархитектоника мягкотканнокостного комплекса передне-медиального сектора бедра.

Кровоснабжение мягких тканей переднемедиальной поверхности бедра, включая прямую мышцу бедра, осуществляют артерии, источником которых является латеральная огибающая бедро артерия [5]. Данная артерия отходит от глубокой артерии бедра и делится триподиально на следующие ветви: восходящую, поперечную и нисходящую [9]. Последняя обычно проходит в латеральной межмышечной перегородке между латеральной широкойи прямой мышцами бедра [1]. При этом нисходящая ветвь латеральной огибающей бедро артерии кровоснабжает латеральную широкую мышцу бедра [21] и портняжную мышцу [5], позиционируя в медиальной межмышечной перегородке между прямой мышцей бедра и портняжной мышцей.

Выделяем пять непосредственных анатомических источников кровоснабжения прямой мышцы бедра и прилегающих покровных слоёв [16]:

  1. нисходящая ветвь латеральной огибающей бедро артерии (39%);
  2. основной ствол латеральной огибающей бедро артерии (30%);
  3. проксимальный отрезок глубокой артерии бедра (17%);
  4. дистальный отрезок глубокой артерии бедра (9%);
  5. бедренная артерия (5%).

Нисходящая ветвь латеральной огибающей бедро артерии, в свою очередь, образует несколько ветвей, которые симметрично с двигательными ветвями бедренного нерва перфорируют латеральную широкую мышцу бедра, формируя несколько входных ворот. Наиболее крупные сосуды верифицируются обычно на 7,0 – 8,0 см ниже уровня паховой связки [14]. Кроме того, нисходящая ветвь латеральной огибающей бедро артерии отдает ряд перегородочно-кожных перфорирующих артерий, снабжающих подкожно-жировую клетчатку и кожу на переднелатеральной поверхности бедра [1].Восходящая ветвь латеральной огибающей артерии бедра кровоснабжает капсулу тазобедренного сустава, образуя анастомотические связи с сосудами надкостницы и интраоссальными сосудами головки и шейки бедренной кости [11]. Кроме того, мышечно-сухожильные ветви этой артерии, питают нежную, портняжную и всю заднюю группу мышц бедра [8] . В связи с этим возможно выделить в медиальной части проксимальной области бедра многовекторную сосудистую зону мягких тканей.

  1. Ангиоархитектоника мягкотканнокостного комплекса задне-наружного сектора проксимальной области бедра.

Сосуды, кровоснабжающие ягодичнобедренную зону, это преимущественно ветви второго и следующих порядков верхней и нижней ягодичных артерий [4,5].

Верхняя ягодичная артерия является ветвью внутренней подвздошной артерии, выходит из полости таза в ягодичную область через надгрушевидное отверстие и делится на поверхностную и глубокую ветви [5].

Поверхностная ветвь располагается на границе верхней и средней трети линии, соединяющей верхнюю заднюю подвздошную ость с верхним краем большого вертела и кровоснабжает глубокую порцию большой ягодичной мышцы [15].Эта артерия проходит в рыхлой клетчатке между грушевидной и редней ягодичной мышцами, отсылая по ходу три значимые ветви: заднюю, переднюю и интрамедуллярную [12]. Задняя ветвь, кровоснабжающая проксимальные отделы большой ягодичной мышцы, делится на ветви, идущие вдоль мышечных волокон к их началу, т.е. к задней ягодичной линии подвздошной кости [4,5]. Одна из ключевых ветвей данной артерии крупная перфорирующая мышечная артерия достигает подкожной жировой клетчатки в верхнем внутреннем квадранте ягодичной области, продолжаясь далее в виде прямой кожной артерии [12]. Передняя ветвь проходит в рыхлой клетчатке между большой и средней ягодичными мышцами, питая их [12].Интрамедуллярная ветвь располагается между передней и задней ветвями, выше задней полуокружной линии и кровоснабжает надкостницу подвздошной кости [12].

Глубокая ветвь верхней ягодичной артерии, расположена в глубоком клетчаточном пространстве под средней ягодичной мышцей, кровоснабжает задний и средний отделы подвздошной кости [4,5]. Эту артерию, как правило, сопровождает верхний ягодичный нерв, располагающийся тотчас книзу от неё [15]. Артерия, бассейн которой простирается до передней верхней ости подвздошной кости, под напрягателем широкой фасции бедра широко анастомозирует с ветвями наружной огибающей бедро артерии, с нижней ветвью верхней ягодичной артерией и с глубокой огибающей подвздошную кость артерией [23]. Различают три варианта ветвления глубокой ветви верхней ягодичной артерии: в93,4% случаев – деление на две ветви (дихотомический тип); в 4,6%случаев деление на три ветви (трихотомический тип); в 2,0% случаев одной последовательно, симметрично, билатерально делящейся крупной ветвью (моноподиальный тип) [15].

Нижняя ягодичная артерия выходит из полости малого таза через подгрушевидное отверстие и далее, чаще всего, делится на латеральную и медиальную ветви, которые кровоснабжают большую ягодичную мышцу, следуя параллельно ходу её волокон [5]. Число прямых кожных ветвей нижней ягодичной артерии колеблется от 1 4 с диаметром0,4 1,0 мм [20]. Самая крупная, иногда единственная, бедренно-ягодичная кожная артерия сопровождает задний кожный нерв бедра до уровня подколенной ямки, располагаясь между широкой фасцией бедра или в расщеплении её и двуглавой мышцей бедра, и последовательно отдавая перфорантные ветви к коже [20].Последние анастомозируют с кожными ветвями 1-й и 2-й перфорирующих ветвей глубокой артерии бедра, которые появляются в покровной триаде из латеральной межмышечной перегородки [19]. Ряд артерий на задней поверхности бедра формирует богатое эпи и субфасциальное сосудистые сплетения [18]. Эта же зона иннервируется исключительно задним кожным нервом бедра, залегающим поверхностно в подкожной жировой клетчатке или между широкой фасцией и двуглавой мышцей бедра[20].

Выводы

Таким образом, определяется сосудистая и нейроанатомическая взаимосвязь мягкотканно-костного комплекса проксимальной области бедра. Результаты могут быть использованы в работах при хирургическом лечении аваскулярных некрозов головки и шейки бедренной кости.


Bibliography

  1. Белоусов А.Е. Пластическая и эстетическая хирур- гия. - СПб.: Гиппократ, 1998.-С.232-255.
  2. Белоусов А.Е., Шалаев С.А., Кочиш А.Ю. Некото- рые вопросы микрохирургической аутотранспланта- ции сложных кожных лоскутов с наружной поверхно- сти бедра / / Вестн. хир. - 1987. Т. - 139. №9.- С. 73-77.
  3. Иконникова Г.А. К характеристике ветвей глубокой артерии бедра // Труды Туркменского мед. ин-та.- Алма-Ата,1957.-Т.7-8.-С.311-318.
  4. Кованов В.В., Аникина Т.И. Хирургическая анато- мия артерий человека -М.: Медицина, 1974.-С.268- 300.
  5. Кованов В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия конечностей человека - М.: Медицина, 1983.-С.319- 332.
  6. Кочиш А.Ю. Латеральная поверхность бедра как донорская область для микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей: Автореф. дисс. … канд. мед. наук.- Москва, 1988.-21 с.
  7. Романов П.А. Артериальное кровоснабжение тазо- бедренного сустава и его связь с мягким остовом // Морфологические закономерности строения, иннер- вации и кровоснабжения элементов мягкого остова - Алма-Ата, 1965.-С.159-162.
  8. Станкевич Б.С. Кровоснабжение сухожилий мышц бедра Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – Иркутск, 1954.-21 с.
  9. Шадров В.В. К анатомии артерий тазобедренного сустава человека // Физиология и патология сердечно- сосудистой системы. – Ярославль, 1972.-С.170-174. 10.Шалаев С.А., Кочиш А.Ю. Латеральная поверх- ность бедра как донорская зона для формирования сложных кожных лоскутов с осевым типом крово- снабжения // Клин. хир.- 1988.- №12.-С.-8-10.
  10. Шилова А.В. Сосудистая система капсулы и хря- щевой губы тазобедренного сустава // Вопросы ана- томии сосудистой системы ребёнка и взрослого - Ленинград, 1958.-С.119-136.
  11. АIIеn R.J., Тucker C. Suреriоr gluteal аrtery perfora- tor free flap for breast reconstruction //Plast. flaps: Surg.- 1995.-Vol 95, № 7. - Р. 1207- 1212.
  12. Back M. Two new cutaneous free flaps: the medial and lateral thigh flaps //Plast. reconstr. Surg.-1983.-Vol 71, № 3. - Р. 354- 363.
  13. Bhagwat B.M., Pearl R.M., Laub D.R. Uses of the rectus femoris myocutaneous flap //Plast. reconstr. Surg.- 1978.-Vol 62, № 5. - Р.698- 701.
  14. Huang G.-R., Hu R.-Q, Miao H., et al. Microvascular free flap transfer of iliac bone based on the deep superior branches of the superior gluteal vessels //Plast. reconstr. Surg.-1995.-Vol 95, № 7. - Р. 1207- 1212.
  15. Koshima I.,Fucuda H., Utunomiy R.,et al. The anter- olateral thing flap; variation in its vascular pedicle // Brit. J. Plast. Surg.-1989.-Vol 42, № 3. - Р. 260-262.
  16. Maruyama Y., Ohnishi K., Takeuchi S. The lateral thigh fasciocutenaous flap in the repaire of ischial and trochanteric defects // Brit. J. Plast. Surg.-1984-Vol 37. №1- Р. 103-107.
  17. Rosen J.M., Mo S.T., Liu A Experience with the island inferior gluteal thing flap compared with other local flaps for thereonstruction of the pelvic area // Ann. Plast. Surg.- 1990 -Vol 24. №6 -Р. 498-509.
  18. Rubin J.A., Whetzel T.P., Stevenson T.R. The posterior thigh fasciocutenaous flap: vascular anatomy and clinical application Plast. reconstr. Surg.-1995.-Vol 95, № 7. - Р. 1228-1239.
  19. Shizhen Z., Muzhi L. The posterior femoral flap // Mi- crosurgical anatomy/ Ed. By Zhong Shizhen et al. - Lan- caster etc.: MTP Press Limited, 1985.-P.67-69.
  20. Swartz W.M., Ramasastry S.S., McGill J.R., et al. Distally based vastus lateralis muscle flap for coverageof wounds about knee // Plast. reconstr. Surg.-1987. - Vol 80. №2- Р. 255-263.
  21. Yamamoto Y., Ohura T., Sugihara T. An anatomical study for a vascularized bone flap of femur //Plast. Re- constr. Surg.-1995.-Vol 95. №3- Р. 520-525.
  22. Yongmu W. The applied of bone transplantation // Mi- crosurgical anatomy / Ed. By Zhong Shizhen, et al. - Lan- caster etc.: MTP Press Limited, 1985.-P.135-154.

Back to issue