Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 11, №5, 2010

Back to issue

Варианты костно-пластического артродеза голеностопного сочленения

Authors: Д.А. Яременко, И.В. Шевченко - ДУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И.Ситенко АМН Украины», Харьков, Украина

Categories: Traumatology and orthopedics

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Целью работы был анализ неудовлетворительных результатов лечения травм и заболеваний голеностопного сустава, которые обусловливают в отдаленном периоде необходимость его артродезирования, а также изучение результатов, выполненного артродеза. У всех больных в отдаленные сроки отмечались значительные анатомические изменения тканей сустава с выраженными признаками деформирующего остеоартроза. Всем проанализированным больным был выполнен артродез голеностопного сустава с использованием одной из пяти методик. Оценивая окончательные результаты лечения, следует отметить, что в 95,3% случаев сформировался анкилоз. При этом у 16,3% больных клинически и рентгенологически отмечались остаточные деформации. У больных с резекцией дистального отдела малоберцовой кости развивалась пронационно-вальгусная деформация стопы в связи с исключением направляющей и опорной функции наружной лодыжки

Метою роботи був аналіз незадовільних результатів лікування травм та захворювань гомілковостопного суглоба, які обумовлюють у віддаленому періоді необхідність його артродезування, а також вивчення результатів виконаного артродезу. В усіх хворих у віддалені терміни відзначалися значні анатомічні зміни тканин суглоба з вираженими ознаками деформівного остеоартрозу. Всім хворим, які були піддані аналізу, виконано артродез гомілковостопного суглоба з використанням п’яти методик. Оцінюючи остаточні результати лікування слід відмітити, що у 95,3% випадків сформувався анкілоз. При цьому в 16,3% хворих клінічно і рентгенологічно відмічались залишкові деформації. У хворих з резектованим дистальним відділом малогомілкової кістки розвивалася пронаційно-вальгусна деформація стопи у зв’язку з виключенням напрямної та опорної функції зовнішньої кісточки

The purpose of the present research was to analyze unsatisfactory rezults in treating injuries of the ankle joint necessitating its ar- throdesis at a remote period, as well as to study results of artrodesis made. Within remote periods, all the patients had significant anatomical changes of the joint tissues with marked signs of deforming osteoartrosis. All the analised patients underwend of the ankle joint with use of 5 techiques. Assessing the final results of the treatment, in is necessary to note thet ankylosis was formed in 95,3% of the cases, 16,3% of the patients having residual deformities revealed clinically and roentgenologically. The patients with resections at the distal portion of the fibula developed pronation-valgus deformity of the foot due to exclusion of the directive and supportive functions of the external bone


Keywords

голеностопный сустав, артродез

гомілковостопний суглоб, артродез

ankle joint, arthrodises

В структуре травм опорно-двигательного аппарата (ОДА) повреждения голеностопного сустава, по литературным данным, составляют от 10% до 20%. Травмы голеностопного сустава в большинстве случаев относятся к сложным повреждениям и занимают первое место в структуре внутрисуставных переломов опорно-двигательной системы. Тяжесть травм и анатомо-функциональные особенности голеностопного сустава обуславливают сложность лечения больных с указанными повреждениями, а также высокий процент неудовлетворительных исходов, составляющих, по данным разных авторов, от 10% до 30% [3-5]. При этом в отдаленном периоде у ряда больных наблюдается посттравматические деформации, сопровождающиеся нарушением опорно- кинематической функции конечности, ранним развитием деформирующего остеоартроза с выраженным болевым и вегето-сосудистым синдромами, что резко ограничивает жизнедеятельность и трудоспособность пострадавшего [3,6,7].

Неудовлетворительные результаты чаще всего наблюдались при нестабильных пронационно-абдукционных или супинационно-аддукционных переломах лодыжек, многооскольчатых переломах дистального метаэпифиза большеберцовой кости, переломо-вывихах таранной кости, сопровождающихся повреждением капсульно- связочного аппарата, межберцового синдесмоза, суставного хряща и смещением костных фрагментов. Основными причинами, обусловившими неопороспособность стопы и необходимость артродеза голеностопного сустава, явились анатомо-функциональные и клинико-рентгенологические его изменения.

При этом необходимо подчеркнуть, что резко опорно-кинематическая функция конечности ухудшается после вынужденной астрагалэктомии как следствие тяжелого осложненного перелома таранной кости или другого патологического ее поражения.

В связи с этим при застарелых осложненных повреждениях или других поражениях анатомических структур голеностопного сустава, сопровождающихся резким болевым синдромом и выраженным нарушением опорно-кинематической функции, операцией выбора остается артродез голеностопного сочленения [1,2]. В связи с вышеизложенным целью нашей работы является анализ результатов различных вариантов (методик) костно-пластического артродеза голеностопного сочленения при тяжелых посттравматических последствиях с выраженным болевым синдромом и нарушением опорно-кинематической функции.

Материал и методы

Настоящее сообщение основано на анализе результатов клинико-рентгенологического обследования и оперативного лечения 43 больных с последствиями травм голеностопного сустава и патологическим поражением таранной кости, в том числе в 4 случаях после астрагалэктомии и в 4 случаях – после асептического некроза и деструкции таранной кости (табл.1).

Всем больным были выполнены реконструктивно-восстановительные операции, предусматривающие коррекцию деформации и артродезирование голеностопного, большеберцово-пяточно-таранного или большеберцово-пяточно-ладьевидного сочленений с фиксацией сегментов аппаратом внешней фиксации или циркулярной гипсовой повязкой с двуопорным металлическим стременем. При этом выполнялось несколько видов костно-пластического артродеза голеностопного сочленения (табл.2).

Результаты и обсуждение

Артродез голеностопного сустава чаще всего осуществлялся из наружно-бокового доступа с резекцией дистального отдела малоберцовой кости, из которой формировали аутотрансплантат для имплантации. На втором месте были стабилизирующие операции, осуществляющиеся из переднего доступа к голеностопному суставу и предусматривающие резекцию суставных поверхностей и коррекцию порочного положения стопы.

На третьем месте по частоте использования была модифицированная нами методика артродезирования сустава, которая проводилась из передне-наружного доступа с применением костного аутотрансплантата, взятого из передне-наружного края дистального отдела малоберцовой кости с сохранением лодыжки и латеральных связок голеностопного о подтаранного суставов.

Артродез голеностопного сочленения выполнен 32 (74,4%) больным, большеберцово- пяточный артродез - 7 (16,3%) больным, большеберцово-пяточно-таранный – 2 (4,65%) больным и большеберцово-пяточно- ладьевидный – 2 (4,65%) больным. При оценке конечных результатов лечения было отмечено, что у 41 (95,3%) больного было достигнуто анкилозирование сустава. При этом у 7 (16,3 %) человек клинически и рентгенологически определялось наличие остаточной деформации: в трех случаях анкилоз наступил в положении подвывиха в голеностопном суставе, еще в трех случаях стопа зафиксирована в положении пронационно-вальгусной деформации, у одного больного развился пананкилоз суставов стопы, у одной больной сформировался фиброзный анкилоз голеностопного сустава в функционально выгодном положении стопы.

Анализ отдаленных результатов оперативного лечения показал, что синостоз и восстановление опороспособности конечности наступали в среднем через 6 месяцев после артродезирования голеностопного сустава.

Необходимо отметить, что остаточные деформации обусловлены двумя моментами. Во-первых, в некоторых случаях артродез голеностопного сустава производился без достижения осевых и анатомически правильных взаимоотношений в сочленении. Наблюдалось это при артродезе сустава, предусматривающем резекцию дистального отдела малоберцовой кости и костную аутопластику трансплантатом, сформированным из резецированного участка кости. Во-вторых, при артродезе голеностопного сустава по указанной методике при включении оперированной конечности в нагрузку постепенно развивалась пронационно- вальгусная деформация стопы, что было связано с выключением направляющей и опорной функции наружной лодыжки.

В связи с этим нами предложена модификация этой операции, которая предусматривает формирование аутотрансплантата из передне-наружного края нижней трети малоберцовой кости с сохранением лодыжки и латеральных связок голеностопного и подтаранного суставов без нарушения направляющей и опорной функции наружной лодыжки и балансировочной функции заднего отдела стопы. При этом передне-боковая поверхность голеностопного сустава открывается в достаточной степени для хорошего обзора, коррекции деформации и формирования паза по передне-наружной поверхности большеберцовой и таранной костей для укладки костного аутотрансплантата. В случаях асептического некроза блока таранной кости с сохранением ее шейки и головки осуществлялся костно- пластический большеберцово-пяточно- таранный артродез. У больных с астрагалэктомией осуществлялся костно- пластический большеберцово-пяточно- ладьевидный артродез в сочетании с керамопластикой дефекта гранулами гидроксилапатитной керамики.

В отдаленном периоде все больные были снабжены вкладными ортопедическими стельками нашей конструкции и ортопедической обувью, предусматривающими улучшение опорно-кинематической функции стопы.

Выводы

Артродезирование голеностопного сустава в лечении последствий осложненных тяжелых травм его является операцией выбора и должно осуществляться по строгим показаниям, когда исчерпаны все возможности восстановления опорно-кинематической функции травмированной конечности.

Проведенное исследование позволило установить, что основными причинами, обуславливающими необходимость артродеза голеностопного сустава, являются:

а) застарелые его повреждения, а именно: посттравматический остеоартроз с выраженным болевым синдромом и нарушением опорно-кинематической функции стопы и всей конечности в целом;

б) несросшиеся и сросшиеся со смещением переломы в области голеностопного сустава, сочетающиеся с застарелыми повреждениями его капсульно-связочного аппарата, дисконгруэнтностью суставных поверхностей и нарушением осевых взаимоотношений между голенью и стопой;

в) пяточно-берцовый неоартроз при дефекте таранной кости или ее блока после полной или частичной астрагалэктомии;

г) фиброзный анкилоз без нарушения или с нарушением осевых взаимоотношений между голенью и стопой, развившийся вследствие травмы или присоединившегося гнойно- воспалительного процесса.

При костно-пластическом артродезе голеностопного сустава, произведенном из наружного доступа с применением костного аутотрансплантата, сформированного из резецированной нижней трети малоберцовой кости, нарушается участие наружной лодыжки в направляющей и опорной функции, что в отдаленном периоде обуславливает постепенное формирование на уровне анкилоза и подтаранного сочленения пронационно- вальгусной деформации стопы, ухудшающей, в конечном итоге, опорно-кинематическую функцию всей травмированной конечности.

Модифицированная нами методика костно- пластического артродеза голеностопного сустава, который осуществляется из передне-наружного доступа с формированием костного аутотрансплантата из передне-наружного края нижней трети малоберцовой кости с сохранением направляющей и опорной функции наружной лодыжки, менее травматична и позволяет сохранить естественные контуры голени и стопы.

Предложенная нами методика костнопластического большеберцово-пяточно- таранного и большеберцово-пяточно- ладьевидного артродеза в сочетании с керамопластикой гранулами гидроксилапатитной керамики позволила предупредить анатомическое укорочение конечности, восстановить опорно- кинематическую функцию, трудоспособность и повысить качество жизни пациента. Для улучшения опорно-кинематической функции стопы пострадавшие всегда нуждаются в рациональном ортопедическом снабжении.


Bibliography

  1. Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А. //Ортопед., травматолог. – 1981.-№3-C.30-32.
  2. Волошин В.П. Сравнительная оценка способов артродеза голеностопного сустава: Автореф.дис…канд.мед.наук.-М.,1985.– 18 с.
  3. Гаврилов И.И. Застарелые переломо-подвывихи голеностопного сустава и их лечение: Автореф.дис. … канд.мед.наук. - Харьков,1982. – 15с.
  4. Гришин И.Г. Сравнительная оценка некоторых методов артродеза голеностопного сустава и суставов заднего отдела стопы у взрослых: Автореф.дис. … канд.мед.наук. Москва, 1964. – 19с.
  5. Гурьев В.Н. Консервативное и оперативное лечение повреждений голеностопного сустава.– М.:Медицина, 1971. – 163 с.
  6. Тяжелов А.А. Лечение и профилактика застарелых повреждений       голеностопного     сустава:  Дис. … канд.мед.наук. - Харьков,1987. – 210с.
  7. Яременко Д.А., Грунтовский Г.Х., Ефимов Р.В. // Ортопед., травматолог. – 1998.-№1-C.48-53.

Similar articles

Внешняя фиксация переломов таранной кости
Authors: ПАВЛИШЕН Ю.И., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
"Тrauma" Том 13, №3, 2012
Date: 2013.01.15
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Specialist manual
Authors: Климовицкий В.Г., Антонов А.А., Лавриненко О.В., Черныш В.Ю., Лобко А.Я. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
"Тrauma" Том 12, №2, 2011
Date: 2011.10.03
Categories: Traumatology and orthopedics
Therapeutic tactics in combined injuries of the posterior part of the foot
Authors: Бодня А.И.
Одесский национальный медицинский университет, г. Одесса, Украина

"Тrauma" Том 20, №4, 2019
Date: 2019.10.08
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Specialist manual
Необходимо ли сохранять подвижность в дистальном межберцовом соединении? Анатомо-биомеханическое обоснование лечебной тактики
Authors: В.Г.Климовицкий, Е.Ю.Качур, Л.Д.Гончарова, А.А.Тяжелов - НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького, Донецк, Украина
"Тrauma" Том 11, №4, 2010
Date: 2011.08.29
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Specialist manual

Back to issue