Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 10, №1, 2009

Back to issue

Використання вільної та невільної пересадки m. Latissimus dorsi хворим з ішемічною контрактурою фолькмана верхньої кінцівки тяжкого ступеня

Authors: С.С.Страфун, І.М.Куринной, О.Г.Гайко, О.В.Долгополов - Інститут травматології та ортопедії АМН України, Киев, Україна

Categories: Traumatology and orthopedics

Sections: Clinical researches

print version


Summary

У роботі проаналізовані результати ефективності оперативного лікування 23 пацієнтів з важким ступенем контрактури Фолькмана верхньої кінцівки з використанням вільного та невільного пересадження m. latіssіmus dorsі. Була розроблена тактика й показання для вільного та невільного пересадження m. latіssіmus dorsі. Оцінку кінцевих функціональних результатів оперативного лікування проводили по системі оцінки функції верхньої кінцівки AAOS у модифікації Куринного І.М. (1996). Аналіз даних показав, що з 23 прооперованих пацієнта обраних клінічних груп був досягнутий приріст функції ишемизованої верхньої кінцівки близько 17 %, що в значній мірі медико-соціально адаптувало цю надважку категорію пацієнтів.

В работе проанализированы результаты эффективности оперативного лечения 23 пациентов с тяжёлой степенью контрактуры Фолькмана верхней конечности с использованием свободной и несвободной пересадки m. latissimus dorsi. Была разработана тактика и показания для свободной та несвободной пересадки m. latissimus dorsi. Оценку конечных функциональных результатов оперативного лечения проводили по системе оценки функции верхней конечности AAOS в модификации Куринного И.Н. (1996). Анализ данных показал, что из 23 прооперированных пациентов выбранных клинических групп был достигнут прирост функции ишемизированой верхней конечности около 17 %, что в значительной степени медико-социально адаптировало эту сверхтяжёлую категорию пациентов.

In this work have been analysed results of effectiveness surgical treatments of Volkmans ishemical contracture of the hand. 23 patients with ischemical damage have been operated with free and unfree transplantation of m. latissimus dorsi for restore function upper extremity. The microsurgical technique of surgical treatments of present condition was worked out. Clinical results at was assessment to AAOS arrangement system of Kurinnyis modification (1996). The analysis of the results surgical treatment arrangement showed increasing function of ischemic upper extremity at 17 %.


Keywords

m. latіssіmus dorsі, вільна пересадка, невільна пересадка

m. latissimus dorsi, свободная и несвободная пересадки

m. latissimus dorsi, free and unfree transplantation

Перші експериментальні операції на тваринах по пересадці m. latissimus dorsi були виконані Tamai S., Kamatsu S. у 1969 році. Отримані позитивні результати привели до того через дев’ять років Manktelow R.T. та Mckee N.H. (1978) зробили вільну пересадку m. latissimus dorsi для відновлення активного згинання пальців кисті у пацієнтів [6, 9]. З того часу вільна м’язова пересадка широко використовується у різних галузях хірургії. Серед всіх вільних пересадок м’язів більш широко застосовується m. latissimus dorsi [2,3,8]. Невільна пересадка m. latissimus dorsi не менш популярна у реконструктивній хірургії, наприклад, при заміщенні дефектів груді або для закриття масивних дефектів ротаторної манжети плеча, післяопікових дефектів тощо [2,6].

Широкий спектр застосування найширшого м’яза спини обумовлений його анатомічними особливостями, а саме стабільним розташування живлячих судин, задовільними скорочувальними властивостями. Наявність довгої судинно-нервової ніжки, яка сягає близько 12 см забезпечує ротацію при островцевій пересадці на віддалені від донорської ділянки сегменти, а також оптимальні умови при накладанні анастомозів у разі вільної пересадки. Розміри клаптя до 12 см по ширині та до 25 см по довжині, дозволяють заміщати достатньо великі дефекти м’яких тканин [5, 6, 10].

Використання m. latissimus dorsi при ішемічній контрактурі Фолькмана (ІКФ) дозволяє вирішувати декілька завдань: заміщати ішемізовані м’язи, та при потребі, закривати дефекти шкіри. Пересадка м’язового трансплантату дозволяє покращити кровопостачання ішемізованої кінцівки та зменшити трофічні розлади [4, 8]. Зазначені властивості клаптя покращують функцію ішемізованої кінцівки.

Щодо заміщення втраченої функції верхньої кінцівки то найчастіше m. latissimus dorsi використовують при ушкодженні плечового сплетення [2]. Публікації по використанню трансплантату найширшого м’яза для заміщення ішемізованих м’язів є поодинокими [10]. Недостатньо вивчені питання реінервації та функціональної перебудови вільно пересадженого найширшого м’яза у пацієнтів ІКФ верхньої кінцівки тяжкого ступеня [1].

Крім того, існує низка питань, які недостатньо вивчені у літературі, це: забезпечення оптимального фізіологічного натяжіння клаптя у реципієнтному місті; вибір рухових фасцикул периферійних нервів для реінервації найширшого м’яза.

Загальною проблемою при вільній пересадці найширшого м’яза є те, що його реінервація триває приблизно 1,5 роки. За такий термін відбувається щильна адгезія пересадженого трансплантату з оточуючими ішемізованими тканинами, що у свою чергу нівелює функціональний результат пересадки.

Хотілось би відмітити, що реципієнтною ділянкою куди відбувається пересадка m. latissimus dorsi є ішемізована кінцівка, для якої характерно ішемічне ураження, як м’язової тканини, так і периферичних нервів [3, 4, 7]. Тому швидкість проростання нервових аксонів та відновлення аксонального току у ділянці шва нерва донора з торакодорзальним нервом клаптя уповільнена, що затримує процес реінервації пересадженого клаптя.

Матеріал і методи

На базі відділу мікрохірургії та реконструктивної хірургії верхньої кінцівки ІТО АМН України за період 1998–2007 роки було виконано вільну та невільну пересадку m. latissimus dorsi 23 пацієнтам з ІКФ верхньої кінцівки тяжкого ступеню. Всіх пацієнтів оперували, через 14+2,8 міс. від епізоду перенесеного місцевого гіпертензійного ішемічного синдрому (МГІС) у резидуальному періоді ішемічного процесу. Співвідношення чоловіків до жінок склало 3: 1, середній вік становив 42,4 + 12,6 роки. Понад 70 % пацієнтів перенесли високоенергетичну травму, у який переважала дорожньо-транспортна та виробнича травма.

У залежності від типу м’язової пересадки були виділені дві клінічні групи. У першу групу ввійшли 15 (65,2 %) пацієнтів, котрим виконували невільну пересадку m. latissimus dorsi, другу групу склали 8 (34,8 %) хворих, яким застосовували вільну пересадку.

Пацієнтам обох клінічних груп проводили ретельне передопераційне обстеження реципієнтної ділянки та донорського найширшого м’яза спини. Виконували пересадку клаптя за умов:

  • відсутності на ішемізованій кінцівці інших придатних м’язів для її реконструкції;
  • при мануальному тестуванні функція m. latissimus dorsi, що планувався для пересадки, повинна бути М4–М5;
  • при дослідженні методом голкової електронейроміографії (ЕНМГ) у m. latissimus dorsi відсутня спонтанна денерваційна активність в стані спокою, параметри потенціалів рухових одиниць (амплітуда, тривалість) при довільному скорочені знаходяться в межах + 20 % від норми. Показники ЕНМГ максимальної довільної активності m. latissimus dorsi відповідають клінічній функції м’яза М4-М5;
  • поєднання ішемічної котрактури Фолькмана верхньої кінцівки з пошкодженням вторинних стовбурів плечового сплетення;
  • наявність рухових гілок периферичних нервів ішемізованого передпліччя, які можливо використати для реінервації вільного трансплантата m. latissimus dorsi;
  • наявність умов анастомозування судин вільного м’язового трансплантата до магістральних судин реципієнтної ділянки ішемізованої кінцівки.

Для прогнозування та планування мікросудинного етапу трансплантації застосовували передопераційне доплеровське ультрасонографічне обстеження, для оцінки рівня ушкодження магістральних судин та характеру кровотоку по збереженим магістральним судинам.

Всім пацієнтам за 3 місяця до запланованої операції призначали ЛФК, массаж, спеціалізовані фізіичні вправи для укріплення донорського м’яза.

При визначені показань до невільної пересадки m. latissimus dorsi керувались, необхідністю відновлення згинання у ліктьовому суглобі та циліндричного захвату кисті.

Показання до вільної пересадки ТДК:

  • необхідність одночасного відновлення згинання пальців ішемізованої кисті та заміщення великих (понад 20х10 см) дефектів або рубцевих трансформацій шкіри по волярній поверхні ішемізованого передпліччя;
  • невідповідність критеріям відбору інших м’язів-донорів на боці ішемізованої кінцівки;

У випадках невільної та вільної пересадки m. latissimus dorsi операцію у донорський ділянці починали з виділення судинно-нервової ніжки трансплантата, яку мобілізували від місця входження її у товщу м’яза до анастомозування її з a. axillaris. При пересадці m. latissimus dorsi намагались зберегти його оптимальне фізіологічне натяжіння у нових умовах функціювання у реципієнтній ділянці. Довжину клаптя, що планувався для переміщення, вимірювали у положенні максимального фізіологічного натяжіння у донорському місті на етапі мобілізації м’язової частини. М’язовий трансплантат переносили після лігірування та пересічення судинно-нервового пучка. У випадку невільної пересадки, після ротації трансплантату, залишали інтактним його судинно-нервовий пучок.

При всіх видах пересадок відновляли фізіологічний натяг m. latissimus dorsi.

При вільній пересадці m. latissimus dorsi складними завданнями було визначити рухову гілку n. medianus або n. ulnaris для реінервації m. latissimus dorsi. Цю проблему вирішували декількома шляхами. У випадку ушкодження n. medianus та/або n. ulnaris, використовували той нерв, що був ушкоджений. При збереженні цілісності зазначених нервів, застосовували рухливу гілку n. medianus, яка входила у м’яз, що був ішемізований. У разі відсутності придатних рухових гілок, видаляли ймовірну рухову фасцикулу із стовбура периферичного нерва.

 Анастомозування судинної ніжки вільного шкірно-м’язового клаптя m. latissimus dorsi здійснювали за методикою «кінець у кінець» у разі пошкодження магістральних артерій, та «кінець у бік» при їх збережені. Середній час транзиторної теплової ішемії донорського м’яза при вільній пересадці складав 2-2,5 год.

Розміри шкірної частини трансплантата планували на 15-20 % більше ніж розміри дефекту шкіри на ішемізованій кінцівці, для перекриття м’язової частини трансплантату.

Зазвичай дистальна частина м’яза, що підшивається до сухожиль згиначів пальців, достатньо широка та масивна. Тому для покращення структурної відповідності до нових анатомо-функціональних умов дистальну частину м’язового трансплантата формували у вигляді трубки, до якої підшивали сухожилки згиначів пальців або дистальне сухожилля m. biceps brachii.

Після закінчення операції ішемізовану кінцівку фіксували гіпсовою шиною у такому положенні, щоб зберігався фізіологічний натяг пересадженого m. latissimus dorsi та не було надмірного розтяжіння судинно-нервової ніжки.

Результати та обговорення

Аналіз результатів оперативного лікування виявив, що кращі результати пересадки m. latissimus dorsi. ми отримували при застосуванні принципу етапності у реконструкції ішемізованої кінцівки. Так, пересадка м’язового трансплантату сприяла подальшій ортопедичній корекції травмованої кінцівці: МОС кісток, втручання на суглобах, відновлення нервів та сухожилків.

Найкращим терміном виконання пересадки m. latissimus dorsi ми вважаємо резидуальний період ІКФ, тобто через 10-11 місяців від перенесеного МГІС. Невільна пересадка m. latissimus dorsi застосовувалась у двічі частіше ніж вільна пересадка зазначеного м’яза (65,2 % та 30,4 % випадків відповідно).

Перерви між етапами оперативного лікування складали - 3,8+0,6 міс. Терміни виконання вільної та не вільної пересадки m. latissimus dorsi у хворих з ІКФ важкого ступеня надано у таблиці 1.

Данні таблиці 1 говорять про те, що у реактивно-відновному періоді ІКФ виконували остеосинтез кісток та відновлення нервових стовбурів, а пересадку m. latissimus dorsi виконували у більш віддалені терміни.

 Однією з переваг використання невільної пересадки m. latissimus dorsi є те, що за одну операцію можливо відновити згинання у ліктьовому суглобі та пальцях ішемізованої кисті. Подвійна дія трансплантату досягається за рахунок високого розташування проксимальної точки фіксації, найчастіше у в/3 плеча.

 Достатньо ефективним виявилось використання вільного шкірно-м’язового клаптя m. latissimus dorsi у 7 (30,4 %) пацієнтів з масивними (понад 20 см по довжині та 10 см по ширині) гранулюючими ранами та рубцевими трансформаціями шкіри волярної поверхні передпліччя. Його використання дозволило вирішити декілька проблем: замістити дефекти м’яких тканин нормальною покривною тканиною, покращити згинання пальців і відновити циліндричний захват кисті, покращити умови кровопостачання та мікроциркуляцію ішемізованої кисті, завдяки функціювання перемішеного вільного шкірно-м’язового клаптя, як тканинного шунта.

ЕНМГ картина відновлення функції m. latissimus dorsi злежала від двох основних факторів: типу трансплантата (вільний чи невільний) та його довжини.

При невільній пересадці, за умов фізіологічного натягу судинно-нервової ніжки, параметри потенціалів рухових одиниць (ПРО) незначно відрізняються від початкових. В деяких випадках при виборі трансплантата великої довжини понад 20 см у дистальних відділах на ранніх термінах спостерігали явища денерваційно-реінерваційних та ішемічних процесів. З часом параметри ПРО наближались до норми, але залишалась значна кількість поліфазних ПРО збільшеної тривалості, які вказували на минулі процеси перебудови внаслідок ефекту sprouting. (Sprouting (анг.) – пророщення, розгалуження. Феномен, що характеризує ступінь функціонального відновлення рухових одиниць після реінервації зденервованого м’яза.)

При ЕНМГ досліджені вільних трансплантатів, у ранні строки після пересадки ми спостерігали внутришньоорганну мозаїчність показників параметрів ПРО m. latissimus dorsi. До двох місяців при голковій ЕНМГ реєстрували тільки спонтанну денерваційну активність, ПРО при довільному скорочені були відсутні. ЕНМГ ознаки реінервації виявляли поетапно: спочатку в проксимальній, далі в середній і дистальній частині клаптя. З прогресуванням реінерваційних процесів зменшувалась виразність денерваційної активності, збільшується кількість потенціалів рухових одиниць та максимальне довільне скорочення трансплантата. Явища перебудови параметрів ПРО спостерігали протягом 1 року після оперативного втручання. Наші попередні данні говорять за те, що ефективна реінервація м’яза настає приблизно через 1,5 року від пересадки.

Віддалені результати лікування були оцінені за системою оцінки верхньої кінцівки AOOS у модифікації Курінного І.М. (1996) у строки більше двох років у 12 (66,7 %) пацієнтів з невільною пересадкою m. latissimus dorsi та у 5 (62,5 %) пацієнтів після його вільної пересадки (див. рис. 1).

З діаграми рисунку 1 видно, що післяопераційний приріст функції верхньої кінцівки у обох клінічних групах становив близько 17 %. Застосування вільної та невільної пересадки m. latissimus dorsi дало змогу отримати суттєвий приріст функції верхньої кінцівки та використовувати ішемізовану кінцівку у самообслуговуванні і побутовій діяльності. Все це дозволило досить повно медико-соціально адаптувати цю надважку категорію пацієнтів.

Висновки

Таким чином, отриманні нами функціональні результати дають право зробити висновок про доцільність застосування вільної та невільної пересадки m. latissimus dorsi хворим з ішемічною контрактурою Фолькмана верхньої кінцівки тяжкого ступеня. Серед чинників, що сприяли отриманню позитивного результату, був вірний вибір термінів та реконструктивних втручань до та після пересадки м’язу. Покращення методик оперативного втручання, а саме: збереження фізіологчного натягу трансплантату, формування дистальної частини трансплантату у вигляді «трубки» тощо, дозволило у подальшому отримати суттєвий приріст функції верхньої кінцівки у цієї категорії пацієнтів.


Bibliography

  1. Страфун С.С., Гайко. О.Г. Динамика электромиографических изменений у больных с травматическим повреждением нервов верхней конечности // Літопис травматології та ортопедії. – 2006. - № 1-2. – С. 11 -15.
  2. Страфун С.С., Курінний І.М., Гайович В.В. Вільна пересадка м’язів у відновленні функції верхньої кінцівки // Травма.  –  2002.  - № 3. – С. 15 -17.
  3. Страфун С.С, Лесков В.Г.   Діагностика  та  лікування   місцевого гіпертензійно-ішемічного синдрому нижніх кінцівок // 36. наук, праць співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2000. – С. 80-84.
  4. Страфун С.С., Лесков В.Г., Скобенко О.Є., Лопайчук В.А., Тимошенко СВ. Місцевий ішемічний гіпертензивний синдром (компартмент-синдром) як ускладнення переломів кінцівок // Матеріали Пленуму асоціації ортопедів-травматологів України. - Київ - Вінниця. - 2004. - С.77-78.
  5. Страфун С.С., Тимошенко С.В. Діагностика та лікування ішемічних уражень,  що  виникають  при  переломах кісток  кінцівок  //  Ортопед., травматол. и протезиров. - 2006. - № 1. - С. 24-32.
  6. Manktelow R.T., Mckee N.H. Free muscle transplantation to provide active finger flexion // J. Hand Surg. – 1978. - № 3. – P. 416.
  7. Mubarak S.I., Hargens A.R. Compartment syndromes and Volkmann’s contracture. – Philadelphia, W. B. Saunders, 1981. – 232 p.
  8. Seiler J.G., Casey P.J., Binford S.H. Compartment Syndromes of the Upper Extremity //  J. South Orthop. Assoc. – 2000. – Vol. 9, № 4. – Р.233–347.
  9. Tamai S., Kamatsu S., Sakamoto H. Free muscle transplantants in dogs wiyh microsurgical neurovascular anastsmoses // Plast. Reconstr. Surg. – 1969. - № 46. – P. 219.
  10. Whitesides Т.Е., Hahey T.C., Morimoto K., Harada H. Tissue pressure measurements as a determinant for the need of fasciotomy // Clin. Orthop. - 1975. -Vol. 113.-P. 43-51.

Similar articles

Results of the treatment of patients with partial tears of the supraspinatus and subscapularis muscles of the shoulder
Authors: Страфун С.С., Страфун О.С., Богдан С.В., Аббасов С.М.
ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», м. Київ, Україна

"Тrauma" Том 19, №6, 2018
Date: 2019.01.16
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Specialist manual
Priority directions of surgical treatment of patients with damage to the peripheral nerves of the upper limb in polystructural injuries
Authors: Страфун С.С.(1), Борзих Н.О.(1), Гайко О.Г.(1), Борзих О.В.(2), Гайович В.В.(1), Цимбалюк Я.В.(3)
1 - ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», м. Київ, Україна
2 - Національний військово-медичний клінічний центр «Головний військовий клінічний госпіталь» МО України, м. Київ, Україна
3 - Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ, Україна

"Тrauma" Том 19, №3, 2018
Date: 2018.07.18
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Specialist manual

Back to issue