Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 10, №1, 2009

Back to issue

Реабилитация в раннем послеоперационном периоде при интрамедуллярном блокируемом остеосинтезе бедра

Authors: В.Г. Климовицкий, А.А. Антонов, А.М. Гребенюк - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, Украина

Categories: Traumatology and orthopedics

Sections: Clinical researches

print version


Summary

В статье приведена система реабилитационных мероприятий в раннем послеоперационном периоде после интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза при переломах бедра, которая применена у 28 пациентов. Описана последовательность занятий лечебной физкультурой, представлен комплекс упражнений, позволяющий осуществить раннюю активизацию пациентов.

У статті приведена система реабілітаційних заходів в ранньому післяопераційному періоді після інтрамедулярного остеосинтеза що блокується при переломах стегна, яка застосована у 28 пацієнтів. Описана послідовність занять з лікувальної фізкультури, запропонований комплекс вправ, що дозволяє здійснити ранню активізацію пацієнтів.

In the article the system of rehabilitation measures in an early postoperation period after the blocked nailing applying in 28 patients with the femur fractures are resulted. There are described the sequence of the medical physical exersises and the exercises complex, which allows to carry out the early activation of patients.


Keywords

внутрикостный блокируемый остеосинтез, бедро, ранняя реабилитация

внутрішньокістковий остеосинтез що блокується, стегно, рання реабілітація

blocked nailing, femur, early rehabilitation

Реабилитация после оперативного лечения переломов бедра - сложная и актуальная проблема. Переломы диафиза бедра составляют 60 - 65% всех переломов этого сегмента [4]. Оперативное лечение является определяющим звеном в системе медицинской реабилитации пациентов, которое начинается с момента поступления пострадавшего в лечебное учреждение и продолжается до его полного выздоровления. Медицинская реабилитация является одним из приоритетных направлений развития здравоохранения в мире [5].

В последние десятилетия оперативный метод, т.е. остеосинтез, является ведущим в лечении диафизарных переломов бедра. К основным требованиям стабильно-функционального остеосинтеза относятся: малоинвазивность оперативного вмешательства, отказ от дополнительной иммобилизации [1], раннее начало активных движений в суставах конечности, ранняя мобилизация пациента. В соответствии с этим внутрикостный блокируемый остеосинтез, вошел в клиническую практику как наиболее отвечающий вышеуказанным требованиям для диафизарных переломов длинных костей вытесняя накостный и чрескостный, а для нижней конечности многие авторы считают его «золотым стандартом» [2, 3]. По мнению ведущих специалистов в области медицинской реабилитации недостатки и ошибки, у больных с костно-мышечной патологией, в большей степени отмечаются в послеоперационном периоде восстановительного лечения [6]. Позднюю медицинскую реабилитацию больные проходят у подготовленных специалистов – реабилитологов, а в послеоперационном периоде реабилитация осуществляется травматологами, так как ранний послеоперационный период охватывает временной промежуток с момента операции до выписки больного из стационара. В конечном итоге объединяются усилия данных специалистов, поскольку реабилитация в широком смысле слова, заключается в восстановлении, как структуры, так и функции поврежденных сегментов опорно-двигательного аппарата.

Целью данной работы явилось создание системы единого подхода к реабилитационным мероприятиям раннего послеоперационного периода при интрамедуллярном блокируемом остеосинтезе бедра.

Материал и методы

 За период 2005-2008 гг. в клиниках НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета внутрикостный блокируемый остеосинтез при переломе бедра выполнен в 28 случаях с применением фиксаторов ChM (Польша). В восстановительном периоде после операций по поводу переломов бедра методом блокируемого остеосинтеза проводилась ранняя активизация больных с применением комплексов лечебной физкультуры с целью сокращения периода их реабилитации. Возраст пострадавших составлял от 16 до 53 лет, средний возраст 31,5 ± 2,8 (n=28). Женщина 2 (7,2%) пострадавших мужчин 26 (92,8%). Все переломы были закрытыми.

По типу переломов согласно классификации АО пациенты распределились следующим образом: тип А – 8 человек (28,6%), тип В – 11 человек (39,3%), тип С – 9 человек (32,1%).

Большинство операций было выполнено в период от 4 до 12 суток с момента травмы. В предоперационном периоде пострадавшим монтировалась система скелетного вытяжения с соответствующим грузом по оси, для устранения тракционного действия мышц бедра и избыточного смещения фрагментов по длине. Как правило, спицы проводили через бугристость большеберцовой кости, а не в надмыщелковой области бедра, чтобы избежать возможности дополнительной травмы мягких тканей в нижней трети бедра и исключить возможность инфицирования в зоне введения дистальных блокирующих винтов.

Все операции выполнены c антероградным введением стержней во внутрикостный канал, в 9 (43%) случаях остеосинтез выполнен без открытия зоны перелома с применением электронно-оптического преобразователя. Ни у одного больного в послеоперационный период не использовалась дополнительная иммобилизация гипсовыми повязками.

Результаты и обсуждение

Нами для применения метода внутрикостного блокируемого остеосинтеза были выбраны типы переломов со сложной плоскостью излома, представляющие определенные трудности в лечении чрезкостным и накостным остеосинтезом, но в тоже время выбор методики остеосинтеза предполагал обеспечение ранней активности пациента и должное качество жизни, с хорошим функциональным результатом. Методы раннего восстановительного лечения были направлены не только на профилактику послеоперационных осложнений, но и на активное восстановительное лечение в режиме прогрессивно возрастающей нагрузки.

В своих исследованиях мы придерживались общепринятому делению [6] периодов реабилитации:

1) ранний послеоперационный, который начинается с момента операции и продолжается до выписки больного из стационара (2-3 недели);

2) ближайший послеоперационный период – с момента выписки из стационара до 2,5-3 месяцев после операции (лечение в домашних и амбулаторных условиях);

3) поздний послеоперационный период – время постепенного восстановления функции и опороспособности оперированной конечности (3-6 месяцев с момента операции);

4) период функционального восстановления. Начинается с момента восстановления опороспособности до полной социальной и трудовой реабилитации (6-12 месяцев после операции);

Комплексное лечение пациентов включало стандартизированную схему мероприятий. Задачами проводимого раннего восстановительного лечения являлись:

  1. ранняя активизация больного в постели;
  2. обучение ходьбе на костылях с 3-5-х суток (в зависимости от типа перелома) после операции и навыкам самообслуживания;
  3. применение методики ЛФК для быстрого восстановления функции травмированной конечности;
  4. профилактика ранних и поздних осложнений после остеосинтеза переломов бедра;
  5. подготовка больного для дальнейшего амбулаторно-поликлинического этапа реабилитации.

По окончанию операции, при переводе пациента в палату, применяли эластичное бинтование на обе нижние конечности от кончиков пальцев до верхней трети бедра (с целью профилактики тромботических осложнений). Под оперированную конечность подкладывали небольшой валик для придания нижней конечности средне-физиологического положения со сгибанием в коленном суставе под углом 15º. Так как в предоперационном периоде скелетное вытяжение осуществлялось за бугристость большеберцовой кости с тракцией капсулы коленного сустава, данная укладка конечности уменьшала дополнительную болевую импульсацию. Ориентируясь на субъективные ощущения больного (по мере прекращения действия анестезии), рекомендовали проводить активные движения в пальцах, синхронно движениям в здоровой конечности по 1-3 минуты. Упражнения выполняли вначале в облегченных условиях с малой амплитудой, а по мере нарастания объема движений - с максимально возможной. Кинезотерапию здоровой конечности рекомендовали проводить на фоне дыхательных упражнений уже с 1-го дня послеоперационного периода. В ходе проведения ЛФК использовались медленные движения в суставах здоровой конечности в виде сгибания-разгибания голени, стопы, сгибания-разгибания-приведения бедра.

Со 2-го дня после операции особое значение уделяли обучению пациентов изометрической гимнастике, направленной на поддержание тонуса мышц, улучшение кровообращения в прооперированной конечности. В связи с тем, что при данной травме гипотрофии чаще всего подвергается четырехглавая мышца бедра, в занятия включали изометрические напряжения этой мышцы, что способствовало профилактике гипотрофии, улучшению сократительной функции, повышению тонуса. Наличие дренажей в послеоперационной ране после открытой репозиции (трубчатые дренажи выведенные чрезкожно через отдельные проколы с системой активной аспирации) не являлось противопоказанием к изометрической гимнастики, которая способствовала эвакуации гематомы и раневого отделяемого. Изометрические упражнения проводили 6-8 сеансов в сутки по 8-10 напряжений общепринятым правилам – максимальное напряжение с последующим расслаблением в два раз дольше по продолжительности. Проводили также активно-пассивные движения в коленном суставе оперированной конечности в пределах сектора углов 180º - 150º, а в случаях закрытого остеосинтеза увеличивали объем движений до появления болезненности.

Примерный комплекс рекомендуемых физических упражнений направленных на мобилизацию больного со вторых по четвертые сутки после операции – исходное положение (и.п.) - лежа на спине, руки вдоль туловища:

1) поднять руки вверх - вдох, вернуться в и.п. – выдох 3-5 раз;

2) тыльное сгибание и подошвенное разгибание стоп 6-10 раз;

3) попеременное и одновременное сгибание ног в коленных суставах (стопы скользят по плоскости постели) 3-5 раз;

4) наклоны туловища вправо и влево, руки скользят вдоль туловища;

5) изометрическое напряжение мышц бедра и ягодичных мышц по 5-7 секунд 3-5 раз;

6) сгибание и разгибание рук в локтевых суставах 6-10 раз;

7) сжимание и разжимание пальцев рук 6-10 раз;

8) и.п. - лежа на спине, руки согнуты в локтевых суставах; прогнуться в грудном отделе позвоночника, затем, взявшись за балканскую раму, поднимание и опускание туловища 3-5 раз;

9) и. п. - лежа на спине, руки вдоль туловища; развести руки в стороны - вдох, вернуться в и.п. – выдох 6-10 раз.

Упражнения выполнялись в спокойном темпе без задержки дыхания. Такой комплекс упражнений мы рекомендовали проводить 2-3 раза в день по 3-5 минут. При общем удовлетворительном состоянии пациента добавляли упражнения с сопротивлением и отягощением (больной выполнял движения конечностью, а лечащий врач оказывал сопротивление движению). Впоследствии упражнения увеличивались по продолжительности до 10 минут, количество повторений до 5-6 раз в день.

С 4-5-х суток после операции пациентам разрешали вертикальное положение в кровати с опущенными ногами и опорой на стопы о пол 6-8 раз в сутки (с приемом пищи в положении сидя). При этом угол сгибания в коленном суставе составлял 50-70º от полного разгибания. Активизацию проводили с учетом индивидуальной подхода к конкретному больному, его ортостатической реакции, возраста, соматического состояния и операционной кровопотери. Учитывали также примененный способ блокирования внутрикостного стержня (статический, динамический, компрессионный) и тип перелома.

Как правило, с 5-х суток больного обучали подъему с кровати на костыли из положения сидя, сначала с посторонней помощью, а затем самостоятельно с опорой на здоровую ногу. Больные стояли на костылях возле кровати с распределением веса тела на обе конечности и осуществляли передвижение в пределах палаты (5-6 шагов). При переломах типа А2, А3, В2, когда был произведен остеосинтез в компрессионном и динамическом варианте рекомендовали ходьбу на костылях «приставным шагом», касаясь оперированной конечностью пола. В последующие несколько дней весовая нагрузка на оперированную ногу дозировано увеличивалась по мере того, как у больного появлялась уверенность и навыки передвижения на костылях. Швы снимали на 10 сутки после операции. К моменту выписки из стационара на 12-14 сутки пациенты данной группы уверенно передвигались на костылях с полноценно-оптимальной опорой на оперированную конечность в пределах отделения на 25-30 метров.

При переломах типа В3, С2, и С3 (статический вариант остеосинтеза) нагрузка оперированной конечности определялась индивидуально, учитывали величину операционной раны, фиксацию и расположение промежуточных фрагментов и т.д., а дозированная нагрузка разрешалась к моменту снятия швов. Швы снимали на 12-14 сутки после операции.

При ходьбе на костылях пациентам рекомендовали уделять внимание сохранению стереотипа ходьбы, активному разгибанию голени, исключению отведения и ротационного положения нижней конечности с пассивной стабилизацией коленного сустава. Выполнение данных рекомендаций по двигательному режиму позволяло пациентам самостоятельно регулировать нагрузку на момент выписки из стационара и являлось основой для его последующего расширения в амбулаторных условиях.

Выводы

Таким образом, комплекс реабилитационных лечебных мероприятий в раннем послеоперационном периоде у пациентов после остеосинтеза переломов бедренной кости блокируемым стержнем должен быть динамичным с постепенным увеличением физической нагрузки и учетом особенностей конкретного клинического случая. Как правило, к концу периода пациенты передвигались на костылях с оптимальной нагрузкой на оперированную конечность, осуществляли активное удержание голени в разогнутом положении конечности в коленном суставе. Объем движений в последнем составлял 70-80º. Правильно подобранный двигательный режим, весовая нагрузка при передвижении, а также навыки лечебной физкультуры, полученные под руководством лечащего врача травматолога, в последующем являются для пациентов базовой основой реабилитационных мероприятий.


Bibliography

  1. Анкин Л.Н. Политравма. Организационные, тактические и методологические проблемы. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 176 с.
  2. Васюк В.Л. Система малоінвазівного остеосинтезу переломів кісток// Роботи наук.-практ. конф. з мідна. участю, присв. 25-річчю каф. травматології і вертебрології Харківської медичної академії післядипломної освіти. – Харків. – 2003. – С. 133-135.
  3. Виноградский А.Е., Челноков А.Н. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез в лечении переломов дистального отдела бедра // Травма. - 2007. - Т 8, № 1. – С. 93-97.
  4. Гиршин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии. - Москва, 2004. - 262 с.
  5. Казаков В.Н., Сокрут В.Н., Уманский В.Я. и др. Перспективы развития медицинской реабилитации на Украине // Архив клинической и экспериментальной медицины. – 2003. – Т 12, № 1. – С. 3-9.
  6. Філіпенко В.А., Маколінець В.І., Гращенкова Т.М., Танькут О.В., Бабова І.К., Чатковський О.Л. Реабілітація хворих при ендопротезуванні кульшового суглоба: Методичні рекомендації / Киів, 2005. – 28 с.

Back to issue