Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 10, №1, 2009

Back to issue

Анализ результатов лечения свежих закрытых повреждений голеностопного сустава

Authors: В.И. Десятерик, О.Г. Дунай, С.В.Заболотный, В.А. Шишко - Кафедра хирургии травматологии и ортопедии ФПО ДГМА, Городская клиническая больница №2, Кривой Рог, Украина

Categories: Traumatology and orthopedics

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Лечение больных с повреждениями голеностопного сустава является актуальной и сложной проблемой. Произведен анализ лечения свежих закрытых лодыжечных переломов у 112 пациентов, из них 78 пролечены консервативным методом и 34 оперативным. Особенностью тактики лечения, которой мы придерживались, является применение повторной ручной репозиции на 4-5 сутки, при наличии вторичного смещения лодыжек, и выполнение оперативного вмешательства при неэффективности последней. Главными принципами лечения переломов лодыжек являются правильное сопоставление костных отломков, их надежная фиксация, ранняя адекватная функциональная нагрузка.

Лікування хворих з ушкодженнями гомілкоступневого суглобу є актуальною та складною проблемою. Зроблено аналіз лікування свіжих, закритих щиколоткових переломів у 112 пацієнтів, з них 78 проліковано консервативно та 34 оперативно. Особливістю тактики лікування, якої ми додержувались, є застосування повторної ручної репозиції на 4-5 добу, при наявності повторного зміщення щиколоток, та застосування оперативного втручання при неефективності останньої. Головними принципами лікування ушкоджень гомілкоступневого суглобу є анатомічна репозиція кісткових уламків, надійна фіксація, раннє адекватне функціональне навантаження.

The treatment of patients with the damages of talocrural joint is urgent and complex problem. Is produced the analysis of the treatment of the fresh closed [lodyzhechnykh] breaks in 112 patients, of them 78 are undergone medical treatment by conservative method even 34 operational. The special feature of the tactics of treatment, by which we adhered to, is the application of repeated manual reposition to 4-5 days, when the second displacement of the ankles is present, and the fulfillment of operational interference with the ineffectiveness of the latter. The major principles of the treatment of the breaks of the ankles are the correct comparison of bone broken ends, their reliable fixation, early adequate functional load.


Keywords

голеностопный сустав, перелом, лодыжки, консервативное, оперативное лечение, фиксация

гомілкоступневий суглоб, перелом, щиколотки, консервативне, оперативне лікування, фіксація

talocrural joint, break, the ankle, conservative, surgical treatment, fixation

Лечение повреждений голеностопного сустава остается актуальной проблемой на сегодняшний день. По данным различных авторов повреждения голеностопного сустава составляют от 20% до 40% в структуре всех травм и повреждений и около 55-64% среди травм нижних конечностей, а из внутрисуставных повреждений нижних конечностей занимает ведущее место [1,4,5]. Такой высокий процент в структуре травм опорно-двигательного аппарата объясняется анатомо-физиологической сложностью голеностопного сустава. Надо отметить, что уровень первичной ивалидизации при переломах в области голеностопного сустава составляет от 3% до 16% [4]. Большинство работ, рассматривающих проблему лечения повреждений голеностопного сустава, опубликованных за последние годы, посвящены их хирургическому лечению. Именно оперативному лечению повреждений голеностопного сустава отдается явное предпочтение [2,3,6,7,8]. Тем не менее, в нашей практике мы широко используем и консервативные методы лечения.

На сегодняшний день существуют следующие методы лечения повреждений голеностопного сустава.

  1. Консервативные׃
  1. фиксация в гипсовой повязке (для переломов лодыжек без смещения отломков);
  2. закрытая ручная репозиция с последующей фиксацией в гипсовой повязке (для переломов лодыжек со смещением отломков);
  3. метод постоянного скелетного вытяжения.
  1. Оперативные׃
  1. открытая репозиция, стабильно-функциональный металлоостеосинтез (по Веберу, накостный пластинами и винтами);
  2. закрытая репозиция, чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез.

Целью данной работы является анализ результатов лечения и обоснование лечебной тактики при свежих повреждениях голеностопного сустава на основании опыта отделения травматологии и ортопедии городской клинической больницы № 2 г. Кривой Рог.

Материал и методы

В данной работе проведен анализ тактики, методов и результатов лечения 112 пациентов, поступивших и пролеченных в нашем отделении по поводу свежих повреждений голеностопного сустава за период 2004-2007годов (44 мужчины и 68 женщин). Средний возраст пациентов составил 45±3 лет, максимальный 80 лет, минимальный 18 лет. При поступлении ко всем пациентам применялись клинический, рентгенологический и лабораторный методы обследования, после чего выставлялся диагноз согласно классификации М. Мюллера[8].

По характеру повреждения голеностопного сустава и тактике лечения пациенты распределились следующим образом в таблице :

Из таблицы видно, что большая часть пациентов (86%) имела чрезсиндесмозные повреждения наружной лодыжки, т.е. тип В. Вторыми по частоте (9%) встречались надсиндсмозные повреждения голеностопного сустава, относящиеся к типу С. Тип А встречался реже других (5%).

При поступлении больного в клинику, после установления клинико-рентгенологического диагноза, с учетом типа перелома лодыжек, состояния мягких тканей, кровообращения и иннервации нижней конечности, определилась тактика лечения. Переломы типа А, В1 без смещения лечили фиксацией в гипсовой повязке до 4-6нед. с последующим физиофункциональным лечением в амбулаторных условиях. При повреждениях типа –А2,А3,В2,В3,С1 при отсутствии выраженного отека мягких тканей и связанных с ним ишемических расстройств в зоне голеностопного сустава, производилась закрытая ручная репозиция перелома или переломо-вывиха голеностопного сустава под внутривенной или спинномозговой анестезией. Голеностопный сустав фиксировался лонгетно-стременной гипсовой повязкой с протежировкой от кончиков пальцев стопы до верхней трети голени.

При наличии ишемических эпидермальных пузырей, выраженного отека мягких тканей с нарушением кровообращения и (или) иннервации стопы первым этапом лечение больного начиналось экстензионным методом, т.к. скелетное вытяжение за пяточную кость сочетает иммобилизацию и разгрузку голеностопного сустава и дает возможность санировать кожные покровы в местах ишемических пузырей. Всем больным с первых часов проводилась локальная гипотермия, реологическая, ангиотропная, противоотечная терапия (пентоксифиллин, L-лизина-эсцинат, серта 10 дней) до 3-5 дней. Поврежденной нижней конечности придавали возвышенное положение на шине Беллера. Профилактика ТЭО проводилась согласно рекомендациям по группам риска, с применение низкомолекулярных гепаринов.

Контрольные рентгенограммы проводились сразу после репозиции и на 4-5 сутки, после спадания отека, после чего определялась дальнейшая тактика лечения. При достижении благоприятного стояния отломков лодыжек и восстановлении конгруэнтности суставных поверхностей после первичной репозиции, а также отсутствии вторичного смещения, больные продолжали консервативное лечение в лонгетно-стременной гипсовой повязке, дополнительно укрепленной циркулярными турами гипсового бинта, до 6-8 недель, с последующим физиофункциональным лечением в условиях поликлиники.

При недостигнутой первичной репозиции, а также при возникновении повторного смещения по спаданию отека, на 4-5 сутки больным проводилась повторная ручная репозиция под внутривенной или спинномозговой анестезией с фиксацией голеностопного сустава в лонгетно-стременной гипсовой повязке.

 При наличии клинических признаков интерпозиции во время первичной репозиции, при переломах С2, С3, или не свежих (более 7-10 суток) переломах, а также в случаях неудовлетворительных результатов двух предыдущих репозиций, выполнялась открытая репозиция и стабильный остеосинтез.

Из оперативных методов лечения использовались варианты остеосинтеза по Веберу, а также с применением накостных пластин и маллеолярных винтов. Обязательным условием при повреждениях дистального межберцового синдесмоза являлась его фиксация спонгиозными компримирующими винтами. При В3 переломах фиксация треугольника Фолькмана выполнялась введением стягивающего спонгиозного винта в вентро-дорзальном направлении.

В связи с неудовлетворительным состоянием мягких тканей в области поврежденного голеностопного сустава (некроз кожи в зоне ишемии, трофические нарушения, наличие в зоне операционного доступа гранулирующих ран), а также в нескольких случаях при переломах С3, после закрытой репозиции выполнялся остеосинтез по методике Илизарова.

Результаты и обсуждение

Среди пациентов, пролеченных за период с 2004 по 2006 год, мы наблюдали следующие конечные результаты.

При консервативном методе лечения (78 случаев):

  • хороший результат - 68 случаев, что составило 87%;
  • удовлетворительный результат - 10 случаев, что составило 12%;
  • неудовлетворительный результат: ложные суставы медиальной лодыжки - 2 случая, посттравматические контрактуры голеностопного сустава – 3. Всего 5 случаев, что составило 6,4%.

Осложнения׃

  • ишемические расстройства мягких тканей в гипсовой повязке, повлекшие смену метода лечения 3 случая;
  • замедленная консолидация переломов медиальной лодыжки, что было расценено, как наличие нераспознанной интерпозиции мягких тканей 2 случая;
  • нейродистрофический синдром нижней конечности 3 случая.

Осложнения составили 8 случаев (10%) из 78 пациентов, пролеченных консервативным методом.

При оперативном методе лечения (34 случая)׃

  • хороший результат- 27 случаев, что составило 80%;
  • удовлетворительный результат- 4 случаев, что составило 11,2%;
  • неудовлетворительный результат: ложный сустав медиальной лодыжки - 1 случай, контрактура голеностопного сустава - 2 случая. Всего 3 случая, что составило 8,8 %.

К осложнениям отнесены гнойные, в том числе операционные остеомиелиты - 4 случая.

Что составило 11,7% из 34 пациентов, пролеченных оперативным методом.

Выводы

  1. Метод закрытой ручной репозиции, выполненный своевременно, под адекватной анестезией по-прежнему актуален и имеет свои преимущества.
  2. Повторная репозиция, после вторичного смещения или отсроченная репозиция, при владении методикой более физиологична и перспективна в плане реабилитации больных с повреждениями голеностопного сустава. При этом необходимо адекватно оценивать тип перелома и характер смещения отломков, чтобы определить показания к оперативному методу лечения и своевременности его применения.
  3. При неудовлетворительном стоянии отломков после повторной репозиции показано оперативное лечение одним из вышеперечисленных методов (накостный металлостеосинтез пластинами и винтами, синтез по Веберу, компрессионно-дистракционный остеосинтез).

Bibliography

  1. Корж Н. А., Мателенок Е.М., Бурлака В.В. О лечебной тактике при свежих повреждениях голеностопного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование - 2004. - №1. - 6-12
  2. Лоскутов А. Е., Постолов О. М. Наш опыт лечения нестабильных повреждений голеностопного сустава // Ортопед, травматол. -1994. - Прил. - С.38-39.
  3. Лоскутов О.Є., Постолов О.М. Стабільно-функціональний остеосинтез ускладнених переломів гомілково-ступневого суглобу // Тактика відновлювального лікування і реабілітації при травмах та ураженнях нижніх кінцівок. - Київ, 1995. - С.44-48.
  4. Маттис Э.Р. Система оценки исходов переломов костей опорно-двигательного аппарата и их последствий: Авто-реф. дис. канд. мед. наук. - Москва, 1985.-27 с.
  5. Пастернак В.Н., Матекин А.В. Лечение переломов дистальных метаэпифизов костей голени методом чрескостного остеосинтеза // Ортопед, травматол. - 2001. - №1. -С. 14-17.
  6. Yablon I.G., Leach R.E. Reconstruction of malunited fractures of the lateral malleolus//J. BoneJtSurg. -1989.- №71. -P.521-527.
  7. Thordasson D. В ., MotamedS., HedmanT.,Ebramzaden E., and Bakshian S. The Effect of Fibular Malreduction on Contact Pressures in an Ankle Fracture Malunion Model //J. BoneJtSurg. - 1997.- №79. - P.1809-1815.
  8. Muller M.E., Allgower M., Schneider R., Willenegger H. Manual of internal fixation. Techniques recomended by the AO-ASIF group: Springer-Verlag. Berlin, Heidelberg, New York, London, Paris, Tokyo, Hong Kong, Barcelona, 1996.- 750 p.

Similar articles

Лечение компрессионных переломов пяточных костей
Authors: С.Д.Забанов, С.Н.Редков, Д.Б.Кихтенко, Г.Г.Балагурова, В.Н.Алексеев, М.В.Ширкин - МУЗ «Городская клиническая больница № 3», Иркутский государственный медицинский университет, МУЗ «Городская клиническая больница № 1, Иркутск, Россия
"Тrauma" Том 11, №2, 2010
Date: 2011.08.29
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Specialist manual
Внешняя фиксация переломов таранной кости
Authors: ПАВЛИШЕН Ю.И., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
"Тrauma" Том 13, №3, 2012
Date: 2013.01.15
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Specialist manual
Authors: Климовицкий В.Г., Антонов А.А., Лавриненко О.В., Черныш В.Ю., Лобко А.Я. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
"Тrauma" Том 12, №2, 2011
Date: 2011.10.03
Categories: Traumatology and orthopedics
Комбинированный метод лечения переломов костей предплечья
Authors: В.И. Десятерик, О.Г. Дунай, В.А. Шишко, С.В. Заболотный, П.И. Нечипоренко - Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, Городская клиническая больница №2, Кривой Рог, Украина
"Тrauma" Том 9, №1, 2008
Date: 2011.08.31
Categories: Traumatology and orthopedics, Surgery
Sections: Specialist manual

Back to issue