Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 10, №1, 2009

Back to issue

Оптимізація хірургічного лікування пацієнтів з післятравматичними гематомами нижніх кінцівок

Authors: О.А. Бур''янов, А.М. Лакша, Ю.О. Ярмолюк - Національний медичний університет, Українська військово-медична академія, Головний військовий клінічний госпіталь, Київ, Україна

Categories: Traumatology and orthopedics

Sections: Specialist manual

print version


Summary

В роботі висвітлено досвід хірургічного лікування 89 постраждалих з післятравматичними гематомами нижніх кінцівок. Проведений порівняльний аналіз результатів лікування пацієнтів в основній та контрольній групах. Новий підхід до лікування таких пацієнтів з використанням малоінвазивних методів на 23% підвищує якість лікування та зменшує термін госпіталізації.

В работе освещен опыт хирургического лечения 89 пострадавших с посттравматическими гематомами нижних конечностей. Проведен сравнительный анализ результатов лечения пациентов в основной и контрольной группе. Новый подход к лечению таких пациентов с применением малоинвазивных методов на 23% повышает эффективность лечения и уменьшает сроки госпитализации.

Authors has propose new approaches for surgical treatment of patients with posttraumatic haematomas at low extremities. This method allows to increase good outcomes at 23%.


Keywords

післятравматичні гематоми, ультросонографія, малоінвазивні методи лікування

посттравматические гематомы, ультрасонография, малоинвазивные методы лечения

posttraumatic haematomas, ultrasonography, low-invasive

Хірургічні методи видалення післятравматичних гематом м’яких тканин нижніх кінцівок, що існують на даний час, не завжди оправдані [1,8,13]. Несвоєчасно почате та неадекватне лікування як правило приводить до розвитку ускладнень: осифікації гематом, контрактур суглобів, утворення псевдопухлин та нагноєння [5,6]. Наявність невирішених та суперечливих аспектів цієї проблеми, незадовільні результати лікування ставлять її в ряд актуальних.

Сучасні інструментальні методи (УЗД, МРТ) дозволяють отримати повну клінічну картину про характер, масштаби пошкодження м’яких тканин, розміри та локалізацію гематом [2, 3, 7, 9, 14, 15, 16]. Розвиток ендоскопічної техніки в останні роки, сприяв зменшенню інвазивності оперативних втручань у пацієнтів, які підлягали діагностичним та лікувальним маніпуляціям [4, 10, 11, 12].

Мета дослідження - покращення результатів хірургічного лікування хворих з післятравматичними гематомами м’яких тканин нижніх кінцівок на основі обґрунтованої тактики та використання малоінвазивних хірургічних методів лікування.

Матеріал і методи

В клініці пошкоджень ГВКГ з 1997 по 2006 роки прооперовано 89 військовослужбовці (чоловіки) віком 18-23 років з післятравматичними гематомами м'яких тканин нижніх кінцівок. При поступленні в стаціонар пацієнтам виконувались УЗД, МРТ за допомогою яких визначили локалізацію гематом, їх розповсюдженість та об'єм. Ультрасонографічне дослідження проводили в режимі реального часу на апараті Logic– 500 фірми General Elektrik США з водною насадкою чи без неї. Для огляду м’яких тканин використовували лінійні ультразвукові датчики з перемінною частотою (5-12 МГц), що дозволяли візуалізувати пошкодження як в глибоких так і поверхневих шарах. При цьому відмічались границі порожнини гематоми по відношенню до зовнішніх покровів з метою виконання оптимального доступу. МРТ виконували на комп’ютерному томографі “Vektra” фірми ,,General Electrik “ США з потужністю магнітного поля 0,5 Тесла, трьох взаємно перпендикулярних проекціях з використанням спеціальної котушки (Knne) поверхневого типу. Для діагностики місцевого гіпертензивного ішемічного синдрому (компартмент-синдром) вимірювали підфасціальний тиск в фасціальних футлярах, які знаходились в проекції гематоми. Підфасціальний тиск визначали за допомогою контактного манометра Stryker Intra-Compartmental Presure Monitor System.

Пацієнтів розділили на 2 групи: основна група – хворі, які лікувались за допомогою малоінвазивних методів (46 чоловік); контрольна група – пацієнти, що лікувались за загальноприйнятою методикою (43 чоловіки).

Основна група. При підшкірній локалізації гематом їх видалення проводили пункційно голкою діаметром 2,5 мм, або за допомогою троакара. У випадках організації гематом (до 2 тижнів після травми), їх видалення здійснювалось при допомозі ложки Фолькмана. В проекції проксимальної границі гематоми виконувався додатковий розріз м’яких тканин довжиною біля 1 см, в який вводилась жорстка поліхлорвінілова трубка, через яку здійснювалось промивання порожнини гематоми, що полегшувало евакуацію згустків крові.

При підфасціальній, міжм’язовій та пароосальній локалізації гематом їх видалення здійснювали за допомогою троакара. При цьому під контролем УЗД вибирали найбільш оптимальну точку для введення троакара в проекції дистальної границі гематоми. Після часткового видалення гематоми в один із розрізів вводився ендоскоп, що давало можливість візуалізувати ту частину гематоми, що осталась в порожнині і продовжити її евакуацію під візуальним контролем за допомогою аспіратора та хірургічних інструментів.

В своїй роботі ми використовували хірургічну ендоскопічну систему і відеокамеру DYONICS з діаметром ендоскопа 6,5 мм і кутом операційного поля 30.°. Під час операції, при необхідності, проводилась коагуляція судин. За допомогою хірургічних інструментів та контролю ендоскопа в раньові канали вводились поліхлорвінілові трубки для проточно-промивного дренування. Промивання порожнини гематоми проводились розчинами антисептиків на протязі 3-5 діб з переходом на вакуумну аспірацію на протязі 2-х діб. У 18 пацієнтів основної групи в зв’язку з наявністю гострого компартмент-синдрому оперативне втручання доповнювалось виконанням підшкірної фасціотомії.

Контрольна група. В контрольній групі незалежно від локалізації та терміну з момента травми оперативне втручання виконували за загальноприйнятою методикою. Після евакуації гематоми, ревізії рани та виконання гемостазу рана тампонувалась серветками, а через 2-3 доби накладали первинно-відстрочені шви. У 25 пацієнтів основної групи в зв’язку з наявністю гострого компартмент-синдрому оперативне втручання доповнювали виконанням фасціотомії.

Результати та обговорення

Використання відео-ендоскопічної техніки на всіх етапах операції дало можливість в повній мірі виконати евакуацію згустків крові, ендоскопічний гемостаз, налагодити адекватне проточно-промивне дренування. Окрім цього під час ендовізуалізації виконували оцінку стану м’яких тканин: розмір порожнини та її локалізацію, характер та масштаб пошкодження м’яких тканин (імбібіція, пошкодження м’язевої тканини, фасції і т.п.), що в подальшому давало можливість зпрогнозувати перебіг післятравматичних змін.

Аналіз найближчих післяопераційних результатів (1,5-2місяці) показав, що у 15 (35%) хворих контрольної групи сформувались осифікати, з них у 6 (14%) пацієнтів у поєднанні з контрактурами. При контрольному обстеженні пацієнтів основної групи, у 9 (19%) діагностовано осифікати, з них у 4 (9%) в поєднанні з контрактурами. Середній ліжко-день у пацієнтів основної групи становив 10 діб, а у хворих контрольної групи – 13 діб.

Аналіз літературних даних і наших спостережень показав, що лікування загальноприйнятою методикою викликає травматизацію м'яких тканин, що в подальшому приводить до осіфікації м’язів, розвитку контрактур у суміжних суглобах; крім цього підвищується ризик нагноєння та збільшується ліжко-день.

Висновки

1. Видалення гематом краще виконувати в перші 5 діб після травми, коли їх видалення малоінвазивними методами не визиває технічних труднощів.

2. Використання ендоскопічної техніки при видаленні післятравматичних гематом м'яких тканин нижніх кінцівок знижує травматизацію м'яких тканин, ризик післяопераційних ускладнень, розвиток косметичних дефектів.

3. Запропонована лікувальна тактика та використання малоінвазивних методів, підвищує ефективність лікування та зменшує термін госпіталізації приблизно на 23%.


Bibliography

1. Белозер В.И., Константинов К.М., Ефимов А.Т. Оссифицирующие гематомы конечностей. // Ортопедия и травматология. – 1989. – № 1. – С. 56 –57.

2. Дворяковский И.В., Рошаль Л.М., Домбровская И.А. Ультразвуковая диагностика гематомы мягких тканей голени // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии.-1995.-№ 2.-С.108–110.

3. Зубарев А.В., Николаев А.П., Долгова И.В., Лазарев А.Ф. Современная ультразвуковая диагностика в травматологии. // Медицинская визуализация.-1999.- №1.-С.11-20.

4. Имшенник О.В. Диагностика и лечение межтканевых гематом // Медицина катастроф.-1998. – №1–2. – С. 63–64.

5. Корж А.А. Гетеротопические травматические оссификации. Медгиз,1963. – с. 268.

6. Миронов С.П.,Федотова Т.М., Берченко Г.Н. Гетеротопическая оссификация как осложнение разрывов мышц. //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.-1997.-№2.-С.43-48.

7. Миронов С.П., Еськин Н.А., Орлецкий А.К., Лялин Л.Л. Ультразвуковая диагностика патологии поперечнополосатых мышц // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. -2005.-№1.- С.24-33.

8. Павловец М.В. Усовершенствование метода дренирования полости гематомы // Рационализация и изобретательство в медицинской практике. - 1972. – №1. – С. 84–85.

9. Салтыкова В.Г. Возможности эхографии в диагностике повреждений мягких тканей конечностей. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2005. – №3. – с. 179.

10. Устинов О.Г., Захматов Ю.Н., Владимиров В.Г. Критерии оценки эндоскопических доступов // Эндоскопическая хирургия. - 2003. – №1. – С. 39-11.

12. Шрайбер Г.В. Переспективы малоинвазивной хирургии. // Хірургія. - 1999. – №1. – С. 37–38.

13. Федосеенко М.П., Линькова Э.М. Лечение обширных травматических гематом. // Военно-медицинский журнал. - 1987. – № 3 . – с. 54.

14. Clement H., Greehenig W., Mayr I., Peicha G. Ultrasound diagnosis in hip trauma.Orthopede. 2002 Mar; 31(3): 295 – 299.

15. Holsbeeck M., Introcaso J./ Musculosceletal ultrasound. 1991.

16. Kaplan P.A. Sonography of the musculosceletal system // AJR. 1990. V. 155. P. 237 – 245.

Similar articles

Роль и возможности ультразвукового исследования в диагностике и лечении мягкотканного компонента повреждений области таза
Authors: Д.В. Пастернак, С.И. Верещагин, В.Ю. Черныш, Ф.В.Климовицкий - Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького, Донецк, Украина
"Тrauma" Том 10, №1, 2009
Date: 2011.08.30
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Clinical researches
Метаболические процессы у пострадавших с различной выраженностью мягкотканного компонента повреждений тазовой области
Authors: Д.В.Пастернак, В.Ю.Черныш, Л. И. Донченко, А.В.Степура - НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького, Донецк, Украина
"Тrauma" Том 11, №3, 2010
Date: 2011.08.29
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Specialist manual
Діагностика та оперативне лікування хворих з уродженою ектромелією малогомілкової кістки
Authors: М.Ф. Сивак - Інститут травматології та ортопедії АМН України, Київ, Україна
"Тrauma" Том 9, №2, 2008
Date: 2011.09.01
Categories: Traumatology and orthopedics, Surgery
Sections: Specialist manual
Клинико-неврологическая семиотика травматических   хронических субдуральных гематом головного мозга
Authors: М. Яналь Куссейбати, Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького
Ukrainian journal of surgery 1 (10) 2011
Date: 2011.04.03
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches

Back to issue