Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 10, №1, 2009

Back to issue

Профилактика и лечение воспалительного синдрома при артроскопических вмешательствах на коленном суставе

Authors: Н.А. Корж, Н.А. Болховитина, П.В. Болховитин - ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко АМН Украины», Харьков, Украина

Categories: Traumatology and orthopedics

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Статья посвящена противовоспалительной терапии в системе реабилитации после артроскопических вмешательств на коленном суставе. Предложена схема лечения зажигательного синдрома после артроскопических вмешательств, которая используется в ДУ "ІПХС им. проф. М.И Ситенка АМН Украины" Для этой цели был выбранный НПЗП " Ревмоксикам" (мелоксикам) фирмы "Фармак" (Украина). Изучены результаты лечения 60 пациентов. Препарат "Ревмоксикам" является безопасным и эффективным средством лечения воспалительных проявлений патологии коленного сустава. Предложенная схема может быть рекомендована для широкого использования в ортопедии и травматологии.

Статтю присвячено протизапальній терапії у системі реабілітації після артроскопічних втручань на колінному суглобі. Запропоновано схему лікування запального синдрому після артроскопічних втручань, що використовується в ДУ “ІПХС ім. проф. М.І Ситенка АМН України” Для цієї мети був вибраний НПЗП “ Ревмоксикам” (мелоксикам) фірми “Фармак” (Україна). Вивчено результати лікування 60 пацієнтів. Препарат “Ревмоксикам” є безпечним та ефективним засобом лікування запальних проявів патології колінного суглоба. Запропонована схема може бути рекомендована для широкого використання в ортопедії та травматології.

The article deals with anti-inflammatory therapy in a system of rehabilitation following knee joint arthroscopy. A scheme, which was applied at Sytenko Institute of Spine and Joint pathology (Academy of Medical Sciences of Ukraine) for treating the inflammatory syndrome after arthroscopic interventions, is suggested. With the above purpose, a non-steroid anti-inflammatory drug preparation Reumoxicam (meloxicam), manufactured by “Fаrmak” (Ukraine), was chosen. Results of the treatment of 60 patients were studied. Reumoxicam is a safe and effective remedy for treating inflammatory manifestations of the knee joint pathology. The suggested scheme can be recommended for a wide use in orthopedic and traumatology.


Keywords

ревмоксикам, нестероидные противовоспалительные средства, артроскопия, коленный сустав

ревмоксикам, нестероїдні протизапальні засоби, артроскопия, колінний суглоб

Reumoxicam, non-steroid anti-inflammatory drug, knee, arthroscopy

средства (НПВС) применяются в ортопедии-травматологии не одно десятилетие [1, 3]. Механизм действия НПВС – ингибирование фермента циклооксигеназы (ЦОГ), отвечающего в организме за метаболизм арахидоновой кислоты [7, 8]. Ингибирование ЦОГ уменьшает содержание в организме простaгландинов, ответственных за основные воспалительные проявления (боль, отек, локальная гипертермия и гиперемия). Однако при этом ингибируется и синтез простaгландинов, регулирующих важные физиологические функции в организме (регуляция выделения соляной кислоты желудочного сока, регуляция почечного кровотока и клубочковой фильтрации и др.), что объясняет возникновение побочных действий при применении НПВС [2, 4].

В настоящее время в области артрологии применяется большой спектр НПВС. К этим препаратам предъявляется два основных требования [1, 3]:

  • эффективность, под которой понимается быстрый регресс воспалительных проявлений (отек, локальная гипертермия и гиперемия), особенно быстрая ликвидация болевого синдрома и ранняя функциональная реабилитация;

  • безопасность, под которой понимается отсутствие нежелательных побочных действий и аллергических реакций.

Однако неудовлетворенность врачей и пациентов существующими НПВС диктует постоянный поиск новых концепций противовоспалительной терапии – эффективной и безопасной, а также новых препаратов и форм их выпуска. С этой точки зрения особый интерес представляет концепция ЦОГ-2 селективности НПВС, которая нашла свое отражение в последние годы, в связи с открытием изоформ фермента ЦОГ (ЦОГ-1-фермент, регулирует важные физиологические функции в организме, ЦОГ-2-фермент отвечает за процесс воспаления в организме). В результате чего стали разрабатываться ЦОГ-2 селективные НПВС [2, 5, 6].

Сегодня отечественные ортопеды-травматологи проявляют особый интерес к применению ЦОГ-2 селективных препаратов. К таким препаратам относятся лекарственные средства, содержащие в качестве действующего вещества – мелоксикам. Особый интерес связан с появлением на фармацевтическом рынке Украины инъекционной форм мелоксикама. По противовоспалительной и анальгезирующей активности мелоксикам сопоставим с «классическими» НПВС, однако, в отличие от последних не вызывает таких типичных осложнений, как аспириновая бронхиальная астма и НПВС-индуцированная гастропатия. Являясь селективным ЦОГ-2 ингибитором препарат не вызывал побочных эффектов, которые были отмечены при применении ЦОГ-2 специфических ингибиторов (коксибов) в отношении кардиоваскулярных осложнений. Таким образом, мелоксикам занимает выгодное промежуточное положение между неселективными («традиционными») НПВС и высокоспецифичными ингибиторами ЦОГ 2 (коксибами) что дает возможность избежать побочных эффектов присущих как одним, так и другим. Все сказанное выше является крайне важным применительно к спортивной медицине.

На современном этапе основным методом хирургического лечения патологии коленного сустава являются артроскопические оперативные вмешательства. Достаточно часто пациенты обращаются за специализированной помощью в остром периоде, когда имеются различной степени выраженности воспалительные проявления (болевой синдром, отечный синдром, синдром местной гипертермии и гиперемии и нарушение функции). Пациенты в этих случаях ставят перед ортопедом-травматологом одну задачу – любой ценой быстрейшее уменьшение боли, отечности и восстановление функции сустава, таким образом, главная задача состоит в быстрейшей и полной ликвидации воспалительных проявлений. Выход из обозначенной выше проблемной ситуации лежит в решении двух задач: минимально травматичное устранение причин воспалительного процесса (артроскопическая хирургия) и ранняя ликвидация реактивного воспалительного процесса.

Целью исследования явилась объективная оценка противовоспалительного и анальгезирующего эффекта препарата «Ревмоксикам» у пациентов при артроскопических вмешательствах.

Задачи исследования включали:

  • изучить эффективность препарата «Ревмоксикам» (ампулы) при проведении артроскопических вмешательств в сравнении с контрольной группой по таким показателям: болевой синдром по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и количеству наркотических аналгетиков в послеоперационном периоде; биохимическому анализу крови (сиаловые кислоты, гликопротеины, С-реактивный белок); количеству лейкоцитов в синовиальной жидкости; времени восстановления функции.

  • изучить переносимость и возможные побочные эффекты препарата «Ревмоксикам» (ампулы).

Материал и методы

 Исследование включало следующие этапы: скрининг (сутки до операции), день операции и ближайший послеоперационный период лечения (7 дней) с регистрацией субъективных данных и результатов объективных клинических и лабораторных исследований по нижеприведенной схеме (табл. 1); систематизация и анализ полученных результатов.

В исследование были включены пациенты, соответствующие критериям включения: мужчины и женщины в возрасте от 15 до 70 лет, с травматической патологией коленного сустава (повреждения менисков, связок, хряща, синовиальной оболочки; наличие свободных внутрисуставных тел).

Все пациенты, включённые в исследование, были случайным образом распределены в основную (30 пациентов) и контрольную (30 пациентов) группы. Пациенты основной группы принимали препарат «Ревмоксикам» (ампулы) по следующей схеме:

В соответствии с инструкцией, исследуемый препарат назначали по следующей схеме: доза 15мг/сут в/мышечно за сутки до операции, затем ежедневно после операции в течение 7 дней в той же дозе.

В процессе исследования применялись: средства для внутривенного наркоза, антибиотики (цефалоспорины, фторхинолоны), низкомолекулярные гепарины.

В процессе исследования не назначали нестероидные противовоспалительные средства общего и местного действия, глюкокортикостероиды, хондропротекторы.

В ходе клинического исследования каждый пациент проходил обследование в соответствии со схемой, приведенной в табл. 1.

Общая характеристика включенных в исследование пациентов (возраст, пол, масса тела) представлена в табл. 2, из которой видно, что по данным показателям основная и контрольная группы были однородными.

Результаты и обсуждение

1. Результаты оценки эффективности.

1.1. Влияние на выраженность болевого синдрома по ВАШ.

До начала лечения 2 пациента (6,7%) основной группы оценивали выраженность боли как «нестерпимую, вызывающую страдания» (8-10 см), а 28 пациентов (93,3%) – как «выраженную». В контрольной группе 1 пациент (3,3%) зафиксировал «нестерпимую, вызывающую страдания» боль, 29 пациентов (96,7%) - «выраженную» боль (табл. 3). Таким образом, до лечения у большинства пациентов обеих групп выраженность болевого синдрома соответствовала «выраженной» степени.

В первые сутки после операции в основной группе пациенты отметили болевой синдром на уровне 2-3 баллов по ВАШ. В одном случае боль полностью отсутствовала, а одним пациентом оценивалась на 4 балла. Среднее значение признака в этой группе явилось 2 балла, что соответствует незначительной или слабой боли согласно шкалы градации по ВАШ.

В контрольной группе наблюдалась несколько другая картина, болевой синдром в первые сутки после операции регистрировался на уровне 4-5 баллов, у двоих пациентов был отмечено 3 балла по ВАШ, у двоих – 6 баллов соответственно. Среднее значение было близко к 5 баллам.

Следует отметить, что через 7 дней болевой синдром в основной группе не регистрировался, а в контрольной тремя пациентами отмечен на уровне 1-2 баллов. Данные представлены в таблице 3.

1.2. Количество наркотических аналгетиков вводимых пациентам в послеоперационном периоде.

В первые сутки после операции пациентам вводились наркотические аналгетики. Нами оценивалось количество введений в основной и контрольной группах.

В основной группе 9 пациентам наркотические аналгетики не вводились, 20 пациентам – в количестве 1-2 инъекций, 1 – 3 инъекции. Среднее количество использования наркотических аналгетиков в первые сутки после операции в этой группе составило 1 инъекцию.

В контрольной группе 8 пациентам – 1-2 инъекции, 21 – 3-4 инъекции, 1 – 6 инъекций (табл. 9). В данной группе среднее значение признака составило – 3 инъекции. Данные представлены в таблице 4.

Следует отметить, что в обеих группах, начиная со 2-х суток, наркотические аналгетики вообще не применялись.

1.3. Динамика восстановления функции коленного сустава после артроскопических вмешательств.

До лечения большинство пациентов (19 человек или 63,3% в основной и 21 человек или 70% в контрольной группах) имели легкое или умеренное ограничение функции коленного сустава; 11 больных в основной и 9 больных в контрольной группах имели выраженное нарушение функции коленного сустава. Данные представлены в таблице 5.

Восстановление функции коленного сустава проходило в обеих группах не равномерно. Большая часть пациентов основной группы раньше восстановили свои функциональные возможности в сравнении с контрольной группой.

1.4. Исследование показателей воспаления по биохимическому анализу крови.

Нами были изучены такие показатели, как сиаловые кислоты, гликопротеины, С-реактивный белок. Изучена и представлена в таблице 6 сравнительная характеристика исследуемых групп по среднему значению изучаемого признака.

В результате проведенного исследования изменений биохимических маркеров воспаления в крови выяснилось, что степень выраженности воспалительных изменений ниже в основной группе по всем изученным показателям.

1.5. Исследование количества лейкоцитов по клиническому анализу синовиальной жидкости.

При клиническом исследовании синовиальной жидкости мы обращали внимание на количество лейкоцитов, и среднее значение полученных данных представлены в таблице 7.

По этим данным также меньше выраженность воспалительных изменений в основной группе.

Пример применения препарата «Ревмоксикам» (ампулы) в клинической практике.

Больная Д. 24 года поступила в клинику ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко АМН Украины» 19.02.2008 с жалобами на наличие опухолевидного образования в латеральном отделе правого коленного сустава и выраженные боли (Ваш 8-9 баллов) в той же области. Боли не уменьшаются в покое, слабо купируются аналгетиками. Предварительный диагноз: Опухолевидное образование латерального отдела правого коленного сустава. Проведено следующие дополнительные исследования: рентгенография, ультрозвуковое исследование правого коленного сустава, ЯМР-томография правого коленного сустава (рис. 1). 22.02.2008 произведена пункционная биопсия (заключение-патоморфологические изменения соответствуют кисте мениска) 05.03.2008 операция- артроскопия, моделирующая резекция кисты дискоидного латерального мениска правого коленного сустава, дебридмент (рис 2). Лечебно-профилактические противовоспалительные мероприятия препаратом «Ревмоксикам» (ампулы) по предложенной схеме. Через сутки после операции болевой синдром по ВАШ 2-3 балла. Через 5 дней после операции боли отсутствуют, объем движений в правом коленном суставе полный. Через 12 дней после операции функция правой нижней конечности полностью восстановилась.

2. Результаты оценки переносимости

Осмотр и опрос пациентов основной и контрольной групп в ходе настоящего клинического исследования не выявил каких-либо жалоб, неожидаемых побочных реакций, осложнений или явлений непереносимости препарата «Ревмоксикам».

Исследуемый препарат не оказал отрицательного влияния на артериальное давление (АД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС), являющихся основные показатели сердечной деятельности и гемодинамики: по завершению клинического исследования у больных обеих групп не отмечено достоверных изменений этих показателей сравнительно с исходным уровнем до лечения.

Выводы

1. Препарат «Ревмоксикам» (ампулы) назначаемый в до- и послеоперационном периоде при проведении артроскопических вмешательств на коленном суставе оказывал выраженное противовоспалительное действие.

Противовоспалительное действие препарата состоит в уменьшении выраженности болевого синдрома по ВАШ, уменьшении количества наркотических аналгетиков в послеоперационном периоде, ускорении восстановления функции сустава, уменьшении воспалительных проявлений в биохимическом анализе крови (сиаловые кислоты, гликопротеины, С-реактивный белок) и клиническом анализе синовиальной жидкости (количество лейкоцитов) в сравнении с контрольной группой.

2. Препарат «Ревмоксикам» (ампулы) хорошо переносится больными и на протяжении недельного курса лечения ни у кого из включенных в исследование пациентов не вызвал каких-либо ожидаемых или неожидаемых побочных эффектов, а также не оказал отрицательного влияния на показатели клинического состояния и лабораторных исследований.

3. Препарат «Ревмоксикам» (ампулы) можно рекомендовать для широкого применения в качестве препарата выбора при проведении противовоспалительной превентивной терапии при артроскопических вмешательствах на коленном суставе.


Bibliography

  1. Ангелуца П.А., Викторов А.П., Коваленко В.Н. Клиническая фармакология и фармакотерапия в ревматологии. – К., 1995. – 504 с.
  2. Бадокин В.В. Современная терапия остеоартроза // Издательство «Открытые Системы» (www.osp.ru) // Лечащий врач. – 2001. – №8.
  3. Дзяк Г.В. Нестероидные противовоспалительные препараты. – К.: Морион, 1999. – 111 с.
  4. Клинические испытания лекарств / Под ред. В.И.Мальцева, Т.К.Ефимцевой, Ф.Б. Белоусова, В.Н. Коваленко. – Киев, 2002. – 350 с.
  5. Altman R.D., Lozada C.J. // Osteoarth. Caitil.– 1998.– Vol. 5.– P. 22-24.
  6. Barner A. Review of clinical trials and benefit risk ratio of meloxicam // Scand. J. Rheumatol. – 1996. –V. 25. – P. 29-37.
  7. Brooks P. // Ann.Rheum.Dis. – 2001. – № 60 (Suppl. 1) – P. 33-47.
  8. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. et al. Eular Recommendations 2003: An Evidence Based Approach to the Management of Knee Osteoarthritis: Report of a Task Force Committee for Proprietary Medicinal Products, July 1998.
  9. Masi A.T., Hunder G.G., Lie J.T., et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Charg-Strauss syndrome // Arthritis Rheum. – 1990. – Vol. 33. – P. 1094-1100.
  10. Patrignani P., Panara M.R., Greco A., et al. Biochemical and pharmacological characterization of the cyclooxygenase activity of human blood prostaglandin endoperoxide synthases // J. Pharmacol. Exp. Ther. – 1994. – Vol. 271. – P. 1705-1710.
  11. Vane J.R. Inhibition of prostaglandinsynthesis as a mechanism of action for aspirine-like drug // Nature [New Biology]. – 1971. – Vol. 273. – P.272-235.

Back to issue