Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 10, №2, 2009

Back to issue

Ранняя нагрузка после артроскопии коленного сустава

Authors: М.Л. Головаха - Запорожский государственный медицинский университет, Запорожье, Украина

Categories: Traumatology and orthopedics

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Проведен анализ безопасности и эффективности применения ранней полной нагрузки на оперированную конечность после артроскопии коленного сустава. Не отмечено повышения удельного веса послеоперационных осложнений. В результате проведенного исследования обнаружен ряд существенных различий в течение послеоперационного восстановительного периода после артроскопии коленного сустава. В первую очередь необходимо отметить более быстрое восстановление опороспособности оперированной конечности у пациентов, которые начали ее нагружать в первые сутки после операции. Разница в сроках восстановления функции зависела от исходного состояния пациента. Так, у пациентов с застарелыми повреждениями при ранней нагрузке опророспособность очень быстро восстанавливалась до дооперационных цифр, однако полное восстановление функции через 1 мес. после операции происходило далеко не всегда. При анализе результатов у пациентов со свежими повреждениями отмечено замедленное восстановление опороспособности в первые 2 недели, однако почти все пациенты восстанавливали ее через 1 мес. после операции. При этом необходимо отметить, что в течение первых дней различия в опороспособности между группами пациентов с ранней и отсроченной полной нагрузкой небольшие. Однако через 1 мес. после операции, по данным компьютерной оценки функции ходьбы, лучшие результаты отмечаются у пациентов с ранней полной нагрузкой. В результате исследования сделаны выводы о том, что применение ранней полной нагрузки на оперированную конечность не повышает уровень послеоперационных осложнений после артроскопии коленного сустава. Использование ранней полной нагрузки на оперированную конечность после артроскопии коленного сустава сокращает срок восстановления опороспособности оперированной конечности.

Проведений аналіз безпечності та ефективності застосування раннього повного навантаження на оперовану кінцівку після артроскопії колінного суглоба. Не відмічено зростання питомої ваги післяопераційних ускладнень.В результаті проведеного дослідження знайдено низку суттєвих відміностей у пербігу післяопераційного відновного періоду після артроскопії колінного суглоба. В першу чергу необхідно відмітити більш швидке відновлення опороздатності оперованої кінцівки в паціентів, котрі почали її навантажувати в першу добу після операції. Різниця в строках відновлення функції залежала від стану хворого до операції. Так, в паціентів із застарілими пошкоджен-нями при ранньому навантаженні опороздатність дуже швидко відновлювалась до доопераційних цифр, однак пов-не відновлення в строк 1 міс. після операції проходило не завжди. При аналізі результатів в паціентів із свіжими пошкодженнями відмічено повільне відновлення опороздатності в перші 2 тижня, однак почті усі паціенті відновлювались через 1 міс. після операції. При цьому необхідно відмітити, що протягом перших днів різниця в опороздатності між групами хворих із раннім та відстроченим навантаженням невелика. Однак через 1 міс. після операції, за данними комп`ютерної оцінки функції ходьби, відмічаються кращі результати в паціентів із раннім повним навантаженням. В результаті дослідження зроблений висновок про те, що застосування раннього повного навантаження на оперовану кінцівку не підвтщує рівень післяопераційних ускладнень після артроскопії колінного суглоба. Bикористання раннього повного навантаження на оперовану кінцівку після артроскопії колінного суглоба скорочує строк відновлення опороздатності оперованої кінцівки.

The analysis of safety and efficiency of application of early full weight bearing on the leg after knee arthroscopy is lead. Any increasing of the level of postoperative complications has not detected. As a result of the research a number of essential distinctions during postoperative rehabilitation after knee arthroscopy are found out. First of all it is necessary to note faster restoration of a support ability of the operated leg in patients who have started to load the extremity at the first day after operation. The difference in terms of restoration of the function depends on the initial status of the patient. So at patients with chronic damages at early weight bearing the support ability was very quickly restored up to preoperative dates, how-ever, full restoration in 1 month after operation occurred far from being always. At the analysis of results at patients with fresh damages, the slowed down restoration of support ability in the first 2 weeks is marked. However almost of the patients restored it in 1 month after operation. It is necessary to note, that within the first days of distinction in support ability be-tween groups of patients with the early and deferred full weight bearing is small. However, in 1 month after operation the data of a computer rating of the gate mark the best results at patients with early full weight bearing.Because of the research, the conclusions were made. Application of the early full weight bearing on the operated leg does not raise the level of the postoperative complications after knee arthroscopy. Application of the early full weight bearing on the operated leg shortens the term of the postoperative rehabilitation.


Keywords

коленный сустав, артроскопия, реабилитация

колінний суглоб, артроскопія, реабілітація

knee, arthroscopy, rehabilitation

Артроскопия - современный и очень эффективный метод лечения патологии коленного сустава. Минимальная травма, низкий удельный вес осложнений являются характерными особенностями артроскопии и общепризнанным фактом [1-8]. Особенно впечатляет сокращение сроков восстановления функции конечности после артроскопических операций по сравнению с артротомиями. Предложено много реабилитационных протоколов для пациентов после артроскопии коленного сустава [9,10,12,13]. Основные принципы построения восстановительного лечения заключаются в ответе на немногочисленные вопросы: 1) когда начинать пассивные и активные движения в суставе? 2) когда приступать к дозированной и к полной нагрузке на конечность? 3) когда начинать физические упражнения? Все перечисленные параметры зависят от течения раневого процесса.

Что может повлиять на сокращение или удлинение сроков мобилизации движений в суставе и восстановления опороспособности конечности? В первую очередь, это риск развития осложнений, которые возможны при заживлении ран.

По данным литературы, осложнения после артроскопии коленного сустава имеют место в 0,2-9% случаев [4,11]. К этому обязательно необходимо быть готовым. Нельзя забывать о том, что на фоне «легкой», малоинвазивной операции можно получить такие серьезные осложнения, как инфекционный артрит и тромбоз глубоких вен.

На первом месте среди осложнений стоит гемартроз, удельный вес которого колеблется, по разным данным, от 2% до 7%. Частота его развития зависит от оснащенности электроинструментом и опыта оперирующего хирурга. На втором месте по частоте стоят инфекционные осложнения, частота которых составляет от 0,02% до 0,1%. Примерно так же редко встречается тромбоз глубоких вен 0,02-0,05% [4,11].

Учитывая тот факт, что при артроскопии коленного сустава не повреждаются структуры, отвечающие за стабильность сустава, есть возможность начинать мобилизацию движений в коленном суставе и полную нагрузку на конечность сразу после операции. Единственным сдерживающим фактором может быть нарушение раневого процесса и связанное с этим повышение риска развития осложнений.

Цель данной работы была оценить безопасность и эффективность ранней полной нагрузки на конечность после артроскопии коленного сустава.

Для достижения цели были решены следующие задачи:

осуществлена случайная выборка двух групп пациентов: группа 1 – пациенты, которые начали полностью нагружать конечность с 3-4-х суток после артроскопии; группа 2 – пациенты, которые начали полностью нагружать конечность в течение первых суток после операции;

проведен сравнительный анализ удельного веса осложнений в обеих группах пациентов;

выполнен сравнительный анализ динамики восстановления опороспособности конечности в обеих группах пациентов.

Материал и методы

Проведен анализ результатов лечения 200 пациентов, оперированных в течение 2006-2007 годов, которым была выполнена артроскопия коленного сустава. Женщин – 87, мужчин – 113. Данная выборка была сформирована из 100 пациентов, оперированных в клинике травматологии и ортопедии Днепропетровской медицинской академии, остальные 100 пациентов лечились в Клинике «Артмедика» (г. Днепропетровск).

Из базы данных выбирали только тех пациентов, у которых не было операций на связочном аппарате, рефиксации менисков, рефиксации костно-хрящевых фрагментов, мозаичной пластики и других операций на хряще. Подавляющее большинство составили пациенты с повреждениями менисков. Выборку ограничили 200 пациентами для простоты рассчетов. Показания для операций определялись по общепринятым методикам с применением клинических и лучевых методов диагностики.

Ведение пациентов было традиционным: интраоперационная антибактериальная профилактика, профилактика тромбоэмболических осложнений, эластическое бинтование конечности, дренирование сустава в течение первых суток, пассивные и активные движения с первых суток. Отличались только сроки полной нагрузки на конечность. По этому признаку пациенты были разделены на 2 группы. Первую составили 95 пациентов, которые сразу после операции ходили на костылях с дозированной нагрузкой и начинали полную нагрузку с 3-4-х суток. Во вторую группу вошли 105 больных, которые полностью нагружали конечность уже в течение первых суток и не пользовались средствами дополнительной опоры.

Для оценки динамики восстановления опороспособности применяли две методики: статометрическую пробу по Николаеву и компьютерное исследование функции ходьбы.

Статометрическую пробу проводили по стандартной методике. Используются напольные весы и деревянная подставка одинаковой с весами высоты. Сначала измеряется общий вес тела. Затем испытуемый становится больной ногой на весы, а здоровой на подставку, сохраняя вертикальное положение при удобной стойке. Определяется весовая нагрузка на поврежденную нижнюю конечность. После этого здоровая конечность ставится на весы, а больная – на подставку, и измеряется весовая нагрузка на здоровую нижнюю конечность. Результаты измерений выражаются в абсолютных (в кг) и в относительных величинах (% от веса тела испытуемого). В норме на каждую нижнюю конечность при двухопорном вертикальном стоянии приходится нагрузка, равная 50+10% веса тела. Разница нагрузки на правую и нижнюю конечность в норме может достигать до 10% от веса тела испытуемого.

Для оценки функции ходьбы было проведено исследование опоспособности конечностей в динамике при помощи системы компьютерной регистрации нагрузки на стопу при ходьбе. В нашем распоряжении была система, произведенная Санкт-Петербургским предприятием «Биоимитатор». Данное устройство регистрирует нагрузку на стопы при помощи стелек с датчиками, которые вставляют в обувь. Оценка показателей проходит автоматически по итогам анализа трех шагов. Для большей точности исследование проводили несколько раз до получения трех практически одинаковых результатов измерения. Это оборудование является аналогом широко применяемой в Европе системы “GANGAS” производства фирмы T&T Medilogic (Германия).

График исследований был следующий. Статометрию проводили 3 раза: 1) до операции; 2) к концу первых или на 2-е сутки после операции; 3) через 12-14 дней после операции. Эти сроки обусловлены выпиской пациента из стационара к концу первых или на 2-е сутки и сроком снятия швов (12-14-е сутки). Статометрия была проведена 182 пациентам (98 - из первой группы и 84 - из второй с ранней нагрузкой). Еще 58 пациентам статометрия была проведена через 1 мес. после операции (30 пациентов 1-й группы и 28 пациентов 2-й группы).

Компьютерное исследование функции ходьбы проведено в следующие сроки: 1) к концу первых или на 2-е сутки после операции; 2) на 12-14-е сутки после операции; 3) через 1 мес. после операции. Данное исследование в полном объеме было проведено 30 пациентам 1-й группы и 28 пациентам 2-й группы с ранней нагрузкой на конечность.

Результаты и обсуждение

По числу послеоперационных осложнений отличий среди исследуемых групп пациентов не было. Встречались только единичные случаи гемартроза коленного сустава: 3 в первой группе с отсроченной нагрузкой и 2 в группе с ранней нагрузкой оперированной конечности.

При анализе результатов оценки опороспособности в динамике восстановительного лечения мы обнаружили статистическую неоднородность обеих групп. Четко выделились по 2 статистических массива данных в каждой группе. В первый попали все пациенты со свежими травмами, а во второй – пациенты с застарелыми повреждениями. Необходимо отметить, что среди пациентов, у которых прошло после травмы несколько дней, показатели опороспособности травмированной конечности крайне низкие. Это связано с болевым синдромом в коленном суставе. При этом обращает на себя внимание большой диапазон исходных изменений нагрузки на конечность: от 5-10% до 30-35%.

Пациенты с застарелыми повреждениями составили более однородную группу. Это объясняется тем, что после восстановительного лечения болевой синдром уменьшался, объем движений увеличивался, опороспособность конечности частично восстанавливалась. И к моменту операции показатели опороспособности, по данным статометрии, внутри данной группы пациентов значительно не отличались (34 – 42%).

На графиках динамики восстановления опороспособности по данным статометрии можно отметить более быстрое восстановление опороспособности у пациентов с ранней нагрузкой на конечность (рис. 1,2).

Особенно это было четко выражено при застарелых повреждениях (рис. 1). У пациентов с застарелыми повреждениями, которым была назначена ранняя полная нагрузка на конечность после артроскопии коленного сустава, к концу 1-х и на 2-е сутки статометрия дала показатели, которые статистически не отдличались от дооперационных. Тогда как у пациентов, которые не нагружали полностью конечность сразу после операции, имеет место статистически достоверное снижения опороспособности как при первом исследовании, так и при оценке через 12-14 дней. Через 1 мес. после операции у пациентов с застарелыми повреждениями статометрия показывает небольшое различие между группами с ранней и отсроченной полной нагрузкой. При этом нужно отметить, что показатели статометрии полностью к норме не приходят и колеблятся в предалах 37-43% (однако статистически это недостоверное заключение 0,05<P<0,1). Данные компьютерной оценки опороспособности еще в большей степени отличаются от нормы 32-39% (P<0,05). То есть полного восстановления функци конечности не происходит. Это лишний раз подтверждает тезис о необходимости лечения повреждения сразу после травмы.

У пациентов 2-й группы со свежими повреждениями, которым была назначена ранняя полная нагрузка на оперированную конечность, отмечено более быстрое восстановление функции по сравнению с группой больных, которые не нагружали полностью ногу сразу после операции (рис. 2). Однако необходимо обратить внимание на то, что, по данным обоих методов исследования в сроки 1-2-е сутки и 12-14-е сутки отмечается существенное нарушение опороспособности оперированной конечности. Это обусловлено восстановительным периодом не только после операционной, но и после первичной травмы. У пациентов со свежими травмами и отсроченной полной нагрузкой отмечалось статистически достоверное более медленное восстановление опороспособности конечности по данным статометрии. Через 1 мес. после операции, по данным статометрического исследования, сохраняется небольшая разница между ранней и отсроченной полной нагрузкой у пациентов со свежей травмой. По данным компьютерной оценки ходьбы, через 1 мес. после артроскопии у пациентов с ранней полной нагрузкой показатели опоры приходят в норму – более 40%. А у пациентов с отсроченной полной нагрузкой больший диапазон колебаний опорной функции – 30-42%.

Уже в ходе проведения исследования и бесед с пациентами мы пришли к заключению, что ранняя полная нагрузка воздействует не только на быстрое восстановление мышечного тонуса и стереотипа ходьбы. Это имеет большое психологическое значение для пациента. После артроскопии всегда существенно уменьшается боль в суставе. Если после операции отсутствует период ходьбы с костылями или тростью, то это оказывает позитивный эффект на психологическое состояние пациента. Хотя мы не проводили специальных тестов для психоанализа, у нас сложилось ощущение положительного психологического эффекта ранней полной нагрузки.

Во всех исследованиях показатели опороспособности по данным компьютерного исследования ходьбы восстанавливались медленнее, чем по данным статометрии. Это различие, на наш взгляд, объясняется тем, что анализу подвергаются разные функции нижних конечностей. При статометрии исследуется функция опоры в статике при неподвижном стоянии. А при компьютерном исследовании походки оценивается функция ходьбы, которая страдает сильнее и восстанавливается дольше.

При анализе безопасности ранней полной нагрузки обнаружено, что к развитию осложнений в послеоперационном периоде она не приводит. Это подтвержадется статистикой осложнений в обеих группах пациентов. Уровень осложнений был одинаковым и не отличался от их удельного веса по литературным данным.

В результате проведенного анализа применения ранней полной нагрузки на конечность обнаружены ряд существенных различий в течение послеоперационного восстановительного периода после артроскопии коленного сустава. В первую очередь необходимо отметить более быстрое восстановление опороспособности оперированной конечности у пациентов, которые начали ее нагружать в первые сутки после операции. Разница в сроках восстановления функции зависела от исходного состояния пациента. Так, у пациентов с застарелыми повреждениями при ранней нагрузке опророспособность очень быстро восстанавливалась до дооперационных цифр, однако полное восстановление функции через 1 мес. после операции происходило далеко не всегда. Это вполне понятно, так как накопленные за длительный период времени функциональные отклонения очень сложно восстановить в столь короткий срок.

При анализе результатов у пациентов со свежими повреждениями отмечено замедленное восстановление опороспособности в первые 2 недели, однако почти все эти пациенты восстанавливали ее через 1 мес. после операции. Тут необходимо отметить, что в течение первых дней после операции различия в опороспособности между группами пациентов с ранней и отсроченной полной нагрузкой небольшие. А по данным компьютерной оценки функции ходьбы, через 1 мес. после операции отмечаются лучшие результаты у пациентов с ранней полной нагрузкой.

Таким образом, можно сделать заключение, что применение ранней полной нагрузки после артроскопии коленного сустава при отсутствии особых противопоказаний не повышает уровень послеоперационных осложнейний и способствует более быстрому восстановлению опороспособности оперированной конечности и функции хоьбы.

Выводы

  1. Применение ранней полной нагрузки на оперированную конечность не повышает уровень послеоперационных осложнений после артроскопии коленного сустава.
  2. Применение ранней полной нагрузки на оперированную конечность после артроскопии коленного сустава сокращает срок восстановления опороспособности оперированной конечности.

Bibliography

  1. Герцен Г.И. Диагностическая и хирургическая артроскопия менисков коленного сустава// Вісник ортопедії, травматології та протезування.-2002.-№3.-С.9-12.
  2. Левенец В.Н., Пляцко В.В. Артроскопия.- К.: Здоров’я, 1991.- 232с.
  3. Лоскутов А.Е., Головаха М.Л. Наш опыт артроскопии коленного сустава// Ортопедия, травматология и протезирование.-2001.-№2.-С.108-109.
  4. Лоскутов А.Е., Головаха М.Л. Ранние осложнения артроскопии коленного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование.-2004.-№1.-С.47-49.
  5. Миронов М.П., Лисицин М.П. Артроскопическая диагностика и лечение повреждений менисков коленного сустава // Сборник материалов Первого Конгресса Российского Артроскопического общества.-М.,1996.-С.8-32.
  6. Переваги атроскопічних методів діагностики і лікування патології колінного суглоба /Я.Є.Яцкевич, Т.М.Підлісецький, А.П. Олекса та ін. //Ортопедия, травматология и протезирование.-1999.-№3.-С.112-117.
  7. Трачук А.П., Шаповалов В.М., Тихилов P.M. Основы диагностической артроскопии коленного сустава.- Санкт-Петербург, 2000.-112с.
  8. Чехович Г.Г. Діагностично-оперативна артроскопія при деяких пошкодженнях та захворюваннях колінного суглоба// Ортопедия, травматология и протезирование.-1999.-№3.-С.114-115.
  9. Aigner R., Gillquist J. Arthroscopy of the knee.- Stuttgart; New York: Thieme Med.Publ.;1991.-149p.
  10. Dandy DJ, O’Carroll PF: Arthroscopic surgery of the knee, Br Med J (Clin Res) 285:1256, 1982.
  11. Managment of Complications in Orthopaedics «Arthroscopic Surgery» /O.H. Sherman, J.Minkoff.-Baltimor: Williams & Willkins, 1990.
  12. Metcalf RW: Operative arthroscopy of the knee, AAOS Instr Course Lect 30:357, 1981.
  13. Shahriaree H: O’Connor’s textbook of arthroscopic surgery, Philadelphia, 1984, JB Lippincott.

Back to issue