Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 10, №2, 2009

Back to issue

Остеосинтез нестабильных повреждений тазового кольца устройством внешней фиксации

Authors: В.И. Кустуров, Ф.И. Горня, А.В. Кустурова - Государственный университет медицины и фармации им. Н.Тестемицану, Кишинев, Республика Молдова

Categories: Traumatology and orthopedics

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Изучены клинико-рентгенологические результаты лечения вертикально нестабильных переломов тазового кольца с использованием оригинальных методик закрытого остеосинтеза устройством внешней фиксации. За период 1998-2008 годы под нашим наблюдением находились 264 пострадавших с политравмой и повреждением тазового кольца, у 68 из них были нестабильные переломы таза типа С. В зависимости от тяжести сочетанных повреждений и реакции организма на травму остеосинтез таза выполняли в первой группе в первые 3-12 дней, во второй – в течение 9-18 дней. Методика остеосинтеза таза малотравматична и на раннем этапе лечения является противошоковым мероприятием. Функциональные результаты лечения больных изучены с использованием шкалы, предложенной S.A.Majeed. Четырем пострадавшим по совокупности тяжести повреждения была определена группа инвалидности на год, 16 больных закончили лечение с удовлетворительным результатом, а остальные 48 пациентов с хорошим.

Вивчені клініко-рентгенологічні результати лікування вертикально нестабільних переломів тазового кільця з вико-ристанням оригінальних методик закритого остеосинтезу пристроєм зовнішньої фіксації. За період 1998-2008 роки під нашим спостереженням перебували 264 потерпілих з політравмою й ушкодженням тазового кільця, в 68 з них були нестабільні переломи таза типу С. Залежно від важкості поєднаних ушкоджень і реакції організму на травму остеосинтез таза виконували в першій групі в перші 3-12 днів, у другий - протягом 9-18 днів. Методика остеосинте-зу таза малотравматична й на ранньому етапі лікування є протишоковим заходом. Функціональні результати лікування хворих вивчені з використанням шкали, запропонованої S.A.Majeed. Чотирьом потерпілим за сукупністю важкості ушкодження була визначена група інвалідності на рік, 16 хворих закінчили лікування із задовільним ре-зультатом, а інші 48 пацієнтів - з добрим.

There were studied clinical and roentgenlogical treatment outcomes of vertical unstable pelvic ring fractures using specific method of closed osteosynthesis with device for external fixation. During 1998-2008 there were 264 patients with multiple trauma and pelvis ring injuries, 68 of them had unstable pelvic fractures type C. In dependence of associated injury severity and organism reaction to the trauma, pelvis osteosynthesis was performed in the first group – in 3-12 days, in the second and third groups – in 9-18 days. Used method of pelvis osteosynthesis is less traumatic; it is an antishock measure at early period of treatment. Functional treatment outcomes were studied according to Majeed score. Four patients obtained the group of disability for one year; 16 patients finished the treatment with satisfactory results, other 48 patients – with good results.


Keywords

таз, нестабильные переломы, хирургическое лечение, результаты

таз, нестабільні переломы, хірургічне лікування, результати

pelvis, unstable fracture, surgery, outcomes

Лечение нестабильных повреждений тазового кольца является одной из сложных проблем современной травматологии [3,5,7]. Существуют различные взгляды по вопросам лечения переломов таза, но основными причинами тяжелых последствий являются трудности ранней стабилизации тазового кольца и восстановления мобильности пострадавших [1-3].

Целью настоящего исследования является анализ результатов остеосинтеза нестабильных переломов таза типа С устройством внешней фиксации.

Материал и методы

За период 1998-2008 годы в клинике медицинского университета под нашим наблюдением находились 68 пациентов с нестабильными переломами костей таза, повреждениями внутренних органов и переломами сегментов опорно-двигательного аппарата. Тяжесть и тип повреждения тазового кольца определяли по классификации M.Tile, модернизированной группой АО, Швейцария [4]. Средний возраст пострадавших 34±2,6 года. Причинами возникновения травм таза были: падение с высоты – 24 (35,29%) случая, дорожно-транспортные происшествия - 41 (60,29%) случай и сдавления большим грузом – 3 (4,41%) пострадавших. Обследование проводили с использованием клинических, лабораторных и инструментальных методов, рентгенографии и компьютерной томографии.

По данным рентгеновского исследования, смещение поврежденной половины таза в краниальном направлении определялось на 7 - 34 мм (28,1±0,95, p<0,01). Распределение пациентов по типу повреждения было следующим: тип С1.1 – 14 пациентов (20,6%), С1.2 – 25 пациентов (36,75%), С1.3 – 19 пациентов (27,94%), С2 – 6 пациентов (8,82%), С3 – 5 пациентов (7,35%). Переломы таза у пострадавших сопровождались повреждениями других органов и сегментов: множественные переломы ребер - у 43 больных, из них у 18 была травма живота с повреждением внутренних органов. Перелом шейки бедренной кости и диафиза был у 23 пациентов. Всем пострадавшим выполняли закрытый остеосинтез тазового кольца устройством для репозиции и фиксации костей таза. В зависимости от типа перелома и модификации применяемой методики закрытой репозиции тазового кольца больные были разделены на три группы.

В первую группу были включены 47 пациентов с переломом таза типа С1. Повреждения грудной клетки у них не сопровождались осложнениями. Величина краниального смещения половины таза была 7-24 мм, а оперативное ортопедическое вмешательство выполняли в первые 12 дней после травмы. Под наркозом на ортопедическом столе с вытяжением за нижнюю треть бедра на стороне повреждения тазового кольца осуществляли одноэтапное постепенное низведение смещенной половины таза. После достижения уровня второй половины и необходимой адаптации смещенных поверхностей в плоскость перелома через тазовую кость в крестец вводили две спицы с упорными площадками навстречу друг другу.

Во второй группе было 15 больных с переломом таза типа С1 и С2 с тяжелой травмой внутренних органов. Травма грудной клетки у 12 пациентов сопровождалась пневмогемотораксом, закрытая травма живота с повреждением селезенки была у 7 пациентов, внутрибрюшной разрыв мочевого пузыря был у 6 пострадавших. Доминирующие повреждения устраняли в срочном порядке, у 6 пострадавших оперативные вмешательства закончились остеосинтезом таза. Остальным пациентам остеосинтез проводили в период 9-16 дней после травмы. Вначале накладывали устройство для репозиции и фиксации тазовых костей в режиме репозиции. Полностью низвести смещенную половину таза и адаптировать ее со сломанной поверхностью на операционном столе удалось только у 7 пациентов, остальным (n=8) формировали дополнительную точку опоры в области ключицы на стороне повреждения тазового кольца. Для этого через акромиальный конец ключицы проводили две спицы и фиксировали их к внешней опоре, которую с помощью шарнирно-дистракционных узлов соединяли с тазовой опорой. На полную адаптацию отломков уходило 12,3±1,5 дней (p<0,01), затем создавали боковую компрессию на стыке сломанных поверхностей.

Пациентам третьей группы (n=6) с переломом заднего полукольца с обеих сторон производили вытяжение на операционном столе за оба бедра и до низведения на нужном уровне обеих половин таза второй половины, затем совмещали сломанные поверхности по ширине с помощью устройства.

Результаты и обсуждение

В первой группе на операционном столе всем больным была произведена удовлетворительная репозиция тазового кольца и создана стабильная фиксация. Больные после остеосинтеза таза самостоятельно могли изменять положение в постели, активизировали свой режим. Значительно упрощался уход за ними в послеоперационном периоде. С третьего - пятого дня больные вставали с постели, передвигались по палате, могли сидеть на стуле. Через 7-8 дней после операции их переводили на амбулаторное лечение. Срок фиксации тазового кольца в этой группе больных составил в среднем 62±1,4 дня (p<0,01). Изучение результатов лечения переломов таза через 12 месяцев показало, что 34 пациента вернулись к своей прежней работе, 13 сменили место работы. Жалоб на боли и функциональные расстройства органов малого таза не отмечали, свободно сидели, ходили без хромоты. Результат лечения больных первой группы, по шкале Majeed [6], достоверно позитивный (75-85 баллов).

Послеоперационный период больных 2-3-й групп протекал с некоторыми отличиями. Они были менее мобильны, хотя в пределах палаты также приобретали возможность перемещаться. Более комфортабельно чувствовали себя пациенты, которым был выполнен первичный остеосинтез при поступлении. Расположение устройства на передних и боковых отделах тазового пояса не требует специальной укладки на кровати, что исключает вероятность дополнительных смещений отломков во время изменения положения и низведения смещенной половины тазового кольца. Через три недели больных переводили на амбулаторное лечение. Срок фиксации тазового кольца в среднем составил 76,4±1,2 дня (p<0,01). Через 12 месяцев после травмы четверо больных вернулись к работе. Результат лечения по шкале Majeed определялся как хороший. Трое больных с удовлетворительным результатом лечения поменяли работу, а также трое неработающих закончили лечение с удовлетворительным результатом. Четверым пациентам, у которых была сочетанная травма внутренних органов, перелом таза и бедра, по совокупности тяжести повреждения была определена вторая группа инвалидности на год. Результат лечения нами оценивался как неудовлетворительный.

Повреждения таза приводят к нарушению единой анатомо-функциональной системы, являющейся основанием для позвоночника и связующим звеном с нижними конечностями, которая обладает необходимой прочностью при функционировании. При этом наступает смещение отломков тазовых костей в трех плоскостях, а репозиция и стабильная фиксация особенно краниального смещения становится проблемой. Л.Н. Анкин [1] отмечает: “В связи с тем что при вертикально нестабильных повреждениях тазового кольца прочность фиксации дорсального отдела таза недостаточна, дополнительно применяли скелетное вытяжение и постельный режим''. M.Tile [7] указывает, что необходима задняя и передняя внутренняя фиксация, так как применяемая им наружная фиксация не обеспечивала необходимой стабильной фиксации и дислокация составляла более одного сантиметра. Внешняя фиксации костей таза и создание дополнительной точки опоры позволяет управлять репозицией отломков таза и является конкретным решением части данной проблемы. Это сокращает сроки постельного режима пострадавших и улучшает результаты лечения.

Выводы

1. Повреждение тазового кольца типа С встречается у пострадавших с политравмой, стабилизирующий и ранний остеосинтез наружным устройством возможен и является для них противошоковым мероприятием.

2. Используемые нами методики и устройство для закрытой репозиции вертикально нестабильных повреждений тазового кольца обеспечивают адаптацию сломанных поверхностей и стабильную фиксацию до формирования костного сращения.

3. Применяемая система лечения вертикально нестабильных повреждений тазового кольца предупреждает развитие осложнений, улучшает результаты лечения.


Bibliography

  1. Анкин Л.Н. Политравма. -Москва, 2004.- 173c.
  2. Кустуров В. Наружный остеосинтез таза в комплексе лечения пострадавших с множественной и сочетанной травмой / Наукова-практична конференцiя з международною участю присвячену 25-рiччу кафедри травматологii i вертебрологii Харкiвскоi медичноi академii // Збiрник наукових праць. -Харкiв, Украiна, 2003.- С.156-158.
  3. Кустуров В.И., Гидирим Г.П., Горня Ф.И. Хирургическое лечение повреждений тазового кольца устройством для репозиции и фиксации костей таза. Кишинев, 2006, 28с.
  4. Универсальная классификация переломов. Центр документации AO/ASIF, 1996.
  5. Черкес-Заде Д.И. Лечение повреждений таза и их последствий. –Москва: Медицина, 2006.- 192с.
  6. Majeed S.A. Grading the outcome of pelvic fractures // J Bone Joint Surg.- 1989.- Vol.71.- P.304-306.
  7. Tile M., Helfet D., Kellam J. Fractures of the pelvis and acetabulum/ Third Edition. -Baltimore, 2003.- 830p.

Back to issue